UTILIDAD DE LA FARMACOGENÉTICA EN PSIQUIATRÍA: LA NECESIDAD DE DEMOSTRAR LOS BENEFICIOS

Farmacogenética en psiquiatría: la necesidad de demostrar sus beneficios, por MªJesús Arranz y Blanca Gutierrez (2011)

Los avances genéticos en el campo de la psiquiatría se han visto impulsados en los últimos años por el desarrollo de métodos de análisis de alto rendimiento. Las nuevas tecnologías de genotipado, más baratas y rápidas, han facilitado la identificación de genes implicados en procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos que contribuyen a la variabilidad observada en la respuesta al tratamiento farmacológico.

La investigación farmacogenética centrada en genes «cinéticos» ha identificado algunos polimorfismos funcionales (mutaciones relativamente frecuentes) en la familia de citocromos P-450 (CYP), que pueden dar lugar a proteínas sin actividad enzimática, con actividad lenta o con actividad ultra-rápida.

Estas variantes influyen directamente en los niveles plasmáticos del fármaco y, tal y como han demostrado numerosos estudios1, están implicadas en el desarrollo de efectos secundarios derivados del tratamiento. Se estima que el ajuste de dosis terapéuticas en función del perfil metabolizante del paciente (determinado este genéticamente) podría tener un efecto positivo tanto en la eficacia del fármaco (hasta el 15% de mejora) como en la seguridad del mismo (10-20% de disminución de los efectos adversos)2.

Además de las variantes genéticas del complejo P-450 asociadas con la respuesta al tratamiento, la investigación farmacogenética ha descrito otros genes que también parecen estar implicados en dicha respuesta. Se trata de genes localizados en vías de neurotransmisión relacionadas con el mecanismo de acción de antipsicóticos y antidepresivos. Concretamente, variantes genéticas de receptores y transportadores de dopamina y serotonina han sido asociados con el nivel de eficacia y con las reacciones adversas al tratamiento.

Como consecuencia de estas investigaciones, en la actualidad existen ya algunos tests genéticos disponibles en el mercado para su uso comercial y clínico, diseñados para determinar el perfil metabólico del paciente, predecir el nivel de eficacia del fármaco o para estimar el riesgo de desarrollar efectos secundarios. Sin embargo, dejando de lado los tests que tienen que ver con los polimorfismos funcionales CYP, la mayoría de estos tests tienen un valor predictivo muy limitado, sin llegar en ningún caso al 100% de predicción (quedándose lejos de ese nivel en la mayoría de los casos). Este hecho no es sorprendente si tenemos en cuenta que la respuesta al tratamiento en pacientes psiquiátricos no está solo determinada por factores genéticos, sino que factores ambientales y clínicos también juegan, probablemente, un papel clave en la variabilidad de respuesta3. Aun así, la información genética podría ser de utilidad para seleccionar el fármaco y las dosis con mayor probabilidad de funcionar mejor y con menos efectos secundarios en cada paciente. A pesar de esto, el uso de la información farmacogenética en el ámbito clínico es, a día de hoy, mínimo. Probablemente, la falta de información y el acceso limitado a laboratorios clínicos o de referencia con la capacidad de desarrollar análisis farmacogenéticos son, en parte, la causa de esta aparente desconexión entre la investigación y la clínica. A este hecho se le suma la falta de hallazgos que avalen los beneficios directos para el clínico y el paciente del uso de la información farmacogenética.

No existe a día de hoy ningún estudio que haya investigado si el ajuste de dosis clínicas de acuerdo con el perfil genético del paciente para sus CYP se traduce en una disminución de efectos secundarios y en una mejora global en la respuesta al tratamiento. De la misma manera, ningún estudio prospectivo ha demostrado que el uso de tests de predicción farmacogenéticos influya positivamente en el nivel de eficacia del tratamiento medido en función de la reducción del tiempo medio de estancia en el hospital, el grado de mejora significativa de la funcionalidad del paciente, etc. Existe, por tanto, una falta de evidencia empírica acerca de la utilidad real de la información farmacogenética en el contexto clínico. Sin un ensayo prospectivo que demuestre los beneficios clínicos y económicos de usar la información genética para ayudar a seleccionar el fármaco y las dosis más adecuadas, los clínicos están en lo cierto al dudar de los beneficios inmediatos de la farmacogenética. La afluencia de tests o kits comerciales que ofrecen información genética, a veces de discutible validez en el ámbito clínico, refuerza la necesidad de llevar a cabo estudios de validación prospectivos.

