lo que me unía a ti
y no algo más abstracto
A lo mejor imaginé todo lo demás
Miriam Reyes ("Bella Durmiente" 2004)
jueves, 30 de octubre de 2014
A LO MEJOR ERA TU CUERPO
A lo mejor era tu cuerpo
lo que me unía a ti
y no algo más abstracto
A lo mejor imaginé todo lo demás
lo que me unía a ti
y no algo más abstracto
A lo mejor imaginé todo lo demás
jueves, 23 de octubre de 2014
MUSICOTERAPIA EN SERIO
La eficacia de tratamientos complementarios como la música varía en gran medida en función de los trastornos abordados y la sistemática utilizada.
La emisión en el programa ABC news de la utilización de la musicoterapia en el caso de la Congresista Gabrielle Giffords, ha reavivado el interés en el tema. Gilffords sufrió afasia, entre otras muchas secuelas, tras recibir un disparo en la cabeza. El programa muestra el reaprendizaje del habla a partir de sus canciones favoritas.
En la entrada de hoy de este blog se recoge un vídeo (realmente es un audio y su transcripción) en el que Oliver Sacks (neurólogo) y varios músicoterapeutas analizan su experiencia en pacientes afectados con Parkinson, Demencia, Afasia, Autismo, Dolor crónico, y en Oncología, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y las Unidades Neonatales.
Se muestran varios fragmentos de la música utilizada y se discuten los diversos grados de formación (licenciatura universitaria, pregrados, etc) y el uso estandarizado de la técnica. También se repasa el nivel de evidencia según organizaciones como Cochrane.
Aquí podéis acceder a la transcripción completa del vídeo.
jueves, 16 de octubre de 2014
"MAJARETA: MANÍA Y DEPRESIÓN" (2014) POR E. FORNEY
"Marbles: Mania, Depression, Michelangelo, and me: A graphic memoir" (2012) y traducido aquí como "Majareta: Manía, Depresión Miguel Angel y yo", es un "cómic" (novela gráfica) en la que Ellen Forney habla del proceso diagnóstico, tratamiento y evolución de su propio trastorno bipolar.
Forney es habitual de los medios underground, y ha hecho prácticamente de todo. Hija de un ingeniero, reconvertido en voluntario de cuerpos de paz, reconvertido en pintor al oleo, y una pediatra, judía, lesbiana, y "fumeta". Licenciada en psicología en Wesleyan University, Conneticutt (EEUU), trabajó en una Unidad de Internamiento Involuntario, para posteriormente abandonar y dedicarse al dibujo de historietas no convencionales y ser una habitual de las culturas alternativas (incluso probando como call girl). Nominada a los premios más importantes del mundo del cómic, los Eisner y los Harvey, cuenta en su haber con obras como I love Led Zeppelin.
Aunque existen numerosos cómics y novelas gráficas que hablan de los trastornos mentales, especialmente autobiografías, no es habitual un análisis tan sincero y acertado. Destaca la honestidad, la precisión, y la claridad. Como miembro de la comunidad artística y además de la cultura alternativa, es especialmente interesante su ambigua relación con su psiquiatra y con la etiqueta de bipolar, que la introduce en el club selecto de genios torturados, el club Van Gogh.
Muy acertados los planteamientos sobre la relación entre creatividad, trastorno mental y medicación, y entre alteración mental, hipersexualidad y consumo de tóxicos. El proceso hasta la estabilización relativa conlleva más de 4 años, varios cambios de tratamientos, y un número nada despreciable de las clásicas meteduras de pata (p.ej., consumo de cocaína para tratar la depresión). Una de mis páginas favoritas muestra una Forney estabilizada dialogando mentalmente con su joven Yo del inicio del proceso.
Se trata de una novela gráfica que permite múltiples niveles de lectura a profesionales y legos: personas afectadas, los defensores de la idea romántica del "genio loco" o del marginal incomprendido, familiares, y profesionales de la salud mental.
