¿ES NECESARIA UNA NUEVA PSICOPATOLOGÍA?

"Sólo puedes descubrir lo que las herramientas conceptuales que tienes te permiten reconocer" 

"La observación comienza cuando uno es consciente de la deficiente precisión de su mirada"

Hace casi un siglo Phillipe Chaslin se preguntaba si la psiquiatría poseía un lenguaje bien hecho para los requisitos de una disciplina científica. Para Chaslin estaba claro que entonces no lo era. ¿Es distinta la situación actual?

Si aceptamos como objeto de la psiquiatría, en su vertiente científica, el estudio de las enfermedades mentales (sean estas lo que sean) la psicopatología habría de ser el lenguaje descriptivo utilizado para aprehender los eventos psicopartológicos, es decir los aspectos de la conducta que son la expresión de una disfunción psicológica y/o orgánica. 

Como todo lenguaje, la psicopatología posee unas reglas de aplicación y es, al mismo tiempo, un producto histórico que está sujeto a cambios. Un hecho al que parece no darse la suficiente importancia es que la psicopatología actual es un producto intelectual que surge de mediados del sXIX y que ha cambiado muy poco desde entonces. La psicopatología intentó responder a las necesidades científicas de la época, necesidades muy distintas a las actuales. Integró concepciones de la mente basadas en psicología de las facultades y en la tripartición kantiana en cognición, afectos y voluntad y en la psicología asociacionista de la época, y esta amalgama ha influido en los conceptos de los distintos trastornos mentales. Sin embargo, la visión actual de lo mental y la resolución de las técnicas de investigación han cambiado substancialmente, por lo que si la psicopatología debe ser una suerte de interface dinámica entre el observador y el evento psicopatológico para facilitar su estudio, deberá adaptarse a los conceptos teóricos más elaborados actuales y al mayor poder de resolución de las técnicas e instrumentos.

En la actualidad existen 3 posturas básicas frente al lenguaje de la psiquiatría actual:

(1) La psicopatología está bien como está 

• A pesar de ser un lenguaje antiguo, el que se haya mantenido hasta nuestros días indica que sirve para capturar elementos esenciales e invariables de la patología mental. Hay dos versiones de esta postura

• Esencialista: esos síntomas (alucinaciones, delirios, obsesiones) son tipos naturales (natural kinds), elementos en los que se divide la naturaleza que estudiamos y, por tanto, sucesos identificables a los que denominamos con la terminología psicopatológica, la cual tampoco es tan importante

• Nominalista; las alucinaciones, los delirios no existen como tales sino que los síntomas mentales son descripciones teóricas por las que aprehendemos los fenómenos, si bien las descripciones son eficaces y no hay que cambiarlas como no hay que cambiar las de otras especialidades médicas; lo único que hay que hacer es correlacionar esas descripciones con marcadores biológicos sólidos y solucionaremos los problemas

(2) La psicopatológía no está bien como está, porque incluye en su lenguaje expresiones cargadas de subjetividad

• Aunque en las últimas décadas se ha ido despojando de algunas descripciones fenomenológicas clásicas, aún incluye en su lenguaje numerosas expresiones cargadas de subjetividad que deberían desaparecer para lograr un verdadero lenguaje científico. Dos versiones:
• Funcionalista: las unidades de análisis deberán ser descripciones funcionales o computacionales de la psicología cognitiva o neuropsicología y no quejas sintomáticas subjetivas
• Eliminativista: las unidades de análisis deberán ser descripciones neuropsicológicas y neurofisiológicas adecuadas para las técnicas neurocientíficas y de neuroimagen cerebral, constituyendo una verdadera latenomenología (de latente, véase Andreasen) más adecuada para la investigación que las descripciones sintomáticas tradicionales o manifiestas

(3) La psicopatológía no está bien como está, porque se ha despojado de los elementos más subjetivos del paciente

• Desde la segunda mitad del sXX la psicopatología se ha ido despojando de los elementos más subjetivos del paciente en aras de un mayor control experimental y una mayor objetividad. Tres versiones:

• Fenomenológica: hay que volver a la psiquiatría fenomenológica de la primera mitad del s XX recuperar a Husserl, Heideggerr, las vivencias, las experiencias totalizadoras, ...

• Psicoanalítica: se debe utilizar un lenguaje de estructuras mentales con significantes, forclusiones, mecanismos de defensa, ...

