"AFTERMATH", POR SIEGFRIED SASSON 1919

Have you forgotten yet?…
For the world’s events have rumbled on since those gagged days,
Like traffic checked while at the crossing of city-ways:
And the haunted gap in your mind has filled with thoughts that flow
Like clouds in the lit heaven of life; and you’re a man reprieved to go,
Taking your peaceful share of Time, with joy to spare.

But the past is just the same – and War’s a bloody game…
Have you forgotten yet?…
Look down, and swear by the slain of the War that you’ll never forget.

 Do you remember the dark months you held the sector at Mametz -
The nights you watched and wired and dug and piled sandbags on parapets?
Do you remember the rats; and the stench
Of corpses rotting in front of the front-line trench -
And dawn coming, dirty-white, and chill with a hopeless rain?
Do you ever stop and ask, ‘Is it all going to happen again?’

Do you remember that hour of din before the attack -
And the anger, the blind compassion that seized and shook you then
As you peered at the doomed and haggard faces of your men?
Do you remember the stretcher-cases lurching back
With dying eyes and lolling heads -those ashen-grey
Masks of the lads who once were keen and kind and gay?

Have you forgotten yet?…
Look up, and swear by the green of the spring that you’ll never forget.

LA FORMACIÓN ESPECIALIZADA EN REINO UNIDO

Following completion of medical school, doctors enter a vocational training phase. In the UK a doctor's training normally follows the following path:

• Foundation program (PRHO - pre-registration house officer and SHO - Senior House Officer)
  
  
  • A two year Foundation Program, where the doctors perform rotations in a variety of different specialties.
  
  
  
  
• Specialization (StR - Specialty Registrar)
  
  
  • To specialize as a GP a doctor must complete eighteen months of posts in a variety of hospital specialties and also eighteen months as a General Practice Specialty Registrar. After completion of this training and the subsequent exams, the doctor can become a GP and can practice independently.
    
    
  • Hospital doctors are promoted to StR after passing relevant postgraduate exams within their chosen specialty (e.g. Member of the Royal College of Physicians MRCP, Member of the Royal College of Surgeons MRCS) and after completing a competitive interview selection process
  
  
  
  
• Consultant or General Practitioner
  
  
  • The highest level achievable in a specialty is Consultant which is achieved on completion of the CCT (Certificate of Completion of Training)

Competition is extremely high for those who wish to attain consultant level and many doctors now complete additional degrees in research such as a Doctorate of Medicine (MD), (two years full-time research); or a PhD (three years of full-time research).

The time it takes to get from graduating medical school to becoming a consultant varies between specialties but can be anything from 7 to even more than 10 years.

Examples

A British doctor briefly describing work as an intern in London

My Name is Dr O’Donnell and I’m a PRHO, working in West London. I started work a couple of months ago and I highly enjoy my job. Which isn’t to say there aren’t drawbacks to it. London is a very multicultural and diverse city. One can meet people from many different countries and social classes. This creates a need to be very flexible and versatile especially when it comes to understanding patients.

Not all patients will speak English fluently. Moreover, most will actually speak English as a second or third language. This can really create problems from time to time. Patients and even medical professionals will come from a variety of countries such as India, China or Poland. With different accents, language abilities and expressions directly translated from their native languages, they can be rather difficult to comprehend. But, alas, I do my best.

London is also a rather specific city in many aspects. Unlike in smaller towns or rural areas, crime rates are unfortunately very high, which has an influence not only on the types of hospital cases we receive but also on doctor morale. One has to get used to it and try not to be affected by it. The workload is also very heavy and arduous. Much more so than in smaller cities, which sometimes demotivates people and stops potential doctors from moving to London.

On the whole though I find the job extremely rewarding and enjoyable. The pay structure is rather good and I receive additional perks and benefits as well. I really shouldn’t complain.

A LO MEJOR ERA TU CUERPO

A lo mejor era tu cuerpo 
lo que me unía a ti
y no algo más abstracto

A lo mejor imaginé todo lo demás

Miriam Reyes ("Bella Durmiente" 2004)

MUSICOTERAPIA EN SERIO

La eficacia de tratamientos complementarios como la música varía en gran medida en función de los trastornos abordados y la sistemática utilizada. 

La emisión en el programa ABC news de la utilización de la musicoterapia en el caso de la Congresista Gabrielle Giffords, ha reavivado el interés en el tema. Gilffords sufrió afasia, entre otras muchas secuelas, tras recibir un disparo en la cabeza. El programa muestra el reaprendizaje del habla a partir de sus canciones favoritas.

En la entrada de hoy de este blog se recoge un vídeo (realmente es un audio y su transcripción) en el que Oliver Sacks (neurólogo) y varios músicoterapeutas analizan su experiencia en pacientes afectados con Parkinson, Demencia, Afasia, Autismo, Dolor crónico,  y en Oncología, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y las Unidades Neonatales. 

