"Si quieres discutir conmigo, primero define tus términos" Voltaire.
"La imprecisión de los términos no se debe a otra cosa que a la imprecisión de las ideas" Pierre Chaslin, 1914
"El concepto es el concepto, esa es la cuestión" Pazos, Airbag (1997)
Con frecuencia encontramos declaraciones contradictorias por parte de profesionales de salud mental acerca de la existencia o no del TDAH, sobre su naturaleza neurobiológica o psicosocial, sobre la necesidad o el perjuicio de tomar fármacos...
En mi caso particular, soy psiquiatra de formación clásica (ver Acerca de mí) y he trabajado durante varios años en el Programa de Atención al paciente con TDAH del Hospital Vall Hebrón de Barcelona (2009-2011). Desde entonces he seguido con atención las distintas controversias a nivel internacional en general, y en nuestro país en particular. También he compartido piso con un estudiante de medicina diagnosticado de TDAH en Reino Unido y conocido sus dificultades para recibir atención en el NHS.
En unas serie de entradas pretendo desgranar diversos aspectos conflictivos, y como dice Emili Manzano: "evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales"
En esta primera entrada se esbozan las ideas básicas sobre las que se discurrirá en sucesivas entradas. El primer objetivo es desenmarañar una serie de afirmaciones comunes.
1- ¿QUÉ ES EL TDAH?
Esta cuestión básica es la fuente de numerosas confusiones. Un error frecuente es asumir que existe una esencia única de algo solamente porque utilizamos una palabra para nombrarlo.
La pregunta ¿Qué es el TDAH? es, inicialmente una pregunta conceptual: ¿Qué quiere decir TDAH?. Pero con frecuencia se confunde con una pregunta más esencial, de tipo ontológico: ¿Qué es el TDAH?
El concepto se refiere a las definiciones de libro de texto (p.e., DSM-5) con numerosas diferencias y matices (p.e., investigadores, clínicos, modelos teóricos). Sin embargo, la esencia última no se puede establecer simplemente recurriendo a las observaciones.
Conclusión: No se puede establecer el concepto de una enfermedad de manera directa a partir de los resultados de las observaciones y la evidencia empírica. Es necesario un trabajo de abstracción realizado por individuos. La medicina es la representación de las enfermedades y no debería ser confundida con las enfermedades en sí mismas, de la misma manera que la física es una representación del mundo pero no debe se confundida con éste.
2- El TDAH NO ES UNA ENTIDAD REAL
La mayoría de los problemas médicos en general, y psiquiátricos en particular, no son objetos reales, esto es, no son entidades naturales que existan por sí mismas como una mesa, una piedra o un perro, y que seguirían existiendo independientemente de que no existiera un observador que las definiera. Las alteraciones de la respiración (asma, fibrosis quística, SAHS), endocrinas (diabetes), oncológicas, neurológicas (epilepsia), o mentales (esquizofrenia, depresión, TDAH) requieren de la intención de unos individuos de captar el mayor número de elementos para construir una entidad diagnóstica que nos permita establecer un pronóstico y poder modificarlo.
Con frecuencia, la población general y muchos médicos consideran que estas entidades tienen una existencia real independiente del contexto cultural en el que fueron definidas, fruto de una deficiente formación en filosofía de la ciencia e historia de la medicina en las facultades. Por otro lado, tampoco se puede reducir a simples "etiquetas" como defiende una visión ingenua y romántica de la sociología radical.
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| (CC-BY 4.0) 2014-2016 Ryan Reece philosophy-in-figures.tumblr.com |
3- El TDAH SE REFIERE A NIÑOS MUY MOVIDOS, PERO NORMALES
Muchos autores, especialmente antropólogos y sociólogos radicales, consideran que estos niños (o adultos) manifiestan unas conductas que no son las habituales en la población y que por resultar fastidiosas son sometidas a control social/educativo/médico, aunque no reflejen un mal funcionamiento de las funciones psicológicas o los circuitos neurobiológicos. Esto es, el TDAH no es un síndrome clínico sino una variante de la normalidad más o menos molesta para la sociedad.
Consideremos el caso de la inteligencia. Como hay niños más inteligentes y otros menos, las autoridades establecen una educación en función de la evolución del desarrollo intelectual de la media (más bien del neurodesarrollo en general). Evidentemente una educación así diseñada dará problemas a los que se alejan mucho de la media, y un porcentaje de ellos van a tener problemas en otros aspectos además del rendimiento escolar (desarrollo de autoestima, relaciones interpersonales, acceso a los lugares de privilegio social) que van a condicionar el funcionamiento de los distintos roles como adultos.
