HOMENAJE AL MÉDICO DE FAMILIA: UN DÍA DE TRABAJO TÍPICO EN 1950

En base a diversos estudios de la época, podemos establecer un retrato bastante preciso de cómo eran los profesionales de medicina general en los 50s.

Imagínate en 1955

Eres un médico varón, de 45 años, que trabaja en una pequeña ciudad, a unos 40-70 km del hospital más cercano. Muy probablemente trabajas solo o en un pequeño grupo de dos o tres médicos.  

Bien tengas un cupo asignado (p.e., National Health System Británico) o cobres por servicio (EEUU), tienes que cuidar de unos 2000 pacientes, cada uno de los cuales te consultará aproximadamente 4 veces al año. 

Tu jornada laboral es de 50-60 h a la semana, pero hay semanas en las que el volumen de trabajo puede incrementarse hasta un 25%. En un día tipo, puedes visitar 20 pacientes en sus casas y 20 pacientes en tu consulta.


Un día típo

Te levantas a las 6 am y empiezas a visitar media docena de domicilios a las 7 am. Inviertes menos de 15 minutos por visita y llegas a tu clínica a las 9 am.

Tu clínica es una casa de madera de dos plantas, construida a finales del siglo XIX. Pagas la hipoteca. No hay aire acondicionado, oficinas privadas, o parking. No has empleado una enfermera, un recepcionista, un técnico de laboratorio para las extracciones de sangre, u otro personal sanitario. 

Tu socio minoritario y su esposa viven en la segunda planta de la Clínica, y su mujer trabaja como recepcionista sin cobrar.Tú y tu mujer habéis dejado esta labor sólo hace 4 años. Hay un teléfono situado en el escritorio de recepción.Los pacientes no piden citas. 

El Dr Ernest Ceriani acude a una visita domiciliaria. De la serie
"Country Doctor" de W. Eugene Smith publicada en LIFE en 1948

La Historia Clínica 

Los clínicos realizan las anotaciones en pequeñas tarjetas archivadas alfabéticamente, y se almacenan cerca del escritorio de recepción. La mayoría de las anotaciones consisten en el motivo de consulta, un diagnóstico y ocasionalmente información sobre la medicación dispensada. 

No mantienes un registro de las visitas a los domicilios, no existen informes de alta de los hospìtales, y es infrecuente que los especialistas te envíen anotaciones sobre sus valoraciones.


El escenario 

Un recibidor reconvertido y el comedor adyacente hacen las funciones de la sala de espera, que está llena de sillas de madera y bancos. Existen dos habitaciones para la exploración, amuebladas con una librería, un escritorio, dos sillas, y una mesa de exploraciones. La mesa de exploración es una tabla de madera estrecha y baja. 

El  médico posee un esfingomanómetro, un microscopio, y un pequeño equipo quirúrgico. No hay electrocardiograma, centrifugador, equipo para analíticas, radiología, o equipo de laboratorio.  

Realizas intervenciones quirúrgicas menores sólo cuando la sala de espera no está muy llena. De otro modo, derivas a los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas al hospital

Microscopio y poco más ....

El equipo 

La mujer de tu socio ha comenzado a recibir pacientes a las 8 am, y ahora ya hay unos 20 pacientes esperando. Llegarán más en el transcurso de la mañana. El socio minoritario ha empezado a ver pacientes hace una hora, mientras que el mayoritario atiende un parto en un domicilio. 

Cuando los tres médicos están en la clínica, un pequeño estudio en la parte de atrás de la casa se utiliza como una tercera consulta, pero su tamaño impide cualquier exploración física. 

El Dr Ceriani con una paciente

La consulta

En las próximas dos horas y media visitas 20 pacientes, y empleas de 5 a 10 minutos con cada uno de ellos. Sólo a cuatro pacientes realizas una exploración más completa que la del órgano específico de la queja, y no realizas ninguna anotación hasta la hora del almuerzo.  Escribes una breve nota de derivación al especialista para un paciente, que recomiendas sea visitado por un cardiólogo en el hospital de la ciudad más cercana. 

La mujer de tu socio realiza la comida al mediodía. también trae los registros (las tarjetas) de los pacientes que has visitado, y realizas las anotaciones mientras comes. Después de la comida visitas otros 10 pacientes durante las primeras horas de la tarde. Uno de estos pacientes requiere una incisión para el drenaje de un absceso, que realizas sin ayuda tras reunir los instrumentos y el equipo necesario.

