INSOMNIO (MICRORRELATO)

El hombre se acuesta temprano. No puede conciliar el sueño. Da vueltas, como es lógico, en la cama. Se enreda entre las sábanas. Enciende un cigarrillo. Lee un poco. Vuelve a apagar la luz. Pero no puede dormir. A las tres de la madrugada se levanta. Despierta al amigo de al lado y le confía que no puede dormir. Le pide consejo. El amigo le aconseja que haga un pequeño paseo a fin de cansarse un poco. Que enseguida tome una taza de tila y que apague la luz. Hace todo esto pero no logra dormir. Se vuelve a levantar. Esta vez acude al médico. Como siempre sucede, el médico habla mucho pero el hombre no se duerme. A las seis de la mañana carga un revólver y se levanta la tapa de los sesos. El hombre esta muerto pero no ha podido quedarse dormido. El insomnio es una cosa muy persistente.

Virgilio Piñera

EN SERIO, ¿EMPOWERMENT COMO EMPODERAR?

Bastante agotado del concepto "empowerment", reproduzco la acertada discusión de Fernando A. Navarro aparecida en Diario Médico, 14 de octubre 2018.

Tengo de un tiempo a esta parte la sensación de que muchos consideran imprescindible que el español disponga de una palabra para absolutamente todas las palabras que existan en inglés, y siempre en la forma más parecida a ellas. Son muchos ya, por ejemplo, quienes usan en español los calcos "empoderar" y "emponderar" para expresar el inglés to empower, pese a que, según creo, siguen siendo mayoría los hablantes que desconocen su significado, de modo que en la mayor parte de los casos parece preferible —si uno busca comunicar o hacerse entender de modo eficaz— recurrir a otros verbos más habituales, claros y precisos, como facultar, dar poderes (o conferir poderes), autorizar, potenciar (o potenciar la función), fomentar la autonomía, habilitar, emancipar, otorgar el derecho (o la facultad), delegar autoridad o capacitar. No sé, para decir en español «patients must be empowered with respect to treatment decisions», me parece que una frase como «los pacientes deben intervenir más en las decisiones terapéuticas» transmite la idea de modo más eficaz que «los pacientes deben ser empoderados con respecto a las decisiones terapéuticas».

Una encuesta realizada en marzo de 2011 entre los lectores de Diario Médico parece confirmar esto que trato de explicar. La pregunta rezaba así: «Los pacientes de hoy quieren participar en las decisiones sobre su enfermedad y están cada vez mejor informados. Los llaman empowered patients en inglés, pero la traducción literal no acaba de convencer a muchos profesionales. ¿Cuál es en su opinión la mejor traducción para empowered patient?» Pues bien; participaron en la encuesta 1542 profesionales sanitarios, y solo un 4,28% de ellos respondió «paciente empoderado»; las propuestas más votadas fueron «paciente involucrado» (15,18%) y «paciente copartícipe» (13,36%).

Sé bien, por supuesto, que la RAE, siguiendo el uso, admitió ya empoderar en 2014, con la siguiente definición: «hacer poderoso o fuerte a un individuo o grupo social desfavorecido». El problema con ese verbo no es que esté mal formado (en español, de hecho, se usó ya antiguamente como sinónimo arcaico de apoderar, que hubiera podido ser también una buena traducción de to empower), sino el riesgo de que el lector pierda los matices de la cuestión. Porque en inglés están usando un mismo verbo, to empower, como si fuera un comodín que igual sirve para conceder derechos (o más derechos), reconocer derechos, conceder un mayor reconocimiento a una persona o institución, dar mayor autonomía, ofrecer mayor capacidad de decisión, dar la posibilidad de participar, entregar más competencias, otorgar mayor capacidad de gestión, participar en la toma de decisiones, ser escuchado, tener en cuenta la opinión de alguien, dar mayor reponsabilidad (o mayores responsabilidades) a alguien, permitir que alguien se haga cargo de sus propios asuntos, dar más libertad o permitir la posibilidad de expresarse. Y todo eso no es lo mismo, desde luego que no.

