"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

miércoles, 23 de marzo de 2016

INTERROGAR A UN JIHAIDISTA: SIMILITUDES ENTRE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Y LOS INTERROGATORIOS DE LA CIA

Dedicado a aquellos residentes que escriben en la exploración psicopatológica; "confiesa que oye voces"

Tras los atentados en Bruselas, IstambulParís, Líbano, Nigeria, y demás, he vuelto a  releer la maravillosa conferencia Torture and the forever war de Danner  (2010) sobre el Estado de Excepción y las deficiencias de la información obtenida con torturas frente a las técnicas de entrevista no coercitivas por parte de los servicios de contarespionaje.

Este aspecto siempre me ha interesado por la participación de Psicólogos y Psiquiatras en los programas de Interrogación de la CIA que se mantiene desde los tiempos de la Guerra Fría hasta nuestros días y ha generado no poca controversia New York Times (2015).

También resulta fascinante la formación psicológica que reciben los yihaidistas en caso de ser capturados y sometidos a interrogatorio, recogidas en el Manual de Al Qaeda que se obtuvo tras los registros de Manchester (UK) en el año 2000.


Manual de Al Qaeda encontrado en Manchester




El Manual KUBARK (1963)


Profundizando en el tema, recomiendo el libro Educing Information. Interrogation Science and Art, escrito por el Intelligence Science Board (2006) que analiza The KUBARK Counterintelligence Interrogation Manual, realizado por la Central Intelligence Agency (CIA) en 1963 (y desclasificado en 1997).

Aunque se considera un vestigio de la Guerra Fría, muchos sostienen que se siguen utilizando las mismas técnicas en el nuevo conflicto del siglo XXI: The Global War on Terror (la guerra al terror o guerra contra el terrorismo)

Aunque estoy completamente de acuerdo con las advertencias recogidas en el DSM bajo el título "Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5" (pag 25) del Dr Paul Appelbaum, que advierte sobre los peligros de utilizar información sobre el estado metal en entornos no clínicos (p.e. juzgado, cárcel, etc), existen algunos aspectos muy interesantes en esta "versión" exterma de recogida de información y valoración del estado mental del sujeto.
¿Que aspectos son los más importantes en entrevistador? y ¿el en el interrogado? 
¿Que personalidades se describen en función a las motivaciones/reacciones a un interrogatorio?



Referencias Bibliograficas



Cabe destacar que el Manual KUBARK (y las técnicas que sugiere) se basan en gran medida en los estudios de  Albert Biderman, un sociólogo y notable investigador de la Air Force Office of Scientific Research dedicado al estrés asociado a la cautividad. Pero también incluye numerosas refrencias al clasico The Psychiatric Interview de Harry S. Sullivan, psiquiatra y psicoanalista que se centró en la importancia de las relaciones interpersonales.

En la extensiva bibliografía también hay diversos documentos militares pertenecientes a las interrogatorios desarrolladas en Fort Holabird, antiguo centro de entrenamiento operativo de Inteligencia Militar. Por razones de seguridad, muchas de estas referencias aparecen borradas en el manual desclasificado.




MANUAL DE INTERROGACIÓN KUBARK (1963)

El manual tiene 132 pág, 104 hasta el apartado de recapitulación Interrogator´s Checklist. Me propongo destacar los aspectos más relevantes, pertinentes o simplemente curiosos. Debido a lo largo de la entrada voy a mantener párrafos en inglés siempre que el "corta y pega" me lo permita, pues además creo mantiene un estilo muy "directo" desaparecido hoy, y que se desvirtuaría con la traducción.

EL INTERROGADOR (p 10)
A number of studies of interrogation discuss qualities said to be desirable In an interrogator. The list seems almost endless - a professional manner, forcefulness, unders tanding and sympathy, breadth of general knowledge, area knowledge, "a practical knowledge of psychology", skill in the tricks of the trade, alertness, perseverance, integrity, discretion, patience, a high I.Q., extensive experience, flexibility, etc., etc. Some texts even discuss the interrogator's manners and grooming, and one prescribed the traits considered desirable in his secretary.
[...] no purpose here, especially because almost all of the characteristics mentioned are also desirable in case officers, agents, policemen, salesmen. lumkberjacks, and everybody else. The search of the pertinent scientific literature disclosed no reports of studies based on common denominator traits of successful intcrrogators or any other controlled inquiries that would invest these lists with any objective valilidity. 
Perhaps the four qualifications of chief importance to the interrogator are (1) enough operational tralning and experience to permit quick recognition of leads; (2) real familiarity with the language to be used; (3) extensive background knowledge about the interrogatee's native country (and intelligence service, if employed by one); and (4) a genuine understanding of the source as a person
Perhaps the most important single trait of individuals who have demonstrated long-term success in HUMINT (human intelligence) operations is an exceptional aptitude for dealing with ambiguity. Whether this characteristic can be reliably measured remains to be seen.
Manual KUBARK (1963)


1- La “Magia” del entendimiento (Rapport): El Componente Emocional del Interrogatorio

  One gencral observation is introduced now, however, because it is considered basic to the establishmcnt of rapport, upon which the success of non-cocrcivc interrogation depends. The interrogator should remember that he and 'the interrogatec are often working at cross-purposes not because the intcrrogatee is malevolently or misleading but simply because what he wants from the situation is not what the interrogator wants. The interrogator's goal is to obtain useful information--facts about which the interrogatec presumably has acquired information. But at the outset of the interrogation, and perhaps for a long the, afterwards, the person being questioned is not greatly concerned with communicatlng his body of specialized information to his questioner; hc is concerned with putting his best foot forward. The question uppermost in his mind, at the beginning, is not likely to be ''How can I help" but rather "What sort of impression am I making? " and, almost immediately thereafter, "What is going to happen to me now?'' (p 11)
Despite the impressive success achieved by interrogators who have mastered the skill of effectively establishing rapport with a source — the celebrated Luftwaffe interrogator Hanns Scharff providing but one well-known example — methods for rapport-building continue to receive relatively little attention in current interrogation training programs. There seems to be an unfounded yet widespread presumption that all persons inherently possess the skills necessary for building rapport and therefore do not require any supplemental training to hone this ability. While the KUBARK manual has gained a degree of infamy through its association with coercive means, it also, in an interesting stroke of irony, consistently emphasizes the value of rapport-building as an essential tool for the interrogator

Although it is often necessary to trick people into telling what we need to bow, specially in CI interrogations, the initial question which the interrogator asks of himself should be, "How can I make him want to tell me what he knows?" rather than "Houw can I trap him into disclos ing what he knows? p 12)
The term “want” in this context refers to creating conditions that make cooperation appear to be an attractive, even self-serving alternative for the source rather than a characterization of the source’s efforts to escape physical or psychological force.

 Another preliminary comment about the interrogator is that normally he should not personalize. That is, he should not be pleased, flattered, frustrated, goaded, or otherwise emotionally and personally affected by the interrogation. A calculated display of feeling employed for a specific purpose is an exception; but even under these circumstances the interrogator is in full control. The interrogation situation is intensely inter-personal; it is therefore all the more necessary to strike a counter-balance by an attitude which the subject clearly recognizes as essentially fair and objective. The kind of person who cannot help personalizing, who becomes emotionally involved in the interrogation situation, may have chance (and even spectacular) successes as an interrogator but is almost certain to have a poor batting average.



