¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (3 DE 3)

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con este extraordinario Ordinarily Well.

Kramer no ha dado nunca charlas subvencionadas por la Industria Farmacéutica. En 2008, el British Medical Journal enumeraba un centenar de "expertos médicos independientes", comentaristas independientes de prestigio que NO estaban bajo la influencia de Big Pharma. Peter Kramer era uno de los seis psiquiatras de la lista.


ORDINARILY WELL (2016)

Desde la publicación en 2005 de Against Depression,  Kramer se ha enfrentado a los que desprecian los antidepresivos como poco más que un placebo. Una de las polémicas más conocidas es la que mantuvo frente a Marcia Angell, que había sido editora de The New England Journal of Medicine. 

Angell, figura colosal, defensora estricta de la Medicina Basada en la Evidencia y los ensayos clínicos aleatorizados como única fuente de conocimiento, publicaba La verdad acerca de la industria farmacéutica (Truth About The Drug Companies, 2005) en la que afirmaba que "los fármacos psicoactivos son inútiles ... o peor que inútiles".

Las réplicas y contrarréplicas llenaron columnas de los principales periódicos estadouniudenses (Battling over happy pills). En esos años quedó clara, una vez más,  la gran diferencia entre Académicos y Clínicos (La separación entre investigadores y clínicos). 

Angell era patóloga y editora, defensora de la investigación metodológicamente sofisticada. Kramer se presentaba en las ponencias "I stand before you as a clinician", que obtenía la sonrisa condescendiente de los médicos como respuesta. Los académicos tenían sus dudas sobre los practicantes.

Libros como los de Atul Gawande Mejor: Notas de un cirujano sobre cómo rendir mejor (2002), y Jerome Groopman How Doctors Think (2007), ocupan un espacio importante en los media norteamericanos y las listas de bestsellers. Los médicos son humanos, sus decisiones falibles, y los placebos son capaces de lograr grandes cosas y engañar a los profesionales ...

Estos debates siempre provocan que numerosos pacientes abandonen los tratamientos, y se trata de una realidad que se observa en todas las ramas de la medicina (Las controversias científicas públicas ¿matan gente o son parte del proceso de avance de la ciencia?)

En este contexto, Kramer publica Ordinarily Well (junio 2016) con la intención de analizar si el diseño de los estudios clínicos propios de la MBE es capaz de evitar los sesgos que pretende subsanar. 

Y siempre desde la perspectiva de un clínico, de sólida formación en humanidades, y que ejerce como psicoanalista. Un libro experto pero muy personal que también intercala la evidencia anecdótica de sus propios pacientes. Como recuerda Alan Stone, 

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Así, por ejemplo, Kramer nos recuerda que sólo después de que un importante accionista de Geigy probara las pastillas en su mujer con eficacia, la compañía apostó por la imipramina como antidepresivo.(p 8)

Otro episodio interesante es el caso de Robert Liberman. Entonces un estudiante de medicina de segundo año (sí, hubo una época en que en Archives of General Psychiatry publicaba a quien tenía cosas interesantes que decir), firmó un artículo criticando el concepto de fármacos antidepresivos y justificando su eficacia como meros placebos: A Criticism of Drug Therapy in Psychiatry (1961).  

Posteriormente, ya psiquiatra, Liberman padeció diversos episodios depresivos resistentes a psicoterapia, y finalmente se le recetaron antidepresivos. A pesar de la buena respuesta a las pocas semanas de tratamiento, solo tras 20 años de de episodios recurrentes y varias hospitalizaciones que incluyeron la terapia electroconvulsiva, Liberman aceptó los antidepresivos como tratamiento de mantenimiento (p25). 

Hoy, es firme defensor de los antidepresivos (Robert Liberman, M.D., '60: Agent of change (2009))

Liberman, psiquiatra investigador y divulgador de psicoterapias en
enfermedad mental grave, se posicionó en contra de los antidepresivos
hasta ser diagnosticado él mismo de trastorno bipolar tipo II

Otro ejemplo de medicina anecdótica, -esto es "escuchar al paciente"-, el el famoso caso Osheroff vs Chestnut Lodge (1979). Raphael Osheroff (1939-2012) era un nefrólogo y empresario, con varios centros de diálisis de su propiedad.  

Recibió psicoterapia psicoanalítica en el prestigioso Chester Lodge durante meses por una depresión con un cuadro de agitación tan marcada que sus pies necesitaban cuidados médicos por el deambular continuo, y con una pérdida de más de 20 kg de peso. Las recomendaciones de iniciar fármacos antidepresivos por parte de médicos independientes contratados por la familia  se desestimaban: 

"Ha pedido iniciar medicación pero le he dicho que eso interferiría con el objetivo de su estancia! Le he dicho que necesita cada neurona para absorber todo lo que le estamos diciendo aquí y que la medicación interferiría. Le he dicho que si sigue caminando de arriba a bajo tendremos que envolverle en sábanas frías! El trabajador social nos ha dicho que su conducta agitada es reminiscente de las conductas repulsivas permitidas por su padre." 

Se orientó el cuadro como una personalidad narcisista y se pronosticó un tratamiento de 3 años para reelaborar su personalidad. 

"Todo este negocio que ha creado no es más que un enorme pecho"

Osheroff perdió su negoció y a su mujer. Tras 7 meses un amigo le trasladó a otro hospital, donde recibió la OD de depresión psicótica e inició antidepresivos y antipsicóticos. A las tres semanas presentaba mejoría notable y a los tres meses era dado de alta. Volvió a la práctica médica.