Por otro lado, una sociedad nómada que se basara en la condición física y la destreza como cazadores seleccionaría a otro grupo como inadaptados.
Por descontado que existen niños con una inteligencia cualitativamente distinta y muy baja debido a diversas alteraciones (p.e. sd cromosoma X frágil, Sde Prader Willi) pero la mayoría se distribuye en torno a un valor central (ver gráfica).
Evidentemente son muy criticables los puntos de corte para determinar la anormalidad, no obstante se trata de un modelo muy utilizado en medicina y otras áreas, y se basa en la teoría bioestadística (ver en el punto 5, la tabla 2, Ejemplos de definiciones de enfermedad)
Sin embargo el concepto médico de TDAH no se refiere a un cambio cuantitativo en la atención o la actividad, sino que se refiere a una serie de cambios cualitativos que se asocian a diversas repercusiones en el funcionamiento más o menos homogéneas
Conclusión: el TDAH no es un problema cuantitativo que identifique a individuos con menos atención y más actividad (a diferencia del modelo para el trastorno del desarrollo intelectual -antes retraso mental-, la hipertensión, la obesidad, la diabetes, la anemia, ...)
4- EL TDAH ES UN PROBLEMA EMOCIONAL, NO UNA ENFERMEDAD (CEREBRAL/BIOLÓGICA)
La mayoría de las personas que se relacionan con estos niños, profesionales o no (maestros, psicoanalistas, pediatras, psiquiatras, familiares, compañeros), están de acuerdo en que existen unos problemas de la conducta secundarios a un mal funcionamiento de procesos mentales (psicológicos y/o neurobiológicos). Es decir, se trata de un conjunto de síntomas, esto es, un síndrome.
Donde no se ponen de acuerdo unos y otros es en la causa que produce estos síntomas.
Muchos de los que niegan el TDAH como trastorno mental independiente, creen que no son más que manifestaciones inespecíficas (como la ansiedad, la tristeza, la irritabilida, las alteraciones de la conductad y los problemas de sueño) que se deben a una circunstancia o una razón, que generaría este mal funcionamiento mental del menor. Se interpreta como un mal funcionamiento de las funciones psicológicas (atención, impulsividad, actividad) reactivas a acoso escolar, mal rendimiento, conflictos con los padres, etc (http://postpsiquiatria.blogspot)
Se basan en que muchos de estos niños son de padres separados, son adoptados, tienen conflictos con los profesores y/o los compañeros o tienen problemas de autoestima. El gran problema es que, a priori, no se puede decidir si se trata de asociaciones o causas. Por este motivo los estudios deben desgranar múltiples "factores de confusión" antes de determinar asociaciones causales (p.e., Cristina Rivas 2014)
Conocedores de ello, el concepto médico actual de TDAH intenta describir una entidad lo más homogénea posible para establecer un pronóstico preciso y poder investigar sobre un número limitado de procesos psicológicos y/o neurobiológicos subyacentes. En el caso concreto de la clasificación más utilizada, el DSM-5, esto se realiza a partir de 5 criterios:
- (A) El conjunto de síntomas más característicos, más fiables, y que permitan diferenciar su presentación de otros cuadros clínicos
- (B) Debe ser un cuadro reconocible desde los primeros años y está presente a lo largo de toda la vida. Este aspecto permite diferenciar el TDAH de la mayoría de los TM que suelen debutar a partir de la adolescencia tardía y/o son fluctuantes en el tiempo.
- (C) Debe estar presente en la mayoría de los entornos
- (D) Debe existir un claro problema de funcionamiento (el concepto de TDAH exige por definición la presencia de mal funcionamiento en los roles sociales, y no es suficiente el mal funcionamiento propio del síntoma, p.e., inatención en pruebas neuropsicológicas)
- (E) Se debe descartar la presencia de otros trastornos médicos y mentales que explicarían mejor los síntomas.
De esta manera, el concepto de TDAH no sólo se refiere a un síndrome de inatención, hiperactividad e impulsividad (criterio A), pues alude a una condición presente a lo largo de la vida desde la infancia (criterio B) que interfiere el funcionamiento del individuo (criterio D) en muchas situaciones (criterio C).