Se muestran varios fragmentos de la música utilizada y se discuten los diversos grados de formación (licenciatura universitaria, pregrados, etc) y el uso estandarizado de la técnica. También se repasa el nivel de evidencia según organizaciones como Cochrane.

Aquí podéis acceder a la transcripción completa del vídeo.

"MAJARETA: MANÍA Y DEPRESIÓN" (2014) POR E. FORNEY

"Marbles: Mania, Depression, Michelangelo, and me: A graphic memoir" (2012) y traducido aquí como "Majareta: Manía, Depresión Miguel Angel y yo", es un "cómic" (novela gráfica) en la que Ellen Forney habla del proceso diagnóstico, tratamiento y evolución de su propio trastorno bipolar.

Forney es habitual de los medios underground, y ha hecho prácticamente de todo. Hija de un ingeniero, reconvertido en voluntario de cuerpos de paz, reconvertido en pintor al oleo, y una pediatra, judía, lesbiana, y "fumeta". Licenciada en psicología en Wesleyan University, Conneticutt (EEUU), trabajó en una Unidad de Internamiento Involuntario, para posteriormente abandonar y dedicarse al dibujo de historietas no convencionales y ser una habitual de las culturas alternativas  (incluso probando como call girl). Nominada a los premios más importantes del mundo del cómic, los Eisner y los Harvey, cuenta en su haber con obras como I love Led Zeppelin.

Aunque existen numerosos cómics y novelas gráficas que hablan de los trastornos mentales, especialmente autobiografías, no es habitual un análisis tan sincero y acertado. Destaca la honestidad, la precisión, y la claridad. Como miembro de la comunidad artística y además de la cultura alternativa, es especialmente interesante su ambigua relación con su psiquiatra y con la etiqueta de bipolar, que la introduce en el club selecto de genios torturados, el club Van Gogh.

Muy acertados los planteamientos sobre la relación entre creatividad, trastorno mental y medicación, y entre alteración mental, hipersexualidad y consumo de tóxicos. El proceso hasta la estabilización relativa conlleva más de 4 años, varios cambios de tratamientos, y un número nada despreciable de las clásicas meteduras de pata (p.ej., consumo de cocaína para tratar la depresión). Una de mis páginas favoritas muestra una Forney estabilizada dialogando mentalmente con su joven Yo del inicio del proceso.

Se trata de una novela gráfica que permite múltiples niveles de lectura a profesionales y legos: personas afectadas, los defensores de la idea romántica del "genio loco" o del marginal incomprendido, familiares, y profesionales de la salud mental.

Como profesionales de la medicina sufrimos un empobrecimiento en la calidad de nuestros libros . Los paradigmas son los Principios de Medicina Interna de Harrison y el DSM-5, obras soporíferas. Nos dicen que se trata de una estandarización del lenguaje en favor de una mayor claridad, pero se hace absolutamente imposible recomendar una mínima literatura científica a los afectados y sus familias, los legos, e incluso a los estudiantes. Exactamente lo mismo sucede con la literatura especialmente dirigida a las familias y los afectados, cargadas de situaciones comunes, discursos morales e información técnica y poco práctica.

De ahí el creciente interés por recuperar las narrativas de la enfermedad (Arthur Kleinman 1989; José Lázaro 2014). En este sentido el enorme auge que vive la relación Comics y medicina es especialmnete interesante para las narrativas vitales, pues el potencial, el coste, y la formación, son más asumibles que otros medios (La revolución de los cómics, Mc Cloud 2001).

El cómic es un medio muy accesible para niños y adolescentes, personas con alteraciones de la atención o el aprendizaje, y para varios grupos como los individuos del espectro autista que manifiestan una predilección especial por el medio (representado de manera maravillosa por Sheldon en Big Bang Theory).

Sheldon y compañía muestran pasión por los cómics

En 2014 la Johns Hopkins University organizó conferencias sobre Medicina Gráfica. Durante las jornadas, la conferencia de Ellen Forney sobre "Majareta" llenó por completo el enorme auditorio, y una caseta decorada al estilo de un salón del cómic agotaba todos los ejemplares de su obra y otras novelas gráficas.

Para gran sorpresa de los profesionales allí reunidos, el acercamiento de Forney al trastorno bipolar es más informativo que irreverente

E. Forney en el Johns Hopkins (2014)

Los psiquiatras que quieran utilizar este medio para sus pacientes más jóvenes, o no tan jóvenes, o que quieran explorar este medio para exponer sus ideas en lugar de utilizar el sempiterno folletín, es muy recomendable echar un vistazo a www.graphicmedicine.org.

FUENTES DE DESIGUALDAD (3/3): EL MÉDICO DISCAPACITADO

Existen numerosas fuentes de desigualdad entre los médicos: género, edad, clase social de origen, etnia, ideas políticas, religión, Universidad de formación, orientación sexual, minusvalías, etc, y son más o menos importantes en función del país donde se ejerce. 

