ASISTÉNCIA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA

A continuación recojo un antiguo artículo de Eduard Vieta, Calidad asistencial e investigación en psiquiatría (2001), donde reflexiona sobre qué es ser un buen médico. También os dejo su presentación M´agradaria fer recerca. Qué puc fer? (me gustaría hacer investigación, ¿qué puedo hacer?) dirigida al grupo de Psiquiatres Joves de la Societat Catalana de Psiquiatria en 2011.

El Dr Vieta es Coordinador del Área de investigación en Trastorno Bipolar del Centro de Investigación Biomédica En Red de Salud Mental (CIBERSAM), y director del grupo de Trastorno Bipolar del Área de Neurociencias del IDIBAPS. Es una de las figuras más importantes en la investigación del trastorno bipolar con más de 350 artículos en revistas peer review internacionales. 

"Si la investigación os parece cara, probad la ignorancia"

Dr Eduard Vieta

Todavía se perciben las secuelas del desprecio a la investigación que ha presidido durante muchos años las actitudes de los responsables de nuestro modelo sanitario. Todavía es palpable cierta actitud entre políticos, gerentes, gestores sanitarios, e incluso algunos jefes de servicio, que parecen interpretar las actividades de investigación y docencia como una especie de hobby que algunos médicos, por quién sabe qué intereses ocultos, probablemente relacionados con la industria farmacéutica, realizan como complemento de su actividad asistencial. 

Afortunadamente, en Cataluña esta actitud no ha calado en la mayor parte de los hospitales generales, que sin embargo tienen otros problemas que merecerían otro "Editorial". Sin embargo, incluso en los grandes hospitales universitarios se echa de menos una organización de la actividad investigadora basada en objetivos, firmemente asentada en una actividad asistencial propia de un centro de alta tecnología, e integrada con la formación de alumnos, residentes y becarios, en un proceso de crecimiento por retroalimentación. 

La investigación en psiquiatría sigue siendo todavía fruto de iniciativas personales y de impulsos efímeros procedentes, con frecuencia, de residentes y personal en formación repletos de entusiasmo pero escasos de preparación en metodología de la investigación^1,2. 

Salvo honrosas excepciones, faltan equipos sólidos que investiguen líneas coherentes con objetivos a medio y largo plazo, y sobran trabajos poco rigurosos realizados a la sombra de la oportunidad de acudir a un congreso en una ciudad turística. En los hospitales monográficos ("psiquiátricos", hablando en plata), centros de salud mental y recursos de rehabilitación, todavía es más difícil encontrar equipos competitivos que ensamblen armoniosamente su actividad asistencial con la investigadora. 

¿Se debe todo ello a factores étnicos, genéticos o idiosincrásicos del psiquiatra hispano? Sin duda, no. Desde mi punto de vista, responde fundamentalmente a razones histórico-culturales, del mismo modo que el dominio del inglés es muy inferior en los psiquiatras españoles respecto a los holandeses, por ejemplo. A una mayor tradición en el cultivo de las artes, por encima de las ciencias, se le une la falta de tradición científica y la historia reciente de aislamiento respecto a Europa³, que todavía es palpable en áreas relacionadas con el comercio, la industria, etc., pero que en ciencia exige todavía más tiempo para recuperarse.

A pesar de todo, la investigación psiquiátrica en España presentó un incremento extraordinario en cantidad y calidad en la década de los noventa⁴. Si se compara el impacto de las publicaciones sobre psiquiatría y psicología de los períodos comprendidos entre 1981-1985 y 1990-1994, España ocupa el segundo puesto de todo el mundo en progresión de calidad de sus trabajos científicos, sólo superada por Austria⁵. Entre 1994 y 1996, la psiquiatría española ha pasado al cuarto lugar en progresión de calidad científica, sólo superada por Irlanda, Brasil y Nueva Zelanda, que también nos superan en valores absolutos (aunque lejos del número uno, Estados Unidos). 

Sin embargo, el análisis cualitativo de las publicaciones arroja un resultado decepcionante: su impacto sobre la comunidad científica es bajísimo, a la altura de países como India y Nigeria. Es decir, publicamos un número aceptable de artículos, pero éstos son de baja calidad o, pese a tenerla, no influyen significativamente en el progreso de la psiquiatría porque apenas son citados posteriormente^6,7. Quizá sea cierto que "tenemos lo que merecemos"⁸.

Sin embargo, el verdadero objetivo de este escrito es transmitir un mensaje de optimismo y de estímulo. En mi opinión, hay tres cuestiones básicas sobre las cuales se puede comenzar a recomponer la investigación clínica en psiquiatría en nuestro país. 