Como profesionales de la medicina sufrimos un empobrecimiento en la calidad de nuestros libros . Los paradigmas son los Principios de Medicina Interna de Harrison y el DSM-5, obras soporíferas. Nos dicen que se trata de una estandarización del lenguaje en favor de una mayor claridad, pero se hace absolutamente imposible recomendar una mínima literatura científica a los afectados y sus familias, los legos, e incluso a los estudiantes. Exactamente lo mismo sucede con la literatura especialmente dirigida a las familias y los afectados, cargadas de situaciones comunes, discursos morales e información técnica y poco práctica.
De ahí el creciente interés por recuperar las narrativas de la enfermedad (Arthur Kleinman 1989; José Lázaro 2014). En este sentido el enorme auge que vive la relación Comics y medicina es especialmnete interesante para las narrativas vitales, pues el potencial, el coste, y la formación, son más asumibles que otros medios (La revolución de los cómics, Mc Cloud 2001).
El cómic es un medio muy accesible para niños y adolescentes, personas con alteraciones de la atención o el aprendizaje, y para varios grupos como los individuos del espectro autista que manifiestan una predilección especial por el medio (representado de manera maravillosa por Sheldon en Big Bang Theory).
| Sheldon y compañía muestran pasión por los cómics |
En 2014 la Johns Hopkins University organizó conferencias sobre Medicina Gráfica. Durante las jornadas, la conferencia de Ellen Forney sobre "Majareta" llenó por completo el enorme auditorio, y una caseta decorada al estilo de un salón del cómic agotaba todos los ejemplares de su obra y otras novelas gráficas.
Para gran sorpresa de los profesionales allí reunidos, el acercamiento de Forney al trastorno bipolar es más informativo que irreverente
| E. Forney en el Johns Hopkins (2014) |
Los psiquiatras que quieran utilizar este medio para sus pacientes más jóvenes, o no tan jóvenes, o que quieran explorar este medio para exponer sus ideas en lugar de utilizar el sempiterno folletín, es muy recomendable echar un vistazo a www.graphicmedicine.org.
viernes, 10 de octubre de 2014
FUENTES DE DESIGUALDAD (3/3): EL MÉDICO DISCAPACITADO
Existen numerosas fuentes de desigualdad entre los médicos: género, edad, clase social de origen, etnia, ideas políticas, religión, Universidad de formación, orientación sexual, minusvalías, etc, y son más o menos importantes en función del país donde se ejerce.
En una serie de entradas anteriores se ha abordado la desigualdad asociada a la feminización en medicina o la creciente presencia de médicos extranjeros. En la entrada de hoy se reflexiona sobre la presencia de médicos con discapacidad.
En una serie de entradas anteriores se ha abordado la desigualdad asociada a la feminización en medicina o la creciente presencia de médicos extranjeros. En la entrada de hoy se reflexiona sobre la presencia de médicos con discapacidad.
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| Médico con discapacidad motora |
MIR y Grado de discapacidad (MIR Asturias, apartado 1.5)
Por primera vez, en el MIR 2012, el Ministerio reservó un % de plazas para médicos con una discapacidad superior al 33%.
El 7% de las plazas ofertadas, podían ser adjudicadas a aspirantes que hubieran acreditado una discapacidad >33% y que hubieran optado por el turno específico de aspirantes con discapacidad en la inscripción a la prueba.
El aspirante con discapacidad, elegirá la plaza y especialidad, según el número de orden obtenido, que considere compatible con su situación particular, sin que ello prejuzgue el resultado, positivo o negativo, del reconocimiento médico obligatorio inicial al que han de someterse todos los residentes (con discapacidad o no), al incorporarse a la plaza adjudicada.
En el momento en que el número de plazas por adjudicar se iguale con el número de plazas reservadas para personas con discapacidad pendientes de adjudicar y resten aspirantes del turno de discapacidad que hayan superado la puntuación mínima que se determine en la Convocatoria, se suspenderán los actos de adjudicación para el turno ordinario, y comenzarán a elegir las personas con discapacidad, aunque tengan menos puntuación que las del turno general. Las plazas reservadas en el turno de discapacidad que no sean cubiertas se reasignarán al turno libre, reanudándose los actos ordinarios de adjudicación
En el MIR 2012, el turno especial de discapacitados partía en el principio con una reserva de 447 plazas (7% del total de plazas ofertadas). De los 49 admitidos por ese turno que obtuvieron nº de orden, eligieron plaza durante los actos de asignación 36 de ellos, y 13 no comparecieron a elegir. Las plazas desiertas de dicho turno se incorporaron automáticamente al turno general a lo largo del mismo.
