¿TIENE DERECHO UN PACIENTE A GRABAR LA CONSULTA? ¿INCLUSO DE MANERA OCULTA? PUES PARECE QUE SÍ ...

Según publica en su blog el Col.legi de Metges de Barcelona (COMB) el 16/7/19 un paciente tiene derecho a grabar a su médico en la consulta ... incluso sin su permiso. 

Bajo el título Un paciente me está grabando en la consulta. ¿Lo puede hacer? Bernat Goula, abogado de la Asesoría Jurídica del Col.legi de Metges de Barcelona, asegura que el paciente tiene derecho a grabar lo que ocurre en la visita si está en relación con su salud. Además si la grabación se realiza de manera oculta, aunque Goula explica que es poco ético, ésta puede ser considerada como prueba inculpatoria para condenar a un profesional.  

¿Y si detecto que el paciente me está grabando sin mi consentimiento? ¿Y si ha subido a las redes la información? Pues Goula asegura que, lo único que protege al médico es la Ley de Protección de Datos, y recomienda recurrir a la Agencia española de Protección de Datos. 

Copio la entrada completa del blog del COMB:

És una situació cada vegada més habitual per als metges. El pacient enregistra part del contingut de la visita per enviar-ho a un familiar o per no oblidar-ne cap detall. De vegades, demana permís abans de fer-ho, però, d’altres, ho fa sense més, o fins i tot d’amagat. Com pot actuar un professional davant d’aquesta circumstància? El pacient té dret a enregistrar el metge? Ho pot utilitzar com a prova incriminatòria per fer una denúncia o reclamació? El professional ho pot impedir? Què hi diu la llei? 

Els metges se senten observats i indefensos davant la possibilitat que els enregistrin. De fet, avui dia qualsevol persona que treballi de cara al públic és vulnerable a què l’estiguin enregistrant. Bernat Goula, advocat de l’Assessoria Jurídica del Col·legi de Metges de Barcelona, aconsella els professionals “prendre consciència” que és una situació en la qual s’hi poden trobar i que han de “conèixer els seus drets” per poder prevenir conseqüències indesitjades i actuar correctament. 

Contràriament al que molts podrien imaginar, el pacient sí té dret a enregistrar el que ocorre a la consulta si és en relació amb la seva salut. Ara bé, aquesta afirmació té matisos i limitacions, ja que també hi ha implicats els drets del metge, en tant que titular de drets de protecció de dades. La més important: per què el pacient vol enregistrar la visita o consulta?
El pacient pot enregistrar el contingut de la visita mèdica...
Normalment, durant la consulta el dret a la intimitat s’aplica al pacient. Les dades que es tracten són de la seva propietat i afecten la seva intimitat i honor. Així, el malalt té dret a fer el tractament que consideri oportú de les seves dades, demanant-ne còpia de la Història Clínica o informe d’assistència. A això s’afegeix que, qualsevol persona té dret a enregistrar una conversa en què estigui participant. 

Els enregistraments subrepticis, fets sense coneixement i amb càmera o micròfon ocult, suposen una deslleialtat i trenquen la relació de confiança que el pacient ha de tenir amb el seu metge. Cal tenir en compte, però, que “no vulneren el secret de les comunicacions i els tribunals diuen que, tot i que poden ser èticament deslleials, jurídicament no són reprovables”, explica Goula. Malgrat tot, per què aquests enregistraments puguin ser consideratgs com a prova i, per tant inculpatoris per condemnar un professional dependrà de les circumstàncies particulars de cada cas i del criteri del jutge o del tribunal.

… però el dret del pacient  a enregistrar també té limitacions 

La Llei de Protecció de Dades és una de les armes amb què compten els professionals per enfrontar-se a aquesta mena de situació. Les claus són el consentiment del facultatiu i la finalitat de l’enregistrament. 

Durant la consulta mèdica, les dades que es tracten pertanyen al pacient, però, quan aquest utilitza un aparell per fer un enregistrament del que li diu el metge, hi ha un canvi en el rol. A partir d’aquell moment, les dades que s’enregistres són les del professional i per tant aquest té dret a que s’apliqui la normativa de protecció de dades. Això vol dir que el facultatiu té drets que pot exigir. 

Un d’aquests drets és el de saber quin tractament o ús es farà de les dades enregistrades i quina finalitat té l’enregistrament. El pacient ha de demanar el consentiment al metge i explicar-li per què vol fer aquest enregistrament i quin ús en farà. El metge, seguint el seu criteri, pot acceptar-ho o no. Segons explica Goula, “el pacient té dret a enregistrar la consulta, però sempre que ho faci amb uns fins legítims i pertinents”. 

Atenen a la finalitat manifestada pel pacient, entra en joc un dels altres principis de protecció de dades, que és el de minimització del tractament, de manera que només es poden enregistrar les mínimes possibles. “La finalitat només tindrà justificació si no hi ha una alternativa per a aquest enregistrament, és a dir, si no hi ha una possibilitat d’aconseguir el mateix fi de manera diferent”, assegura Goula. Per exemple: un pacient vol enregistrar el metge mentre explica com ha de seguir un tractament, per tal de no oblidar cap medicació. L’alternativa a l’enregistrament podria ser un informe on es detalli tot aquest contingut. L’enregistrament, llavors, ja no seria imprescindible i es poden conciliar els drets en joc: el del pacient a tenir la seva informació i la del metge a no ser gravat.

I si detecto que m’estan enregistrant sense consentiment? 

Conèixer tots aquests punts dona al professional eines per actuar si detecta que el volen enregistrar o que ja ho estan fent sense el seu consentiment i per exigir tots els seus drets. 