En una serie de entradas anteriores se ha abordado la desigualdad asociada a la feminización en medicina o la creciente presencia de médicos extranjeros. En la entrada de hoy se reflexiona sobre la presencia de médicos con discapacidad. 

Médico con discapacidad motora

MIR y Grado de discapacidad (MIR Asturias, apartado 1.5) 

Por primera vez, en el MIR 2012, el Ministerio reservó un % de plazas para médicos con una discapacidad superior al 33%. 

El 7% de las plazas ofertadas, podían ser adjudicadas a aspirantes que hubieran acreditado una discapacidad >33% y que hubieran optado por el turno específico de aspirantes con discapacidad en la inscripción a la prueba. 

El aspirante con discapacidad, elegirá la plaza y especialidad, según el número de orden obtenido, que considere compatible con su situación particular, sin que ello prejuzgue el resultado, positivo o negativo, del reconocimiento médico obligatorio inicial al que han de someterse todos los residentes (con discapacidad o no), al incorporarse a la plaza adjudicada. 

En el momento en que el número de plazas por adjudicar se iguale con el número de plazas reservadas para personas con discapacidad pendientes de adjudicar y resten aspirantes del turno de discapacidad que hayan superado la puntuación mínima que se determine en la Convocatoria, se suspenderán los actos de adjudicación para el turno ordinario, y comenzarán a elegir las personas con discapacidad, aunque tengan menos puntuación que las del turno general. Las plazas reservadas en el turno de discapacidad que no sean cubiertas se reasignarán al turno libre, reanudándose los actos ordinarios de adjudicación

En el MIR 2012, el turno especial de discapacitados partía en el principio con una reserva de 447 plazas (7% del total de plazas ofertadas). De los 49 admitidos por ese turno que obtuvieron nº de orden, eligieron plaza durante los actos de asignación 36 de ellos, y 13 no comparecieron a elegir. Las plazas desiertas de dicho turno se incorporaron automáticamente al turno general a lo largo del mismo.

En el MIR 2013, el turno especial de discapacitados partía en el principio con una reserva de 430 plazas (7% del total de plazas ofertadas). De los 38 admitidos por ese turno que obtuvieron nº de orden, eligieron plaza durante los actos de asignación 27 de ellos, y 11 no comparecieron a elegir. Las plazas desiertas de dicho turno se incorporaron automáticamente al turno general a lo largo del mismo.

La interpretación por los medios de comunicación de estas medidas es, cuanto menos, frívola (ABC 2007). La de ciertos médicos no es mucho mejor (Dr Lincoln Maylle)

Los discapacitados que se acogen a esta cuota (27) junto a los que se presentan sin solicitar está vía de acceso (número indeterminado) representan un número muy pequeño del total de nuevos médicos, y todos deben pasar el examen médico previa la incorporación a la plaza. Como podéis intuir la distancia entre la ley y la supervisión de su cumplimiento ha producido diversos casos esperpénticos ( El Mundo 2006, El País 2013, Serrano 2013).

No he sido capaz de acceder a datos fiables sobre el número total de médicos en ejercicio con minusvalías (tanto físicas como mentales, presentes antes o desarrolladas después de la obtención de plaza), ni si poseen algún tipo de preferencia o discriminación a la hora de optar a una plaza por oposición. De hecho, poco se habla de la situación de los médicos discapacitados en ejercicio en la sección Médico Discapacitado del Colegio de Médicos fuera de la ocasional nota que informa de "los incrementos en las ayudas periódicas para huérfanos, viudas y médicos discapacitados, del 2 por ciento, y en las puntuales, en especial para personas en situación de dependencia, del 10 por ciento" (COMB)

Ted Rummel, cirujano ortopédico que sigue ejerciendo
en Missouria a pesar de que en 2010 queda parapléjico

En mi experiencia profesional como psiquiatra, la presencia de discapacidad por trastorno mental (principalmente depresión y/o uso de sustancias) suele convertirse en un tema muy complejo para optar a un nuevo puesto de trabajo e incluso la reincorporación en la plaza a la plaza en propiedad (Fundació Galatea)

Para terminar os dejo con un vídeo de un grupo con sede en Istambul, que se está movilizando internacionalmente para la eliminación de barreras con anuncios tan creataivos como el siguiente. Una delicia.

Otras fuentes de discriminación

Soy consciente de que existen muchas otras fuentes de desigualdad más o menos importantes en función del país (etnia, ideas políticas, religión, Universidad de formación, etc), pero no  he sido capaz de encontrar información de calidad aplicable a nuestro país.

Sólo una breve nota acerca de la clase social de origen y los recursos económicos de los estudiantes de medicina. 

La presencia de médicos provenientes de familias representativas de todos los estatus socioeconómicos suele ser una quimera. Depende en gran medida del grado de inversión necesaria para matricularse, la cuantía/número de becas (p.e., EEUU vs España) y otros aspectos cuantitativos, pero también de numerosos aspectos cualitativos ("contactos") que pueden determinar la entrada en una Universidad o un departamento determinado.