En el MIR 2013, el turno especial de discapacitados partía en el principio con una reserva de 430 plazas (7% del total de plazas ofertadas). De los 38 admitidos por ese turno que obtuvieron nº de orden, eligieron plaza durante los actos de asignación 27 de ellos, y 11 no comparecieron a elegir. Las plazas desiertas de dicho turno se incorporaron automáticamente al turno general a lo largo del mismo.
La interpretación por los medios de comunicación de estas medidas es, cuanto menos, frívola (ABC 2007). La de ciertos médicos no es mucho mejor (Dr Lincoln Maylle)
Los discapacitados que se acogen a esta cuota (27) junto a los que se presentan sin solicitar está vía de acceso (número indeterminado) representan un número muy pequeño del total de nuevos médicos, y todos deben pasar el examen médico previa la incorporación a la plaza. Como podéis intuir la distancia entre la ley y la supervisión de su cumplimiento ha producido diversos casos esperpénticos ( El Mundo 2006, El País 2013, Serrano 2013).
No he sido capaz de acceder a datos fiables sobre el número total de médicos en ejercicio con minusvalías (tanto físicas como mentales, presentes antes o desarrolladas después de la obtención de plaza), ni si poseen algún tipo de preferencia o discriminación a la hora de optar a una plaza por oposición. De hecho, poco se habla de la situación de los médicos discapacitados en ejercicio en la sección Médico Discapacitado del Colegio de Médicos fuera de la ocasional nota que informa de "los incrementos en las ayudas periódicas para huérfanos, viudas y médicos discapacitados, del 2 por ciento, y en las puntuales, en especial para personas en situación de dependencia, del 10 por ciento" (COMB)
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| Ted Rummel, cirujano ortopédico que sigue ejerciendo en Missouria a pesar de que en 2010 queda parapléjico |
En mi experiencia profesional como psiquiatra, la presencia de discapacidad por trastorno mental (principalmente depresión y/o uso de sustancias) suele convertirse en un tema muy complejo para optar a un nuevo puesto de trabajo e incluso la reincorporación en la plaza a la plaza en propiedad (Fundació Galatea)
Para terminar os dejo con un vídeo de un grupo con sede en Istambul, que se está movilizando internacionalmente para la eliminación de barreras con anuncios tan creataivos como el siguiente. Una delicia.
Otras fuentes de discriminación
Sólo una breve nota acerca de la clase social de origen y los recursos económicos de los estudiantes de medicina.
La presencia de médicos provenientes de familias representativas de todos los estatus socioeconómicos suele ser una quimera. Depende en gran medida del grado de inversión necesaria para matricularse, la cuantía/número de becas (p.e., EEUU vs España) y otros aspectos cuantitativos, pero también de numerosos aspectos cualitativos ("contactos") que pueden determinar la entrada en una Universidad o un departamento determinado.
Aunque carezco de información del estado español al respecto mi impresión es que la clase socioeconómica de la familia de origen es superior a medida que aumenta la importancia del cargo ocupado. En qué medida refleja aspectos directos (ambiente cultural de formación superior) o indirecto (más contactos). Es dudoso.
En un aspecto más general, recomiendo visitar el delicioso The pencilsword
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| Factores que se asocian a desigualdad social |
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sábado, 4 de octubre de 2014
FUENTES DE DESIGUALDAD (2/3): MÉDICOS EXTRANJEROS EN ESPAÑA
Existen numerosas fuentes de desigualdad entre los médicos: género, edad, estatus social de origen, etnia, ideas políticas, religión, Universidad de formación, orientación sexual, minusvalías, etc, y son más o menos importantes en función del país donde se ejerce. En esta entrada se reflexiona sobre la presencia creciente de médicos extranjeros.
