CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (9): DR JOHN A. TALBOTT

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente.

LOS 10 MANDAMIENTOS PARA ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL, por John A. Talbott, MD

Para aplicar las lecciones aprendidas tras nuestros 25 años de fracaso de la desinstitucionalización, propongo 10 reglas básicas para dirigir nuestras acciones futuras (Mis comentarios o aclaraciones aparecerán en violeta, I.A.I)

1- Antes de sacar a los pacientes de los hospitales, debe existir una gama de servicios comunitarios adecuado para proporcionar tratamiento, cuidado, y apoyo en la comunidad.

2- Eliminar las prácticas de selección y reembolsos que discriminan en contra de los enfermos crónicos

3- Las personas con enfermedad mental crónica deben tener plenos derechos civiles e igualdad de oportunidades, incluyendo igual acceso a viviendas, educación, rehabilitación vocacional, mantener los mismos ingresos, y un cuidado adecuado en la comunidad. (Todavía lejos de la Parity).

4- El dinero debe adaptarse a los pacientes. La financiación debe ser tan flexible como las poblaciones de pacientes, y si se producen cambios en los lugares donde se producen los cuidados o los tratamientos, el dinero debería acompañar a los pacientes para cubrir sus necesidades. (Los centros de asistencia deberían adaptarse a los pacientes y no a la inversa. Cada vez hay más pacientes con necesidades especiales, como inmigrantes, psicogeriatría, neuropsiquiatría, ...)

5- La financiación de la atención médico-psiquiátrica debería estar separado de, aunque coordinado con, la financiación para la atención comunitaria (p.ej., alojamiento, comida, subsidios, servicios sociales, y rehabilitación vocacional y social). Este punto es crucial cuando se considera qué ayudas deben incluirse dentro de los seguro de salud nacional.

6- Se debe desarrollar un sistema que garantice la continuidad de cuidados. En la actualidad, este axioma o perogrullada está lejos de ser una realidad.

Ejemplo de continuidad de cuidados,
Time-Limited Case Management (TLC) de N. Jersey (USA)

7- Se debe desarrollar un sistema de gestión de casos de pacientes (case management system). Este sistema no crearía una nueva profesión o paraprofesiónales sino que utilizaría el personal y recursos ya existentes. (Este sistema de case management junto a los temores que anticipa -la aparición una nueva clase de paraprofesionales- es bien conocida el el sistema de salud británico (NHS). Médicos y familias no están especialmente contentos. Los candidatos suelen ser enfermeros, trabajadores sociales u otros (¿?), que no les gusta la clínica o han tenido problemas con sus compañeros. Trabajos poco estables, poca implicación, poca coordinación, ...)

Ejemplo de software para gestión de casos (ver vídeo en youtube)

8- Los servicios deben ser proporcionados por las entidades locales más pequeñas que sean capaces de realizar tales servicios. Estas entidades deberían designar una persona específica o una instalación como agencia de servicio principal del sistema suministrador de servicios. 

9. Los gobiernos locales, estatales, y federales deberían liberarse del conflicto de intereses que supone por un lado contratar un servicio, y por otro, ser el encargado funcionamiento de los servicios. Si las entidades locales dirigen los servicios, los gobiernos de la ciudad y del condado les supervisan planifican, los estados pueden coordinar un plan global mayor, y el gobierno federal puede supervisar un esfuerzo nacional. (Y en caso de problemas, ¿quién es el responsable último?)

10- Debe existir un esfuerzo nacional coordinado dirigido hacia la investigación de las causas de cronicidad, su prevención, el tratamiento efectivo, y los modelos de atención para las personas con trastornos crónicos.

John A. Talbott, MD

Dr Talbott is Professor of Psychiatry at the University of Maryland School of Medicine in Baltimore, Maryland.

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (8): DR MARVIN SWARTZ

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente.

QUÉ SE NECESITA PARA ARREGLAR EL SISTEMA, Marvin Swartz, MD

1- Aplicación rigurosa de la paridad en salud mental (Mental Health Parity). Igual cobertura para los trastornos mentales que para los médico-quirúrgicos.