En resumen, la investigación farmacogenética ha proporcionado evidencia del potencial que puede suponer usar información genética para mejorar la respuesta al tratamiento en psiquiatría. Sin embargo, antes de que los tests farmacogenéticos sean usados ampliamente en el ámbito clínico, es preciso el desarrollo de ensayos prospectivos que prueben los beneficios clínicos y económicos reales de esos tests. Una vez validados, un mayor uso de estos análisis podría ser alcanzado formando al clínico específicamente en el campo de la farmacogenética, dándole a conocer sus aplicabilidades potenciales y sus beneficios.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1

M.J. Arranz,J. De Leon

Pharmacogenetics and pharmacogenomics of schizophrenia: a review of last decade of research

Mol Psychiatry, 12 (2007), pp. 707-747 http://dx.doi.org/10.1038/sj.mp.4002009

Medline

2

M. Ingelman-Sundberg

Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future

Trends Pharmacol Sci, 25 (2004), pp. 193-200 http://dx.doi.org/10.1016/j.tips.2004.02.007

Medline

3

M.J. Arranz,S. Kapur

Pharmacogenetics in psychiatry: are we ready for widespread clinical use?

Schizophr Bull, 34 (2008), pp. 1130-1144 http://dx.doi.org/10.1093/schbul/sbn114

Medline

¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (3 DE 3)

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con este extraordinario Ordinarily Well.

Kramer no ha dado nunca charlas subvencionadas por la Industria Farmacéutica. En 2008, el British Medical Journal enumeraba un centenar de "expertos médicos independientes", comentaristas independientes de prestigio que NO estaban bajo la influencia de Big Pharma. Peter Kramer era uno de los seis psiquiatras de la lista.


ORDINARILY WELL (2016)

Desde la publicación en 2005 de Against Depression,  Kramer se ha enfrentado a los que desprecian los antidepresivos como poco más que un placebo. Una de las polémicas más conocidas es la que mantuvo frente a Marcia Angell, que había sido editora de The New England Journal of Medicine. 

Angell, figura colosal, defensora estricta de la Medicina Basada en la Evidencia y los ensayos clínicos aleatorizados como única fuente de conocimiento, publicaba La verdad acerca de la industria farmacéutica (Truth About The Drug Companies, 2005) en la que afirmaba que "los fármacos psicoactivos son inútiles ... o peor que inútiles".

Las réplicas y contrarréplicas llenaron columnas de los principales periódicos estadouniudenses (Battling over happy pills). En esos años quedó clara, una vez más,  la gran diferencia entre Académicos y Clínicos (La separación entre investigadores y clínicos). 

Angell era patóloga y editora, defensora de la investigación metodológicamente sofisticada. Kramer se presentaba en las ponencias "I stand before you as a clinician", que obtenía la sonrisa condescendiente de los médicos como respuesta. Los académicos tenían sus dudas sobre los practicantes.

Libros como los de Atul Gawande Mejor: Notas de un cirujano sobre cómo rendir mejor (2002), y Jerome Groopman How Doctors Think (2007), ocupan un espacio importante en los media norteamericanos y las listas de bestsellers. Los médicos son humanos, sus decisiones falibles, y los placebos son capaces de lograr grandes cosas y engañar a los profesionales ...

Estos debates siempre provocan que numerosos pacientes abandonen los tratamientos, y se trata de una realidad que se observa en todas las ramas de la medicina (Las controversias científicas públicas ¿matan gente o son parte del proceso de avance de la ciencia?)

En este contexto, Kramer publica Ordinarily Well (junio 2016) con la intención de analizar si el diseño de los estudios clínicos propios de la MBE es capaz de evitar los sesgos que pretende subsanar. 

Y siempre desde la perspectiva de un clínico, de sólida formación en humanidades, y que ejerce como psicoanalista. Un libro experto pero muy personal que también intercala la evidencia anecdótica de sus propios pacientes. Como recuerda Alan Stone, 

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Así, por ejemplo, Kramer nos recuerda que sólo después de que un importante accionista de Geigy probara las pastillas en su mujer con eficacia, la compañía apostó por la imipramina como antidepresivo.(p 8)

Otro episodio interesante es el caso de Robert Liberman. Entonces un estudiante de medicina de segundo año (sí, hubo una época en que en Archives of General Psychiatry publicaba a quien tenía cosas interesantes que decir), firmó un artículo criticando el concepto de fármacos antidepresivos y justificando su eficacia como meros placebos: A Criticism of Drug Therapy in Psychiatry (1961).  