Finalmente se refiere únicamente a la condición clínica que queda cuando eliminamos cualquier causa médica o psiquiátrica (criterio E).
El criterio (E) es el diagnóstico diferencial, e incluye entidades médicas (SAHS, narcolepsia, hipertiroidismo), el consumo de tóxicos (cannabis), otros trastornos mentales (trastornos de ansiedad, las fobias, la depresión) o las secuelas de abuso o abandono de las necesidades del niño, pues todas pueden interferir con la atención y la concentración, y provocar estados de agitación.
Estos criterios (A a E) no son definitivos, y diversos estudios y avances sugieren modificaciones a lo largo de los años.
Conclusión: El concepto médico de TDAH no se refiere exclusivamente a un conjunto de síntomas, sino que incluye otras características como la edad de inicio y la repercusión funcional (criterios de inclusión) y debe descartar una serie causas como los trastornos afectivos o médicos (criterios de exclusión). Todo ello contribuye a construir una entidad más homogénea y con mayor precisión en el pronóstico que el mero síndrome, y que (se espera) sea el reflejo de un menor número de causas subyacentes (biológicas o no)
Este tipo de afirmaciones se basan en estudios que utilizan escalas cumplimentadas por los padres o maestros (p.e., SNAP-IV), o por profesionales no familiarizados con los trastornos médicos y mentales que se deben descartar en el diagnóstico diferencial del TDAH -criterio E- (Wakefield 2010)
La forma correcta de realizar el diagnóstico de TDAH en niños y adultos es a través de una entrevista estructurada (K-SADS-PL, CAADID, DIVA) realizada por un profesional experto en salud mental conocedor de las entidades que plantean el diagnóstico diferencial.
Las numerosas escalas existentes (CAARS, ASRS) solo sirven para cribar y seleccionar los niños y adultos que deberían someterse a la entrevista estructurada.
Como cabe esperar, esto no es un problema exclusivo del TDAH, y se observa con enervante frecuencia en los estudios epidemiológicos de otros trastornos mentales (p.e. depresión, trastorno bipolar) y médicos (p.e., demencia)
Conclusión: los estudios epidemiológicos solo permiten una estimación de la población que presenta un síndrome clínico, no nos hablan de la prevalencia real del trastorno.
6- El TDAH ES UNA ENFERMEDAD CEREBRAL
El concepto ontológico de enfermedad surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.
El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer).
Sin embargo, excepto en las enfermedades infecciosas y otras pocas enfermedades, no se acostumbra a conocer esta causa última. Por este motivo, los avances tecnológicos se incorporan para detectar distintos procesos indirectos y que pasan a formar parte de la definición de la enfermedad (EEG en epilepsia, índice de apnea/hipopnea en SAHS, neuropsicología en el trastorno neurocognitivo -antigua demencia-), aunque muy pocas pruebas complementarias son patognomónicas sin la clínica (p.e., esclerosis múltiple).
De esta manera, la mayoría de las entidades psiquiátricas clásicas (depresión, esquizofrenia, fobias, TOC) son entidades más o menos homogéneas pero no constituyen una "enfermedad" en el sentido médico más tradicional, pues desconocemos la etiología o la fisiopatología última que las provoca. Esto es así en la mayoría de los trastornos mentales (incluído el TDAH), pero también en muchos cuadros médicos tradicionales, y de hecho, el concepto de enfermedad en medicina está lejos de ser claro y homogéneo (enfermedades autoinmunes, obesidad, SAHS, epilepsia, demencia, HTA, cáncer, estenosis mitral, etc).
La mayoría de las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos.
Conclusiones: el TDAH no cumple los criterios clásicos de enfermedad, al no conocerse la causa o la fisiopatología última. Esta definición de enfermedad es sólo una de las numerosas definiciones utilizadas en medicina.
7- EL TDAH ES UN TRASTORNO MENTAL
Como ya se ha expuesto con el cuadro del TDAH, si se añade a un síndrome clínico una serie de criterios (criterios de inclusión y exclusión, neuropsicología, etc) podemos determinar una entidad más homogénea y establecer un pronóstico más preciso. Con este motivo, en el DSM-III (1980) aparece por primera vez el concepto de "trastorno" como lo conocemos hoy, un término que se refiere a una entidad que es "menos informativa" que una enfermedad pero "más informativa" que un síndrome clínico.