2- La fiabilidad de las Impresiones 
 "Great attention has been given to the degree to which persons are able to lnake judgements from casual observations regarding the personality characteristics of another. The consensus of research is that with respect to many kinds of judgments, at least some judges perform reliably better than chance. Nevertheless, the level of reliability in judgments is so low that research encounters difficulties when it seeks to determine who makes better judgments. In brief, the interrogator is likelier to overestimate his ability to judge others than underestimate it, especially if he has had little or no training in modern psychology. It follows that errors in assessment and in handling are likelier to result from snap judgments based upon the assuinption of innatte skill in judging others than from holding such judgments in abeyance until enough facts are hown (p12-13). (Lo mismo se podría decir de la utilización del término trastorno de la personalidad por algunos profesionales) 
Y sigue: There has been a good deal of discussion'of interrogation experts vs. subject-matter experts. Such facts as are available suggest that the latter have a slight advantage. But for counterintelligence purposes the debate is academic. (Se aplica al debate entre psicoanálisis vs conocedores de la psicopatologia fenomenológica)


EL INTERROGADO (p 15)


1- Valoración Psicológica: catalogando a las Fuentes según su Personalidad (p 19)
 The number of systems devised for categorizing human beings is large, and most of them are of dubious validity (!!). Various categorical schemes are outlined in treatises on interrogation. The two typologies most frequently advocated are psychologic-emotional and geographic-cultural. Those who urge the former argue that the basic emotional-psychological patterns do not vary significantly with time, place, or culture. The latter school maintains the existence of a national character and sub-national categories, and interrogation guides based on this principle recommend approaches tailored to geographical cultures (p.19) (Con el apoyo de la CIA, los miembros del grupo de Psiquiatría Transcultural hubieran conseguido mas atencion por parte de los Comités elaboradores de los DSM)
[...] emotional-psychological schematizations sometimes present atypical extremes rather than the kinds of people commonly encountered by interrogators. Such typologies also cause disagreement even among professional psychiatrists and psychologists. Interrogators who adopt them and who note in an interrogatee one or two of the characteristics of Type X may mistakenly assign the source to Category X and assume the remaining traits. (Es frecuente asumir todos los rasgos de TLP a un individuo que se autolesiona).
Y concluye con un brillante: The ideal solution would be to avoid all categorizing. Basically, all schemes for labelling people are wrong per se (CIA dixit!); applied arbitrarily, they always produce distortions. Every interrogator knows that a real understanding of the individual is worth far more than a thorough knowledge of this or that pigeon-hole to which he has been consigned. And for interrogation purposes the ways in which he differs from the abstract type may be more significant than the ways in which he conforms. (p 20)
Sin embargo, asume las ventajas de las categoríoas: But KUBARK does not dispose of the time or personnel to probe the depths of each source's individuality. In the opening phases of interrogation, or in a quick interrogation, we are compelled to make some use of the shorthand of categorizing, despite distortions. Like other interrogation aides, a scheme of categories is useful only if recognized for what it is--a set of labels that facilitate communication but are not the same.as the per sons' thus labelled. 
Para concluir:  With all of these reservations,[...], the following nine types are described. The categories are based upon the fact that a person's past is always reflected in his present ethics and behavior. Old dogs can learn new tricks but not new ways of learning them. People -do change, but what appears to be new behavior or a new psychological pattern is usually just a variant on the old theme. [...]
Above all, the interrogator must remember that finding some of the characteristics of the group in a single source does not warrant an immediate conclusion that the source "belongs to" the group, and that even.correct labelling is not the equivalent of under - standing people but merely an aid to understanding. 

Los tipos de personalidad que surgen al focalizar el objetivo en la obtención de información en lugar de una consulta médica es apasionante. Se recomienda la lectura de las descripciones (p 21-28)
1. The orderly -obstinate character.  Una especie de obsesivo-compulsivo, con rasgos paranoides, y pasivo-agresivo, asemeja al sensitivo de Kretschmer
2. The optimistic character
3. The greedy, demanding character
4. The anxious, self -centered character
5. The guilt-ridden character
6. The character wrecked by success
7. The schizoid or strange character
8. The exception
9. The average or normal character - is not a person wholly lacking in the characteristics of the other types. He may, in fact, exhibit most or all of them from time to time. But no one of them is persistently dominant; the average man's qualities of obstinacy, unrealistic optimism, anxiety, and the rest are not overriding or imperious except for relatively short intervals. Moreover, his reactions to the world around him are more dependent upon events in that world and less the product of rigid, subjective patterns than is true of the other types discussed. (p 28)

 Las descripciones incluyen joyas como.
 If he [el interrogador] seeks to induce cooperation by an appeal to logic, he should first determine whether the source's resistance is based on logic. Emotional-resistance can be dissipated only by emotional manipulation (p 24) 
Unless a shock effect is desired, the transition from the screening interview to the interrogation situation should not be abrupt. [...] As one expert has said, "Anyone who proceeds without consideration fox the disjunctive power of anxiety in human relationships will never learn interviewing. " (p 33) 

Un aspecto interés es las características de los desertores y las de los más resistentes. son la mismas, y claramente diferentes de la personalidad media!!
Analysis of objective test records and biographical information is a sample of 759 Big Switch repatriates revealed that men who - had collaborated differed from men who had not in the following ways:. the collaborators were older, had completed more years of school, scored higher on intelligence'tests administered after repatriation, had served longer in the Army prior to capture, and scored higher on the Psychopathic Deviate Scale - pd. . . . However, the 5 percent of the noncollaborator sample who resisted actively - who were either decorated by the Army or considered to be 'reactionaries' by the Chinese - differed from the remaining group in precisely the same direction as the collaborator group and could not be distinguished . from this group on any variable except age; the resisters were older than the collaborator s" (p 31)  

2- Sobre los enfermos mentales como interrogados
(A penas un párrafo:) It is important that gross abnormalities be spotted during the screening process. Persons suffering from severe mental illness will show major distortions, delusions, or halluc~hations and wiu usually give bizarre explanations for their behavior. ~isrniisal or prompt referral of the mentally ill to profess ional specialis ti w ill - save time and money. (p 32)


LA ENTREVISTA/EL INTERROGATORIO (p 38)


1- Ajedrez en el Mundo Real: el interrogatorio como un proceso interpersonal

No two interrogations are the same. Every interrogation is shaped definitively by the personality of the source — and of the interrogator, because interrogation is an intensely interpersonal process. [...] a major purpose of the first stage of interrogation are to probe the strengths and weaknesses of the subject. Only when these have been established and understood does it become possible to plan realistically(p 38) 
Con mucha frecuencia el neófito (o el acadÉmico) se lanza a una entrevista estructurada independientemente del sujeto a valorar. El manual de la CIA está más acorde con la visión de Freud de la entrevista como una partida de ajedrez: the KUBARK manual provides a conceptual perspective on interrogation — that of an “intensely interpersonal process”.  The KUBARK manual also challenges interrogators to view each source as unique, therefore requiring judicious planning and a flexible approach tailored to that individual’s specifi c strengths and weaknesses. This is especially true when dealing with sources from a foreign and possibly little-understood culture and linguistic background. En psiquiatría general esta perspectiva está reivindicada por los defensores de la psiquiatría transcultural.

Sin embargo, existe un problema para los que consideran que el conocimiento cutural es lo más importante; existen más diferencias entre las personas de una misma cultura que entre dos culturas distintas.Existen más parecido entre dos universitarios jóvenes de dos capitales de distintos países, que entre una mujer anciana de campo y una jiven universitaria de ciudad del mismo país.While a studied awareness of culture is important in planning for the exploitation of a given source, that newfound understanding can also cause the interrogator to catch only the cultural overtones and miss the individual nuances that would prove critical to gaining compliance. 

Partida de ajedrez con la muerte (El séptimo sello, Bergman 1961)


2- Guardando las apariencias: Permitir una salida digna al entrevistado (Saving Face: Helping the Source to Concede)
Here too the importance of understanding the interrogatee is evident; the right rationalization must be an excuse or reason that is tailored to the source’s personality (p 41)
Con frecuencia se interroga al psicotico para que confiese que no toma el tratamiento o escucha voces. The Alternative Question methodology frequently employed in law enforcement interrogations specifi cally seeks to present the source with what the KUBARK manual describes as an “acceptable rationalization for yielding.” Offering an attractive option other than outright confession to a heinous crime, the alternative question allows the source to “save face” by agreeing with the interrogator’s characterization of the criminal behavior as inherently positive in intent or objective.An example of an alternative question might be, 
“Did you start the fire at your company because you wanted to hurt people or as a way of calling attention to the fact that your contributions to the company have been consistently ignored for many years and you felt you had no other options available to you?” 
Regardless of how an individual responds, there is an admission of guilt. 
"¿Has tenido tantas molestias físicas que has tenido que dejar la medicación?" ¿Ha tenido problemas la farmacia y no has podido comprar la medicación?) 
Sin embargo avisa: While often effective in eliciting a confession, the alternative question method may be problematic when it comes to collecting intelligence information. In presenting a source with two possible “alternatives” (e.g., “Did you plan to use C4 or Semtex as the explosive in that device?”), the interrogator runs the risk of undermining the objectivity and accuracy of the information obtained. In contrast, an open-ended question (e.g., “What type of explosive did you plan to use in that device?”) requires the source to answer on the basis of his personal experience/ knowledge, without the benefi t of clues or restrictions contained in the question. (Siempre mejor las preguntas abiertas que las cerradas).