El antónimo de to empower es to disempower, que debería dar en español no "disempoderar", sino "desempoderar", apenas usado aún entre nosotros con el sentido de ‘restar autoridad’, ‘despojar de sus derechos’ o ‘marginalizar’, pero que a buen seguro veremos usar cada vez más en los próximos años.

Todo lo dicho con respecto al verbo to empower es aplicable también a la voz emparentada empowerment, que expresa la conquista de poderes o derechos por parte de las minorías raciales, las mujeres, los niños, los enfermos y otros grupos minoritarios o desfavorecidos, en un intento de mejorar su situación. Una expresión como patient empowerment, por ejemplo, implica la conveniencia de que el médico ofrezca a sus pacientes la información necesaria sobre las distintas posibilidades terapéuticas, de tal modo que puedan participar activamente en la decisión final.

El calco por "empoderamiento" —me pregunto si no hubiera sido mejor ‘apoderamiento’, más natural a partir de nuestro verbo ‘apoderar’— , que era ya voz arcaica en español, parece estar imponiéndose en la práctica (la RAE lo admitió en 2014), si bien todavía son muy pocos los hablantes que entienden claramente su significado. 

Con frecuencia sigue siendo preferible, por tanto, echar mano de otras expresiones más usuales, claras y precisas para el lector general, como pueden ser facultación, promoción, emancipación, potenciación, participación, autonomía, capacidad de decisión, habilitación, pleno ejercicio de los derechos, responsabilización o toma del poder. 

Pienso, no sé, en una frase como «Civil War and subsequent slavery abolition achieved the empowerment of Negro people» (la Guerra de Secesión y la consiguiente abolición de la esclavitud lograron la emancipación de los negros); ¿verdad que nadie diría ahí en español "empoderamiento de los negros"? O en el propio caso susocomentado de patient empowerment, donde hoy por hoy la mayoría de los hispanohablantes comprenderían mejor expresiones como «autonomía del paciente», «corresponsabilización de los pacientes» o «implicación de los pacientes», me parece, que "empoderamiento de los pacientes".

Fernando A. Navarro

REDUCIR LOS TRASTORNOS MENTALES A SIMPLES CONSTRUCTOS SOCIALES ES UNA ILUSIÓN ROMÁNTICA

"No la anécdota sino la ideología es la antítesis de la ciencia" (Kramer)

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia."  (Stone)

La medicina no es en realidad una ciencia sino una disciplina aplicada. El objetivo esencial de la medicina no ha sido nunca el conocimiento en sí mismo, ni la creación de paradigmas científicos. El objetivo principal de la medicina ha sido curar, o al menos aliviar, el sufrimiento de los pacientes. En otras palabras, en medicina la utilidad de la clínica de un tratamiento es mucho más importante que la explicación de os mecanismos de acción o de la teoría que los justifique. 

Cuando se aplica un nuevo tratamiento si funciona y cuadra con la teoría estupendo, pero si no cuadra con el modelo teórico dominante buscamos otro modelo, pero desde luego no renunciamos a dicho tratamiento. Este empirismo pragmático y a-teórico ha alcanzado su apogeo en la psiquiatría. Es la quintaesencia del marxismo (de Groucho);

"Estos son mis principios. Si no les gustan tengo otros". 

ENFERMEDADES O "CONSTRUCTOS SOCIALES"

Los síntomas mentales no pueden ser considerados como algo dado, independiente, que preexiste al conocimiento y que es meramente "descubierto". La psiquiatría constituye su objeto (el síntoma) en el proceso de conocerlo. Una versión de este argumento se conoció como "construccionismo social" y se desplegó ampliamente en los 1980´s.