A pesar de que esta obra se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos "mentales" y "físicos" (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos "mentales" y mucho de "mental" en los trastornos "físicos". El problema planteado por el término trastornos "mentales" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (p. ej., migraña)., desviación de la norma fisiológica (p. ej., hipertensión) y etiología (p. ej., neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta.
A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor)., a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político., religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Todos estos elementos que determinan la homogeneidad de una entidad deben ser analizados por los validadores externos. Si los resultados de estos validadores orientan en la misma dirección señalan que la entidad es un cuadro homogéneo sólido (el concepto clásico de enfermedad), y si muestran resultados contradictorios nos informa que se trata de un síndrome clínico de distintos orígenes. Por supuesto, en ningún momento nos informa acerca de si la causa es biológica y/o ambiental.
En el caso concreto del TDAH, el grado de comorbilidad con otros trastornos mentales (uno de los validadores concurrentes) es de los más altos en psiquiatría.
No obstante, desde hace años (desde el mismo DSM-III, en 1980) hay autores que creen que estos validadores orientan en una dirección suficientemente homogénea para que se hable propiamente de enfermedad cerebral para algunos trastornos mentales (Insel, 2013), y para que el sistema de clasificación de los TM se base en criterios neurobiológicos y no sindrómicos.
El tema de los validadores de constructo de los trastornos mentales o de las enfermedades médicas en general es un aspecto de creciente interés y que no se puede resolver a través de loa acumulación de estudios empíricos. Se requiere de trabajo conceptual previo.
Conclusión: en la actualidad el TDAH se considera un "trastorno mental", esto es, un síndrome clínico que asociado a una serie de criterios de inclusión (p.e., inicio antes de los 7 o 12 años) y tras la exclusión de algunas causas (entidades médicas como los trastornos del sueño o trastornos mentales como la depresión), selecciona un grupo de individuos que presentan una pobre rendimiento mental (psicológico y/o biológico) que causa un mal funcionamiento en los roles sociales (estudiante, trabajador, compañero, esposo) bastante homogéneo.
8- EL TDAH PUEDE SER UN DON
Las ventajas "creativas" asociadas a los trastornos mentales (bipolar, depresión, esquizofrenia, TDAH) no son un aspecto baladí, y se relacionan con uno de los aspectos claves del concepto de trastorno mental: el criterio de la significación o repercusión clínica.
Por un lado, con frecuencia se cita a distintas personas exitosas como ejemplo de que el TDAH puede ser una fuente de creatividad y éxito. Ya hemos insistido en otras entradas que el profesional de la salud debería limitarse a expresar sus opiniones profesionales cuando las circunstancias lo permitan (ver Andreas Lubitz: mala psiquiatría, el suicidio de Robin Williams, criminales, celebrities y diagnósticos psiquiátricos, Psicólogos, psiquiatras y consejos sobre cómo vivir mejor; ¿porqué no te callas?) y no a diagnosticar famosos a los que no han tenido acceso. Aunque se argumenta que se trata de un intento de disminuir el estigma, es muy cuestionable que las peripecias de estos individuos puedan ser extrapolables a la población general.
Si de todas formas entrásemos en el juego, éste terminaría pronto: los criterios diagnósticos de TDAH exigen el mal funcionamiento del individuo en la mayoría de los entornos. En otras palabras, por definición una persona diagnosticada de TDAH no puede tener un funcionamiento normal en los roles sociales principales, mucho menos ser exitosa. En el momento que lo fuera ya no cumpliría los criterios (ver punto 3).
Un TDAH exitoso es un oxímoron. En todo caso se podría decir que una persona de éxito ha tenido antecedentes de TDAH en la infancia, o que presenta síntomas residuales sin padecer el trastorno en el momento actual, o que ha obtenido grandes logros puntuales en un área muy concreta (p.e., deporte) pero siempre con una biografía marcada por el mal funcionamiento global (p.e., estudios, relaciones con compañeros, familia o parejas). Esto no es exclusivo del TDAH y sucede con trastornos mentales como la depresión u otras condiciones médicas como el asma.
Por supuesto existen condiciones patológicas que en determinadas circunstancias (biológicas o sociales) pueden ser beneficiosas. Es el caso de los heterozigotos para anemia de células falciformes que protegería frente a paludismo, de la paranoia en situaciones de guerra, y tal vez del TDAH en ciertas actividades atléticas.