2- Apoyo federal para los programas de alojamientos asistidos (El número de pacientes que ingresan en carísimas unidades psiquiátricas de agudos y subagudos debido a la ausencia de alojamientos sociales con una mínima supervisión psiquiátrica es una de las muestras más evidentes de que el paciente no recibe la atención en el lugar más indicado en función del coste-efectividad, sino "donde hay sitio". Los psiquiatras que hacen guardias saben bien de las dificultades de acceso a plazas de hospital de día, psicogeriatría, pisos asistidos, etc, lo que conlleva un paso seguro por agudos y, muchas veces, media estancia)

3- Un grupo de atención en salud mental federal o estatal para comunidades infradotadas, tal y como funciona Teach for America

4- Financiación de la formación en prácticas basadas en la evidencia. Aunque se trata de una filosofía aparentemente deseable, en las -pocas- ocasiones que he observado su implementación en UK se trata de un curso breve de Medicina Basada en la Evidencia mal entendida. Decidir qué funciona y cómo lo medimos depende no sólo de aspectos científicos, también sociopolíticos de cada país o región (ver p.e. el punto 2). También es mucho más sencillo realizar 100 ensayos clínicos randomizados con psicofármacos a 6 semanas en Trastorno límite de la Personalidad, que un estudio a 5 años con las terapias de Kernberg, Linehan o Fonagy.

5- Disponibilidad de Tratamiento Asertivo Comunitario para cualquier individuo que lo necesite vía Medicaid y las pólizas de seguros privadas.

6- Tratamiento ambulatorio involuntario (assited outpatient treatment, AOT) como parte del servicio financiado por Medicaid. (En la actualidad sólo se puede atender a un paciente de manera involuntaria en casos de riesgo muy marcado para ellos o los otros, independientemente del estado del paciente o la preocupación de los familiares. Os aseguro que la interpretación sobre qué supone un riesgo es muuuuy laxa. P.e., perseguir "una luz" saltando por los tejados no es suficiente, y sí, semanas más tarde se cayó y se rompió una pierna)

7- Crear e incentivar las clínicas regionales de tratamiento depot (Sin lugar a dudas la creación de un equipo fijo, en un ambiente acogedor tipo centro de día, podría marcar la diferencia en un buen número de pacientes. Países como Alemania y UK están trabajando mucho y muy bien en este aspecto). 

8- Creación e incentivación de clínicas regionales de tratamiento con clozapina (Las pobres tasas de utilización de clozapina en una población con dosis y/o combinaciones indecentes de antipsicóticos debería ser uno de los puntos a resolver por cualquier jefe de departamento de psiquiatría. Países como UK y Australia están trabajando mucho y muy bien en este aspecto )

El equipo de la nueva Clínica de Clozapina en Canberra, Australia (2014)

9- Creación de clínicas para la consulta gratuita por telemedicina sobre aspectos psicofarmacológicos

10- Terminar con la exclusión IMD (Institutions for Mental Disorders) de Medicaid. (Este seguro público no costea los ingresos en camas hospitalarias psiquiátricas de los individuos entre 22 y 64 años).

Marvin Swartz, MD

Dr Swartz is Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences at the Duke University School of Medicine in Durham, NC.

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (7): LA PERSPECTIVA HISTÓRICA DE EDWARD SHORTER, PhD

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...

A pesar de que entiendo el tono informal de las sugerencias del Dr Shorter, algunas afirmaciones son "poco rigurosas" por lo que paso a señalarlas (mis reflexiones aparecerán en violeta).

UNA RÁFAGA DE AIRE FRESCO DESDE EL PASADO, por E. Shorter

La psiquiatría tiene registros desde hace más de doscientos años. En base a esos registros, esto es lo que se necesita solucionar a día de hoy:

1- Utilizar el modelo médico, no el modelo biopsicosocial, para delimitar enfermedades en psiquiatría. Esto significa realizar una cuidadosa delimitación psicopatológica de las entidades patológicas, su verificación por pruebas biológicas, y su validación a través de una respuesta diferencial a la medicación. Este sería un primer paso, como se hizo con la melancolía y la catatonía. (Por una vez en psiquiatría, académicos y clínicos están de acuerdo en que no existen pruebas biológicas ni una respuesta diferenciada a los tratamientos en la melancolía o la catatonía. Los antidepresivos, la TEC, las benzodiacepinas, etc, son igualmente eficaces en otros trastornos. Para leer más ver Por una clasificación etiológica en psiquiatría).