• Descriptiva propiamente dicha: se debe recalibrar las descripciones que hemos heredado y ver cuales son todavía útiles, cuáles necesitan ser actualizadas y qué fenómenos necesitan nuevas descripciones que faciliten su estudio empírico y la actividad clínica

Modelo Cambridge de la construcción de un síntoma mental

LA PSICOPATOLOÓGIA COMO MEDIO DE CAPTURA DE INFORMACIÓN

Cualquiera de las opciones arriba descritas elegidas posee implicaciones en investigación pero también en asistencia. Si entendemos la psicopatología como un lenguaje que captura información generada por las disfunciones mentales (psicológicas y/o orgánicas del paciente), el diseño de este sistema y las unidades de análisis que se contemplan influirán en el grado en que la información quede recogida. Si este lenguaje quiere ponerse en relación con otro sistema de captura de información distinto (p.e., la neuroimagen)), necesitará acoplarse, al menos parcialmente a éste si quiere que las correlaciones estadísticas tengan alguna validez. 

Por todo ello, debemos recordar que el lenguaje de la psicopatología actual surgió para satisfacer las necesidades de la observación visual de la conducta y de la microscopía óptica ya que el examen anatomopatológico del cerebro era el paradigma experimental de la época.

LA NUEVA PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

Si se acepta la necesidad del cambio del lenguaje de la psicopatología, la cuestión se plantea acerca de la dirección del mismo.

Se puede diseñar una psicopatología a imagen de las neurociencias que no de problemas en cuanto a fiabilidad y adecuación pero que tampoco nos dé demasiadas alegrías ya que despoja al lenguaje psicopatológico de su razón de ser: la descripción de la afectación en la subjetividad, cognición, vida relacional y adecuación al medio de las distintas alteraciones mentales.

También se puede construir una psicopatología con un lenguaje apropiado para aprehender estas vivencias muchas veces inefables pero que dificilmente puede servirnos para la investigación empírica debido al elevado nivel de complejidad que maneja.

Tal vez la mejor opción es la intermedia, una nueva psicopatolog´ria propiamente descriptiva que implicaría:

• Revisar el constructo teórico de la psicopatología tradicional
• Analizar las unidades de síntomas, i.e., signos y síntomas, y determinar cuáles son aún válidas o necesitan ser modificadas
• qué modelo descriptivo de cada síntoma es el más adecuado para la investigación y cuál es el nivel de complejidad que podemos manejar sin hacer inviable la investigación 

Esto no significa que no se puedan utilizar descripciones de la psicopatología fenomenológica o psicoanalítica, Se pueden utilizar si presentan un a mayor capacidad heurística que otras descripciones sin que para ello haya que asumir todo el marco conceptual del que provienen. 

Tampoco excluye la utilización de unidades sintomáticas simples y de fácil objetivación, pero se debe integrar los aspectos subjetivos par no obviar aspectos aspectos posiblemente fundamentales.

HOMOSEXUALIDAD Y PEDERASTIA COMO ENFERMEDADES (2ª PARTE)

Continúa de Homosexualidad y Pederastia como enfermedades.

La pederastia ha seguido un camino muy diferente al de la homosexualidad. Considerada todavía hoy como un trastorno mental y sexual por la OMS y el DSM, sigue siendo tema de numerosas investigaciones neurobiológicas que defienden que se trata de un trastorno neurológico (Cantor 2016)

En 1970s aparecen grupos que defienden a las personas atraídas por menores en numerosos países. Estos activistas defienden una mayor legitimidad de sus inclinaciones, la desclasificación de la pedofilia como un trastorno mental, los derechos sexuales de los menores, y la descriminalización de las relaciones sexuales  (consensuadas) inter-generacionales.

En Francia, varias peticiones públicas a finales de 1970s solicitaron la abolición de las leyes sobre la edad de consentimiento. En concreto, en 1977 una petición solicitando la despenalización de toda relación consentida entre menores y adultos fue firmada por intelectuales ilustres como Jean-Paul Sartre, Simone de Beavoir, Michel Foucault, Jacques Derrida, Roland Barthes, y la `psicoanalista infantil más célebre de Francia, Françoise Dolto (The Guardian 2001, Alerta Digital 2012).

El activismo pedófilo ha sido especialmnente relevante en Holanda, donde la respetable Organización para la Reforma Sexual en Holanda (NVSH) apoyó la publicación en 1972 de Sex met kinderen (Sexo con Niños) que recogía las investigaciones internacionales sobre las "relaciones sexuales inter-generacionales" , y que fue ampliamente utilizado por los activistas de toda Europa Occidental. En 1979 se entregaba al Parlamento holandés una petición para la legalización del sexo consensuado entre menores y adultos, apoyada por el NVSH, organizaciones feministas, y el COC Holanda, la organización más antigua en apoyo de los derechos de los gays (formada en 1946). Por la misma época, la Fundación Protestante para la Educación Sexual (PSVG) distribuía decenas de miles de copias de un librito informativo a las escuelas primarias holandesas con el título Paedophilia (!979-81).