Sin embargo, las reivindicaciones sobre la "construcción social" de las "enfermedades mentales" descansa en un ataque a enemigos implícitos: el empirismo y el positivismo. Es decir, la fuerza del argumento de que entidades como "el niño", "la madre", "el yo", "la agresión", "el inconsciente", etc, se construyen, depende de un antagonista que haya afirmado que son "descubrimientos", que estaban ahí esperando a que la ciencia los revelase.

Pero, repetir que "x no es algo dado en la realidad sino construido socialmente" e invocar al enemigo imaginario positivista, puede convertirse en un obstáculo para la indagación crítica. De hecho, las esferas científicas menos angustiadas por el status quo, los historiadores y filósofos de la ciencia, asumieron hace tiempo que la verdad científica es una cuestión de construcción.

QUÉ FENÓMENOS DEBE TRATAR LA MEDICINA Y LA PSIQUIATRÍA

¿Qué problemas debe tratar la medicina? Aquellos que la sociedad decida. Es la sociedad la que decide que existen unos problemas que generan sufrimiento y que deben ser tratados y estudiados por un sanador. Este malestar de los individuos (illness), en forma de manifestaciones mentales, físicas o conductuales se construye en forma de entidades abstractas definidas en función de los métodos de conocimento de la época (disease).

De esta forma, a lo largo de toda la historia, las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos. Por este motivo, algunos sociólogos y antropólogos radicales catalogan a las enfermedades de "constructo sociales" en el sentido de "etiquetas estigmatizadoras" (p.e., Ivan Illich 1975).

Sin embargo, la sociología moderna señala que las manifestaciones de las enfermedades (mentales o físicas), sus significados, sus consecuencias, aunque están profundamente afectados por el contexto cultural y social en el que se expresan, no son entidades creadas por etiquetas sociales. En particular, reducir los trastornos mentales a simples constructos sociales se considera una ilusión romántica (Scull 2011 p3)

Sólo las manifestaciones que son valoradas por la sociedad como negativas (inteligencia baja, agresividad, obesidad, dolor, menopausia, deseo sexual bajo/alto) pasan al campo de los médicos o sanadores en general. Estos desglosan estas entidades en distintas subentidades, buscando las esencias distintas.

Así por ejemplo, no hace tanto, hemorroides, úlceras, flebitis, disentería y aleraciones de la piel se consideraban signos de melancolía. De la misma manera que fobias, alcoholismo, epilepsia, obsesiones y compulsiones, epilepsia y esquizofrenia (Against Depression, Peter Kramer, 2005 p226)

De esta forma, los investigadores separan el alcoholismo de la intoxicación hedonista, el trastorno de pánico de la angustia existencial, y la depresión el vacío existencial.



EL CONCEPTO MODERNO DE ENFERMEDAD

La noción actual de condición clínica, el concepto ontológico de enfermedad, surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer).

Sin embargo este modelo sólo ha sido capaz de explicar de manera satisfactoria unas decenas de condiciones clínicas. Así, a día de hoy no existe una definición de enfermedad (física o mental) universalmente aceptada, e incluso la aplicación de la anatomía patológica está lejos de ser un proceso automático y objetivo (Acevedo, 2016)

Al evaluar la variedad de definiciones de enfermedad en uso en los Tratados Médicos (Tabla 2), destaca la ausencia de una definición que integre todas las afecciones consideradas como enfermedad en la actualidad (e.g., algunas definiciones excluirían la tuberculosis, la migraña, el ictus, el alcoholismo o la diabetes) (Allison 2008). De hecho, las definiciones de enfermedad por parte de la comunidad médica se han visto fuertemente influenciadas por los contextos del tiempo, el lugar, y la cultura, tanto como por la comprensión científica de los procesos patológicos (Scully 2004). 

Además, cada vez con mayor frecuencia se medicalizan condiciones clínicas consideradas procesos naturales, como el embarazo, la menopausia, o la vejez. 

Ejemplos de definiciones de enfermedad en medicina

¿ENFERMEDADES BIOLÓGICAS, TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS?