3- Un Método sistemático para Interrogar: Más que la Suma de sus Partes 

Therefore, it is wrong to open [an] interrogation experimentally, intending to abandon unfruitful approaches one by one until a sound method is discovered by chance. The failures of the interrogator, his painful retreats from blind alleys, bolster the confidence of the source and increase his ability to resist. While the interrogator is struggling to learn from the subject the facts that should have been established before the interrogation started, the subject is learning more and more about the interrogator (p 42)

This passage contains an exceptionally important warning, one that an interrogator must always keep in mind: while the interrogator is watching (and listening to) the source, the source is watching (and listening to) the interrogator.

The MISY interrogators of the Joint Interrogation Center routinely invested six hours in preparation for every hour spent in the actual interrogation of a prisoner. Their approaches, including alternatives, were carefully designed. Sin llegar a estos extremos, pero se ha perdido la reflexión previa a la entrevista y posterior a la misma, a título individual o con el grupo. Algo que el denostado psicoanálisis cuidaba con mimo.


4- Anticipar Resistencias: La importancia de Ser Astuto 

It is useful to recognize in advance whether the information desired would be threatening or damaging in any way to the interests of the interrogatee. ( p 44)
Si "confesar" alucinaciones, irritabilidad, consumo conlleva un ingreso o un aumento de tratamiento de manera directa, es probable obtener respuestas evasivas o "resistencia". One productive approach is to concentrate initially on areas that do not appear to provoke concern, and therefore resistance, on the part of the source. This requires shrewd questioning by the interrogator.

Posing potentially provocative questions in the course of developing rapport/ accord with a source (or doing so too quickly after such an operational relationship has been established) can seriously — and at times irreversibly — undermine that cooperative relationship


 5- Aprovechando la tecnología: Monitorizando los Interrogatorios 
Most experienced interrogators do not like to take notes. Not being saddled with this chore leaves them free to concentrate on what sources say, how they say it, and what else they do while talking or listening. Another reason for avoiding note-taking is that it distracts and sometimes worries the interrogatee. In the course of several sessions conducted without note-taking, the subject is likely to fall into the comfortable illusion that he is not talking for the record.(p 46)
Pocas cosa más repelentes que un médico escribiendo en el ordenador mientras habla con el paciente, especialmente si se trata de médicos de familia o psiquiatras.

6- La Naturaleza Dual del Interrogatorio 
Once questioning starts, the interrogator is called upon to function at two levels. He is trying to do two seemingly contradictory things at once: achieve rapport with the subject but remain an essentially detached observer. Or he may project himself to the resistant interrogatee as powerful and ominous (in order to eradicate resistance and create the necessary conditions for rapport) while remaining wholly uncommitted at the deeper level, noting the signifi cance of the subject’s reactions and the effectiveness of his own performance. Poor interrogators often confuse this bi-level functioning with role-playing, but there is a vital difference. The interrogator who merely pretends, in his surface performance, to feel a given emotion or to hold a given attitude toward the source is likely to be unconvincing; the source quickly senses the deception.(p 48)
Once again, the KUBARK manual eloquently captures the essence of the internal dynamic of the accomplished interrogator. Reaching this state of almost unconscious competence requires a consistent regimen of training, experience, refl ection, and peer review that can take years

7- Desmontando las Resistencias
Most resistant interrogatees block off access to signifi cant [intelligence] in their possession for one or more of four reasons. The first is a specific negative reaction to the interrogator…The second cause is that some sources are resistant “by nature”— i.e., by early conditioning — to any compliance with authority. The third is that the subject believes that the information sought will be damaging or incriminating for him personally, that cooperation with the interrogator will have consequences more painful for him than the results of non-cooperation. The fourth is ideological resistance. The source has identified himself with a cause, a political movement or organization…Regardless of his attitude toward the interrogator, his own personality, and his fears for the future, the person who is deeply devoted to a hostile cause will ordinarily prove strongly resistant under interrogation. (p53-54)

Sales professionals and clandestine case officers are well-schooled in identifying areas of resistance and quickly designing a strategy for overcoming that resistance. Como muestra, las estrategias de los representantes de los Laboratorios Farmacéuticos frente al médico: Tácticas para influenciar a los médicos (Fugh-Berman & Ahari 2007Carlat 2007)

Tácticas de los representantes farmacéuticos para manipular a los mádicos



8- Comunicación No Verbal
Human beings communicate a great deal by non-verbal means. Skilled interrogators, for example, listen closely to voices and learn a great deal from them. An interrogation is not merely a verbal performance; it is a vocal performance, and the voice projects tension, fear, a dislike of certain topics, and other useful pieces of information. It is also helpful to watch the subject’s mouth, which is as a rule much more revealing than his eyes. Gestures and postures tell a story. If a subject normally gesticulates broadly at times and is at other times physically relaxed but at some point sits stiffl y motionless, his posture is likely to be the physical image of his mental tension. The interrogator should make a mental note of the topic that caused such a reaction. (p 54-55)

The role of nonverbal cues in the communication process is almost universally recognized. Some researchers (Mehrabian, 1971) have suggested that as much as 90% of communication is transmitted via nonverbal channels (i.e., gestures, vocal modalities, etc.) Some researchers, most notably Desmond Morris, suggest there are a number of gestures that consistently communicate the same message across cultural and linguistic boundaries.

9- Question Design: Tools of the Trade 

Debriefing questions should usually be couched to provoke a positive answer and should be specific. The questioner should not accept a blanket negative without probing. For example, the question “Do you know anything about Plant X?”is likelier to draw a negative answer than, “Do you have any friends who work at Plant X?”or “Can you describe its interior?”p 62

Of all the skills required of the accomplished interrogator, none is more important than mastery of interrogatives. Rudyard Kipling went straight to the heart of the matter when he observed, “I kept six honest serving-men (they taught me all I knew); their names are what and why and when and how and where and who.” (Just so stories) These six questions provide the basic tools of the trade that can enable the skilled interrogator to expertly probe a source’s knowledge with laser-like precision while adroitly disguising intent.

Research in the social sciences, communication theory, and linguistics has uncovered a number of useful understandings about the potential power of welldesigned questions


10- Veracidad vs Creencia: La validez de la información recogida

It is important to determine whether the subject’s knowledge of any topic was acquired first hand, learned indirectly, or represents merely an assumption

One of the weaknesses attributed specifically to human intelligence (and especially to interrogation) is the questionable reliability of the information provided by a source. “Prisoners often lie!” is the oft-repeated mantra chanted by those who have ardently embraced the technical side of intelligence gathering (while overlooking the numerous examples of how camouflage, concealment, and deception or spoofing have successfully fooled imagery and signals intelligence analysts, respectively).

En el caso de la medicina y la psiquiatría son famosos las experiencias con pseudopacientes aleccionados para fingir síntomas (Experimento Rosenhan, 1973), simuladores que desean obtener beneficios (fraudes tras el 9/11estudiantes que simulan TDAH), histéricos (somatizadores, conversivos), funcionales, ...