Aunque  carezco de información del estado español al respecto mi impresión es que la clase socioeconómica de la familia de origen es superior a medida que aumenta la importancia del cargo ocupado. En qué medida refleja aspectos directos (ambiente cultural de formación superior) o indirecto (más contactos). Es dudoso. 

En un aspecto más general, recomiendo visitar el delicioso The pencilsword

Factores que se asocian a desigualdad social

Relacionados

• "Estimado residente ..." Carta a un joven psiquiatra
• "Estimada facultad de medicina, ..."
• Perfil del residente de medicina en Barcelona (2014)
• Fuentes de desigualdad (1/3): la feminización en medicina
• Fuentes de desigualdad en medicina (2/3): el médico extranjero

FUENTES DE DESIGUALDAD (2/3): MÉDICOS EXTRANJEROS EN ESPAÑA

Existen numerosas fuentes de desigualdad entre los médicos: género, edad, estatus social de origen, etnia, ideas políticas, religión, Universidad de formación, orientación sexual, minusvalías, etc, y son más o menos importantes en función del país donde se ejerce. En esta entrada se reflexiona sobre la presencia creciente de médicos extranjeros. 

Me voy a referir sólo a los MIR extranjeros, es decir, a los médicos de origen extranjero que realizan su formación de especialista tipo MIR en España. Los médicos extranjeros ya formados en sus países y que vienen a trabajar a España representan problemáticas, mucho más heterogéneas. 

Del perfil del médico que empieza la residencia en 2014 en Barcelona los aspectos más destacables son la creciente feminización y la elevada presencia de médicos extranjeros. De hecho, aunque el 74% de los estudiantes de Medicina en España son mujeres  (La Vanguardia 2010) el porcentaje se reduce hasta el 67% de los nuevos residentes (COMB). Es decir, la masculinización de los MIR proviene de los países latinoamericanos. 

De los 728 nuevos residentes colegiados en Barcelona, 239 son extranjeros (33%) frente a 489 médicos que proceden del Estado español  (67%) (COMB). Si la inmigración general en Barcelona es de 285.224  frente a 1.328.866 locales (18% vs 82%) (Ajuntament de Barcelona 2013), 27% vs 73% en menores de 40 años, se trata de un colectivo algo sobrerrepresentado en función de las características demográficas de la población.

Ilustración de Julio Cebrián

Como en el caso de la feminización de la medicina, la presencia de un elevado número de MIR extranjeros ha sido visto como un aspecto positivo por unos y como algo perjudicial por otros.


Los críticos advierten:

• La formación previa y los resultados en el examen MIR de los médicos extranjeros están por debajo de los médicos españoles (gráfico 1)

• El 55% de extranjeros no comunitarios cubren las plazas MIR que no desean los españoles (y que tal vez tampoco desean ellos) (MIR Asturias). De esta manera nos encontramos que la "extranjerización" de ciertas especialidades se asocia a una devaluación de la especialidad, debido a una menor motivación, menor grado de formación, mayor tasa de abandono, etc.

• Muchos MIR extranjeros, independientemente de la especialidad cursada, retornan a sus países de origen al concluir la formación, lo cual produce la pérdida de la inversión realizada por el Estado.  No queda claro si es por propia elección o por falta de oportunidades.

• En algunos países como Reino Unido, los médicos extranjeros tienen una mayor tasa de despidos y suspensiones. No queda claro en qué medida refleja actuaciones de menor calidad o un trabajo en puestos más conflictivos y precarios. Tampoco queda claro que se aplique a los médicos extranjeros que realizan la residencia en el mismo país en el que posteriormente trabajarán.

Los que creen que una circunstancia favorable destacan:

• Mayor competencia por las plazas de especialista

• Representatividad más adecuada a la multiculturalidad actual del Estado español. Este aspecto favorece las competencias interculturales necesarias de los médicos como colectivo.

Gráfico 1. Resultados entre los 4000, 1000 y 100 primeros
puestos del examen MIR 2011, 2012, 2013 (MIR Asturias)

Sin embargo ha predominado la corriente crítica, por lo que el Ministerio ha ido recortando el número de plazas destinadas al cupo de extranjeros (MIR Asturias, Grupo CTO). Desde  el 10% de las plazas ofertadas en 2011, el 8% en 2012, hasta el 4% de 6.149 plazas en la convocatoria MIR de 2013, en el primer llamamiento (246 plazas). 