Posteriormente, ya psiquiatra, Liberman padeció diversos episodios depresivos resistentes a psicoterapia, y finalmente se le recetaron antidepresivos. A pesar de la buena respuesta a las pocas semanas de tratamiento, solo tras 20 años de de episodios recurrentes y varias hospitalizaciones que incluyeron la terapia electroconvulsiva, Liberman aceptó los antidepresivos como tratamiento de mantenimiento (p25). 

Hoy, es firme defensor de los antidepresivos (Robert Liberman, M.D., '60: Agent of change (2009))

Liberman, psiquiatra investigador y divulgador de psicoterapias en
enfermedad mental grave, se posicionó en contra de los antidepresivos
hasta ser diagnosticado él mismo de trastorno bipolar tipo II

Otro ejemplo de medicina anecdótica, -esto es "escuchar al paciente"-, el el famoso caso Osheroff vs Chestnut Lodge (1979). Raphael Osheroff (1939-2012) era un nefrólogo y empresario, con varios centros de diálisis de su propiedad.  

Recibió psicoterapia psicoanalítica en el prestigioso Chester Lodge durante meses por una depresión con un cuadro de agitación tan marcada que sus pies necesitaban cuidados médicos por el deambular continuo, y con una pérdida de más de 20 kg de peso. Las recomendaciones de iniciar fármacos antidepresivos por parte de médicos independientes contratados por la familia  se desestimaban: 

"Ha pedido iniciar medicación pero le he dicho que eso interferiría con el objetivo de su estancia! Le he dicho que necesita cada neurona para absorber todo lo que le estamos diciendo aquí y que la medicación interferiría. Le he dicho que si sigue caminando de arriba a bajo tendremos que envolverle en sábanas frías! El trabajador social nos ha dicho que su conducta agitada es reminiscente de las conductas repulsivas permitidas por su padre." 

Se orientó el cuadro como una personalidad narcisista y se pronosticó un tratamiento de 3 años para reelaborar su personalidad. 

"Todo este negocio que ha creado no es más que un enorme pecho"

Osheroff perdió su negoció y a su mujer. Tras 7 meses un amigo le trasladó a otro hospital, donde recibió la OD de depresión psicótica e inició antidepresivos y antipsicóticos. A las tres semanas presentaba mejoría notable y a los tres meses era dado de alta. Volvió a la práctica médica.

Edificio principal de Chestnut Lodge

Kramer recoge estas y otras evidencias anecdóticas para mostrar que en el debate sobre los antidepresivos existen dos niveles, pues con frecuencia la declaración de que los antidepresivos no funcionan se pone al servicio de una ideología previa, la desconfianza de la medicación cuando esta funciona. 

Pone como muestra a Dioris Y. Mayer que en su artículo Psychotropic drugs and the ‘anti-depressed’ personality (1975), afirmaba que los fcos eliminaban la "experiencia emocional" y la "función protectora de los sentimientos desagradables". La medicación interrumpe las crisis, pero los pacientes emergen con "una fuerza del ego disminuida". 

"Se suele decir que la medicación hace a los pacientes más predispuestos a la psicoterapia. En mi experiencia, simplemente les hace más predispuestos/sumisos"

Otro ejemplo que muestra una ideología hostil hacia las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente es Joanna Moncrieff. La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 

Como dice Julio Sanjuán lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos generan un nuevo estado mental, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor (¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)

Modificaciones cerebrales tras la psicoterapia, en
¿Tratar la mente o tratar el cerebro? (2016)

LIMITACIONES DE LA MBE PARA DEMOSTRAR LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO 


En la segunda mitad del libro Kramer pasa ya a analizar de manera minuciosa las limitaciones de la MBE para guiar la toma de decisiones.

Como caso paradigmático analiza la recomendación de no utilizar antidepresivos en Trastorno Depresivo Mayor leve o modereado por el grupo de supervisión británico NICE. Toma las Guía NICE como ejemplo de una institucionalización de la MBE que sólo considera los ensayos clínicos aleatorizados. Algunos aspectos analizados son: . 

• Problemas de reclutamiento. Los estudios del tipo ensayo clínico aleatorizado poseen enormes dificultades para incluir individuos, y aproximadamente sólo el14% de los pacientes reales con depresión cumplen los criterios de selección para un Ensayo Clínico (AJP 2002). 