CONCLUSIONES

- A theme that recurs in the KUBARK manual is that interrogation is defined both by its intensely interpersonal nature and intractably shaped by the unique personalities of both the interrogator and the source. This observation suggests both an important avenue of research as well as a notable caution. In describing interrogation as an “interpersonal” event, it offers social scientists an important sense of how to approach — at least initially — this complex activity. At the same time, it seems to offer a reminder that, in many important ways, each interrogation is unique and therefore one must be cautious in trying to apply a strategic template that would prove effective in each case

- Because interrogation is a complex process, practitioners of the art of interrogation require extensive training and progressive, supervised experience to meet current and emerging operational requirements. In the course of an interrogation, errors in strategy, approach planning, and actions are in many instances irreversible.

- Pues lo mismo se aplica para la formación para la entrevista psiquiátrica!



viernes, 18 de marzo de 2016

EXPERIMENTOS CON ANIMALES: EL PROYECTO NIM



A pesar de que la experimentación con animales suscita graves problemas éticos, sigue siendo una práctica muy habitual. Lo cierto es que lo que se hace con los animales de laboratorio no suele ser conocido por el público. Es más, ni siquiera suele ser conocido por el público especializado, que lee los resultados del experimento, pero que rara vez conoce cómo se trató al animal sobre el que se llevó a cabo. 


Quiero destacar dos documentales que recogen dos casos aparentemente similares. El primero es el caso de la chimpancé Washoe, narrado de manera triunfal y sin "olores" animales ni dilemas morales, y el segundo el caso del chimpancé Nim, dirigido de manera magistral por el oscarizado James Marsh, responsable del documental "Man on Wire (2008)" y el largometraje "La teoría del Todo (2014)".


LA CHIMPANCÉ WASHOE (1965-2007)

Washoe fue una chimpancé hembra, el primer ser vivo no humano en aprender a comunicarse mediante la lengua de signos americana (ASL, por sus siglas en inglés), como parte de de un experimento de investigación sobre la adquisición del lenguaje en los animales.

Nacida en África e 1965, fue capturada para ser usada por la Fuerza Aérea de Estados Unidos en investigaciones para el programa espacial. En 1967, Allen Gardner y Beatrix Gardner la adquirieron y establecieron un proyecto para enseñarle a usar el lenguaje de signos ASL. Su nombre proviene del Condado de Washoe, donde permaneció en la Universidad de Nevada, Reno. Para entonces, habían fallado los intentos previos de enseñale a un chimpancé a imitar el lenguaje vocal, llevados a cabo en los proyectos Gua y Vicki. Los Gardner creían que estos proyectos habían fallado debido a que los chimpancés eran fisiológicamente incapaces de producir los sonidos vocales requeridos para un lenguaje oral. Su solución para comunicarse con los chimpancés fue crear un proyecto que utilizara su habilidad para crear diversos gestos corporales, pues es la forma en que se comunican en la naturaleza.

Los Gardner criaron a Washoe como si fuera un ser humano: usaba vestimenta con frecuencia y se sentaba con ellos en la mesa al momento de comer. Tenía también su propio tráiler de 2.4 x 7.3 metros, totalmente equipado, con sala y cocina, además de tener un sofá, un refrigerador y una cama con sábanas. Tenía además acceso a ropa, juguetes, peines, libros y cepillos de dientes. Al igual que con una niña, se le permitió experimentar una rutina de quehaceres, juegos al aire libre y paseos en el carro de la familia.

Cuando Washoe cumplió los cinco años de edad, los Gardner decidieron comenzar su proyecto y la trasladaron al Instituto de Estudios en Primates de la Universidad de Oklahoma, bajo el cuidado de los Fouts. Aprendió aproximadamente 350 palabras del ASL, y además le enseñó algunas de estas palabras a su hijo adoptivo Loulis


"Washoe el mono que habla con las manos", por Philippe Calderon & Guillaume Vincent (1994)


EL PROYECTO NIM (1973-2000)

El proyecto Nim, que tenía como sujeto al chimpacé Nim Chimpsky fracasó en su intento de replicar los resultados del proyecto Washoe. 


En los 70, el doctor Herbert Terrace, tuvo la idea de educar a un chimpancé de 15 días como un bebé norteamericano más para demostrar la teoría de que un simio podía aprender a comunicarse con el lenguaje (de los signos) como los humanos si era criado como tal. Se pretendía demostrar que la comunicación a través del lenguaje no era innata, como defendía Noam Chomsky, sino algo aprendido. El proyecto Nim resultó ser un fracaso.

Pero a parte de el enésimo ejemplo del principal problema de los estudios científicos modernos, esto es el de la replicabilidad, en este caso me voy a centrar en las formas. 



Lo que no se vé en los libros de texto ni en las decenas de artículos publicados es que para llevar a acabo el proyecto, Nim Chimpsky tuvo que vivir en unas condiciones erráticas y caprichosas desde su nacimiento. En este caso contamos con la brillante narrativa cinematográfica de alguien tan dotado como James Marsch que disecciona la evolución del chimpancé Nim  no solo durante el experimento, sino qué pasa después. Esto es algo que siempre me ha generado mucho interés cuando se exponen casos en sesiones  clínica o en publicaciones académicas.

La historia de Nim, es la historia de un fracaso ético y epistemológico de la psicología científica, y Marsch la refleja a través de confesiones de más de una docena de personas que participaron en el proyecto, incluido el propio Dr TerraceEl documental posee ritmo, una interesante estructura narrativa y escenas muy crueles





En ocasiones, uno no puede por menos que notar los paralelismos con el joven Antoine Doinel, protagonista de Los 400 golpes (1959) de Truffaut

En Youtube no hay versión inglesa o española gratuita, te dejo con un tráiler del programa Días de Cine.


Proyecto NIM (2011), de James Marsh




sábado, 12 de marzo de 2016

UN POCO DE PSICOPATOLOGÍA, POR FAVOR: DESCRIPCIÓN OPERATIVA VS DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA


El principal problema es diferenciar la experiencia "depresión", del síntoma "depresión", de la enfermedad" depresión, y con frecuencia los pacientes y los profesionales se equivocan

Valga esta entrada para reflexionar, una vez más, sobre la pobreza de las descripciones de los fenómenos mentales en las clasificaciones modernas. Esto es así porque la subjetividad o la experiencia consciente han sido terreno a evitar por parte de la psiquiatría operativa y las neurociencias hasta fechas recientes. A pesar de la afirmación de que los sistemas clasificatorios psiquiátricos modernos son "fenomenológicamente descriptivos", sería más apropiado describirlos como del comportamiento. Tampoco es cierta la afirmación de que son sistemas ateóricos, simplemente la teoría queda oculta y rara vez se hace explícita. 

Las descripciones operativas en psiquiatría provienen de los ideales del positivismo lógico (empirismo lógico), un movimiento filosófico que se inició en Austria y Alemania en los inicios del sXX, el llamado Círculo de Viena. Se trasladó a la psiquiatría académica debido a la influencia del filósofo positivista Carl Hempel en los 1960s.


Carl Hempel 1905-1997

El positivismo lógico afirma que la experiencia sensorial es la única fuente válida para conocer la realidad. Aunque ausente al inicio de posturas metafísicas u ontológicas gradualmente se fue deslizando hacia una postura que actualmente se conoce como objetivismo y fisicalismo materialista (naturalista): la realidad es como es, independientemente de la perspectiva humana (objetivismo) y la naturaleza de la realidad es completamente física (fisicalismo). Todo lo que existe es reducible a partículas subatómicas y sus interacciones están gobernadas por  leyes físicas eternas. Se deduce que las ciencias deben ser unificadas tanto en metodología como en objetivo, y deben reducir las realidades complejas en otras más simples y expresables en forma de ecuaciones matemáticas.


El positivismo lógico se preocupó mucho por cómo las teorías, expresadas a través del lenguaje humano, podrían ajustarse a la realidad. Al principio se tenía la esperanza de que " la realidad" podía ser fielmente reproducida lingüísticamente por medio de oraciones "observacionales" muy simples, libres de teoría. Sin embargo pronto fue evidente que el lenguaje nunca esta libre de teoría, ni una oración puede evitar las impurezas infligidas por el sujeto que la formula.  