En el caso de la psiquiatría, olvidar que la medicina es una disciplina aplicada ha hecho que muchos extrapolen la (¿buena?) eficacia de los psicofármacos a la fisiopatología de los trastornos que tratan. 

La consecuencia es evidente, los fracasos de las hipótesis biomédicas de las enfermedades mentales (genes candidatos, neuroimagen funcional, biomarcadores, etc) hace que muchos clamen contra la necesidad -que no la utilidad- de los psicofármacos. 

Un exponente de esta visión es Joanna Moncrieff: Dado que los diagnósticos psiquiátricos no tienen ninguna validez biológica, no se debería dar fcos. Sin embargo el tratamiento empírico de muchas enfermedades médicas habitualmente se realiza sin conocer el mecanismo fisiopatológico (p.e., enfermedades autoinmunes)

La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 

Bueno, lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos inducen un nuevo estado metal, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla 4.3). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor? (Julio Sanjuán, ¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)

VENCER AL CÁNCER

Tras el día Internacional del cáncer de mama, me gustaría realizar una breve reflexión para contextualizar "el arsenal terapéutico", "las luchas, guerras y batallas", "las victorias", ...

Cuando médicos, medios de comunicación, afectados, familias y población general hablan de "vencer" el cáncer (o la anorexia, la depresión, la obesidad, la esquizofrenia,  etc, ...) ¿cómo llamas a los demás?


Como explicaba la hija de una mujer fallecida por cáncer en una carta de respuesta al artículo Victors Over Cancer (1984), 

"implica que 'vencer' al cáncer es una especie de cruzada sagrada, y que la victoria es solo una cuestión de voluntad. ¿Qué implica respecto a los que han luchado pero no han 'triunfado'?

El paciente que 'derrota' al cáncer es considerado superior al paciente que lucha pero sucumbe , y que a su vez es considerado superior al paciente que rechaza luchar (Medicine and Culture, Lynn Payer)

Aquellos que rechazan el tratamiento por completo, incluso en los casos más avanzados, son considerados derrotistas

FEMINISMO Y CÁNCER DE MAMA

Uno de los graves problemas del feminismo es creer que los valores y aspiraciones de todas las mujeres son similares. Cómo debe ser una mujer en su relación con el mundo es muy diferente para una anciana anglosajona, una académica en Nigeria, una adolescente turca, una campesina vietnamita, .... 

Sin embargo, hay muchos tipos de feminismos. El de la mujer blanca occidental que le dice a la africana  cómo debe ser mujer; el de la académica  que le dice a una futura mamá qué papel debe jugar la crianza en su vida; el de la profesora que le dice a la adolescente cómo debe relacionarse social y sexualmente con los chicos; etc.  Incluso las hay que defienden que "El feminismo es una teoría, el lesbianismo la práctica"  (Ti-Grace Atkinson,1970s)  o que "Las feministas que duermen con hombres están entregando sus energías más vitales al opresor"  (Jill Johnson, Lesbian Nation,1973).  En conclusión, los feminismos caen en la más burda de las paradojas; resultan odiosamente paternalistas.

Con paternalismo feminista me refiero a la reducción de la libertad y autonomía de ciertos grupos sujeto con la justificación utilizada de la protección de la persona o grupo frente al posible daño que esas personas pudiera causarse a sí mismo en caso de disponer de mayor autonomía y libertad. 

Estos aspectos también se reflejan en la medicina, y afectan a numerosos órdenes de la psiquiatría (p.e. depresión), ginecología y obstetricia (p.e., parto, aborto), dolor crónico, ... 

En este caso me ha parecido muy representativo el artículo de Barbara Ehrenreich, We need a new women's health movement (2009), The uproar over mammogram guidelines shows how the feminist movement has strayed

Has feminism been replaced by the pink-ribbon breast cancer cult? When the House passed the Stupak amendment, which would take away abortion rights from women who get any government help purchasing insurance, the female response ranged from muted to inaudible.