2- Romper el "nudo Kraepeliniano" ("Kraepelinian grip") de los diagnósticos con la abolición del muro entre los trastornos afectivos y las psicosis crónicas que este autor erigió en 1899. Es curioso que en tiempos modernos el Dr Andreas Marneros fuera uno de los pocos que defendía la existencia de las psicosis esquiazoafectivas frente a los grupos de trabajo del DSM de la esquiazofrenia y el trastorno bipolar. Sin embargo, en estancias en unidades de referencia terciarias altamente especializadas en trastorno bipolar (Regional Affective Disorders Service (RADS), Newcastle) y de esquizofrenia (National Psychosis Unit, Bethlem Royal Hospital, Londres) he confirmado que los superespecialistas  incluían con frecuencia elementos comunes en los procesos diagnósticos y terapéuticos (p.e., litio en esquizofrenia resistente o clozapina en bipolares resistentes) 

3- Restaurar la unidad Kraepeliniana de los trastornos afectivos agrupando la depresión mayor, el trastorno bipolar, y las manías en un mismo crisol, que llamaremos enfermedad de Kraepelin (este grupo tendrá elementos psicóticos pues hemos derribado el muro). (Realmente los estudios están más cerca de crear una unidad de depresión-ansiedad, que de reagrupar lo que hoy llamamos depresión mayor con el trastorno bipolar).

4- Completar la liberación de la catatonía como una entidad patológica independiente denominándola "Enfermedad de Fink" por Max Fink que luchó contra toda probabilidad para trasladarla desde un "subtipo de esquizofrenia" hasta concederle un lugar propio como tiene hoy, en parte, en el DSM-5. Aunque es cierto que la catatonía no aparece sólo en la esquizofrenia, no todos los criterios externos de validez son convergentes.

5- Retirar la clasificación de las enfermedades mentales lejos de la  American Psychiatric Association y su DSM y dársela a una agencia independiente, tal como el Karolinska Institute o el National Institute of Mental Health (NIMH) para un nuevo comienzo desde cero (la OMS no sería un candidato serio pues su CIE ha sido corrompida de manera notable por el DSM). Aquí Shorter está siendo voluntariamente ingenuo o perversamente demagogo, pues sabe que se requiere un trabajo conceptual previo al análisis objetivo y neutral de los estudios. Decidir si la homosexualidad, la pedofilia o ser zurdo, son patologías no depende de si se producen hallazgos biológicos, sinó de juicios de valor previos. Si la homosexualidad es una enfermedad no depende de hallar el hipotálamo más o menos grande, o 24 amígdalas cerebrales, depende de si consideramos, por ejemplo, que no transmitir tu código genético es una enfermedad (pero entonces habría que incluir también a los célibes, religiosos o no).

6- Eliminar el psicoanálisis de la formación psicoterapéutica de los residentes (es como hacer que un curso de astrología sea requisito para la formación d elos astrólogos). Aunque el tono de las sugerencias de Shorter es muy "coloquial", de hecho a veces parece un troller, creo que su rotundidad en este punto es perjudicial. El estudio de conceptos como la transferencia y los mecanismos de defensa son de gran utilidad para el clínico, y recordemos que teorías como la del apego de Bowly tienen su origen en el psicoanálisis. Además la atención a los procesos que se desarrollan durante las entrevistas clínicas son muy valorados por el psicoanálisis y claramente menospreciados en la formación actual de los residentes

Institute for Analytic Psicoeducation (IPE),
asociada con la New York University School of Medicine

7- Incrementar infinitamente la formación de los residentes en psicopatología (y "tirar a la cuneta" los criterios operativos del DSM). El DSM, por su contexto histórico, se vió obligado a focalizarse en incrementar la fiabliadad del diagnóstico entre médicos, (i.e., que dos personas llamen igual a la misma cosa) a expensas de la validez (lo que realmente es). Por ejemplo, si quisiera estudiar la condición "estar enamorado" no nos pondríamos de acuerdo que manifestaciones reflejan este  "estado emocional surgido por la alegría, en el cual una persona se siente intensamente atraída por otra, que le da la satisfacción de alguien quien pueda comprender y compartir tantas cosas como trae consigo la vida". Así dos investigadores no coincidirían en el número de individuos enamorados en una población a estudio, y buscarían aspectos más objetivos. Si el proceso se lleva a un extremo de medición absurda podrían llegar a utilizar los criterios operativas de "aumento de la frecuencia cardiaca > 10% ante la persona supuestamente amada", " aumento o disminución significativa de la producción de palabras" o "aumento franco de la rubefacción facial". Utilizar 2 de 3 criterios para el dx de "estar enamorado" sería muy fiable entre investigadores, aunque poco válido.