En este contexto, el concepto de definición operativa, garantizando una conexión "objetiva" entre un concepto y su referente "real" en la naturaleza, fue presentado por Carl Hempel en su famosa intervención ante la American Psychiatric Association
"Una definición operativa de un término está concebida como una norma al efecto de que el término es aplicable a un caso particular si la realización de una operación determinada en ese caso produce un cierto resultado característico". 

De esta manera, definir de manera operativa una variable es especificar qué operaciones o actividades debe realizar el investigador para medirla. Estas operaciones se llaman indicadores, y, cuando recogen información de la realidad son capaces de convertirla en datos. E.g. qué tipo de característica debe concebirse para decidir cuando una oración es delirante.

Hempel consideraba a las definiciones operativas como provisionales. De acuerdo con su ideal de la unidad de la ciencia, una comprensión científica de un término debía basarse sobre su dependencia en las leyes de la naturaleza. Creía que los términos mentales acabarían siendo reemplazados por un vocabulario apropiado de ciencia física y su realidad  regulada por leyes predecibles. Una versión radical contemporánea de esta visión es el materialismo eliminativo: los términos mentales (e.g. voluntad, albedrío, deseo, esperanza) son ilusiones sin un referente en la naturaleza y deberían ser reemplazados por términos neurocientíficos acerca de actividades cerebrales.





Spitzer (1988), la figura detrás de la creación del DSM-III (1980), resumió el dilema empirista de la psicopatología contemporánea de la siguiente manera:
"La imposibilidad  de una descripción pura tiene una consecuencia aún más importante: si todo lo que hemos considerado hasta la actualidad como datos "puros" son el resultado de determinados procesos de interpretación, estos procesos deberían ser sometidos a un estudio razonado meticuloso. Así cualquier intento de obtener mejores descripciones y una mejor comprensión de la percepción, el pensamiento, y las experiencias, solo consisten en reflexiones sobre teorías que ya tenemos y usamos, i.e. el razonamiento filosófico".

A la práctica, estos problemas conceptuales fundamentales en la psicopatología operativa produjeron que vastos dominios de la experiencia humana (e.g. ideas como self, identidad, variedades de la experiencia delirante, vivencia del tiempo, experiencias cognitivas sutiles) han desaparecido de los manuales diagnósticos debido a que no son accesibles a descripciones en un vocabulario simplista y no especializado, y desconectado de toda explicación acerca de la subjetividad humana. De igual manera, cualquier reflexión acerca de posibles relaciones entre diferentes síntomas sus expresiones se desalienta pues se interpreta como una transgresión al dogma empirista dominante. Además, tal reflexión no puede ser articulada intersubjetivamente debido a  la ausencia de un marco descriptivo sistemático para la conciencia humana. 

A nivel de formación, los psiquiatras son educados únicamente a partir de los manuales oficiales, con un marcado empobrecimiento del conocimiento acerca de los fenómenos anormales. En la mayoría de los manuales y tratados de psiquiatría, las descripciones clínicas de los trastornos mentales apenas ocupan más del 10% del texto y progresivamente se están simplificando a una reproducción de los criterios diagnósticos "operativos".

Una de las posibles soluciones sería el desarrollo de un marco psicopatológico teórico para el estudio de la experiencia o la subjetividad humanas. Uno de estos marcos teóricos más prometedores es la fenomenología.




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sábado, 5 de marzo de 2016

12 LIBROS (MÁS) QUE TODO PSIQUIATRA DEBERÍA LEER


"No soy tan joven como para saberlo todo",  Oscar Wilde 
"Un enano sobre los hombros de un gigante puede ver mucho más que el mismo gigante", Fray Diego de Estella, citado por Robert Burton en su monumental La anatomía de la melancolía (1621)

La entrada 12 libros que todo psiquiatra debería leer, ha sido una de las más consultadas y valoradas, hecho que me reafirma en la idea de lo poco estructurada que está la docencia del joven especialista ... 

Por otro lado también  he recibido duras críticas (bueno, tampoco tanto) por la elección de determinados libros. Algunos colegas no los consideran "apropiados" para residentes y creen que deben quedar "para más adelante". Discrepo. Tanto la primera selección como esta segunda pretenden introducir al especialista joven en determinados aspectos cualitativos que la formación estándar actual deja de lado y que son clave para desarrollar un andamiaje conceptual para poder afrontar los múltiples problemas  teóricos y prácticos del día a día. Algunos casos:


  • Discernir entre lo normal y lo patológico. Distinguir, por ejemplo, entre depresión "la enfermedad", depresión "el síntoma" y depresión "la experiencia" es uno de los problemas más complejos al que se enfrentan médicos y pacientes, y con frecuencia nos equivocamos.
  • La pregunta ¿Qué es el TDAH? es, inicialmente una pregunta conceptual: ¿Qué quiere decir TDAH?. Pero con frecuencia se confunde con una pregunta más esencial, de tipo ontológico: ¿Qué es el TDAH?. El concepto se refiere a las definiciones de libro de texto (p.e., DSM-5) con numerosas diferencias y matices (p.e., investigadores, clínicos, modelos teóricos). Sin embargo, la esencia última no se puede establecer simplemente recurriendo a las observaciones y los ensayos clínicos. 

Parafraseando la cita al inicio, la intención de esta entrada es que el joven especialista se suba a los hombros de ciertos autores para poder ver más lejos, y así poder disfrutar de paisajes que han permanecido ocultos a lo largo de su formación ...



1- LA HISTORIA CLÍNICA (1950), por Pedro Laín Entralgo




Esta obra monumental de casi 800 páginas, y con una edición moderna por parte de Triacastela (1998), presenta la Historia Clínica como el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica a lo largo de la historia.

Para ello, Entralgo analiza las primeras historias clínicas contenidas en los libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recuperará en la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido completándose a lo largo del s. XVIII con el método anatomoclínico y del XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El s. XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica que se convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. 

La informatización de la historia clínica conllevará cambios radicales en el s. XXI. Ningún Sistema de Salud se ha preparado para ello y ya se han detectado la aparición de nuevos problemas como insólitas violaciones de la confidencialidad (Ozair 2015), la negligencia del "corta y pega" (Thielke 2007), dudas sobre la propiedad intelectual, la ubicación física, ....


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2- HEALTH, DISEASE AND ILLNESS (2004), por Arthur J. Caplan, James J. McCartney, & Dominic A. Sisti (editors)




Si sólo te puedes leer un libro de la lista, sin duda éste sería mi recomendación. Se trata de una recopilación de artículos que abordan desde diferentes perspectivas los aspectos fundamentales de los conceptos de salud y enfermedad.

En la misma línea rezongona del inicio de esta entrada, resulta inadmisible que las facultades de medicina y los planes de formación de residentes no dediquen parte de su tiempo a tratar la realidad ontológica o conceptual de las entidades que definimos como enfermedades. 

Es un aspecto imprescindible para los que en el futuro se van a dedicar a la clínica, la investigación, o la gestión de recursos. Estos individuos van a decidir por consenso qué se considera una enfermedad (obesidad), quienes son enfermos, rentistas o criminales (Andreas Lubitz),  y quién puede recibir ayudas (TDAH) o pensiones (fibromialgia), ...

Incluye las clásicas descripciones conceptuales de enfermedad mental de Galeno, BoorseSzasz, Kendell, etc, pero también artículos sobre la noción de entidad médicas con ejemplos como la gota (Roy Porter) o la menopausia (McRea). Se completa con artículos sobre el modelo biopsicosocial de Engel, la eugenesia, ...

Mención aparte merecen el análisis de la Drapetomanía (enfermedad propia de los esclavos negros que les impulsaba a fugarse de sus amos aunque estos fueran "bondadosos"), o la crítica feminista al modelo médico de menopausia.

Por último cabe destacar cómo ciertas condiciones "naturales" cumplen los criterios más estrictos de enfermedad médica, como el envejecimiento (Arthur L. Caplan). Como señala el autor,  en el envejecimiento existen una serie de síntomas y signos fácilmente reconocibles; la fisiopatología se produce a través de cambios intra y extracelulares; las teorías etiológicas incluyen el depósito de radicales libres, la acumulación de mutaciones genéticas en los cromosomas celulares, y la creciente formación de autoanticuerpos; y claramente el proceso genera sufrimiento y alteraciones en el funcionamiento.