El Dr Ceriani ha suturado la herida, pero tiene que explicar
a los padres que el ojo no puede salvarse y que deben 
remitirla a un especialista en Denver para su extracción

Otro paciente necesita que se le estabilice una fractura de muñeca. Es viudo y llamas a tu mujer para que le lleve en coche hasta el hospital. A las 2 pm dejas a tu socio minoritario para que termine de visitar a los pacientes restantes, y tu reinicias las visitas a domicilio. visitas otras cinco domicilios, donde ves a ocho pacientes. 

Regresas a casa sobre las 6 pm, has visitado 45 personas personalmente. Por la tarde, empleas varias horas en las facturas para los pacientes, que envías por correo tres o cuatro veces al año, con una tasa de cobro de un 70% aproximadamente. 

Esa noche, cuatro llamadas de teléfono interrumpen tu sueño. Ninguna requiere que salgas de casa, aunque añades a uno de los que han llamado a la lista de las visitas domiciliarias de la mañana. Este es un día típico.

Los diagnósticos

De los 45 pacientes, diagnosticas 20% de síndrome respiratorio de vías altas, la mayoría de los cuales consideras auto-limitados aunque prescribes tratamiento sintomático. 

Las quejas digestivas, las afecciones dermatológicas y los problemas psiquiátricos representan 10-15% de las visitas cada uno. Prescribes medicación a la práctica totalidad de estos pacientes,  y a la mitad lo complementas con consejos o educación. 

El Dr Ceriani se sienta en la cabecera mientras valora síntomas gripales 
durante una visita a domicilio. De la serie "Country Doctor" (1948)

La percepción del médico 

Los pacientes generalmente están contentos con tu atención, pero tus colegas y tú albergáis un sentimiento crónico de carencias y desmoralización. 

Estos sentimientos surgen de la percepción de que la rutina diaria contrasta con tu idea de práctica clínica de alta calidad y gratificante a nivel personal. No tienes tiempo para la medicina preventiva, realizar una educación sanitaria adecuada, o mantener una formación continuada. 

Además, tu familia y tu sentís que el tiempo para la familia, los hobbies, y las vacaciones, no es suficiente. 

Crees que está bien pagado por tus cuidados clínicos. Pero no por tu frustración.

El contenido del maletín del doctor

Extractos de Reinventing Depression, por Cristopher M. Callahan y German E. Berrios (2005).

Fotos de la serie "Country Doctor" publicadas en LIFE en 1948 y que consolidaron a W. Eugene Smith como un maestro del ensayo fotográfico.

Dr Ceriani de camino a una visita domiciliaria

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QUÉ SIGNIFICA TENER FACTOR DE RIESGO EN PATOLOGÍAS MULTIFACTORIALES

El concepto de factor de riesgo para una condición clínica, como los trastornos cardiovasculares o los trastornos mentales, proviene de la aplicación de métodos epidemiólogicos desarrollados para identificar los agentes infecciosos y los déficit de nutrientes presentes en afecciones crónicas. Característicamente en estos procesos, un agente causal único o principal está asociado a la afección. De esta manera, el mycobacterium tuberculosis es la causa de la tuberculosis y el déficit de niacina es la causa de la pelagra.

Sin embargo, las patologías cardiovasculares y las psiquiátricas son multifactoriales, y se requiere nuevos conceptos:

e.g. los individuos con HTA tienen un mayor riesgo de patología cardiovascular, pero muchos individuos con HTA nunca desarrollarán afecciones clínicas, y muchos individuos con patología cardiovascular no presentan HTA.

Se podría argumentar que muchos individuos expuestos al mycobacterium tuberculosus no desarrollan tuberculosis clínica, pero lo opuesto no es cierto; nadie padece tuberculosis sin la micobacteria. Esto establece una clara diferencia entre afecciones multifactoriales como la enfermedad coronoraria o la depresión, donde el concepto de los factores de riesgo es fundamental. 

La aplicación práctica del concepto factor de riesgo se había desarrollado antes de que se acuñara el término. A princiopios del s XX, las compañías aseguradoras se dieron cuenta que los individuos con alta presión arterial presentaban mayor riesgo de mortalidad prematura por lo que se exigía un pago adicional. Estas compañías también reconocieron la obesidad como factor de riesgo, y también les impusieron un suplemento. Sorprende que estas mismas compañías tardaran en reconocer la contribución del tabaco sobre la patología cardiovascular.