Seria interessant, tal com explica Goula, que els centres disposessin de protocolsper saber com actuar en aquests casos ja que “no és fàcil gestionar un usuari que vol enregistrar, que té dret a fer-ho, però que també té limitacions, com ara la finalitat”, explica l’advocat. Quan un metge detecta que l’estan enregistrant ha de saber que pot demanar al pacient, no només que ho aturi, sinó que no ho difongui. És per això que la implicació dels centres en la gestió dels casos en que hi ha gravacions és imprescindible per a que es gestioni correctament els interessos en conflicte. 

El més important en aquesta situació és recollir-ho a la història clínica perquè quedi constància del que ha ocorregut i com a recordatori del que ha succeït si la situació deriva en alguna reclamació. 

Si la informació ja ha estat publicada a la xarxa en contra de la voluntat del professional, aquest pot requerir a qui l’ha penjada que l’elimini. Això, però, “comporta una tasca d’investigació i de gestió”, reconeix l’advocat, “que pot resultar feixuga i que incrementa la sensació de vulnerabilitat del professionals front a situacions com les que describim”. En aquests casos, Goula recomana adreçar-se a l’Agència Espanyola de Protecció de Dades, que disposa d’un canal que facilita als usuaris que han vist els seus drets vulnerats fer una denúncia. L’últim recurs són les accions judicials. 

Així, cal que el metge conegui que el pacient el pot gravar, però ha de saber explicar-li que no pot fer-ho de manera il·limitada, sinó que hi ha altres drets que cal ponderar en cada situació concreta. És essencial la tasca de les institucions i centres sanitaris per a establir protocols que permetin l’abordatge d’aquestes situacions mitjançant la formació dels professionals i resta de personal que hi presta serveis, posant a disposició els mitjans necessaris per resoldre les situacions sense generar conflictivitat.

CÓMO ACCEDER A MEDICINA EN EEUU

En el estado español, tras concluir el bachillerato, llega la hora del examen para el acceso a los estudios universitarios (popularmente conocido como selectividad), y en función del resultado combinado (60%-40% respectivamente) se obtiene una nota con la que se puede elegir directamente en qué universidad estudiar medicina, según distintas notas de corte.

Al terminar los 6 años de la carrera de medicina se suele realizar el examen MIR para acceder a la formación de especialistas médicos, un sistema "inventado" por José María Segovia de Arana e instaurado en España desde 1978.

A pesar de las numerosas críticas a la selectividad  y al MIR (Sitges Sierra 2015) son modelos difíciles de mejorar al ser muy objetivos (que no es lo mismo que justos) (Castro 2012)

Para valorar las bondades y defectos de la selectividad y el MIR, una buena manera es comparar el control de las vías de acceso a la educación en otros países. 

La ruta estadounidense para llegar a ser médico

Si miramos el sistema estadounidense vemos que al terminar su "bachillerato" en la High school deben solicitar el acceso a la facultad.

Primero se rellena el la solicitud AMCAS (American medical College Application Service), que incluye la experiencia personal, los intereses y actividades, los resultados académicos. Se envía un mismo formulario a numerosas facultades y se recomienda enviarlas en junio o Julio que es cuando se inician las admisiones.

Ejemplo de carta de rechazo de Harvard

Si la Facultad de Medicina tiene una buena impresión tras la solicitud inicial, se reclama un nuevo formulario de solicitud. Esta segunda solicitud difiere entre distintas facultades de medicina y suele acompañarse de cartas de recomendación (habitualmente por profesores de ciencia y de otras ramas).

Si todavía están interesados tras la segunda solicitud, se solicita una entrevista. Este es el paso determinante para ser aceptado en una Facultad de Medicina, por lo que los candidatos practican sus entrevistas, aprenden la historia de las Facultad, y se preparan para contestar preguntas médicas y personales.

Entrevista para la Facultad de medicina: qué hacer y qué no (Do´s and Don´t)

Si todo va bien, se reciben distintas ofertas de diferentes Facultades. Se debe entonces comprometer con una y declinar las demás ofertas antes del 15 de mayo.

Los defensores de este proceso argumentan que se conoce mejor al futuro candidato, especialmente sus cualidades humanas para la medicina. Los detractores critican la subjetividad y que fomenta actitudes afectadas y el servilismo en los solicitantes.

Este tema ha sido recientemente tratado en su blog por la Dra Freida McFadden (alias Dr Fizzy McFizz), autora del mejor comic de humor sobre medicina que jamás he leído, A Cartoon Guide to Becoming a Doctor (2011).

Vale la pena comparar su propuesta de carta de rechazo a la facultad de medicina con la carta de Rechazo de la facultad de Harvard que aparece más arriba, para hacerse una idea de la sensación de decepción que tienen los futuros estudiantes de medicina. Larga vida a la selectividad y al MIR .... hasta que no se invente algo mejor.

"A pesar de ser tan increíblemente asombrosa, tuve mi cupo de cartas de rechazo cuendo realicé las solicitudes para entrar en la s Facultades de medicina. Sin embargo, en unas pocas ocasiones se giraron las tornas, y fui yo la que tuve que rechazar a la facultad que estaba interesada en mi. He redactado la siguiente carta para enviarles, siéntase libre para utilizarla si lo desea".

Estimada Facultad de Medicina:

Con sincero pesar, les escribo para comunicarles lo que entiendo son noticias decepcionantes para uds. Desafortunadamente, debido a la elevada competitividad de las facultades de medicina que me han admitido este año, no voy a poder asistir a su facultad.