El corte del cupo de extranjeros de la convocatoria 2013 se hizo en el número 3.182, es decir, que solo pudieron escoger plaza en la primera convocatoria los afectados por el cupo que tenían un número de orden igual o inferior al 3.182. Al final del primer llamamiento quedaron 533 plazas desiertas, de las que solo se pudieron escoger 307 plazas en el 2º llamamiento (límite de máximo de un 5% de las plazas especificado en la convocatoria). En total, se han adjudicado 553 plazas a extranjeros afectados por el cupo (246+307=553 plazas entre los dos llamamientos) 

Debido a este cupo, el 55% de extranjeros no comunitarios acaban cubriendo las plazas MIR que no desean los españoles. De esta manera nos encontramos con especialidades que presentan una "extranjerización" asociada a necesidades y problemas específicos (menor motivación, mayor tasa de abandonos, ...)

De todas maneras, el número de médicos extranjeros que se presentan al examen MIR no ha dejado de crecer hasta una cierta estabilización desde 2009. También ha aumentado el número de plazas obtenidas hasta la reforma de 2010 (gráfico 2)

Gráfico 2. Número de presentados y plazas asignadas (Javier Sevillano)

Es evidente la gran diferencia entre el cupo del Ministerio de un 4% de extranjeros que pueden ser Residentes MIR  y el 33% de Residentes MIR que proceden de países extranjeros registrados por el Col.legi Oficial de Metges de Barcelona en 2014 (COMB). Esto es así porque no todos los extranjeros están sujetos a cupo.

¿Quiénes se pueden presentar al MIR exentos del cupo del 4%? 

1- Los españoles o nacionales de un Estado Miembro de la Unión Europea, de otro Estado parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo, o de la Conferederación de Suiza, así como, cualquiera que sea su nacionalidad, los cónyuges de éstos, que no estén separados de derecho, sus descendientes, menores de 21 años y mayores que vivan a su expensas. 

2- Los nacionales del Principado de Andorra, sus cónyuges siempre que no estén separados de derecho, sus descendientes, menores de 21 años y mayores que vivan a sus expensas. 

3- Los nacionales de terceros países, que estén en España, en situación de residencia, residencia y trabajo, o estancia por estudios, en los términos de la Ley Orgánica 4/2000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. (*)

4- Los nacionales de aquellos países no miembros de la UE ni de los Estados que les sean de aplicación la libre circulación de trabajadores, pero que exista un Convenio de Cooperación Cultural con España. (**)

(*) Esta ley ha sido modificada en diversas ocasiones. Desde 2010  a los extranjeros en estancia por estudios  ya no se les considera exentos de cupo (javier sevillano). De ahí el menor número de plazas ocupadas por extranjeros desde entonces (gráfico 2)

(**) No he sido capaz de encontrar el listado de los países con Convenio de Cooperación Cultural con España. Muchos países como  México, EEUU,  Estonia, Serbia y Montenegro, Marruecos, Costa Rica, etc, tienen estos Convenios, pero desconozco si todos firman el mismo acuerdo con los mismos privilegios.

Y sin embargo, muchos extranjeros aceptados para realizar la formación MIR de especialista encuentran múltiples trabas por parte del Gobierno para poder trabajar y desarrollar su carrera profesional como especialistas en España. Entre ellas, no permitir el cambio de Estancia de Estudios a permiso de Residencia y Trabajo desde la interpretación de que “no se hace necesario tal permiso de Residencia y Trabajo para cumplir con el Contrato MIR”.

Todo ello ha llevado a la constitución en Julio de 2013 de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX (www.amirex.es), que nace de las múltiples situaciones vividas por los MIR extranjeros a lo largo de su residencia que van desde acoso laboral hasta vulneración de sus derechos laborales.

Mientras el Ministerio de Trabajo defiende que los MIR extranjeros que terminan "vuelvan a su país y ayuden al desarrollo" (www.amirex.es) no soy capaz de imaginar la situación del especialista formado en el extranjero y que trabaja aquí. Sólo se me ocurre recordar a todos los médicos españoles que trabajan/trabajarán en Portugal, Francia, Reino Unido, Estados Unidos, Alemania, Suecia, Dinamarca, ...

La reunión de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad es un buen primer paso.

Resolución del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña 
recogida por la Asociación de MIR Extranjeros

Conclusiones y algunas posibles soluciones

• El Estado español forma un número de Residentes MIR (extranjeros y nacionales) que no necesita o no desea retener.

• Si la formación MIR es de calidad, con una distribución de labor asistencial, formación, investigación, y participación en la Administración adecuados, y con una supervisión por parte de los senior y tutores real y eficaz, la formación MIR tiene un coste muy elevado.

• Tanto es así que países como Reino Unido han preferido recortar en formación de residentes y contratar médicos extranjeros ya formados, principalmente de India (9.6% del total según el General Medical Council 2014). Conlleva importantes inconvenientes; mayor tasa de despedidos o suspendidos 63% (Telegraph 2012), peor formación (BBC 2014), mayor abandono,  etc.