Grupos como Paedophile Information Exchange (PIE) en Reino Unido (creado en 1974); North American Man Boy Love Association (NAMBLA) en EEUU (creado en 1978); la Danish Paedophile ASSociation (DPA) (formada en 1985); y la Internacional Paedophile and Child Emancipation (IPCE) (fundada en 1990s), se basan en teorías freudianas e invesitigaciones sexológicas (p.e., Informe Kingsey) para exponer que los niños son individuos sexuales, y en los modelos de la Grecia clásica para defender los "beneficios educativos" de tales relaciones.

Manifestación de la North American Man Boy 
Love Association (NAMBLA) en EEUU 

De todo ello se concluye que los grupos en defensa de la pedofilia se mueven en en un contexto en el que las ideas culturales sobre la sexualidad de los menores se han ido redefiniendo , y en la que la edad de madurez sexual ha disminuido de manera significativa, probablemente en relación a una mejor nutrición y salud. Por ejemplo, en los 1960s y 1970s, las chicas alcanzaban la pubertad con una media alrededor de los 13 años en Occidente, comparado con los 16-17 del siglo anterior; y los chicos alcanzaban su madurez sexual alrededor de los 17 años, comparado con los 23 a mediados del sXIX; una tendencia que se ha mantenido desde entonces. 

Sin embargo, la actitud pública hacia las relaciones entre menores y adultos se han endurecido significativamente desde 1980s. En occidente, la mayoría de los grupos de presión en defensa de la pedofilia se han ido disolviendo a la luz de la creciente indignación popular frente a los abusos sexuales de niños. En EEUU, Canadá, Reino Unido, la creciente supervisión policial y la criminalización de sus miembros llevó a muchos  -aunque no todos- de los principales grupos a deshacerse o a transformarse en comunidades menos visibles con base en Internet.

Edad de Consentimiento (2005), Dr Waites

Inicialmente existieron alianzas entre grupos pedófilos y organizaciones pro-gays, por ejemplo entorno a la edad de consentimiento, es decir, la edad legal mínima a la que los individuos son capaces de dar consentimiento válido para relaciones sexuales. La edad de consentimiento actualmente está establecida entre los 17-18 años, con límites inferiores en Filipinas (12 años), Japón (13 años), Alemania o Italia (14 años). 

Sin embargo, la legalidad es mucho más compleja. Por ejemplo el Código Penal Japonés establece una edad de consentimiento mínima de 13 años. Sin embargo, la Ley del Bienestar del menor prohibe cualquier acto de "fornicación" (淫行) con niños (aquí definidos como cualquiera con menos de 18 años), con matices como la excepción por relaciones sexuales en el contexto de una relación sentimental sincera (básicamente determinada por la aprobación parental). 

Cuando se acude a fuentes como la policía o los servicios para adultos refieren que la edad de consentimiento es 18. La edad de matrimonio era de 16 para las chicas y 18 para los chicos con aprobación parental pero ahora es 17 para ambos géneros. Además existen muchas otras gradaciones, y por ejemplo la edad de consentimiento para las relaciones entre dos hombres es superior que para las relaciones heterosexuales o entre dos mujeres. 

El caso de España es interesante. El nuevo Código Penal instaurado en 1995 especificaba una edad de consentimiento de 12 años para todos los actos sexuales, que fue elevada a 13 años en 1999 (el más bajo de Europa, y uno de los más bajos del mundo junto a Filipinas y Japón). En 2015 se incrementó a 16 años.

Posicionamiento de Save the Children sobre la edad de consentimiento

Edad de consentimiento por países de Europa

• 14 años: Albania, Austria, Bulgaria, Bosnia and Herzegovina, Estonia, Germany, Hungary, Italy, Liechtenstein, Macedonia, Montenegro, Portugal, San Marino, Serbia

• 15 años: Croatia, Czech Republic, Denmark, France, Greece, Iceland, Monaco, Poland, Romania, Slovakia, Slovenia, Sweden

• 16 años: Andorra, Armenia, Azerbaijan, Belarus, Belgiumum, Finland, Georgia, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Moldova, Netherlands, Northern Cyprus, Norway, Russia, Spain, Switzerland, Ukraine, United Kingdom

• 17 años: Cyprus, Ireland

• 18 años: Malta, Turkey, Vatican City

Edad de consentimiento      – 14      – 15      – 16      – 17      – 18

Gráfico extraído de Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Sin embargo las alianzas entre las Organizaciones en defensa de los derechos de los gays y los activistas pedófilos acerca de la edad de consentimiento, o más generalmente sobre temas de solidaridad con otras minorías sexuales se han desvanecido desde los 1980s.