8-  Fortalecer una formación coordinada entre psiquiatría y neurología, para que las "neurociencias clínica" pare de estar dominada por la neurología, y la psiquiatría reciba otra dosis científica. Los neurólogos consideran que la antigua demencia está mejor conceptualizada como un trastorno neurocognitivo. Es decir, la enfermedad es un proceso de deterioro de los sistemas cognitivos. Aunque reconocen que el 80-90% de estos cuadros neurocognitivo, antiguas demencias, cursan con alteraciones psiquiátricas y conductuales, para los invetigadores son fruslerías, aspectos no nucleares y totalmente prescindibles del estudio científico. Al fin y al cabo, a la familia le preocupa que no recuerde el "peseta, caballo, manzana" y no tanto la depresión, las reacciones catastróficas o las ideas de perjuicio. En el DSM-5 el diagnóstico de "las demencias" se establece por perfiles neuropsicológicos; un avance para los investigadores, un fracaso para los ambientes clínicos.

9- Terminar con la histeria de no aceptar bolígrafos y similares de la industria farmacéutica bajo la premisa de que tales muestras sesgan el juicio clínico. (Estooo, ...  ¿qué?)

10- Recuperar la historia de la psiquiatría el lugar prominente que le corresponde en el curriculum (y en la lecturas de ocio de los clínicos) porque es el saber histórico el que nos recuerda la fragilidad de nuestros diagnósticos y lo inadecuado de los tratamientos. Realmente este si sería un punto relevante, pues la comparaciones de las categorías diagnósticas actuales con otros diagnósticos históricos o con otras culturas deberían ser dos fuentes básicas para determinar la validez un trastorno mental. Ya sabía yo que al final iba a estar de acuerdo con el bueno de Shorter.

Edward Shorter, PhD, FRSC

Dr Shorter is Jason A. Hannah Professor of the History of Medicine and Professor of Psychiatry at the University of Toronto.

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (6): EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...

CONSIDERACIONES SOBRE LA ASISTENCIA DE SALUD MENTAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE, por Liza Long

1- Tratamiento asistido al paciente ambulatorio

2- Un Responsable para cada caso (case worker) o un coordinador de cuidados (central care coordinator) (durante mucho tiempo he defendido este mismo concepto, pero mi reciente experiencia con esta figura en UK me ha hecho replantear qué tipo de profesionales estarían interesados -generalmente enfermeros cansados de la clínica- y cómo supervisar los objetivos)

3- Intervención precoz (formación a los pediatras para detectar los signos precoces de trastorno mental)

4- Formación de la policía de aspectos sobre salud mental de los adolescentes por parte de los equipos de intervención en crisis (Crisis intervention team (CIT).

5- Alojamientos y empleos (p.ej., Housing First)

6- Finalizar con la exclusión de los ingresos psiquiátricos de Medicaid. 

7- Educación sobre necesidades especiales

8- Fondos para la investigación de tratamientos más efectivos

9- Apoyos comunitarios para las familias, incluido servicios para el respiro/descanso familiar. 

10- Esfuerzos para terminar con el estigma y la discriminación. El modo más efectivo para lograrlo es que la población interactúe con los que padecen trastorno mental y sus familias. 

Liza Long

Ms Long is the mother of four children, one of whom has bipolar disorder. She is the author of The Price of Silence: A Mom’s Perspective on Mental Illness from Hudson Street Press.

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (5): PERSPECTIVA DE UN EX-PACIENTE

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...

Creo muy recomendable comparar esta entrada de E Longden (5) con la anterior de DJ Jaffe (4). Ambos realizan sugerencias en líneas completamente opuestas, fruto del concepto laxo de salud (física y mental), en parte promovido por la Constitución de la OMS: 

«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».

LA PERSPECTIVA DE UN EX-PACIENTE, por Eleanor Longden

1- Proporcionar un cuidado holístico, centrado en la persona, y verdaderamente bio - psico - social

2- Expresar la naturaleza de las dificultades y el sufrimiento de una manera que se perciba como válida y útil para el cliente, sirva para identificar vías para progresar, y se desarrolle con una sensación de empatía, respeto y optimismo.

3- Promover la continuidad de tratamiento con un mismo equipo, y apoyar el fortalecimiento de una alianza de dedicación, cuidado y compasión entre clientes y trabajadores. 