• Si la formación MIR se transforma en una Formación Profesional, en otras palabras, en el aprendizaje de unas habilidades técnicas sin más, con el objetivo de disponer de pseudoespecialistas baratos durante los 4 o 5 años de Residencia, es lógico que sólo unas pocas especialidades sobrevivan con dignidad.

• Para las especialidades consideradas prestigiosas, la competencia con MIR extranjeros sólo puede ser beneficiosa. Pero se debería exigir una cláusula de permanencia en el país para que la población se beneficie del coste de la formación

• Para las especialidades menos valoradas podría ser preferible contratar especialistas extranjeros ya formados. A pesar de los problemas expuestos en el tercer punto, se evitarían Residentes no vocacionales, abandonos durante los años de formación, cambio a otra especialidad al terminar, etc. 

• La igualdad de oportunidades debe regir en la ocupación de una plaza MIR al igual que la adjudicación de cualquier cargo en la Administración. Se ha prestado mucha atención al género como fuente de discriminación (La ley de igualdad), pero no a estos otros aspectos. La reunión de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad es un buen primer paso.

Número de Facultades de Medicina y Ratio por habitantes

Una tradición de superproducción de formación de especialistas en la época de bonanza económica del Estado español ha permitido la existencia de buenos médicos que aceptaban condiciones laborales inferiores a las de sus colegas europeos. Esto ha permitido que fuera viable un sistema publico sanitario considerado como uno de los mejores del mundo (OMS). Sin embargo en el marco actual de crisis económica se ha disparado el éxodo (Redacción Médica 2013). 

¿Puede asumir un Estado que sus mejores especialistas (extranjeros o nacionales) se marchen a otros países?

La situación actual es de esperpento: la sustitución de médicos nacionales (que emigran) por médicos foráneos. Eso no es libre mercado, y demuestra que no falta trabajo sino condiciones (dignas) de trabajo (para los de aquí o para los foráneos). 

País de obtención del título de especialista
de los médicos en UK (General Medical Council 2014)

Tasa de médicos extranjeros por especialidad en UK
(General Medical Council 2014)

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FUENTES DE DESIGUALDAD (1/3): LA FEMINIZACIÓN EN MEDICINA

"Para cada problema complejo existe una respuesta clara, sencilla, y errónea"

H.L.Mencken

Existen numerosas fuentes de desigualdad entre los médicos (género, edad, clase social de origen, etnia, ideas políticas, religión, Universidad de formación, orientación sexual, minusvalías) y son más o menos importantes en función del país donde se ejerce. En una serie de entradas de este blog se reflexiona sobre algunas de ellas, empezando por la presencia creciente de mujeres en medicina. 

El debate sobre las bondades y/o perjuicios de lo que se ha venido a llamar la feminización de la profesión médica se desarrolla con creciente interés en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, y la mayoría de los países Europeos. Desde hace unos años, también en el Estado español existen observatorios específicos en el Ministerio de Sanidad y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM). 

Sigue sin quedar claro si el mismo término feminización es ofensivo o un halago. De hecho, una buena amiga mía me ha recomendado no escribir sobre el tema. Lo que queda claro es que se trata de una realidad que hay que analizar para que el sistema de salud se pueda adaptar. Como dice Javier González de Dios en una excelente entrada de su blog Pediatría basada en pruebas; "hablar de género y números es imprescindible para establecer una política igualitaria ... no hay que matar al mensajero." 

Grosso modo, los que defienden que la feminización de la medicina es positiva dicen que las médicas están mejor valoradas porque sus consultas duran más tiempo, son más cuidadosas en el trato, tienen un estilo de comunicación más llano, cálido y afable, están más atentas a considerar aspectos emocionales y socioculturales de sus pacientes... Por todo ello se las valora mucho en la medicina primaria y en las compañías de seguros, porque tienen menos demandas. También destacan que trabajan mejor en equipo y son mejores jefes.

Por otro lado, las valoraciones menos favorables critican una cierta funcionarización de la medicina: las médicas prefieren la primaria o las especialidades compatibles con la familia, trabajar en un solo centro frente al doblete y defender su vida familiar frente a la entrega sin fin por vocación. Mientras las facultativas viven solas, dedican más horas que ellos al trabajo remunerado, pero la situación se invierte a partir del momento en que viven en pareja. Y se acentúa cuando tienen hijos.

Un tercer grupo señala que muchos de estos cambios, como la mayor valoración de la calidad de vida, son un fenómeno generacional, más que de género.

Entre las especialidades con mayor feminización en Europa, Medicina de Familia (Lambert 2003) y Psiquiatría (Goldacre 2005), y en España, Obstetricia y Ginecología (85%), Pediatría (84%), Endocrinología y Nutrición (79%) y Reumatología (77%). Entre las especialidades menos elegidas por las mujeres, las quirúrgicas (vascular 20%, neurocirugía 32%, cirugía torácica 38%). En nuestro país las nuevas MIR que escogen psiquiatría son el 66%, que es la misma ratio mujeres/hombres del total de los nuevos residentes. 