• Existencia de pacientes profesionales. El 25% de los pacientes admiten haber exagerado síntomas y el 14% fingir que tienen un problema de salud que no padecen, para poder ser admitidos en un estudio por motivos económicos (Clin Trial 2013)

• La exigencia del "doble ciego" disminuye la eficacia real de los tratamientos que se observan en la clínica (también en patologías médicas como la Enfermedad de Parkinson Neurology 2014). 

• El uso de placebos plantea el problema de la aditividad (ya reconocido por el propio Kirsch en Emperor´s new Drugs) que es, posiblemente, una de las principales causas de la baja diferencia entre placebo y antidepresivos en los metanáliss (Enck 2011). 

• Los meta-análisis en medicina general únicamente orientan en la dirección correcta (utilidad o no de un tratamiento) en 4 de cada seis ocasiones, ¡¡ cuando lanzando una moneda se acierta tres de cada seis !! (NEJM 1997).  Además el peor resultado de los meta-análissi es en aquello para lo que fueron diseñados, esto es la medida del tamaño del efecto.

Pese a todos estos factores, y otros muchos, cuando se compara con fármacos de otras ramas médicas, los psicofármacos en general y los antidepresivos en particular obtienen un efecto clínico igual de bueno (BJP 2012)

Es por este motivo, como ya advertía Kramer, que las recomendaciones del grupo NICE no se basan exclusivamente en la aplicación ateórica de los resultados de los metaanálisis, sino que también dependen de los gustos morales del comité (Kramer, p 236).

Para la depresión leve-moderada este comité recomienda favorecer el ejercicio e incluso la "auto-ayuda guiada", en lugar de los antidepresivos, aunque los propios grupos NICE no han encontrado efecto de la actividad física sobre la depresión (BMJ 2012). No es la primera vez que el nivel de ejercicio recomendado por la OMS no muestra un impacto significativo sobre el desarrollo de enfermedades crónicas (The Guardian 2016). El grupo NICE ha afirmado que está revisando sus recomendaciones ....


ENTONCES, ¿DEBEN SER LAS PSICOTERAPIAS EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN DE LA DEPRESIÓN?

Kramer también analiza cómo se valora la utilidad de las psicoterapias. Censura que los críticos de los estudios con antidepresivos no exijan la misma rigurosidad metodológica a los estudios de las psicoterapias.

Recuerda que en 1980, la NIMH estableció la filial para la investigación de las psicoterapias,  Psychosocial Treatments Research Branch, a cargo de Morris Parloff. Se estima que existen 250 escuelas de psicoterapia. Cada una podría tener una decena de objetivos  -esquizofrenia, depresión, anorexia, dependencia a alcohol, etc-, con distintos grupos potenciales -adultos, adolescentes, ancianos, personas con enfermedad médica, etc-. 

De esta manera, evaluar cada combinación de tratamiento, trastorno, y grupo de pacientes, requeriría unos 6.800 a 18.000 ensayos clínicos aleatorizados. El Gobierno tuvo problemas para encontrar financiación para uno sólo ( Bambi Meets Godzilla, AJP 1982 )

Los estudios que se realizan tiene como ppal complicación cómo diseñar un comparador placebo frente a psicoterapia. Cuando no se utiliza el "treatment as usual" como comparador la propia terapia cognitivo-conductual presenta beneficios menores en depresión (Arch Gen Psychiatry 1989). 

Sin embargo los terapeutas cognitivo-conductuales no informan a los pacientes que la TCC puede no ser superior a conversaciones de apoyo, y en su lugar argumentan numerosos defectos de este tipo de estudios. 

Una vez más, la fe en los resultados de la práctica diaria por encima de la evidencia.

Ordinarily Well (2016), por Peter Kramer

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¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (2 DE 3)

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Peter Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con Ordinarily Well.

Against Depression (2005)

CONTRA LA DEPRESIÓN (AGAINST DEPRESSION, 2005)

En Contra la depresión (Against Depression, 2005), Kramer pormenoriza la depresión como uno de los trastornos más discapacitantes de la medicina según la OMS, y lo trata de desvincular del halo romántico y ligado a la genialidad que ha tenido la melancolía a lo largo de la historia.

En este volumen, Kramer cuenta que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban 

"¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?". 

Cree que se debe al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. 

La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31) Probablemente nadie osaría preguntar 

"Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?". 