4- Mejorar el acceso a los grupos de orientación y apoyo de otros afectados 

5- Mayor colaboración entre clientes y trabajadores que facilite la toma de decisiones informada sobre el cuidado a recibir

6- Fomentar el desarrollo de estrategias de afrontamiento activas, incluyendo el ofrecimiento de esperanza e información fortalecedora (p.ej., testimonios de recuperación)

7- Creación de alojamientos para crisis como alternativas a los hospitales

8- Explorar las necesidades y deseos de los clientes (p.ej., objetivos sociales y ocupacionales, necesidades culturales/espirituales)

9- Mejorar la salud física, incluyendo una mejor seguimiento de los efectos secundarios de las medicaciones

10- Forjar conexiones activas con las familias, los amigos y la comunidad.

Eleanor Longden, MSc

Eleanor Longden is a postdoctoral researcher at the University of Liverpool Psychosis Research Group and a trustee of Intervoice (www.intervoiceonline.org). She lectures and publishes internationally on aspects of psychosis, trauma, and recovery and is the author of Learning from the Voices in my Head (TED Books, New York: 2013).

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL (4): CENTRARSE EN LOS TRASTORNOS GRAVES

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente.

Creo muy recomendable comparar esta entrada de DJ Jaffe (4) y la posterior de E Longden (5). Ambos realizan sugerencias en líneas completamente opuestas, fruto del concepto laxo de salud (física y mental), en parte promovido por la Constitución de la OMS: 

«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».

OLVIDAD LA MEJORA DEL SISTEMA DE SALUD MENTAL: TRATEMOS LOS TRASTORNOS MENTALES GRAVES, por D. J. Jaffe

1- Centrarse en los más enfermos: atender a los que más lo necesitan, en lugar de los que menos lo necesitan (que en ocasiones son los que más lo solicitan/exigen a través de grupos de presión de familiares/pacientes o intervenciones en los media- I.A.I)

2- Aumentar el núnero de camas hospitalarias de psiquiatría acabando con la exlusión IMD (Institutions for mental diseases) en Medicaid (este seguro no paga los ingresos en camas hospitalarias psiquiátricas de los individuos entre 22 y 64 años) y con el tope de 190 días en Medicare. 

3- Asegurar un acceso fácil a médicos y tratamientos para los enfermos graves.

4- Reevaluar los anuncios de farmacéuticas dirigidas directamente al consumidor para terminar con la medicalización de variantes de la normalidad (EEUU, Corea y Nueva Zelanda son los únicos países que permiten esta práctica)

5- Reformar los supuestos de confidencialidad de la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) y la FERPA (Family Educational Rights and Privacy Act) para que las familias tengan acceso a información necesaria para ayudar a sus parientes enfermos.

6- Implementar una reforma de compromiso civil para que las personas puedan ser tratadas antes de llegar a suponer "un peligro para otros o para sí mismo" y no verse forzadas a esperar hasta entonces.

7- Aprobar e implementar programas de tratamiento ambulatorio involuntario para crear una alternativa más económica, menos restrictiva, más humana, al ingreso hospitalario o la encarcelación (existen estudios que muestran que tras la desinstitucionalización norteamerican numerosos pacientes terminaron en la cárcel)

8- Reformar el Programa de protección y defensa del paciente, para ayudar a los afectados de trastornos graves a recibir tratamiento en lugar de abandonarlo.

9- Aumentar el número de tribunales de salud mental (mental health courts)

10- Prestar mayor atención a los expertos en justicia criminal en lugar de a los miembros de la industria de la salud mental, pues tienen mayor experiencia con las personas con trastornos graves.

11- Centrar la investigación en los trastornos más graves

12- Financiar lo que funciona: tratamiento asertivo comunitario (Assertive Community Treatment); alojamientos asistidos; clubs sociales

13- Detener la financiación de lo que no funciona: campañas contra el suicidio y el estigma; programas que dicen prevenir los trastornos mentales; grupos de apoyo por otros afectados (peer support)

14- Suprimir la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) para terminar con la financiación pública de la antipsiquiaitría y las prácticas no basadas en la evidencia (Desconozco qué apoyos o prácticas financia este departamento gubernamental, ¡pero la acusación es muy contundente!, y otros autores de prestigio contrastado, como el Dr Fuller Torrey -ver entrada 10- mantienen una opinión similar -I.A.I-)

D.J. Jaffe

Mr. Jaffe is the founder of Mentalillnesspolicy.org which provides media and public officials with unbiased information about “serious” mental illness from a pro-treatment perspective: @MentalIllPolicy.