Tengo en alta consideración el tiempo y esfuerzo que han invertido en la creación de sus materiales de solicitud y los folletos de propaganda, y el interés que han mostrado en mi. El hecho de ser sólo una persona me obliga a limitar mi inscripción a un frustrante pequeña proporción de aquellos que han pedido mi inscripción. Puedo afirmarle que su facultad fue tenida en cuenta de manera minucionsa y cuidada a pesar de este resultado decepcionante. Le agradezco su paciencia a lo largo de esta temporada de entrevistas, y soy consciente de que mis palabras son un pobre alivio para su decepción.

Para concluir, deseo expresar mi pesar para con todas las facultades de medicina por no poder cubrir sus aspiraciones de educarme en sus hermosas instituciones. Debido a sus excelentes servicios médicos, me cabe esperar de que encontrará los estudiantes que busca para su clase del 20XX y más adelante, ya sea como una facultad de medicina, o tal vez como una facultad de odontología o una escuela de payasos o algo.

Atentamente

Fizzy 

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ASISTÉNCIA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA

A continuación recojo un antiguo artículo de Eduard Vieta, Calidad asistencial e investigación en psiquiatría (2001), donde reflexiona sobre qué es ser un buen médico. También os dejo su presentación M´agradaria fer recerca. Qué puc fer? (me gustaría hacer investigación, ¿qué puedo hacer?) dirigida al grupo de Psiquiatres Joves de la Societat Catalana de Psiquiatria en 2011.

El Dr Vieta es Coordinador del Área de investigación en Trastorno Bipolar del Centro de Investigación Biomédica En Red de Salud Mental (CIBERSAM), y director del grupo de Trastorno Bipolar del Área de Neurociencias del IDIBAPS. Es una de las figuras más importantes en la investigación del trastorno bipolar con más de 350 artículos en revistas peer review internacionales. 

"Si la investigación os parece cara, probad la ignorancia"

Dr Eduard Vieta

Todavía se perciben las secuelas del desprecio a la investigación que ha presidido durante muchos años las actitudes de los responsables de nuestro modelo sanitario. Todavía es palpable cierta actitud entre políticos, gerentes, gestores sanitarios, e incluso algunos jefes de servicio, que parecen interpretar las actividades de investigación y docencia como una especie de hobby que algunos médicos, por quién sabe qué intereses ocultos, probablemente relacionados con la industria farmacéutica, realizan como complemento de su actividad asistencial. 

Afortunadamente, en Cataluña esta actitud no ha calado en la mayor parte de los hospitales generales, que sin embargo tienen otros problemas que merecerían otro "Editorial". Sin embargo, incluso en los grandes hospitales universitarios se echa de menos una organización de la actividad investigadora basada en objetivos, firmemente asentada en una actividad asistencial propia de un centro de alta tecnología, e integrada con la formación de alumnos, residentes y becarios, en un proceso de crecimiento por retroalimentación. 

La investigación en psiquiatría sigue siendo todavía fruto de iniciativas personales y de impulsos efímeros procedentes, con frecuencia, de residentes y personal en formación repletos de entusiasmo pero escasos de preparación en metodología de la investigación^1,2. 

Salvo honrosas excepciones, faltan equipos sólidos que investiguen líneas coherentes con objetivos a medio y largo plazo, y sobran trabajos poco rigurosos realizados a la sombra de la oportunidad de acudir a un congreso en una ciudad turística. En los hospitales monográficos ("psiquiátricos", hablando en plata), centros de salud mental y recursos de rehabilitación, todavía es más difícil encontrar equipos competitivos que ensamblen armoniosamente su actividad asistencial con la investigadora. 

¿Se debe todo ello a factores étnicos, genéticos o idiosincrásicos del psiquiatra hispano? Sin duda, no. Desde mi punto de vista, responde fundamentalmente a razones histórico-culturales, del mismo modo que el dominio del inglés es muy inferior en los psiquiatras españoles respecto a los holandeses, por ejemplo. A una mayor tradición en el cultivo de las artes, por encima de las ciencias, se le une la falta de tradición científica y la historia reciente de aislamiento respecto a Europa³, que todavía es palpable en áreas relacionadas con el comercio, la industria, etc., pero que en ciencia exige todavía más tiempo para recuperarse.

A pesar de todo, la investigación psiquiátrica en España presentó un incremento extraordinario en cantidad y calidad en la década de los noventa⁴. Si se compara el impacto de las publicaciones sobre psiquiatría y psicología de los períodos comprendidos entre 1981-1985 y 1990-1994, España ocupa el segundo puesto de todo el mundo en progresión de calidad de sus trabajos científicos, sólo superada por Austria⁵. Entre 1994 y 1996, la psiquiatría española ha pasado al cuarto lugar en progresión de calidad científica, sólo superada por Irlanda, Brasil y Nueva Zelanda, que también nos superan en valores absolutos (aunque lejos del número uno, Estados Unidos). 

Sin embargo, el análisis cualitativo de las publicaciones arroja un resultado decepcionante: su impacto sobre la comunidad científica es bajísimo, a la altura de países como India y Nigeria. Es decir, publicamos un número aceptable de artículos, pero éstos son de baja calidad o, pese a tenerla, no influyen significativamente en el progreso de la psiquiatría porque apenas son citados posteriormente^6,7. Quizá sea cierto que "tenemos lo que merecemos"⁸.

Sin embargo, el verdadero objetivo de este escrito es transmitir un mensaje de optimismo y de estímulo. En mi opinión, hay tres cuestiones básicas sobre las cuales se puede comenzar a recomponer la investigación clínica en psiquiatría en nuestro país. 