Aunque el concepto se discutía y aplicaba ampliamente, el término "risk factor" fue acuñado por el Dr William Kannel, uno de los pioneros del Framingham Heart Study. El término se utilizaría en la literatura médica en 1961.

Aunque la derivación de la palabra factor, del latín, implica causalidad, desde el principio el término factor de riesgo incluyó tanto factores causales como predictivos.

De esta manera, la hipertensión, independientemente de la causa subyacente (e.g. estenosis de la arteria renal, obesidad), contribuye directamente a la patología cardiovascular y predice la enfermedad cardiovascular, de acuerdo con los hallazgos del Framingham Heart Study. Como estudios clínicos posteriores demostraron que los fármacos que disminuían la presión arterial reducían el riesgo de enfermedad cardiovascular, la asociación es causal.

Por otra parte, la edad y el sexo masculino aunque considerados factores de riesgo (marcadores de riesgo) clásicos, claramente no son factores causales de la misma manera que lo es la hipertensión. No sólo no son modificacables, sino que su contribución al aumento de riesgo se produce por medios desconocidos y complejos. 

Un elemento clave es que los factores de riesgo son sustitutos de factores subyacentes más próximos y relacionados con la enfermedad. Un buen ejemplo es la obesidad. El peso corporal se correlaciona con la altura, de esta manera medidas de peso ajustadas por la altura, como el índice de masa corporal (IMC), se desarrollaron para reflejar mejor la obesidad. Sin embargo, refleja la adiposidad sólo en parte. Hueso y músculo también contribuyen al peso; los atletas pueden presentar un elevado IMC sin exceso de adiposidad. Además, al envejecer, como se pierde músculo y hueso, un individuo podría mantener el mismo IMC, pero incrementar su adiposidad. Debido a que el peso es sencillo y barato de medir, se ha mantenido com factor de riesgo (ajustado por la altura), aunque otras medidas relacionadas con la adiposidad, como el perímetro abdominal, se recomiendan cada vez más (e.g., Guías APA). Incluso la misma adiposidad puede no ser el verdadero factor subyacente, debido a que los depósitos de grasa en diferentes partes del cuerpo poseen grados de actividad metabólica variables, apoyando el concepto de obesidad abdominal.

La identificación de un factor de riesgo no tiene, necesariamente, una impliacción clínica. Si un factor se asocia con la aparición de una enfermedad pero no es un factor causal, cambiarlo puede no tener impacto sobre la enfermedad. La eficacia de intervenciones específicas debe evaluarse por ensayos clínicos aleatorizados, que deberían evaluar variables clínicas (mortalidad, eventos cardiovasculares, efectos secundarios) y no sólo el cambio en los niveles del factor de riesgo (i.e. peso, hipertensión, colesterol, escala de Hamilton). E.g., algunos estudios, pero no todos, han mostrado que la homocisteina es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, pero no se puede inferir que la reducción de la homocisteina producirá menor riesgo de enfermedad cardíaca. Son necesarios ensayos clínicos.

Es importante distinguir entre los factores de riesgo causales (directamente reflejan la biología subyacente de la enfermedad) de los factores de riesgo que sólo identifican aquellos individuos con mayor riesgo de enfermedad. Por supuesto, todos los factores tienen alguna base biológica, pero pueden simplemente reflejar otro factor de riesgo más cercano a la patología. E.g. tener los dedos amarillos puede predecir el riesgo de infarto de miocardio porque identifica a los fumadores más pertinaces.

A veces, los factores de riesgo reflejan una combinación de factores biológicos y no biológicos. E.g., el nivel socioeconómico se ha asociado con enfermedad cardiovascular. Esta asociación se atribuye a diferencias en la prevalencia de consumo de cigarrillos, actividad física, factores dietéticos, y otras variables del comportamiento. Un objetivo de la investigación sobre los factores de riesgo es sustituirlos por factores causales más próximos a la enfermedad.