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3- MEDICAL ETHICS. A VERY SHORT INTRODUCTION (2004), por Tony Hope




La colección de libros de tamaño bolsillo de la editorial Oxford University Press suele ser una delicia. Los textos, extremadamente claros y breves (poco más de 100 páginas a tamaño cuartilla) y escritos por primeras espadas, suelen ser una introducción rápida, rigurosa y amena a diferentes temas que complementarán la formación. Existen numerosos títulos sobre medicina, psicología, filosofía, etc (lista).

La ética médica se va a convertir en una disciplina cada vez más relevante a medida que aumente la distancia en conocimiento y comunicación entre la ciencia y la sociedad. Los psicofármacos, los potenciadores del cerebro, los alimentos modificados genéticamente, la clonación, la terapia génica, y la pérdida de privacidad debido a la tecnología, contribuyen a agrandar esta brecha. Los científicos pueden generar conocimientos, tecnología, o estrategias que la sociedad no crea que sean éticas, seguras, o razonables. Por lo tanto, se producen controversias no sobre la calidad de la investigación sino sobre si vale la pena aplicar la ciencia.

En este ejemplar, Tony Hope, a través de una docenas de casos breves, relevantes, y realistas, no sólo aborda los grandes debates teóricos (eutanasia, reproducción asistida, locura o clonación), también polemiza sobre aspectos de la practica clínica diaria.

Con la premisa de que no existe sistema sanitario en el mundo que tenga los recursos suficientes para proporcionar el mejor tratamiento posible para todos los pacientes en todas las situaciones, entonces se tienen que tomar decisiones. La cantidad y la calidad de la vida de cientos de miles de pacientes dependerán de las respuestas.

Especial interés para el psiquiatra el capítulo dedicado al tratamiento involuntario de personas con enfermedad mental, pero también los nuevos dilemas morales que acompañan al desarrollo de nuevas tecnologías, como el acceso de mujeres postmenopáusicas a la reproducción asistida, el acceso a la información/propiedad de los tests genéticos, la investigación médica, la ética de los estudios doble ciego frente a placebo, ...




Si te interesa el tema y deseas un libro específico sobre los aspectos éticos de la psicquiatría, puedes consultar La ética en psiquiatría (Psychiatric Ethics, 3rd ed, 1999) de Bloch, Chodoff, & Green. Existe una 4ª edición de la versión en inglés, pero es bastante distinta a la 3ª y no necesariamente mejor. En negrita destaco los capítulos que encuentro más interesantes.


  1. Introducción. Sidney BLOCH, Paul CHODOFF y Stephen GREEN
  2. Perspectiva histórica. David F. MUSTO 
  3. Los fundamentos filosóficos de la ética en psiquiatría. Tom L. BEAUCHAMP 
  4. Mal uso y abuso de la psiquiatría: visión general. Paul CHODOFF 
  5. La psiquiatría como profesión. Allen R. DYER 
  6. Códigos de ética en psiquiatría. Sidney BLOCH y Russell PARGITER 
  7. La confidencialidad en psiquiatría. David I. JOSEPH y Joseph ONEK 
  8. Transgresiones de los límites. Glen O. GABBARD 
  9. Filosofía analítica, neurociencias y concepto de trastorno. K. W. M. FULFORD 
  10. El diagnóstico psiquiátrico como problema ético. Walter REICH 
  11. Aspectos éticos de las psicoterapias. Jeremy HOLMES 
  12. Aspectos éticos del tratamiento farmacológico. BROWN y PANTELIS 
  13. Aspectos éticos de la manipulación física del cerebro. MERSKEY 
  14. Ética y psiquiatría infantil. Philip CRAHAM 
  15. Ética y psiquiatría del anciano. Catherine OPPENHEIMER 
  16. Ética y psiquiatría forense. Thomas G. GUTHEIL 
  17. Ética en la psiquiatría comunitaria. George SZMUKLER 
  18. Problemas éticos de la distribución de recursos en la salud mental. SABIN 
  19. La ética de la gestión asistencial de la salud mental. Stephen A. GREEN 
  20. La ética del tratamiento involuntario y la desinstitucionalización. CHODOFF 
  21. La ética del suicidio. David HEYD y Sidney BLOCH
  22. Ética e investigación en psiquiatría. John WING 
  23. Ética y genética psiquiátrica. Anne FARMER y Peter McGUFFIN
  24. Enseñanza de la ética en psiquiatría. Robert MICHELS y Kevin V. KELLY 


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4- DSM-5 (introducción y advertencia forense)




Sí, ya sé que todo el mundo te dice que el DSM es un libro pésimo. Pero como ya señalaba en 12 libros que todo psiquiatra debe leer, el principal problema es que
"Los DSM son construcciones y su diseño no está preparado para ser utilizado con la misma robustez para tan diversos fines: decisiones de tratamientos (Atención Primaria, Interconsultas, Geriatría, Prisiones), calcular presupuestos, juzgados, investigación epidemiológica, ensayos clínicos, estudios genéticos, compensación de discapacidades, ..."
Por primera vez, el DSM incluye una "Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5" (pag 25) absolutamente imprescindible.

Creo que, simplemente, la lectura atenta de la introducción y anexos van a hacer que el joven especialista entienda mucho mejor los problemas que surgen a la hora de clasificar los problemas mentales.

Un último apunte: ya cansa la referencia peyorativa al DSM como "la bíblia de los psiquiatras". Por definición, la Bíblia es un texto sagrado que no se debe modificar, y sin embargo el DSM es un instrumento dinámico que se modifica con los cambios socioculturales y científicos. Los DSM son, a mi modo de entender, como las sucesivas ediciones de los diccionarios de la lengua. Se "actualizan" en función de los contextos históricos, y como en el paso del DSM-IV al DSM-5, sus autores no tienen porqué estar de acuerdo.


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5- LA CORROSIÓN DEL CARÁCTER, (The corrosion of character, 1998), por Richard Sennett




La psiquiatría siempre ha mirado con desconfianza a la sociología, debido a las interpretaciones radicales que consideran los diagnósticos en psiquiatría y medicina poco más que etiquetas sujetas a los valores de las distintas sociedades.

Sin embargo en las últimas décadas, distintos trabajos en este campo aportan un abordaje novedoso y enriquecedor.

En este maravilloso libro, Sennet analiza cómo la concepción del trabajo ha cambiado radicalmente y cómo ha afectado a la identidad de los individuos (más frágil e inestable). En lugar de una rutina estable, de una carrera predecible, de la adhesión a una empresa a la que se era leal y que a cambio ofrecía un puesto de trabajo fijo, los trabajadores se enfrentan ahora a un mercado laboral flexible, a empresas estructuralmente dinámicas con periódicos e imprevisibles reajustes de plantilla, a exigencias de movilidad absoluta.


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6- CAUSATION (2013), por Stephen Mumford y Rani Lili Anjum





"La palabra causa es un altar a un dios desconocido" (Karl Jaspers)


Todo especialista ha discutido hasta la saciedad la diferencia entre asociaciones y causas. También nos hemos confundido, o hemos visto confundirse a otros, una y otra vez (20 errores frecuentes al interpretar un artículoEvidencia científica: modos de manipulación)

La causalidad es la conexión más fundamental en el universo. Sin ella, no existiría ni la ciencia ni la tecnología. Tampoco existiría la responsabilidad moral, puesto que ninguno de nuestros pensamientos estaría conectado a nuestras acciones. Ni existiría un sistema legal ya que la culpa reside sólo en aquél que ha causado daño.

Cualquier intervención que realizamos en nuestro entorno se realiza bajo la premisa de que existen conexiones causales que son, hasta cierto grado, predecibles. Es la causalidad la base de la predicción y también de las explicaciones.

Este librito nos introduce de manera muy amena y rigurosa a las teorías claves de la causalidad y a los debates y controversias que les rodean.