• La investigación es un ingrediente fundamental de la calidad asistencial. Es decir, los clínicos que investigan como parte consustancial de su trabajo asistencial están sometidos por su propia actividad a un control de calidad permanente, derivado de la necesidad de actualización de conocimientos que conlleva la investigación, del trabajo en equipo y su componente docente, y del estímulo y la gratificación emocional que comporta el aporte de conocimientos relevantes a la comunidad científica. 

• Se puede (y se debe) investigar en todos los ámbitos asistenciales. Es decir, la investigación no es una exclusiva de los grandes hospitales; lo importante es aprovechar las características de cada centro para hacer una investigación apropiada en función de los objetivos asistenciales. Por ejemplo, sería absurdo plantear una línea de investigación en neuroimagen en un centro de salud mental (CSM) o un hospital de día, pero un CSM ubicado en una zona estratégica podría realizar contribuciones muy relevantes desde el punto de vista epidemiológico. Un hospital de día debería plantearse la realización de estudios rigurosos que comparan diferentes estrategias de rehabilitación psicosocial. Lamentablemente, es raro el personal de dichos centros que se halla preparado para llevar a término tales iniciativas, aunque en algunos casos no falle la motivación. De todo ello tiene gran parte de culpa la deficiente formación en metodología de la investigación que arranca desde la formación escolar hasta el doctorado, pasando por la licenciatura, y el papel de la universidad en todo ello parece evidente. 

• La calidad de la investigación no tiene que ver con su contenido, sino con la metodología empleada. Lo que significa que no hay que relacionar implícitamente la palabra "investigación" con neuroquímica o genética molecular, por ejemplo; tan digna es la investigación biológica como la psicológica o social. Lo fundamental es que los trabajos se adecuen a los parámetros que exige el método científico, independientemente de si las variables son biológicas, clínicas o de cualquier otra índole.

Evidentemente, para introducir una cultura investigadora son necesarias algunas cosas. Entre ellas, por supuesto, financiación⁶. Pero sobre todo es necesario desterrar el concepto de que la investigación es algo que se hace en horas libres y desvinculado de la actividad asistencial. Para ello, hemos de concienciar a los responsables del modelo sanitario y a los gestores y clínicos que toman decisiones sobre nuestra actividad asistencial de la necesidad de protocolizar las intervenciones, de introducir parámetros de evaluación de la calidad de nuestra asistencia que sean generalizables y compartibles con otros profesionales, y sin duda que de una vez por todas la productividad científica entre a formar parte de los méritos curriculares y éstos sean realmente tenidos en cuenta a la hora de contratar o promocionar. 

Todo ello entronca claramente con la necesidad de que los centros desarrollen una auténtica "carrera profesional"⁹, que introduzca parámetros de sana competencia y que incentive la productividad en todas las áreas. Esto comporta, desde luego, que se den facilidades a los clínicos para el desarrollo de dicha actividad. Para que no tengamos que oír que "la asistencia no me deja tiempo para la investigación" o "no me pagan para investigar".

¿Para qué investigar? Para saber más, y compartir con nuestros pacientes, nuestros colaboradores y la comunidad científica los beneficios del conocimiento; para disfrutar con nuestro trabajo y combatir el burn-out; para transmitir a nuestros pacientes la confianza de que conocemos a fondo su enfermedad y procuramos contribuir a combatirla con las armas que nos da la ciencia. Porque sin investigación no habría asistencia ni docencia posibles, ya que no sabríamos nada¹⁰.

Eduard Vieta, 2001

Bibliografía

1.Rodés J, Trilla A. Fórmulas para la integración de la formación básica y clínica en medicina. Med Clin (Barc) 1999; 113: 379-382.
2.Vieta E. Psicofarmacología e investigación. Psicofarmacología 1999; 3: 5-6.
3.Ruiz de Elvira M. Spain breeds good science in lean times. Nature 1998; 2-3.
4.Fava G, Montanari A. National trends in behavioral sciences (1981-1996). Psychother Psychosom 1998; 67: 281-287.
5.Fava G, Montanari A. National trends of research in behavioral and medical sciences. Psychother Psychosom 1996; 65: 281-292.
6.Vieta E. La investigación psiquiátrica en España: luces y sombras. Med Clin (Barc) 1999; 112: 737-738.
7.Vieta E. Spain. Psychother Psychosom 1998; 67: 299-300.
8.Pérez V. Tenemos lo que merecemos. Psiquiatr Biol 2000; 7: 49.
9.Salmerón JM, Comité de Promoción del Hospital Clínic de Barcelona. Sistema de promoción profesional del estamento médico. Experiencia tras 5 años de aplicación en el Hospital Clínic de Barcelona. Med Clin (Barc) 2000; 115: 463-467.
10.Vieta E. ¿La investigación para qué? Med Clin (Barc) 1998; 110: 677-678 

"ESTIMADO RESIDENTE..." CARTA A UN JOVEN MÉDICO

Estimado residente terminal, 

Sé que en los próximos días concluyes el último año de formación como especialista y te debates entre marchar al extranjero o aceptar -con la promesa de ser por un tiempo limitado- las 20 horas que te ofrece tu Jefe (más una beca que podría complementar el salario y ser la base de la tesis, aunque también tendrás que cubrir la sala de ingresos y la agenda del jefe de sección cuando esté de bolos). También puedes realizar algunas guardias en diversos hospitales de la provincia.