Me voy a referir sólo a los MIR extranjeros, es decir, a los médicos de origen extranjero que realizan su formación de especialista tipo MIR en España. Los médicos extranjeros ya formados en sus países y que vienen a trabajar a España representan problemáticas, mucho más heterogéneas.
Del perfil del médico que empieza la residencia en 2014 en Barcelona los aspectos más destacables son la creciente feminización y la elevada presencia de médicos extranjeros. De hecho, aunque el 74% de los estudiantes de Medicina en España son mujeres (La Vanguardia 2010) el porcentaje se reduce hasta el 67% de los nuevos residentes (COMB). Es decir, la masculinización de los MIR proviene de los países latinoamericanos.
Me voy a referir sólo a los MIR extranjeros, es decir, a los médicos de origen extranjero que realizan su formación de especialista tipo MIR en España. Los médicos extranjeros ya formados en sus países y que vienen a trabajar a España representan problemáticas, mucho más heterogéneas.
Del perfil del médico que empieza la residencia en 2014 en Barcelona los aspectos más destacables son la creciente feminización y la elevada presencia de médicos extranjeros. De hecho, aunque el 74% de los estudiantes de Medicina en España son mujeres (La Vanguardia 2010) el porcentaje se reduce hasta el 67% de los nuevos residentes (COMB). Es decir, la masculinización de los MIR proviene de los países latinoamericanos.
De los 728 nuevos residentes colegiados en Barcelona, 239 son extranjeros (33%) frente a 489 médicos que proceden del Estado español (67%) (COMB). Si la inmigración general en Barcelona es de 285.224 frente a 1.328.866 locales (18% vs 82%) (Ajuntament de Barcelona 2013), 27% vs 73% en menores de 40 años, se trata de un colectivo algo sobrerrepresentado en función de las características demográficas de la población.
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| Ilustración de Julio Cebrián |
Como en el caso de la feminización de la medicina, la presencia de un elevado número de MIR extranjeros ha sido visto como un aspecto positivo por unos y como algo perjudicial por otros.
Los críticos advierten:
- La formación previa y los resultados en el examen MIR de los médicos extranjeros están por debajo de los médicos españoles (gráfico 1)
- El 55% de extranjeros no comunitarios cubren las plazas MIR que no desean los españoles (y que tal vez tampoco desean ellos) (MIR Asturias). De esta manera nos encontramos que la "extranjerización" de ciertas especialidades se asocia a una devaluación de la especialidad, debido a una menor motivación, menor grado de formación, mayor tasa de abandono, etc.
- Muchos MIR extranjeros, independientemente de la especialidad cursada, retornan a sus países de origen al concluir la formación, lo cual produce la pérdida de la inversión realizada por el Estado. No queda claro si es por propia elección o por falta de oportunidades.
- En algunos países como Reino Unido, los médicos extranjeros tienen una mayor tasa de despidos y suspensiones. No queda claro en qué medida refleja actuaciones de menor calidad o un trabajo en puestos más conflictivos y precarios. Tampoco queda claro que se aplique a los médicos extranjeros que realizan la residencia en el mismo país en el que posteriormente trabajarán.
Los que creen que una circunstancia favorable destacan:
- Mayor competencia por las plazas de especialista
- Representatividad más adecuada a la multiculturalidad actual del Estado español. Este aspecto favorece las competencias interculturales necesarias de los médicos como colectivo.
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| Gráfico 1. Resultados entre los 4000, 1000 y 100 primeros puestos del examen MIR 2011, 2012, 2013 (MIR Asturias) |
Sin embargo ha predominado la corriente crítica, por lo que el Ministerio ha ido recortando el número de plazas destinadas al cupo de extranjeros (MIR Asturias, Grupo CTO). Desde el 10% de las plazas ofertadas en 2011, el 8% en 2012, hasta el 4% de 6.149 plazas en la convocatoria MIR de 2013, en el primer llamamiento (246 plazas).