En gran medida esto fue resultado de las campañas de la derecha cristiana como la realizada por la conservadora norteamericana Anyta Bryant. Autoproclamada portavoz de la cruzada "Save Our Children" se enfrentaba a "la amenaza de la captación de nuestros hijos por parte de los homosexuales". Representaba a todos los gays -especialmnete a los varones- como pederastas en potencia y desencadenó el inico de una oposición estructurada a las organizaciones pro-gays en EEUU desde finales de los 1970s. 

Campaña Save Our Children (1970s), por Anyta Bryant

Si la organización holandesa pro-derechos de los gays COC declaraba en 1970s que la liberación sexual de los gays no sería completa sin la liberación sexual de los niños y los pedófilos, a mediados de 1990s la gran mayoría de las organizaciones gays se habían distanciado explicitamente de la defensa de la pedofilia y habían condenado las campañas para la eliminación de la edad mínima de consentimiento para las relaciones intergeneracionales, como queda ilustrado en la declaración sobre NAMBLA por un representante de Human Rights Campaign, el mayor grupo de apoyo de gays y lesbianas: 

"no son parte de nuestra comunidad y rechamzamos de manera rotunda sus esfuerzos en insinuar que la pedolilia es un aspecto relacionados con los derechos civiles de de gays y lesbianas"

En la órbita médico/psiquiátrica, el término paedophilia erótica fue acuñado en 1886 por el psiquiatra vienés Richard von Krafft-Ebing en su trabajo Psychopathia Sexualis, en el que lo describió como el interés sexual dirigido sólo hacia jóvenes prepubescentes, sin incluir a adolescentes, un interés que desaparecería con la aparición de los primeros signos de vello púbico. A propuesta del psiquiatra suizo Auguste Forel, el término entró oficialmente en el ámbito de la psiquiatría con el significado de pasión sexual por los menores.

Existe una gran cantidad de investigación en este campo desde 1980s, y se han desarrollado diversas terapias con la intención de reducir la incidencia de abusos a menores (Pedophilia, Interventions that work (2016))

En EEUU, desde el caso Kansas v Hendricks (1997) cualquier persona que debido a una "anormalidad mental" o un "trastorno de la personalidad" es probable que realice "actos de violencia sexual", puede ser detenida indefinidamente. Esta polémica ha sido tratada en detalle por Allen Frances en ¿Somos Todos Enfermos Mentales? (Saving Normal, 2013)

Hallazgos biológicos y pederastia

Efebofilia o Hebefilia

La efebofilia, también conocida como hebefilia, es la condición en la cual personas adultas experimentan atracción sexual hacia adolescentes que ya han pasado la etapa de la pubertad.

La atracción hacia adolescentes femeninas cuyo físico corresponde más bien al de una preadolescente (niña, puberta o prepuberta) es conocido como complejo de Lolita. Por definición, estos términos no son sinónimos de pedofilia. No obstante, en los países occidentales se ha usado con frecuencia la palabra pedofilia para referirse a la efebofilia cuando ésta es ilegal, o sea, para referirse a la atracción sexual hacia cualquier persona cuya edad sea menor a la edad de consentimiento sexual.

Debido a que cada cultura y estado define una edad de consentimiento sexual mínima diferente, la ilegalidad del término varía. Por ejemplo, en diferentes naciones musulmanas es aceptado a veces el matrimonio entre adolescentes o entre adultos y adolescentes.

En síntesis la efebofilia no es ilegal en casi ningún país del mundo, aunque es regulada según leyes locales. Mientras que la terapeuta Karen Franklin considera que la efebofilia es una preferencia sexual natural y que una gran mayoría de hombres adultos sienten atracción por mujeres adolescentes, (por lo general menores de 25 años) por lo que no puede ser equiparado con la pedofilia, que considera claramente un trastorno sexual (Franklin 2008, Rind 2011) Frances 2011) otros como Ray Blanchard consideran que la efebofilia debería incluirse dentro de los trastornos sexuales en el DSM-V (Pedophilia, hebephilia, and the DSM-V.)

En Reino Unido recomendé "Totoro"(1988) a mis compañeros de piso, amantes de la animación. Se escandalizaron con la escena en la que un padre toma un baño junto a sus hijas.