Eres un joven prometedor, te lo hemos repetido todos los tutores; compasivo, reflexivo, entusiasta, y con una gran intuición clínica. El más firme seguidor del principio de Kelly: cuando uno no sabe que le ocurre a su paciente, lo mejor es preguntarle, porque quizás sepa contárnoslo. Sin embargo, he sido testigo de cómo, con el paso de los años, la formación práctica te iba decepcionando pues "se ha convertido en una FP", decías. También sé que varios clínicos veteranos, víctimas de burnout, han respondido a tu curiosidad y pasión de manera defensiva y acusándote de rebelde. 

Te alejaste de los pacientes y te fuiste acercando a  los académicos de la Universidad, aunque tu capacidad de juicio siempre fue mayor que tu necesidad de vínculo. Sensato y congruente, has mantenido un modelo teórico riguroso, criticando a muchos terapeutas que se definen como "eclécticos" cuando viene a significar que su principal argumento se basa en sus propias opiniones, sin otro hilo conductor. Lamenté que tuvieras que renunciar a tu amado proyecto de tesis. ¿Demasiado complicado, dicen?. Espero que el (enésimo) trabajo sobre psicosis y genética / neuroimagen / neuropsicología / prueba de moda, más factible, te permita obtener el dichoso título de Doctor y en un futuro puedas investigar lo que realmente te interesa. ¡De todas formas, que tu integridad ética haya sobrevivido a 2 ensayos clínicos con el Dr Infierno no es baladí!. Ya, ya sé que no lo puedes añadir a tu curriculum...

Tus compañeros todavía me escriben. María tendrá su segundo hijo y, aunque teme la reacción de su director de tesis, piensa solicitar reducción de jornada por un par de años. Ahora tiene muy claras sus prioridades, y más después de lo sufrido con el pequeño Mario. Juan dice que hace su trabajo, bien pero "sin regalar ni un minuto de más", y que la tesis la haga Rita (siempre me hizo gracia que su Jefa se llamara Margarita). Se ha metido más en el mundo del triatlón y de hecho prepara un Ironman. Estrella y Luís marcharon a Londres, Bea a Montreal, e Igor a Sydney. Tras unos inicios inciertos todos destacan el respeto a la investigación, la admiración por el mundo académico, la consideración de la sociedad por el papel del médico, y la buena valoración de la formación clínica de los médicos españoles. De quien no sabía nada era de Pedro; me cuentas que prosigue sus estudios de Gestión Hospitalaria. Realmente nunca le gustaron los pacientes ni las familias, en un futuro cercano tampoco le gustaremos los médicos...

A lo largo de los años he estado presente en vuestras discusiones sobre los problemas actuales de la medicina y sus posibles soluciones: María pensaba que la feminización de la medicina supondrá un gran remedio pues aportará decisiones y cuidados más empáticos; Juan defendía un modelo más biomédico y dejar de medicalizar problemas sociales como estar en paro, ser un nini o ser anciano; Estrella y Luís apostaban por la telemedicina y las Apps; Bea por reintroducir las humanidades; Igor por instaurar la Evidencia; Pedro creía que había que "rentabilizar los recursos humanos y técnicos existentes" -nunca explicaba cómo aplicar esta máxima- ...

En tu caso siempre has confiado que la salvación del modelo médico vendría por la toma de conciencia del paciente/cliente (nunca nos pusimos de acuerdo con el término)de su papel protagonista en la creación y desarrollo de los dispositivos de salud. Soy escéptico. No hay un pacto entre pacientes y médicos. No van a sacar la cara por un médico particular o por los profesionales en general. Como nosotros, no llegan a entender cómo les afectará la crisis sanitaria a medio y largo plazo. Pero no es algo exclusivo de nuestro país; tu estancia en EEUU te permitió ser testigo de cómo un individuo de clase media se puede arruinar si padece una enfermedad, ante la indiferencia de la mayoría de la población. Siempre nos gustó el poema Cuando los nazis vinieron ... 

Lo que siempre os ha quedado claro es que las soluciones no vendrían de los senior ni de las Instituciones. Compartí tu indignación ante la acogida indiferente que recibiste por parte del Servicio de Ocupación del Colegio de Médicos y sí, me consta que las plazas de los hospitales y ambulatorios del Sistema Nacional de Salud, cuando existen, no suelen mostrarse entre sus ofrecimientos. Sólo muestran las ofertas de trabajo de las Mutuas, visitando pacientes cada 15 minutos, a 35 euros brutos la hora.

Hoy la gran lacra de mi generación, ya lo has sufrido, es la desmotivación. El médico trabaja de médico, ya no es médico. Se acabó el artesano, ha sido sustituido por el asalariado. De brujos a burócratas, como decía Guimón. 

Hoy la gran lacra de vuestra generación es la fuga de talentos. De la Gran Guerra de 1914 se dice que acabó con lo mejor de la generación de jóvenes de Reino Unido, Alemania y Francia. Un siglo más tarde se puede decir que perdemos lo mejor de la generación de jóvenes médicos del Estado. Con pesar, y como muchos otros tutores, he comenzado a recomendar a todo residente que planifique su formación con el objetivo final de poder emigrar con el mejor bagaje posible. La respuesta es preocupante. Los más talentosos y ambiciosos marchan; los conformistas, pasivos, con peor formación (idiomas) o con carga familiar son los que se resignan a quedarse.

Algún imbécil piensa que los que marchan, volverán. Es el mismo imbécil que ha hecho que se vayan.

Cuando era un "joven residente prometedor y rebelde" me enseñaron que los libros y las novias no se prestan; "se sienten dolidos y luego no quieren volver". Añadamos hoy a los jóvenes médicos.