Sin embargo, también es un objetivo prioritario la mejora de la identificación de individuos con mayor riesgo, pues deberían recibir intervenciones más precoces e intensivas. En este sentido, la edad es un importante factor de riesgo predictivo para enfermedad cardiovascular. La razón por la cual la edad se asocia de una manera tan importante con la enfermedad cardiovascular es desconocida, y probablemente refleja una amplia variedad de complejos mecanismos biológicos. Una relación compleja similar se establece entre edad y desarrollo de dependencia asustancias, donde la edad de 21 años parece muy significativa.

Para los modelos de predición clínica se exigen una serie de criterios para que los factores de riesgo resulten útiles:

1. El factor de riesgo debe predecir la aparición de la enfermedad.
2. El factor de riesgo debe estar presente y se debe poder medir antes de la aparición clínica de las consecuencias

Con esta intención los factores de riesgo se validan en grandes estudios epidemiológicos. Cada factor se mide en una gran cohorte de individuos que son seguidos prospectivamente para detectar el desarrollo de la enfermedad. Para que sea útil un factor de riesgo debe ser sensible, específico y práctico. Para ser práctico no puede ser caro, molesto o peligroso. 

Es de gran importancia que el factor de riesgo sea independiente estadísticamente. Sin embargo, un factor de riesgo podría no aparecer como independiente si está altamenrte correlacionado con otro factor que se registra con mayor precisión. E.g., los niveles de colesterol LDL y la apoproteina B (apoB), ambos predicen fuertemente el riesgo de infarto de miocardio y correlacionan entre sí porque reflejan la misma entidad biológica (partículas LDL). Debido a la elevada correlación, para los modelos predictivos, no importa cual se incluye. Sin embargo, para los investigadores que exploran el impacto relativo del número de partículas LDL en contraste con a su contenido lipídico, estos aspectos son muy relevantes.

La utilidad práctica de un factor de riesgo debe basarse en un juicio clínico sensato y profundo, y no únicamente en tests estadísticos. La valoración de un factor de riesgo es útil sólo en la medida que afecta a la toma de decisiones terapéuticas. Ésta y sólo ésta, debe ser la clave para valorar la utilidad de los nuevos factores de riesgo que se vayan definiendo. Un ejemplo de factor de riesgo clásico que se ha ido redefiniendo es el colesterol sérico. El colesterol total es un claro predictor de aumento de riesgo de enfermedad coronaria, pero la distinción de sus componentes mejora la predicción de manera notable. El colesterol HDL es un fuerte predictor de riesgo reducido, mientras que el LDL es un fuerte predictor de riesgo aumentado. Se puede especular que la razón del retraso en aceptar el HDL como factor de riesgo fue que, a diferencia del LDL, no existía una intervención farmacológica directa. En parte se basa en la dificultad en distinguir un factor de riesgo como marcador predictivo, en contraste a los precursores de enfermedad que son rápidamente modificables por tratamiento.

Otra distinción conceptual útil es entre factor de riesgo y marcador precoz de enfermedad. Los marcadores precoces de enfermedad cardiovascular pueden incluir la calcificación aórtica y el engrosamiento de la carótida. Estos marcadores pueden predecir la aparición futura de desenlaces clínicos, pero no se consideran factores de riesgo, más bien se consideran reflejo del proceso de arterioesclerosis. En autismo, la disminución del contacto visual entre los dos y seis meses de edad se considera el marcador más precoz.  En la práctica, la distinción es compleja, y estos marcadores pueden considerarse factores de riesgo si son validados en estudios de cohortes de envergadura y demuestran utilidad para su medida en la población. Estos marcadores podrían utilizarse para identificar a los individuos de alto riesgo para realizar intervenciones más agresivas, y además nos pueden informar de la progresión del proceso biológico de la enfermedad.

El potencial de los marcadores en psiquiatría, biológicos o no, es muy diverso. E.g., BDNF (Brain-derived neurotrophic factor), ha sido propuesto como Biomarcador para:

• Evaluar disfunciones cognitivas en pacientes con Esquizofrenia. 
• Ser marcador de progresión de la enfermedad en el Trastorno Bipolar
• Diferenciar Depresión Bipolar y Unipolar
• Marcador biológico en la recuperación de Anorexia Nerviosa 
• Marcador predictivo de respuesta a fármacos en Trastorno Obsesivo Compulsivo
• Evaluar la severidad de los síntomas en Lupus neuropsiquiátrico y distinguirlo de la Psicosis Esteroidea.