Ninguna persona secundaría hoy a George Sand en su afirmación 

"Chopen tose con una gracia infinita"

Nadie considera que la depresión debida a las citoquinas liberadas en el cáncer de páncreas sea glamourosa, ni que la depresión por lesiones multiinfarto en áreas cerebrales específicas sea una actitud existencial a respetar. Ni la depresión debida a hipotiroidismo, la anemia, el interferon, etc, ....

If they had had Prozac in the nineteenth century, por Huguette Martel en The New Yorker (1993). 
Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.

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¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS?

Medicina Basada en la Evidencia es un término insultante.  La expresión más robusta de medicina basada en la evidencia es medicina. 

Peter Kramer en Ordinarily Well (2016)

Peter Kramer considera la controversia acerca de la eficacia de los antidepresivos como un fenómeno social que surge cuando una sensación de agravio crónico encuentra una oportunidad para contraatacar. Para los seguidores de las psicoterapias, la oportunidad surge en forma de estudios farmacológicos con resultados defectuosos y los conocidos excesos de la  industria farmacéutica. 

Todo ello aparece en el contexto de una tradición cultural incómoda con las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente. Estas circunstancias predisponen a periodistas y público general en favor de las afirmaciones de que los antidepresivos no son más que placebos (Ordinarily Well, p 238).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

Finalmente, señala irónico hacia los que atacan la utildad de los antidepresivos, consideremos una visión transgresora en esta era de aplicación puritana de la Medicina Basada en la Evidencia: ¡la opinión del paciente!. 

"¡Con la medicación, he vuelto a la vida!" 

Aunque con reservas, este testimonio no está privado de valor como evidencia. (Ordinarily Well, 239)

Peter D. Kramer (nacido en 1948-)

ESCUCHANDO A PROZAC (LISTENING TO PROZAC, 1993)

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con el extraordinario Ordinarily Well.

En Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), Kramer hablaba sobre las implicaciones sociales y éticas de ciertos efectos adicionales que había observado al prescribir los nuevos antidepresivos. Algunos pacientes ganaban seguridad y confianza. Si los médicos podían modificar la personalidad, ¿cómo debían actuar?

Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, autor del maravilloso Moments of Engagement: Intimate Psychotherapy in a Technological Age (1987), era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad. 

Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él. 

Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?

Como  psicoterapeuta,  su voz estaba libre de sospechas. El libro le convirtió en una celebridad, The Prozac Man o Dr Prozac, de no grato gusto para el autor. Su obra fue uno de los iconos a derruir en la controversia posterior sobre los antidepresivos, como por ejemplo en "Listening to Prozac but Hearing Placebo (1998), de Irving Kirsh, que posteriormente escribiría el polémico Emperor´s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (2009).

Listening to Prozac (1993), el principio

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PORQUÉ PERSISTE EL SUFRIMIENTO MENTAL A PESAR DE TRATAMIENTOS MÁS EFICACES

Por un clavo se perdió una herradura,

por una herradura, se perdió un caballo,

por un caballo, se perdió una batalla,

por una batalla, se perdió el Reino.

Y todo por un clavo de una herradura.

Canción popular inglesa

For want of a nail the shoe was lost.

For want of a shoe the horse was lost.

For want of a horse the rider was lost.

For want of a rider the battle was lost.

For want of a battle the kingdom was lost.

And all for the want of a horseshoe nail.

Una pregunta pertinente por todo aquél interesado en la salud mental es,

"¿Porque existen tantos afectados por un trastorno mental a pesar de disponer de mejores tratamientos que antaño?"

Existen diversas respuestas según el modelo teórico preferido: 

• los problemas mentales no son enfermedades sino reacciones provocadas por situaciones sociales, y como la sociedad hoy es más injusta, los individuos sufren más

• los tóxicos ambientales producen más alteraciones en el feto y en el neurodesarrollo

• (escribir aquí el favorito o la última moda ....)

Sin embargo la mayoría de los clínicos están de acuerdo en que desde la aparición de los psicofármacos vemos cuadros menos graves (manía estuporosa, catatonía, automutilaciones) pero con poca modificación en la prevalencia de los cuadros leves o moderados. Estos episodios leves o moderados son los que se  sobrerrepresentan en los estudios epidemiológicos. 