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12 LIBROS QUE TODO PSIQUIATRA DEBERÍA LEER

“Realmente no se espera que el joven psiquiatra lea mucho; incluso cuando se le asigna una lectura, no existe sanción sobre un residente que no lee, y se acepta que las necesidades clínicas del hospital tienen preferencia sobre las lecturas de un residente. El principal método de formación es el del aprendiz”   Of two minds, T.M. Luhrman, 2000

Este listado se plantea como una recomendación sobre algunos libros que a todo residente de psiquiatría (especialista en formación) le ayudaría mucho conocer. Sin duda esta docena de libros contestan muchas de las preguntas más importantes que se hacen los jóvenes especialistas -o que existen de manera implícita en su cabeza sin ver la luz jamás- . Mi propia experiencia personal y la convivencia durante más de 15 años con jóvenes psiquiatras en distintas ciudades del Estado español (Madrid, Barcelona, Zaragoza, Sabadell, Terrasa), y de Reino Unido, y Japón, me ha llevado a la convicción de que se trata de cuestiones universales.

Soy consciente que cualquier ranking en un campo tan vasto es incompleto, por lo que prefiero plantear este listado como una selección muy personal de literatura como contrapunto a una formación actual demasiado  técnica, y que se basa asumir los conceptos, las descripciones clínicas, las categorías diagnósticas, y la práctica diaria, de los médicos senior. 

Algunos libros son importantes por sí mismos, y otros porque introducen de manera clara aspectos sistemáticamente obviados durante la formación  (p.ej., filosofía de la ciencia, efectos placebo, antropología médica). Claramente no están todos los que son pero no tengo la menor duda que SON todos los que están.

Este listado no recoge libros sobre psicoterapias específicas, de la misma manera que no hay ningún libro de psicofarmacología al uso,  pues todo especialista en formación debería explorar los lugares comunes de las terapias antes que enfocar su formación a una orientación, trastorno específico, o etapa concreta del desarrollo.

1- LA ENTREVISTA CLÍNICA (The clinical interview, vol 1 & 2, 2001), por Ekkehard y Sieglinde Orthmer

La enseñanza de las técnicas y habilidades para la entrevista clínica ha sufrido un marcado retroceso, fruto en parte del menor tiempo por visita y a la utilización -cada vez más obligatorio por las administraciones-  de los instrumentos de cribado y/o evaluación de los trastornos mentales (p.ej. escala de depresión de Hamilton). 

No nos cansamos de repetirlo: las escalas NO diagnostican trastornos. Una escala de Hamilton > 30 NO es diagnóstica de depresión. Son escalas que cuantifican cuadros clínicos, pero si el paciente no está bien seleccionado pueden catalogar de depresión, por ejemplo, a pacientes intoxicados o con hipersomnia. El diagnóstico de depresión debe realizarse a partir de la entrevista clínica, solo si se cumplen unos criterios de inclusión y unos criterios de exclusión.

Por supuesto la entrevista clínica es un arte, y como la pintura y la música siempre habrá personas con mayor habilidad, pero como en todas las artes existen unas técnicas que se pueden y deben aprender para después desarrollar un estilo propio y personal. 

Tanto los dos volúmenes de los Orthmer como La entrevista psiquiátrica en la practica clínica  de Roger MacKinnon son buenos ejemplos de exposiciones claras y detalladas con numerosos ejemplos.

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2- DSM- IV-TR (introducción y advertencia) o la GUÍA DE USO DEL DSM (DSM-IV-TR Guidebook, 2004), por Michael First, Allen frances y Harold Pincus.

El criterio definitivo para la estabilidad de una clasificación es su utilidad; la dificultad es que no existe una utilidad sino muchas, cada una sirviendo a distintos propósitos. Una clasificación clínica muy rica en diferencias fenomenológicas puede ser poco adecuada para la investigación debido a la incertidumbre de los casos inciertos para cada categoría. Una clasificación para la investigación basada en aspectos específicos (genéticos, neuropsicológicos, neuroimagen), puede resultar un desastre para los clínicos al no clasificar la mayoría de los problemas clínicos que llenan las consultas.

Los DSM son construcciones y su diseño no está preparado para ser utilizado con la misma robustez para tan diversos fines: decisiones de tratamientos (Atención Primaria, Interconsultas, Geriatría, Prisiones), calcular presupuestos, juzgados, investigación epidemiológica, ensayos clínicos, estudios genéticos, compensación de discapacidades, ...

La introducción y la advertencia del DSM IV-TR (pág XXI a XXXV) y la Guía de uso del DSM-IV-TR escritos por Michael First, Allen Frances y Harold Pincus son una delicia (no he tenido ocasión de leer las versiones de estos apartados del DSM-5 -por otros autores- pero me temo que han caído en muchas trampas de las que alertaba el DSM-IV.)    

Soy consciente que las introducciones y prólogos no suele leerlas casi nadie, pero con el paso de los años he cambiado de opinión.  Los prefacios (sobretodo los del autor) suelen condensar lo mejor y lo peor del libro, y a menudo, lo contextualizan. Un consejo, comienza a leer los prólogos de tus libros favoritos y si te aficionas, hazlo antes de comprar cada libro. Te puedes ahorrar más de una lectura prescindible de esta manera. 

Cualquiera que lea las 14 páginas de la introducción del DSM es capaz de detectar 3 errores de bulto que cometen todos los senior en el día a día....

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3- ¿SOMOS TODOS ENFERMOS MENTALES? (Saving normal, 2013), por Allen Frances

"La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar alguien que esté completamente sano"  Aldous Huxley

Allen Frances, fue miembro del grupo de trabajo que desarrolló el DSM-III y DSM-III-R (dirigido por Robert Spitzer), y el presidente del DSM-IV y DSM-IV-R. Se trata pues de una persona más que autorizada a la hora de hablar sobre el complejidad al realizar una clasificación, las modas, y los peligros. 