Como escribía un cliente de Amazon:
The effect: a great read. The cause? Who knows? By Lanze Stickhammer

I don't know why I so thoroughly enjoyed this book and why I think other readers would, too. Really, I don't know. I haven't got the faintest idea. My impression is that it's because I have a history of enjoying easy-to-read stuff about subjects I find complex. But regular occurrences of one phenomenon (history of enjoying) don't guarantee their future occurrences. Perhaps it's in my genes, that it's part of evolution, and that the reason why I thought it so good can only be explained by understanding all phenomena that ever occurred, from time immemorial, the Big Bang. Or perhaps I'm somehow disposed to enjoy it, that there are some powers within me (or the book?) that are enlivened by my reading it? 
Or perhaps all of the above? As I said, I really don't know. Curiously, though, before I read the book I wouldn't have had any problem explaining the phenomenon I'm now experiencing, that I liked it. I would have said: well written, interesting subject, funny, short. These, I would have thought, were the causes for my liking it. Now I believe, how could I be sure these are in fact causes, and how can I explain the effect? Clearly, I wouldn't have written this review had I not read it, so at least there is something for certain here: the book did make a difference. But even this, the authors question, so I reduce my liking it to the one thing that I can observe. Here it comes, this is what it did: it revealed my ignorance about causes and effects, and the underlying concept, causation itself. 
 In other words: this is a great introduction to causation to the lay reader, and one which is both funny and thought-provoking. It appears all (or most) key concepts of causation are discussed, dissected, and finally refuted. And then ... the authors attempt but conspicuously fail to come up with convincing refutations of the last of these concepts, dispositionalism. Now, this is the view which the authors themselves seem to subscribe to. Fortunately, they do this non-refutation, if there is such a thing, with humour, by the claim that this is a "powerful theory". Reading the book and the chapter, readers will understand that the phrase contains at least double meanings, one of which is "powerful" as in "yes, this is probably how we should talk about causation; the best way, really". The second meaning is, "Dispositionalism means accepting that before causes, powers lay." In that conspicuous chapter title, part of the greatness of the book is evident: it is explanatory, clever, but by no means pretentious. 
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7- ADIOS A LA UNIVERSIDAD: EL ECLIPSE DE LAS HUMANIDADES, por Jordi Llovet




Se trata de uno de mis libros favoritos. Llovet explica con una mirada sagaz y en primera persona la responsabilidad que han tenido los sucesivos cambios de los planes de estudios y las técnicas de enseñanza en la decadencia del médico y otras profesiones como vocaciones trascendentes. Siguiendo el curso de su biografía intelectual y escrito en un estilo muy ameno, Llovet habla sin reparos sobre el fracaso de la universidad como creadora de élites intelectuales.

Aunque la atención se centra en la formación en las carreras de "letras", es imposible no extrapolar a las "ciencias" en general y a la medicina en particular. Creo que se trata de la mirada más lúcida, y la reflexión más exhaustiva de porqué cada vez hay menos médicos humanistas y más tecnócratas, funcionarios e idiot savants. Como decía Guimón, hemos pasado de brujos a burócratas.

Si estás terminando tu residencia y has echado de menos en tu formación la figura del médico como pensador, este es tu libro. 

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8- HACIA UNA NUEVA EPISTEMOLOGÍA DE LA PSIQUIATRÍA (2011), por Germán E. Berrios




"Al igual que cualquier otra disciplina que pretende construir narrativas predictivas acerca de un subconjunto de objetos / fenómenos en el mundo, la Psiquiatría depende de la investigación empírica y conceptual para su funcionamiento. Siempre que estas partes estén al unísono, todo funcionará correctamente. Sin embargo, el equilibrio puede alterarse cuando aquellos que están a cargo de la investigación empírica comienzan a creer que su trabajo ya no plantea más problemas conceptuales. Dicha creencia se basa en los siguientes supuestos (infundados): 


  • a) la realidad es constante y cognoscible; 

  • b) el lenguaje de la ciencia es capaz de representar la realidad exactamente como es; 

  • c) la correspondencia entre ambos constituye una base epistemológica adecuada para la creencia, la certeza y la verdad; 

  • d) el conocimiento es progresivo y su acumulación nos acerca cada vez más a la "verdad" del mundo; 
  • e) los conceptos son herramientas que ayudan con la organización cognitiva del mundo de una manera imparcial; y 
  • f) los "hechos" científicos son independientes de los valores culturales."



"Como era de esperar, la creencia anteriormente mencionada casualmente se adapta bien a la desiderata de la economía globalista actual, particularmente con su visión de que las ciencias naturales son más redituables y útiles para la sociedad y, por tanto, deberían favorecerse con mayor inversión y respaldo académico que las ciencias sociales /humanas. La misma noción controla a la Psiquiatría en sí y respalda la afirmación de que los trastornos mentales pueden ser reducidos sin residuos a cambios anormales en el cerebro.

Creer que los trastornos mentales no son más que clases naturales perjudica a la psiquiatría en la actualidad, ya que ha causado un descuido del pensamiento, la creatividad y la psicogénesis de modos alternativos de conceptualizar la locura. Estas últimas actividades no sólo están desalentadas por una drástica reducción en los fondos de investigación, sino, además positivamente amenazadas por el hecho de que las pautas de tratamiento (en su mayoría centradas en tratamientos biológicos) en algunos países se han convertido en instrumentos de facto para controles legales y éticos."

"Por esa razón, los investigadores conceptuales (algunos de los cuales, de hecho, son también investigadores empíricos) deben tratar de ser escuchados. La psiquiatría clínica no está funcionando bien, y es legítimo proponer la hipótesis de que esta falla se debe al hecho de que todas sus ideas y datos provienen de la psiquiatría biológica. Sacar a la luz las razones por las cuales se ha llegado a esta situación es una tarea urgente para la epistemología de la psiquiatría."



Berrios GE. Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría.
Buenos Aires; Polemos: 2011.


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9- LAS PSICOSIS ATÍPICAS O TRANSITORIAS. DE LA EPISTEMOLOGÍA AL TRATAMIENTO (2012), por Luis Jesús Fernández, Germán Berrios y Blanca Yániz (editores)






Esta publicación concentra el resultado de la primera edición del curso sobre psicosis atípicas o transitorias que tuvo lugar en la UNED de Tudela en otoño de 2009. El hecho de que no existiera una publicación en castellano actualizada que abordara el tema hizo plantear a los autores la posibilidad de recopilar las presentaciones en un libro. 

Generalmente estos proyectos se traducen en la forma de unos libros muy mal editados, pero en este caso la relevancia de algunos autores y la trascendencia del tema logran una obra más que notable. 

Los cuatro primeros capítulos, escritos por Germán Berrios y cols., son un ejemplo perfecto de cómo contextualizar histórica y conceptualmente una condición clínica, a la manera que nos tiene acostumbrado este autor en el Symposium Internacional de Controversias en Psiquiatría que se realiza todos los años en Barcelona. 

Otros capítulos notables son los dedicados a la saliencia y otras explicaciones psicológicas de las psicosis por JM Olivares, las bouffees delirantes por Rogelio Luque, y la idea delirante psicógena por JM Villagran.

Lamentablemente flojo el capítulo dedicado a las psicosis en inmigrantes.



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10- THE MAUDSLEY PRESCRIBING GUIDELINES IN PSYCHIATRY (12TH EDITION, 2015), por Davis Taylor, Carol Paton, & Shitij Kapur

"The young physician starts life with 20 drugs for each disease, and the old physician ends life with one drug for 20 diseases" Sir William Osler (1849-1919)

A pesar de las palabras de Osler, y que suscribo completamente, todo clínico necesita un manual actualizado para consultas acerca de psicofarmacología más allá de las tristes guías basadas en la evidencia (Guías NICE y otras)

La Guía del Hospital Maudsley (UK) es el mejor ejemplo que conozco. Aunque las últimas ediciones incorporan autores nuevos y, con ello, un giro excesivo hacia un análisis neutro al estilo de la Medicina Basada en la Evidencia, mantiene un tono práctico y riguroso que no tiene igual entre los distintos manuales de psicofarmacología. 