Sin embargo no quiero eludir la tautología (algo no es un trastorno si no trastorna) pues es este aspecto acerca del mal funcionamiento, i.e. el concepto de discapacidad (Spitzer 1999, Wakefield 2009), el que realmente me interesa debido a que se trata de la principal debilidad del concepto de trastorno mental en general y del TDAH en particular.
Se trata del criterio de significación clínica del DSM y en sentido estricto se refiere al mal funcionamiento en los roles sociales, no confundir con el mal funcionamiento psicológico propio de los síntomas (p.e., la inatención causa descuidos pero estos pueden tener o no repercusiones en el funcionamiento ocupacional, social, etc).
Los estudios epidemiológicos muestran que un número importante de personas presentan insomnio, síntomas de ansiedad, síndrome depresivo, o conductas compatibles con TDAH, pero sólo a algunos les producen problemas de funcionamiento (laboral, académico, relacional). Esto genera una cuestión muy importante: ¿la gravedad de un síntoma es un aspecto fundamental para definirlo como tal?. Es otras palabras, ¿la tristeza y la pérdida de interés son síntomas de depresión o sólo cuando se dan con una intensidad/repercusión determinada? (Zimmerman 2004). Si es así, ¿cómo debería definirse la discapacidad?. ¿como repercusión sobre la vida social y laboral; a modo de disminución en el rendimiento profesional; como una experiencia subjetiva o la impresión del clínico?
Ese es el quid de la cuestión. En la actualidad no se puede determinar si estudiamos los síntomas de depresión, o un factor independiente como sería una pobre fortaleza mental o falta de resiliencia (p.e. neuroticismo). La práctica diaria nos muestra personas con pocos síntomas de depresión que funcionan mucho peor que otras con más síntomas y/o más graves.
A pesar de periódicos esfuerzos para desligar el concepto de síntoma de la discapacidad/funcionamiento (Üstun & Kennedy 2009) a día de hoy no es completamente posible (Wakefield 2009). Se sigue trabajando con seriedad en ello y una de las consecuencias ha sido la sustitución de la escala de la Evaluación de la actividad Global (EEAG) del DSM-IV por la World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) en el nuevo DSM-5.
Este aspecto no es exclusivo de los trastornos mentales, y se hace evidente en cualquier condición médica, patológica (p.e., obesidad) o no (p.e., embarazo). Por todo ello la CIE planteaba el objetivo explícito de evitar la utilización del funcionamiento en la familia, la ocupación y otros roles sociales, porque estos varían en distintas culturas. Sin embargo, la discapacidad social está presente en numerosos criterios de los trastornos mentales y médicos. Por ejemplo, el trastorno de comportamiento requiere " violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive"; y la neurastenia implica "disminución del rendimiento laboral o de la eficiencia para resolver las tareas cotidianas".
La futura ICD-11 trabaja en colaboración con el Grupo de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF) para estudiar el impacto de los síntomas sobre el funcionamiento (Escorpizo 2013, Selb 2015).
En este contexto llama la atención que autores que defienden la importancia y la necesidad del criterio de la relevancia clínica en psiquiatría (Allen Frances 2010), después critiquen el TDAH únicamente a través de la banalización de los síntomas sin hacer caso al criterio que exige la repercusión sobre el funcionamiento en los distintos roles sociales (Frances 2014)
Sin embargo donde unos minimizan, otros maximizan. Cuando los estudios a largo plazo muestran que las personas con TDAH tienen más problemas laborales, divorcios, accidentes de tráfico, consumo de drogas, conductas sexuales de riesgo (ETS, embarazos no deseados), problemas legales, etc, el principal factor de confusión es la propia definición de TDAH. Cualquier persona con problemas de funcionamiento en los roles principales de la infancia y adolescencia (estudios, relación con compañeros y padres) independientemente de la causa (enfermedad, pobreza, inmigración) también tendrá más problemas en la vida adulta. Por su parte niños con síndrome de inatención - hiperactividad pero sin alteraciones en el desempeño de sus roles (aprendizaje, relaciones) podrían tener un buen funcionamiento como adultos ... o no.
Conclusión: El aspecto más criticable del concepto TDAH (y de cualquier trastorno mental) es la imposibilidad de desligar el concepto de trastorno del concepto de discapacidad. Eso genera controversias acerca de quién se puede beneficiar más del tratamiento (psicológico o farmacológico), los que presentan un perfil sintomático específico (p.e. más hiperactivos, o con alteraciones neuropsicológicas) o los que presentan un peor funcionamiento.
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