A lo largo de 350 páginas y en un estilo de divulgación científica amena y rigurosa, Frances repasa la historia del DSM, su participación en el DSM-III, su dirección y decisiones críticas para el DSM-IV, y analiza con reprobación los principales errores del DSM-5 que bajo su punto de vista son numerosos y graves.

Especialmente interesante es su discusión sobre los criterios que deciden qué es una variante de la normalidad y qué es patológico. 

El momento más controvertido del libro es la crítica a los diagnósticos de moda en el pasado (posesiones demoniacas, locuras danzantes, neurastenia, personalidad múltiple, histeria de conversión, ), el presente (TDAH, autismo, TEPT, tratorno bipolar infantil, violadores -sexual violent predator-), y el futuro (trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, trastorno cognitivo leve, trastorno por atracón, TDAH en el adulto), adicciones comportamentales -compras, sexo, internet-, hebefilia, ...). 

Aunque se agradece  el tono ameno, en ocasiones los argumentos son muy sesgados y las conclusiones algo superficiales. De todas formas debería ser de lectura obligada durante la formación de los jóvenes especialistas de psiquiatría y psicología.

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4- OF TWO MINDS: THE GROWING DISORDER IN AMERICAN PSYCHIATRY (2000), por Tanya Luhrmann

Desde hace décadas la antropología ha ampliado su interés por la diversidad de los modos de vida y las expresiones culturales de pueblos primitivos, hacia el análisis de las estructuras políticas y económicas, medios de alimentación, salubridad, valores, creencias y relaciones de los grupos humanos con el ecosistema de los distintos países industrializados. En el caso de la antropología médica se realiza investigación empírica y se desarrollan teorías sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia relacionados con ella.

Esto es lo que expone Luhrmann de manera magistral. Como antropóloga sustituye el análisis de los nativos de un pueblo primitivo por el conjunto de creencias y practicas en las cuales los jóvenes psiquiatras establecen sus relaciones sociales. 

Luhrann cursa durante años los planes de formación para residentes llegando a realizar guardias y ser la referente de pacientes, por lo que evita -y critica- las visiones románticas y antipsiquiatricas de la sociología o la antropología radical.

Especialmente interesante resulta su descripción de las ambigüedades de la formación psicoanalitica/biologicista de los psiquiatras jóvenes, y el impacto en las relaciones médico-paciente con la llegada de los gerentes...

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5- INTRODUCCIÓN A LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA (Philosophy of medicine. An introduction, 2nd ed 1990) por Henrik Wulff, Stig Andur Pedersen, y Raben Rosenberg

Mi primer libro sobre filosofía de la ciencia. El ejemplar que leí estaba falcando una mesa tambaleante en mi segundo año de residencia. Durante una guardia especialmente tranquila empecé a leerlo...

Un gastroenterólogo, un psiquiatra y un filósofo de la ciencia escriben a tres manos cada capítulo y logran un texto riguroso en el aspecto filosófico y científico, relevante para la práctica clínica y comprensible para cualquier lector.

Se trata de una gran introduccion a un tratado más exhaustivo como el Oxford Textbook of Philosophy of psychiatry de Bill Fulford.  Si después de un par de años visitando pacientes o realizando investigación crees que hay algo profundamente equivocado en tu día a día, éste será tu libro de referencia. Cuidado, una vez empieces te cambiará la vida, ¡y no hay vuelta atrás!.

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6- PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: NUEVAS TENDENCIAS (2000), de Rogelio Luque y Jose Mª Villagrán

Estudias listados de síntomas mentales, realizas entrevistas para "capturarlos", pautas fcos para controlarlos, ¿y nunca te han enseñado cómo se forma un síntoma mental? 

Repasa el capítulo "Concepto de psicopatología descriptiva" de Germán Berrios (pp. 109-146) y entenderás porqué no es fácil diferenciar entre las alucinaciones del psicótico, el límite, o el retraso mental, ni diferenciar el pensamiento delirante, del obsesivo, o el trastorno alimentario. En estas páginas Berrios explica de manera detallada el modelo Cambridge de la formación del síntoma mental (ver Fenómeno vs síntoma vs critero diagnóstico operativo). 

Las premisas de este tratado le podrían haber convertido en el mejor libro moderno de psicopatología, pero la gran cantidad de autores y un trabajo de edición irregular hacen que el resultado final del libro sea muy desigual, combinando capítulos excelsos de la mejor psicopatologia (p.ej., la despersonalización, de Mauricio Sierra) y otros muy mediocres.

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6- THE ILLNESS NARRATIVES (1988) y RETHINKING PSYCHIATRY (1988), de Arthur Kleinman

Arthur Kleinman es un psiquiatra y antropólogo de Harvard que durante más de dos décadas ha desarrollado estudios de campo sobre las enfermedades crónicas en China, Taiwan, y Norteamérica. En Illness and narratives (más descriptivo) y Rethinking psychiatry (más conceptual) nos muestra todo lo que las humanidades, especialmente la antropología médica,  pueden aportar a la psiquiatría y la medicina moderna. 

Si tenemos en cuenta que más del 80% de la población vive en países no occidentales/izados, el análisis de la fenomenología, epidemiología, y el curso de los trastornos mentales en estos países es una de las mejores fuentes para solucionar los problemas de validez de las categorías de los trastornos mentales. 