El corte del cupo de extranjeros de la convocatoria 2013 se hizo en el número 3.182, es decir, que solo pudieron escoger plaza en la primera convocatoria los afectados por el cupo que tenían un número de orden igual o inferior al 3.182. Al final del primer llamamiento quedaron 533 plazas desiertas, de las que solo se pudieron escoger 307 plazas en el 2º llamamiento (límite de máximo de un 5% de las plazas especificado en la convocatoria). En total, se han adjudicado 553 plazas a extranjeros afectados por el cupo (246+307=553 plazas entre los dos llamamientos)
Debido a este cupo, el 55% de extranjeros no comunitarios acaban cubriendo las plazas MIR que no desean los españoles. De esta manera nos encontramos con especialidades que presentan una "extranjerización" asociada a necesidades y problemas específicos (menor motivación, mayor tasa de abandonos, ...)
El corte del cupo de extranjeros de la convocatoria 2013 se hizo en el número 3.182, es decir, que solo pudieron escoger plaza en la primera convocatoria los afectados por el cupo que tenían un número de orden igual o inferior al 3.182. Al final del primer llamamiento quedaron 533 plazas desiertas, de las que solo se pudieron escoger 307 plazas en el 2º llamamiento (límite de máximo de un 5% de las plazas especificado en la convocatoria). En total, se han adjudicado 553 plazas a extranjeros afectados por el cupo (246+307=553 plazas entre los dos llamamientos)
Debido a este cupo, el 55% de extranjeros no comunitarios acaban cubriendo las plazas MIR que no desean los españoles. De esta manera nos encontramos con especialidades que presentan una "extranjerización" asociada a necesidades y problemas específicos (menor motivación, mayor tasa de abandonos, ...)
De todas maneras, el número de médicos extranjeros que se presentan al examen MIR no ha dejado de crecer hasta una cierta estabilización desde 2009. También ha aumentado el número de plazas obtenidas hasta la reforma de 2010 (gráfico 2)
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| Gráfico 2. Número de presentados y plazas asignadas (Javier Sevillano) |
Es evidente la gran diferencia entre el cupo del Ministerio de un 4% de extranjeros que pueden ser Residentes MIR y el 33% de Residentes MIR que proceden de países extranjeros registrados por el Col.legi Oficial de Metges de Barcelona en 2014 (COMB). Esto es así porque no todos los extranjeros están sujetos a cupo.
1- Los españoles o nacionales de un Estado Miembro de la Unión Europea, de otro Estado parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo, o de la Conferederación de Suiza, así como, cualquiera que sea su nacionalidad, los cónyuges de éstos, que no estén separados de derecho, sus descendientes, menores de 21 años y mayores que vivan a su expensas.
2- Los nacionales del Principado de Andorra, sus cónyuges siempre que no estén separados de derecho, sus descendientes, menores de 21 años y mayores que vivan a sus expensas.
3- Los nacionales de terceros países, que estén en España, en situación de residencia, residencia y trabajo, o estancia por estudios, en los términos de la Ley Orgánica 4/2000 de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. (*)
4- Los nacionales de aquellos países no miembros de la UE ni de los Estados que les sean de aplicación la libre circulación de trabajadores, pero que exista un Convenio de Cooperación Cultural con España. (**)
(*) Esta ley ha sido modificada en diversas ocasiones. Desde 2010 a los extranjeros en estancia por estudios ya no se les considera exentos de cupo (javier sevillano). De ahí el menor número de plazas ocupadas por extranjeros desde entonces (gráfico 2)(**) No he sido capaz de encontrar el listado de los países con Convenio de Cooperación Cultural con España. Muchos países como México, EEUU, Estonia, Serbia y Montenegro, Marruecos, Costa Rica, etc, tienen estos Convenios, pero desconozco si todos firman el mismo acuerdo con los mismos privilegios.
Y sin embargo, muchos extranjeros aceptados para realizar la formación MIR de especialista encuentran múltiples trabas por parte del Gobierno para poder trabajar y desarrollar su carrera profesional como especialistas en España. Entre ellas, no permitir el cambio de Estancia de Estudios a permiso de Residencia y Trabajo desde la interpretación de que “no se hace necesario tal permiso de Residencia y Trabajo para cumplir con el Contrato MIR”.
Todo ello ha llevado a la constitución en Julio de 2013 de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX (www.amirex.es), que nace de las múltiples situaciones vividas por los MIR extranjeros a lo largo de su residencia que van desde acoso laboral hasta vulneración de sus derechos laborales.