En España, no hace mucho, Diario Médico publicaba las opiniones de los presidentes de las asociaciones españolas médicas de Obstetricia y Ginecología, Pediatría y Endocrinología y Nutrición (las especialidades con mayor porcentaje de mujeres dentro de los nuevos especialistas, 79-85%). Expresaban problemas reales, especialmente en un momento de crisis económica como el actual,  acerca de dificultades logísticas, turnos de trabajo y sustituciones, pero con un análisis muy pobre de las causas y las posibles soluciones. Se produjo un aluvión de críticas, a destacar las del Grup de Treball de Dona i Salut Mental, las de Maite Paramio, entonces presidenta de la Asociación de Mujeres Investigadoras y Tecnólogas (AMIT) de Cataluña, y sobretodo el artículo "El aluvión de médicas aún encuentra recelos" publicado por diario El País.  No enriquecían el debate y únicamente reflejaban malestar por lo que se consideraban comentarios sexistas. Los entrevistados publicaron notas aclaratorias aduciendo "manipulación periodística"

Porcentaje hombres / mujeres de los MIR
que terminan formación (por especialidades)

De todas maneras, casi nadie ve un problema de capacitación sino de organización de la administración, y tanto unos como otros coinciden en que es necesario un importante cambio  en la manera de gestionar las plantillas en la época actual (Observatorio de la Mujer Médico (CESM)). Y es que uno de los mayores problemas percibidos es que una mayoría de facultativas exigirá un aumento de las plantillas. Sin embargo, autores como el holandés Lud Van Der Velden han estimado que la feminización de la medicina en 2025 requerirá únicamente un aumento del 6% del número de especialistas. Otros factores como el envejecimiento de la población tendrán un impacto mucho mayor en las necesidades de las plantillas.

Por otra parte, muchos creen que el principal beneficio es que se compensará la baja presencia de mujeres en los cargos de responsabilidad (gender gap). En España, sólo el 12% de los cargos directivos en hospitales están ocupados por mujeres, el 95% de los catedráticos de Medicina son hombres, el 60 % de las mujeres médicos tienen contratos laborales fijos, frente al 78 % de los varones y únicamente el 20% de los delegados y representantes de trabajadores en el ámbito de la Sanidad son mujeres. 

Sin embargo, el debate sobre la desigualdad no es sólo médico ni sólo de género, es un debate social y mucho más generalizable. 

¿Los cargos relevantes (políticos, maestros, médicos, jueces, militares, policías, etc) deben reflejar las características de la población respecto a la distribución de género, etnia, clases sociales, etc, o se debe elegir sólo a los mejores?

¿Se debe elegir sólo a los mejores o se debe invertir en fomentar la igualdad de oportunidades? 

¿Hasta qué punto se deben invertir recursos en compensar las desigualdades (becas para clases sociales desfavorecidas, discriminación positiva en favor de un género, una etnia o un grado de discapacidad, sustituciones y ajustes de carreras profesionales a trabajos a tiempo parcial por maternidad, enfermedad, minusvalía, etc)? 

No hay respuestas directas. Tampoco es fácil ni evidente saber en qué medida las diferencias en formación, docencia, investigación y participación en comités se deben a la falta de oportunidades o a otros factores. Como bien enseña la Medicina Basada en la Evidencia, la asociación de factores no es lo mismo que causalidad. 

Factores que se asocian a desigualdad social

¿Es el factor género lo que genera desigualdad? 

Para algunos autores, son los hijos y no el género lo que produce la desigualdad. Carr PL y cols (1998) mostraron que las estadounidenses con hijos dedicadas a la medicina interna tenían menos publicaciones que las mujeres sin hijos o que los varones (18.3 v 29.3; P < 0.001).

Por otro lado, hay autores que señalan otros factores asociados al género pero independientes al cuidado de los hijos. Gravelle H (2007) y McKinsky (2006) mostraron que las médicas de familia en UK dedican menos horas al trabajo clínico y menos horas en tareas de docencia, investigación, formación y gestión. No queda claro en qué medida se debe a su elección o a falta de oportunidades. Las mujeres mayores de 50 años mantienen esta tendencia a pesar de la relativa independencia de los hijos. También planean jubiliarse antes (60 vs 65 años). Por lo que respecta a las psiquiatras británicas estas también planeaban jubilarse antes de los 55 años en mayor medida que sus colegas varones: 40% vs 21% (Mears 2004, Eagles 2005). Averiguar los motivos y qué cambios harían participar más o jubilarse más tarde debería derivarse de este tipo de estudios.

Hay que tener en cuenta, que todos estos estudios tienen una enorme cantidad de factores de confusión y no es difícil encontrar conclusiones opuestas en función de la metodología del estudio (o las convicciones de los autores).