También ofrece explicación a un fenómeno creciente: A pesar del gran avance tecnólógico de la medicina el número de pacientes que recurre a modelos alternativos es cada vez mayor...

Primero explica la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento, del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)

Desde la Ilustración, cuando Bichat introdujo el modelo clinicopatológico, se busca en las patología biologica (disease) la "causa real" de los problemas del paciente, por lo que se da prioridad a la biomedicina para la investigación de la enfermedad en detrimento del cuidado del padecimiento (illness). 

Este modelo biomédico ha demostrado gran útilidad en las patologías agudas pero ha topado con marcadas limitaciones e incluso iatrogenia relevante en las afecciones crónicas (p.ej., dolor crónico, depresión). El propio Thomas Sydenham (1624-1685), introductor del moderno método nosológico, insistía en que "las enfermedades agudas son un trastorno de la naturaleza corporal, pero que en las crónicas es fundamental la participación del hombre."

Kleinman afirma que la negligencia de la exploración del padecimiento (illness) por parte de la formación médica moderna provoca la desconfianza de la persona enferma que siente que no se responde a sus necesidades, por lo que la adherencia a los tratamientos es baja y se recurre a otros sanadores.

Rethinking psychiatry concluye con un epílogo donde desarrolla viñetas de la visita médica de un psiquiatra en una clinica rural de la India, una entrevista en EEUU a un refugiado camboyano con una traductora, y varias discusiones sobre decisiones clínicas en diversos marcos organizativos (una unidad de epidemiología, un equipo de salud mental, un comité de investigación, ...)

Ambos son libros deliciosos de leer y además muy actuales ante el auge de la medicina narrativa en numerosos países (humanidades médicas)

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7- CATORCE ENFOQUES DE LA PSICOPATOLOGÍA (Fourteen Approaches in Psychopathology, 1991), de Seban Ionescu

Se trata de un libro que no aparece entre los clásicos, pero durante mis primeros años  de formación especializada me ayudó a entender cómo las diversas escuelas y teorías han hecho aportaciones fundamentales para enriquecer la descripción clínica y la investigación, a través de ejemplos sencillos y amenos.

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8- ESCUCHANDO A PROZAC (Listening To Prozac: Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self , 1994), de Peter Kramer 

Peter D. Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad. 

Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él. 

Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?

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9- THE PSYCHOPHARMACHOLOGISTS (1996, 1998, y 2000), por David Healy.

En estos tres volúmenes David Haley, uno de los psiquiatras y psicofarmacólogos modernos más irreverentes, entrevista a 85 "psicofarmacólogos", incluyendo la mayoría de los pioneros que desarrollaros los fármacos clave de esta especialidad (litio, clomipramina, haloperidol). Una vez leas esto entenderás porqué los libros de Stahl no son más que una mala simplificación.

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10- THE PLACEBO EFFECT: AN INTERDISCIPLINARY EXPLORATION (1999), por Anne Harrington

No conozco "el gran libro" sobre los efectos placebo, pero sirva esta obra para que el especialista en formación se introduzca en el tema más importante de toda la medicina en general y de la psiquiatría en particular. No tiene excusa ninguna que un efecto principal de la curación de todo individuo enfermo, tenga la enfermedad física o mental que tenga, en mayor o menor grado, no merezca un estudio serio y rigurosos por los planes de formación y los grupos de investigación de las principales organizaciones internacionales.

Hoy en día la medicina gira en torno al concepto de Medicina Basada en la Evidencia, que no es otra cosa que conceder preminencia a los estudio que controlan mejor el efecto placebo. Esto es así porque los efectos placebo son terriblemente importantes (más o menos según la patología) para la mejoría real -no imaginada- del paciente. A pesar de que este conocimiento está firmemente establecido, no existe un esfuerzo significativo para averiguar cuáles son los mecanismos de acción de la sanación producida por los distintos efectos placebos. 

Si eres un fiel seguidor de la MBE y crees que el efecto placebo sólo se debe a la sugestión, ¡éste es tu libro!

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11- PERSUASION & HEALING, third edition (1993), por Jerome D. Frank y Julia B. Frank

Recogiendo el mensaje sobre los efectos placebos, es desalentador la falta de estudios serios sobre el mecanismo de acción de la mejoría inespecífica que producen prácticamente todas las psicoterapias en casi todos los trastornos mentales (en mayor medida según la psicoterapia y el trastorno).  

Existen más de 100 psicoterapias registradas, y desde el psicodrama a la musicoterapia todas han mostrado ser beneficiosas en mayor o menor medida, ¿y no te preguntas porqué?

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12- HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century, 1996), por Germán E. Berrios

Si confundes astenia, anergia, apatía y abulia, si te molesta que algunos hablen de embotamiento afectivo y otros de aplanamiento o indiferencia afectiva, si no entiendes la diferenia entre una idea religiosa y un delirio, o un celoso y un celotípico, éste es sin duda tu libro. 

Los síntomas -mentales o físicos- son constructos, y aquí es donde puedes comprender el significado global del término.

Sigue la evolución histórica y conceptual de los trastornos del pensamiento, los afectos y la conciencia desde el siglo XIX hasta la configuración actual.

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COROLARIO

Sólo 3 meses más tarde me he dado cuenta que el 6 está repetido!! En fin, un libro más como excusa ...

Claramente el propósito de esta entrada ha sido atraer al especialista joven a diversos campos habitualmente arrinconados durante la formación, y por supuesto existen tantas listas como psiquiatras. Por tanto, finalizo con una pregunta-reto: 

• ¿Qué 12 libros consideras imprescindibles y que deberían leer los psiquiatras para cubrir las lagunas de su formación estándar?

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