Aquí presento una posible explicación que podría resolver parte del problema

La mayor parte de las personas con problemas mentales no buscan atención médica, 

los que buscan atención médica generalmente consultan al médico de atención primaria y sólo expresan las quejas físicas, 

los médicos de atención primaria con frecuencia no reconocen las alteraciones mentales, 

cuando los médicos de atención primaria reconocen una alteración mental con frecuencia no proporcionan un tratamiento adecuado,  

cuando proporcionan el tratamiento adecuado, no todos los pacientes aceptan el tratamiento o realizan un cumplimiento correcto, 

cuando los pacientes realizan un tratamiento correcto no siempre mejoran.

JOANNA MONCRIEFF: "LOS ANTIDEPRESIVOS SON EFECTIVOS FRENTE A LA DISTIMIA"

"Los fármacos son efectivos en el tratamiento de la distimia" 

De Lima y Joanna Moncrieff, Cochrane Library, April 20, 2005

En el debate sobre la utilidad de los antidepresivos, Marcia Angell, patóloga que había sido editora de The New England Journal of Medicine, y defensora estricta de la Medicina Basada en la Evidencia y los ensayos clínicos aleatorizados como única fuente de conocimiento, publicaba La verdad acerca de la industria farmacéutica (Truth About The Drug Companies, 2005) en la que afirmaba que 

"los fármacos psicoactivos son inútiles ... o peor que inútiles".

Por otra paarte, Peter Kramer, autor de Listening to Prozac, Against Depression y Ordinarily Well, defendía el uso de los antidperesivos. Las réplicas y contrarréplicas llenaron columnas de los principales periódicos estadouniudenses y en Battling over happy pills (2011) Angell criticaba la falta de evidencia de Kramer.

Kramer defendía el uso de antidepresivos en distimia (depresión leve recurrente o crónica) basándose en Efficacy of antidepressants for dysthymia: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials ( J Clin Psych, 2011).

El artículo no era más que una actualización de la revisión de De Lima para Cochrane Collaboration en 2002. De Lima había trabajado con Joanna Moncrieff, y habían publicado el resultado de su revisión: Drugs versus Placebo for Dysthymia (Cochrane Library, April 20, 2005). La conclusión de De Lima y Moncrieff publicado en la web de la Cochrane era contundente:

"Los fármacos son efectivos en el tratamiento de la distimia"

De Lima, MS., Moncrieff,J., et al.,
Drugs versus Placebo for Dysthymia
(Cochrane Library, April 20, 2005)

De esta forma, la indicación para el tratamiento farmacológico de la distimia fue oficial y carente de discusión pública hace sólo unos años. Y por la propia Moncrieff, que después se uniría a Irving Kirsch (Emperor´s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (2009)) en su escepticismo acerca de la utilidad de los antidepresivos, y de los psicofármacos en general 

Ponencia de Joanna Moncrieff "The Myth of the Chemical Cure: 

The Politics of Psychiatric Drug Treatment." En UNE Center for Global Humanities, 2013.

Sin embargo, en junio de 2015 esta revisión se retiró. Kramer contactó con Rachel Churchill, cordinadora de Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group, responsable de la publicación y, después, de la retirada de la revisión, y con Mauricio Silva De Lima, el autor principal. Ambos aseguran que no existe escándalo científico y el artículo permanece en la web Cochrane (aquí) (Ordinarily Well, p 119 y 260)

En 2002 De Lima coescribió junto a Moncrieff la revisión original. En ese momento De Lima era un académico a tiempo completo. En 2005 dirigió el grupo, que todavía contaba con Moncrieff, que actualizó la revisión en 2005. En esos momentos trabajaba para Eli Lilly. En 2007, De Lima fue informado que debido a cambio s de política en Cochrane, como empleado de la industria farmacéutica no recibiría los materiales de revisión de investigaciones distribuidos por Cochrane. Debido a que sin ese trabajo preliminar las actualizaciones serían mucho más trabajosas, De Lima se retiró de Cochrane Collaboration.

Nadie más se ofreció voluntario en actualizar las revisiones sobre distimia, Kramer sospecha que debido al temor de los investiagadores afines a los movimientos MBE a ser asociados con revisiones que generen beneficios a la industria. En 2015, basado en nuevos cambios de política referidos a las revisiones y los empleados de la industria farmacéutica, además de la ausencia de revisiones recientes, Cochrane retiró su revisión sobre la distimia.

En ese contexto, una revisión realizada por psicólogos sin ningún lazo con la Industria Farmacéutica encontraba resultados similares a los comunicados por la revisión de la Cochrane: Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: a systematic review and meta-analysis (J Affect Dis, 2013)

Ordinarily Well, por Peter Kramer (2016)