Si, por otra parte, analizamos la desigualdad asociada al género masculino, no sólo ha caído la tasa de estudiantes de medicina varones al 26% (La Vanguardia 2010), sino el interés por los estudios en general. Según el informe Fracaso y abandono escolar en 2010 de La Caixa, el 41% de los chicos de 15 años tiene alto riesgo de fracaso frente al 29% de las chicas. Según el informe Panorama de la Educación (OCDE) 2010 , el 67% de los chicos obtuvo el graduado por un 80% de las chicas. Las causas esgrimidas incluyen diferencias cognitivas, una mayor necesidad de autonomía económica percibida por los varones, y hasta la feminización de la educación que penalizaría las actitudes más inquietas de los niños frente a las más pasivas de los niñas (Simon Bailey 2008 p 5). También la propia desigualdad puede ser una causa:  las oportunidades laborales de las mujeres con bajo nivel educativo son mucho peores que las de los chicos, por lo que ellos estarían tentados de dejar el sistema educativo y ponerse a trabajar en mayor medida que las mujeres.

Si alguien desea una visión más global de si la feminización genera un problema o una solución a la medicina, recomiendo el "head to head" entre Brian McKinstry (sí es un problema) y Jane Dacre (no lo es) publicado en un BMJ de 2008.

¿Y cuáles son las soluciones posibles?

Personalmente, creo que declaraciones como las de Mayte Lázaro, psiquiatra y ex-directora del Observatorio de la Mujer Médico publicadas en La Vanguardia en 2010, reflejan un "deseo" y no aportan soluciones organizativas.  Ante la pregunta de si la Medicina tiene menos valor profesional cuando se feminiza, responde: "La carrera no es menos poderosa: al contrario cada vez ganará más poder. Y son las mujeres las que van a liderar un cambio necesario en este sector. Los valores que abundan en las mujeres como el tesón, la capacidad organizativa o las habilidades sociales, van a ser el motor que cambie la sanidad actual."

Sin embargo, la presencia de mujeres en altos cargos políticos no ha cambiado la forma de ejercer, y algunas son especialmente cuestionadas por sus políticas sociales y agresividad, como Margaret Tatcher (UK), Angela Merckel (Alemania), Cristina Fernández (Argentina), o Dilma Rousseff (Brasil). En nuestro país la experiencia no ha sido distinta (Esperanza Aguirre, De Oriol).

En España, La ley de igualdad de 2006 establece una representación equilibrada entre mujeres y hombres en todos los ámbitos de las Administraciones Públicas, y propone una composición igualmente equilibrada por sexos en las listas electorales. Es decir, que el número de personas de cada sexo no sea superior al 60% ni inferior al 40%. En el 2012 las diputadas en el congreso ya se acercaban al 36%, pero la tasa está mucho más lejos de cumplirse en otros ámbitos

Respecto a esta baja presencia de mujeres en los cargos de responsabilidad, en la Universidad de Tecnología de Delf (Holanda) en 2011, una universidad que tenía la tasa más baja de profesoras universitarias, contrataron sólo mujeres para ciertos puestos específicos. No obstante, muchos creen que este tipo de discriminación positiva resulta contraproducente, como Juliana Fariña, Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico San Carlos, Catedrática de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense y Presidenta del Colegio Oficial de Médicos de Madrid durante 12 años (2000-12).

Juliana Fariña, Jefa de Servicio, Catedrática y Presidenta 

Sin embargo, me sorprende que las protestas por una mayoría de cargos de responsabilidad hombres (p.e., Jefes de Servicio, Catedráticos) no se extienda al predominio de estudiantes y residentes mujeres. El razonamiento implícito es que el logro del estudiante y el residente es objetivo (los exámenes de selectividad y MIR) mientras que para el nombramiento de los cargos directivos no se utilizan criterios objetivos. Si eso es así, yo clamaría al cielo por revisar y supervisar el cumplimiento de los criterios de selección, pues alguien (hombre/mujer) ocupa un cargo con menos méritos que una persona (hombre/mujer) mejor preparada. Por otro lado, si lo que se exige sólo es un cupo de representatividad (50% de cargos independientemente de los méritos), esta medida debería aplicarse a todos los estamentos (estudiantes, MIR, catedráticos) y a todas las fuentes de discriminación (p.ej., inmigrantes, minusvalía)

En el Estado español principalmente se promueven medidas que permitan la compatibilidad de la vida profesional y la vida familiar como indica el Observatorio de la Mujer Médico del CESM,  con distintas iniciativas por parte de las  Diputaciones (e.g., Ciudad Real),  Universidades (Universitat Autònoma de Barcelona),  y los Hospitales (p.e., Hospital Universitari de València). No es fácil evaluar el éxito de la implementación de estas iniciativas.

Una muy buena amiga comentaba sobre el tema: Soy fruto de una generación de madres que insistieron en que trabajásemos "para ser independientes de un hombre, pero.... ¿por qué haces medicina?, ¿ no sería mejor profesora de instituto? así cuando tengas niños....".

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