La determinación de factores de riesgo por parte de la epidemiología ha permitido una valoración aceptable del riesgo entre grupos e individuos para proporcionar una guía para el abordaje, además de proporcionar pistas acerca de la biología subyacente. 

No obstante, la capacidad de predecir la aparición de un evento clínico en un individuo concreto en función de sus factores de riesgo es limitado. E.g., sólo el 50% de los pacientes con patología coronaria tiene colesterol elevado. 
La revelación de  Angelina Jolie en mayo de 2013 acerca de su test genético positivo para la mutación BRAC1 y la posterior mastectomía doble profiláctica generaron innumerables debates.

Con la aparición de nuevos marcadores, será importante mantener un criterio de utilidad claro para valorar la aplicación en el clínica 

Cómo valorar la Utilidad real de los nuevos factores de riesgo (en medicina o psiquiatría) (Adaptado de Manolio T, N Engl J Med. 2003;349:1587–1589.3)

1. ¿Añade información independiente sobre el riesgo o el pronóstico?
2. Explica una proporción clínicamente significativa de la enfermedad? Estto está en función de la prevalencia del factor de riesgo y la magnitud del riesgo. Para afecciones frecuentes como las enfermedades cardiovasculares y la depresión, incluso la explicación de una modesta proporción de riesgo podría tener implicaciones clínicas y de salud píublica importantes.
3. ¿Es fiable (reproducible) y precisa?
4. ¿Proporciona una buena sensibilidad, especificidad y valor predictivo?
5. ¿Está disponible y es práctico para una aplicación generalizada? Es decir, ¿se puede implementar?

La valoración cuidadosa de estos factores debe guiar la transición de los nuevos marcadores a la mejora del cuidado del paciente

QUÉ SIGNIFICA TENER UN FACTOR DE RIESGO

Se considera factor de riesgo de trastorno psiquiátrico:

1. Antecedente familiar (progenitor, hermano) de trastorno mental. Prácticamente cualquier trastorno del humor, comportamiento, desarrollo, psicosis, presentan un riesgo genético  de desarrollo del trastorno. 
2. Factores intrauterinos. Madre expuesta a virus, toxinas o drogas durante el embarazo. E.g., el riesgo de esquizofrenia se incrementa en individuos cuya madre ha sufrido ciertas infecciones durante el embarazo.
3. Acontecimientos vitales estresantes (stressful life events). E.g., el desempleo cuatriplica el riesgo de desarrollar una dependencia a sustancias; triplica el riesgo de padecer fobias o esquizofrenia; duplica el riesgo de trastorno de ansiedad generalizado, y trastorno obsesivo-compulsivo. Existen diversas escalas que identifican acontecimientos vitales estresantes, entre ellas la Social readjustment Rating Scale (SSRS) desarrollada por Holmes y Rahe (1967).
4. Acontecimientos traumáticos, e.g. guerra, agresión 
5. Afección médica crónica.  E.g., la depresión ocurre con mayor frecuencia en enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer, desórdenes hormonales (perimenopausia, hipotiroidismo), Enfermedad de Alzheimer, Esclerosis múltiple. Los mecanismos son complejos y no se debe asumir que se trata de una reacción psicológica a la enfermedad en todos los casos. 
6. Presencia de daño cerebral, e.g. traumatismo craneoencefálico
7. Uso de fármacos. E.g., el uso prolongado de prednisona, interferon, algunos antihipertensivos y antibióticos, e incluso píldoras anticonceptivas, se han asociado a mayor riesgo de depresión.
8. Uso de tóxicos 
9. Maltrato o abandono en la infancia
10. Escaso apoyo familiar, red social limitada, la soledad y el aislamiento. Incluso la representatividad de un grupo étnico en un barrio determinado pueden ser un factor protector o de riesgo de trastorno mental.
11. Estilos cognitivos. Baja autoestima, falta de satisfacción con la vida, dificultades de comunicación, aislamiento, expectativas inapropiadas, actitudes negativas frente a la enfermedad, el envejecimiento y la muerte.
12. Estados físicos; deficiencia física, inactividad física, mala condición nutricional, privación de sueño, agotamiento
13. Factores socioculturales. Estatus socioeconómico, servicios de soporte (incluído trasporte, tiendas, locales de ocio), servicios de salud mental, barreras ambientales y sociales, estigma y discriminación, viviendas inadecuadas, barreras lingüísticas.