• La investigación es un ingrediente fundamental de la calidad asistencial. Es decir, los clínicos que investigan como parte consustancial de su trabajo asistencial están sometidos por su propia actividad a un control de calidad permanente, derivado de la necesidad de actualización de conocimientos que conlleva la investigación, del trabajo en equipo y su componente docente, y del estímulo y la gratificación emocional que comporta el aporte de conocimientos relevantes a la comunidad científica. 

• Se puede (y se debe) investigar en todos los ámbitos asistenciales. Es decir, la investigación no es una exclusiva de los grandes hospitales; lo importante es aprovechar las características de cada centro para hacer una investigación apropiada en función de los objetivos asistenciales. Por ejemplo, sería absurdo plantear una línea de investigación en neuroimagen en un centro de salud mental (CSM) o un hospital de día, pero un CSM ubicado en una zona estratégica podría realizar contribuciones muy relevantes desde el punto de vista epidemiológico. Un hospital de día debería plantearse la realización de estudios rigurosos que comparan diferentes estrategias de rehabilitación psicosocial. Lamentablemente, es raro el personal de dichos centros que se halla preparado para llevar a término tales iniciativas, aunque en algunos casos no falle la motivación. De todo ello tiene gran parte de culpa la deficiente formación en metodología de la investigación que arranca desde la formación escolar hasta el doctorado, pasando por la licenciatura, y el papel de la universidad en todo ello parece evidente. 

• La calidad de la investigación no tiene que ver con su contenido, sino con la metodología empleada. Lo que significa que no hay que relacionar implícitamente la palabra "investigación" con neuroquímica o genética molecular, por ejemplo; tan digna es la investigación biológica como la psicológica o social. Lo fundamental es que los trabajos se adecuen a los parámetros que exige el método científico, independientemente de si las variables son biológicas, clínicas o de cualquier otra índole.

Evidentemente, para introducir una cultura investigadora son necesarias algunas cosas. Entre ellas, por supuesto, financiación⁶. Pero sobre todo es necesario desterrar el concepto de que la investigación es algo que se hace en horas libres y desvinculado de la actividad asistencial. Para ello, hemos de concienciar a los responsables del modelo sanitario y a los gestores y clínicos que toman decisiones sobre nuestra actividad asistencial de la necesidad de protocolizar las intervenciones, de introducir parámetros de evaluación de la calidad de nuestra asistencia que sean generalizables y compartibles con otros profesionales, y sin duda que de una vez por todas la productividad científica entre a formar parte de los méritos curriculares y éstos sean realmente tenidos en cuenta a la hora de contratar o promocionar. 

Todo ello entronca claramente con la necesidad de que los centros desarrollen una auténtica "carrera profesional"⁹, que introduzca parámetros de sana competencia y que incentive la productividad en todas las áreas. Esto comporta, desde luego, que se den facilidades a los clínicos para el desarrollo de dicha actividad. Para que no tengamos que oír que "la asistencia no me deja tiempo para la investigación" o "no me pagan para investigar".

¿Para qué investigar? Para saber más, y compartir con nuestros pacientes, nuestros colaboradores y la comunidad científica los beneficios del conocimiento; para disfrutar con nuestro trabajo y combatir el burn-out; para transmitir a nuestros pacientes la confianza de que conocemos a fondo su enfermedad y procuramos contribuir a combatirla con las armas que nos da la ciencia. Porque sin investigación no habría asistencia ni docencia posibles, ya que no sabríamos nada¹⁰.

Eduard Vieta, 2001

Bibliografía

1.Rodés J, Trilla A. Fórmulas para la integración de la formación básica y clínica en medicina. Med Clin (Barc) 1999; 113: 379-382.
2.Vieta E. Psicofarmacología e investigación. Psicofarmacología 1999; 3: 5-6.
3.Ruiz de Elvira M. Spain breeds good science in lean times. Nature 1998; 2-3.
4.Fava G, Montanari A. National trends in behavioral sciences (1981-1996). Psychother Psychosom 1998; 67: 281-287.
5.Fava G, Montanari A. National trends of research in behavioral and medical sciences. Psychother Psychosom 1996; 65: 281-292.
6.Vieta E. La investigación psiquiátrica en España: luces y sombras. Med Clin (Barc) 1999; 112: 737-738.
7.Vieta E. Spain. Psychother Psychosom 1998; 67: 299-300.
8.Pérez V. Tenemos lo que merecemos. Psiquiatr Biol 2000; 7: 49.
9.Salmerón JM, Comité de Promoción del Hospital Clínic de Barcelona. Sistema de promoción profesional del estamento médico. Experiencia tras 5 años de aplicación en el Hospital Clínic de Barcelona. Med Clin (Barc) 2000; 115: 463-467.
10.Vieta E. ¿La investigación para qué? Med Clin (Barc) 1998; 110: 677-678