Todo ello ha llevado a la constitución en Julio de 2013 de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX (www.amirex.es), que nace de las múltiples situaciones vividas por los MIR extranjeros a lo largo de su residencia que van desde acoso laboral hasta vulneración de sus derechos laborales.
Mientras el Ministerio de Trabajo defiende que los MIR extranjeros que terminan "vuelvan a su país y ayuden al desarrollo" (www.amirex.es) no soy capaz de imaginar la situación del especialista formado en el extranjero y que trabaja aquí. Sólo se me ocurre recordar a todos los médicos españoles que trabajan/trabajarán en Portugal, Francia, Reino Unido, Estados Unidos, Alemania, Suecia, Dinamarca, ...
La reunión de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad es un buen primer paso.
Resolución del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña
recogida por la Asociación de MIR Extranjeros
Conclusiones y algunas posibles soluciones
- El Estado español forma un número de Residentes MIR (extranjeros y nacionales) que no necesita o no desea retener.
- Si la formación MIR es de calidad, con una distribución de labor asistencial, formación, investigación, y participación en la Administración adecuados, y con una supervisión por parte de los senior y tutores real y eficaz, la formación MIR tiene un coste muy elevado.
- Tanto es así que países como Reino Unido han preferido recortar en formación de residentes y contratar médicos extranjeros ya formados, principalmente de India (9.6% del total según el General Medical Council 2014). Conlleva importantes inconvenientes; mayor tasa de despedidos o suspendidos 63% (Telegraph 2012), peor formación (BBC 2014), mayor abandono, etc.
- Si la formación MIR se transforma en una Formación Profesional, en otras palabras, en el aprendizaje de unas habilidades técnicas sin más, con el objetivo de disponer de pseudoespecialistas baratos durante los 4 o 5 años de Residencia, es lógico que sólo unas pocas especialidades sobrevivan con dignidad.
- Para las especialidades consideradas prestigiosas, la competencia con MIR extranjeros sólo puede ser beneficiosa. Pero se debería exigir una cláusula de permanencia en el país para que la población se beneficie del coste de la formación
- Para las especialidades menos valoradas podría ser preferible contratar especialistas extranjeros ya formados. A pesar de los problemas expuestos en el tercer punto, se evitarían Residentes no vocacionales, abandonos durante los años de formación, cambio a otra especialidad al terminar, etc.
- La igualdad de oportunidades debe regir en la ocupación de una plaza MIR al igual que la adjudicación de cualquier cargo en la Administración. Se ha prestado mucha atención al género como fuente de discriminación (La ley de igualdad), pero no a estos otros aspectos. La reunión de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad es un buen primer paso.
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| Número de Facultades de Medicina y Ratio por habitantes |
Una tradición de superproducción de formación de especialistas en la época de bonanza económica del Estado español ha permitido la existencia de buenos médicos que aceptaban condiciones laborales inferiores a las de sus colegas europeos. Esto ha permitido que fuera viable un sistema publico sanitario considerado como uno de los mejores del mundo (OMS). Sin embargo en el marco actual de crisis económica se ha disparado el éxodo (Redacción Médica 2013).
¿Puede asumir un Estado que sus mejores especialistas (extranjeros o nacionales) se marchen a otros países?
La situación actual es de esperpento: la sustitución de médicos nacionales (que emigran) por médicos foráneos. Eso no es libre mercado, y demuestra que no falta trabajo sino condiciones (dignas) de trabajo (para los de aquí o para los foráneos).
¿Puede asumir un Estado que sus mejores especialistas (extranjeros o nacionales) se marchen a otros países?
La situación actual es de esperpento: la sustitución de médicos nacionales (que emigran) por médicos foráneos. Eso no es libre mercado, y demuestra que no falta trabajo sino condiciones (dignas) de trabajo (para los de aquí o para los foráneos).
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| País de obtención del título de especialista de los médicos en UK (General Medical Council 2014) |
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| Tasa de médicos extranjeros por especialidad en UK (General Medical Council 2014) |
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