Edificio principal de Chestnut Lodge

Kramer recoge estas y otras evidencias anecdóticas para mostrar que en el debate sobre los antidepresivos existen dos niveles, pues con frecuencia la declaración de que los antidepresivos no funcionan se pone al servicio de una ideología previa, la desconfianza de la medicación cuando esta funciona. 

Pone como muestra a Dioris Y. Mayer que en su artículo Psychotropic drugs and the ‘anti-depressed’ personality (1975), afirmaba que los fcos eliminaban la "experiencia emocional" y la "función protectora de los sentimientos desagradables". La medicación interrumpe las crisis, pero los pacientes emergen con "una fuerza del ego disminuida". 

"Se suele decir que la medicación hace a los pacientes más predispuestos a la psicoterapia. En mi experiencia, simplemente les hace más predispuestos/sumisos"

Otro ejemplo que muestra una ideología hostil hacia las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente es Joanna Moncrieff. La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 

Como dice Julio Sanjuán lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos generan un nuevo estado mental, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor (¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)

Modificaciones cerebrales tras la psicoterapia, en
¿Tratar la mente o tratar el cerebro? (2016)

LIMITACIONES DE LA MBE PARA DEMOSTRAR LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO 


En la segunda mitad del libro Kramer pasa ya a analizar de manera minuciosa las limitaciones de la MBE para guiar la toma de decisiones.

Como caso paradigmático analiza la recomendación de no utilizar antidepresivos en Trastorno Depresivo Mayor leve o modereado por el grupo de supervisión británico NICE. Toma las Guía NICE como ejemplo de una institucionalización de la MBE que sólo considera los ensayos clínicos aleatorizados. Algunos aspectos analizados son: . 

• Problemas de reclutamiento. Los estudios del tipo ensayo clínico aleatorizado poseen enormes dificultades para incluir individuos, y aproximadamente sólo el14% de los pacientes reales con depresión cumplen los criterios de selección para un Ensayo Clínico (AJP 2002). 

• Existencia de pacientes profesionales. El 25% de los pacientes admiten haber exagerado síntomas y el 14% fingir que tienen un problema de salud que no padecen, para poder ser admitidos en un estudio por motivos económicos (Clin Trial 2013)

• La exigencia del "doble ciego" disminuye la eficacia real de los tratamientos que se observan en la clínica (también en patologías médicas como la Enfermedad de Parkinson Neurology 2014). 

• El uso de placebos plantea el problema de la aditividad (ya reconocido por el propio Kirsch en Emperor´s new Drugs) que es, posiblemente, una de las principales causas de la baja diferencia entre placebo y antidepresivos en los metanáliss (Enck 2011). 

• Los meta-análisis en medicina general únicamente orientan en la dirección correcta (utilidad o no de un tratamiento) en 4 de cada seis ocasiones, ¡¡ cuando lanzando una moneda se acierta tres de cada seis !! (NEJM 1997).  Además el peor resultado de los meta-análissi es en aquello para lo que fueron diseñados, esto es la medida del tamaño del efecto.

Pese a todos estos factores, y otros muchos, cuando se compara con fármacos de otras ramas médicas, los psicofármacos en general y los antidepresivos en particular obtienen un efecto clínico igual de bueno (BJP 2012)

Es por este motivo, como ya advertía Kramer, que las recomendaciones del grupo NICE no se basan exclusivamente en la aplicación ateórica de los resultados de los metaanálisis, sino que también dependen de los gustos morales del comité (Kramer, p 236).

Para la depresión leve-moderada este comité recomienda favorecer el ejercicio e incluso la "auto-ayuda guiada", en lugar de los antidepresivos, aunque los propios grupos NICE no han encontrado efecto de la actividad física sobre la depresión (BMJ 2012). No es la primera vez que el nivel de ejercicio recomendado por la OMS no muestra un impacto significativo sobre el desarrollo de enfermedades crónicas (The Guardian 2016). El grupo NICE ha afirmado que está revisando sus recomendaciones ....


ENTONCES, ¿DEBEN SER LAS PSICOTERAPIAS EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN DE LA DEPRESIÓN?

Kramer también analiza cómo se valora la utilidad de las psicoterapias. Censura que los críticos de los estudios con antidepresivos no exijan la misma rigurosidad metodológica a los estudios de las psicoterapias.

Recuerda que en 1980, la NIMH estableció la filial para la investigación de las psicoterapias,  Psychosocial Treatments Research Branch, a cargo de Morris Parloff. Se estima que existen 250 escuelas de psicoterapia. Cada una podría tener una decena de objetivos  -esquizofrenia, depresión, anorexia, dependencia a alcohol, etc-, con distintos grupos potenciales -adultos, adolescentes, ancianos, personas con enfermedad médica, etc-. 

De esta manera, evaluar cada combinación de tratamiento, trastorno, y grupo de pacientes, requeriría unos 6.800 a 18.000 ensayos clínicos aleatorizados. El Gobierno tuvo problemas para encontrar financiación para uno sólo ( Bambi Meets Godzilla, AJP 1982 )

Los estudios que se realizan tiene como ppal complicación cómo diseñar un comparador placebo frente a psicoterapia. Cuando no se utiliza el "treatment as usual" como comparador la propia terapia cognitivo-conductual presenta beneficios menores en depresión (Arch Gen Psychiatry 1989). 

Sin embargo los terapeutas cognitivo-conductuales no informan a los pacientes que la TCC puede no ser superior a conversaciones de apoyo, y en su lugar argumentan numerosos defectos de este tipo de estudios. 

Una vez más, la fe en los resultados de la práctica diaria por encima de la evidencia.

Ordinarily Well (2016), por Peter Kramer

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