Échale un vistazo al índice y consulta qué fármaco dar como primera opción, cuándo incrementar dosis, cuándo sustituir, cómo manejar efectos indeseables, qué hacer en situaciones especiales (epilepsia, hepatopatía, embarazo,...), y un largo etcétera.




Sirva esta recomendación bibliográfica para recordar al joven especialista Los 10 Mandamientos de la Psicofarmacología:


  • 1- Tratarás en función del nivel de riesgo y no del nivel del factor de riesgo
  • 2- Ejercerás cautela cuando añadas fármacos a los polimedicados
  • 3- Considerarás los beneficios de los fármacos probados sólo a partir de estudios acerca de variables principales
  • 4- No te someterás a variables sustitutas, porque no son más que falsos ídolos
  • 5- No adorarás los objetivos predeterminados de tratamientos (Treatment targets), porque no son más que creaciones de Comités
  • 6- Serás cauteloso sobre la Reducción del Riesgo Relativo, independientemente de los valores p, pues la población de referencia puede tener muy poco en común con la población habitual.
  • 7- Honrarás el Número Necesario a Tratar (Number Needed to Treat), pues en él reside las bases de la información relevante para el paciente y los costes del tratamiento.
  • 8- No desearás un Symposium Formativo en un entorno lujoso
  • 9- Compartirás decisiones sobre las opciones terapéuticas con el paciente a la luz de los riesgos y beneficios individuales estimados.
  • 10. Honrarás al anciano, porque en él se hallan los máximos niveles de riesgo, así como los mayores peligros de muchos tratamientos.
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11- MAD TRAVELLERS (1998 ), por Ian Hacking






Ian Hacking (1936-) es una canadiense que pertenece a la escuela de la filosofía analítica, e influido por los debates sobre Thomas Kuhn, Imre Lakatos y Paul Feyabarend, es muy apreciado por aportar una aproximación histórica a la filosofía de la ciencia. Multipremiado por su trabajo sobre cómo la estadística y la teoría de la probabilidad han cambiado la sociedad (El surgimiento de la probabilidad (1975)La domesticación del azar (1990)), en los últimos años su interés ha cambiado de las ciencias naturales a las ciencias humanas

En  Rewriting the Soul: Multiple Personality and the Sciences of Memory (1995) realizaba un detallado análisis histórico, médico y social, acerca de la aparición del concepto de personalidad múltiple y su evolución. El análisis es sistemático, similar al que realiza la Escuela de Cambridge, y aplicable a múltiples trastornos mentales que fluctúan con las épocas como la fatiga crónica, la anorexia, o el TDAH.

Estos trastornos siempre generan un debate banal acerca de si son "reales" o "construidos socialmente" (ver TDAH, realidad o ficción: 8 reflexiones clave). Hacking no pretende entender la realidad y se limita a un objetivo más modesto, esto es, establecer un marco para entender la existencia de un trastorno mental fluctuante en el tiempo

De este autor prefiero recomendar Mad travellers: Reflections on the Reality of Trasient Mental Illness (1998), pues trata sobre las fugas de individuos sin recuerdo del acto, una entidad claramente delimitada en el tiempo (se conoce la primera y la última descripción) y el espacio (existen claras diferencias de los casos en función de los países), y además se trata de un libro más breve, reciente y procesado.

En Mad travellers Hacking estudia los casos de individuos que viajan durante días o meses, sin recuerdo del suceso. Desglosa el diagnóstico diferencial de histeria, epilepsia y psicastenia, con diversa predilección según las escuelas y países ....

Plantea y responde a 5 preguntas tipo, que cree que todo análisis debería abordar al tratar cualquier trastorno mental de aparición fluctuante a lo largo la historia:
  • ¿Qué favoreció que estas fugas fueran entendidas como un diagnóstico médico?
  • ¿De qué padecían aquellos fugados?
  • ¿Los doctores de la época sostenían que las fugas histéricas eran una enfermedad mental real?
  • ¿Era la fuga histérica una enfermedad mental real?
  • ¿Se deberían extraer conclusiones análogos sobre los trastornos mentales fluctuantes modernos? 

Esta exposición otorga a lector un marco conceptual sólido para enfrentarse a los distintos trastornos de moda, para los cuales no existe una respuesta unívoca. Como Hacking recoge en el libro:
"Un error filosófico común es suponer que "real" se debe referir a una única super cosa, en lugar de observar las diferentes formas en las que renegociamos sin fin y nos vemos forzados a renegociar nuestra noción de realidad mientras nuestro lenguaje y nuestra vida se desarrollan" Hilary Putman. 1994. Sense, nonsense, and senses. Journal of Phylosophy 91: 445-517

Cómo cuenta con resignación Hacking, a pesar de su libro de casi 400 páginas sobre la Personalidad Múltiple, después de cada charla siempre se acerca alguien que le pregunta "Ya, ya, pero ¿la personalidad múltiple existe o no?



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12- REINVENTING DEPRESSION: A HISTORY OF THE TREATMENT OF DEPRESSION IN PRIMARY CARE 1940-2004 (2005), por Christopher M. Callahan, M.D. y German E. Berrios, M.D.



Libro imprescindible entre los imprescindibles. Callahan se toma un año sabático, y junto al profesor Berrios elaboran un ejemplo preciso e implacable de cómo se deberían abordar todos y cada uno de los problemas médicos (obesidad, HTA, patología cardiovascular, fibromialgia, dolor, insomnio).

Es manifiesto que a pesar de nuevas y mejores estrategias para el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones emocionales, existe poca evidencia de que la discapacidad que generan en la sociedad haya disminuido (OMS 2015)

El punto de partida, señalan, es distinguir entre "depresión "la enfermedad", depresión "el síntoma" y depresión "la experiencia". Es uno de los problemas más complejos al que se enfrentan médicos y pacientes, y con frecuencia nos equivocamos.  Para realizar un análisis de esta distinción hay que "navegar entre la Escila del construccionismo social y el Caribdis del esencialismo biológico" (Horwitz & Wakefield)

¿El 8% de la población gral presenta alteraciones emocionales, pero solo el 25% busca ayuda médica?, ¿el 10% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria sufren de alteraciones emocionales?. ¿Son posibles estos números propios de epidemias? ¿Cómo se obtienen estas estimaciones y cómo varía la frecuencia con las décadas o países? (Chapter 1. Why depression?) ¿Se debe a que los médicos modernos ya no apoyan y solo etiquetan y medican? (Chapter 2. The Myth of the Old-Time Doctor), o a que los usuarios ahora tienen menos apoyo en la familia y la religion (Chapter 3. The Myth of the Old-Time Patient). ¿Cómo se traslada el tratamiento de unos pocos casos graves de entornos Psiquiátricos al paradigma del tto actual en Atención Primaria (Chapter 4 a 10)?

¿Porqué no han disminuido el número de discapacidades debida a trastornos emocionales a pesar de la implementación de medidas facrmacológicas y psicoterapéuticas eficaces? ¿Porqué no se ha reducido el suicidio? (Chapter 11. Boundaries and Limitations). 

Existe la idea de que los cambios en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos ansiosos y depresivos a partir de 1950s fueron planificados, sistemáticos, y revolucionarios. De esta manera, los analistas que usan una perspectiva simplista de la medicina señalan que el desarrollo histórico del actual modelo de tratamiento es el resultado de un acúmulo racional de descubrimientos científicos, el cual sugiere que los científicos construyen cada nuevo hallazgo sobre unos cimientos consolidados previos. 

Esta progresión lineal de la ciencia, interrumpida únicamente por cambios de paradigma causados por descubrimientos revolucionarios, ha generado un marco teórico convincente sobre como la ciencia médica decide acerca de los tratamientos efectivos para los pacientes. Sin embargo existe una amplia evidencia de que la serendipia, los constructos sociales, las fuerzas políticas, y los cambios sociales han tenido como mínimo tanta influencia sobre nuestros modelos de tratamiento como la ciencia o la tecnología. 




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