Pero, ¿qué significa que estas circunstancias aumenten el riesgo de trastorno mental?

1- ¿Son las causas de los trastornos mentales?

2- ¿Nos informan de los mecanismos subyacentes, i.e. fisiopatología, del trastorno?

3- ¿Qué utilidad tienen en la prevención del desarrollo de trastorno mental en la comunidad?

4- ¿Tienen utilidad en un individuo en particular?

En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia que aumenta las probabilidades de una persona de desarrollar un problema de salud.

Estas características y atributos (variables) que se presentan asociados con la enfermedad o el evento estudiado no son necesariamente las causas, sólo sabemos que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y resultan útiles en prevención individual y comunitaria.

e.g., la exposición a los rayos solares es factor de riesgo de melanoma.

Fumar es factor de riesgo para cáncer de boca, laringe, faringe, esófago, pulmón, riñones, vejiga urinaria, etc. 

Cuando estos factores son características que no se pueden modificar (edad, sexo, estatus socio-económico) se les llama marcadores de riesgo

Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores pronóstico, que son aquellos que predicen la evolución de una enfermedad una vez que ya está presente.

Hay factores de riesgo (edad, hipertensión) que cuando aparece la enfermedad son a su vez factores pronóstico (mayor probabilidad de que se desarrolle un evento).

El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes.

CONCLUSIÓN. El factor de riesgo es un concepto epidemiológico que indica la asociación (causal o no) entre una variable y una enfermedad o situación. Un factor de riesgo de una patología puede ser factor de protección de otra; un factor de riesgo puede ser causa o no.

PREVENIR O CURAR

Según cuenta una vieja historia, un noble de la antigua China preguntó a su médico, que pertenecía a una familia de sanadores, cual de ellos era el mejor en el arte de curar.

El médico, cuya reputación era tal que su nombre llegó a convertirse en sinónimo de ciencia médica en China, respondió:

"Mi hermano mayor puede ver el espíritu de la enfermedad y eliminarlo antes de que cobre forma, de manera que su reputación no alcanza más allá de la puerta de la casa"

"El segundo de mis hermanos cura la enfermedad cuando todavía está en sus primeros pasos, así que su nombre no es conocido más allá del vecindario" 

"En cuanto a mí, perforo venas, receto pociones y hago masajes, de manera que, de vez en cuando, mi nombre llega a oídos de los nobles"

Thomas Cleary en la Introducción de El arte de la Guerra, de Sun Tzu

EL FIASCO DE LA TESIS DE GERMÁN BERRÍOS

Desconocía el incidente. Sólo aumenta mi admiración aún más si cabe por su persona. Mi fuente es Desde el manicomio

La anécdota la puso Javier Mariátegui en negro sobre blanco. Don Germán Berríos, referente mundial de la psiquiatría en todo el sentido del término y peruano como la papa -de la heroica ciudad de Tacna para más señas- había cursado en la década de 1960 estudios paralelos de filosofía y medicina en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, siendo discípulo predilecto de Augusto Salazar Bondy. Para optar su grado de bachiller en Medicina presentó la tesis intitulada 'Problemas de la Psiquiatría Contemporánea', una revisión crítica y concienzuda de las bases teóricas de la psiquiatría ante un doctísimo jurado...

Y fue desaprobado. El colegiado de académicos, sorprendido e incrédulo ante la juventud proverbial del bisoño médico contrapuesta a lo ambicioso de su trabajo, y arguyendo la falta de experiencia en psiquiatría clínica por parte del examinado, procedió a desaprobarlo. Y qué más pensarían ellos in pectore...

Por supuesto, no contaban con la astucia de Berríos: en dos semanas preparó una nueva tesis de corte netamente positivista y biológico en base a hallazgos neuroquímicos en líquido cefalorraquídeo, ante lo cual el jurado no pudo menos que aprobar el trabajo unánimemente satisfecho e igualmente desconcertado. Es que Don Germán estaba apuradito: lo esperaba una beca en Inglaterra para proseguir su erudita y prolífica carrera académica.

Berríos, autor de más de una docena de libros y casi quinientos artículos, catedrático de Epistemología de la Psiquiatría en la Universidad de Cambridge, bibliotecario mayor del Real Colegio de Psiquiatras del Reino Unido y editor de numerosas revistas científicas alrededor del mundo, entre ellas History of Psychiatry -la cual fundó-.