Soon after, when the U.S. Preventive Services Task Force recommended that regular screening mammography not start until age 50, all hell broke loose. Sheryl Crowe, Whoopi Goldberg and Olivia Newton-John raised their voices in protest; a few dozen non-boldface women picketed the Department of Health and Human Services. If you didn't look too closely, it almost seemed as if the women's health movement of the 1970s and 1980s had returned in full force.

Never mind that Dr. Susan Love, author of what the New York Times dubbed "the bible for women with breast cancer," endorses the new research-based guidelines along with leading women's health groups such as Breast Cancer Action, the National Breast Cancer Coalition and the National Women's Health Network. For years, these groups have been warning about the excessive use of screening mammography in the United States, which carries its own dangers and leads to no detectable lowering of breast cancer mortality.

Nonetheless, on CNN last week, we had the unsettling spectacle of Cindy Pearson, the National Women's Health Network executive director and noted women's health advocate, speaking out in favor of the new guidelines, while ordinary women lined up to attribute their survival from the disease to mammography. Once upon a time, grass-roots women challenged the establishment by figuratively burning their bras. Now, in some masochistic perversion of feminism, they are raising their voices to yell, "Squeeze our breasts!"

When the Stupak anti-choice amendment passed, and so entered the healthcare reform bill, no congressional representative stood up on the floor of the House to recount how access to abortion had saved her life or her family's well-being. And where were the "tea baggers" when we needed them? If anything represents the true danger of "government involvement" in healthcare, it's a healthcare reform bill that, if the Senate enacts something similar, could snatch away all but the wealthiest women's right to choose.

It's not just that abortion is deemed a morally trickier issue than mammography. To some extent, pink-ribbon culture has replaced feminism as a focus of female identity and solidarity. When a corporation wants to signal that it's "woman friendly," what does it do? It stamps a pink ribbon on its widget and proclaims that some minuscule portion of the profits will go to breast cancer research. I've even seen a bottle of Shiraz called "Hope" with a pink ribbon on its label -- but no information, alas, on how much you have to drink to achieve the promised effect.

When Laura Bush traveled to Saudi Arabia in 2007, what grave issue did she take up with the locals? Not women's rights (to drive, to go outside without a man, etc.), but breast cancer awareness. In the post-feminist United States, issues such as rape, domestic violence and unwanted pregnancy seem to be too edgy for much public discussion, but breast cancer is pure apple pie.

So welcome to the Women's Movement 2.0: Instead of the proud female symbol -- a circle on top of a cross -- we have a droopy ribbon. Instead of embracing the full spectrum of human colors -- black, brown, red, yellow and white -- we stick to princess pink. While we used to march in protest against sexist laws and practices, now we race or walk "for the cure."

Look, the issue here isn't healthcare costs. If the current levels of screening mammography demonstrably saved lives, I would say go for it and damn the expense. But the numbers are increasingly insistent: Routine mammographic screening of women under 50 does not reduce breast cancer mortality in that group, nor do older women necessarily need an annual mammogram. In fact, the whole dogma about "early detection" is shaky, as Susan Love reminds us: The idea has been to catch cancers early, when they're still small, but some tiny cancers are viciously aggressive and some large ones aren't going anywhere.

One response to the new guidelines has been that numbers don't matter -- only individuals do -- and if just one life is saved, that's good enough. So OK, let me cite my own experience. In 2000, at the age of 59, I was diagnosed with Stage II breast cancer on the basis of one dubious mammogram followed by a really bad one, followed by a biopsy. Maybe I should be grateful that the cancer was detected in time, but the truth is, I'm not sure whether these mammograms detected the tumor or, along with many earlier ones, contributed to it. One known environmental cause of breast cancer is radiation, in amounts easily accumulated through regular mammography.

La mamografía como causa de cáncer de mama

And why was I bothering with this mammogram in the first place? I wanted to get my hormone replacement therapy, or HRT, prescription renewed, and the nurse practitioner wouldn't do that without a fresh mammogram.

As for the HRT, I was taking it because I had been convinced by prevailing medical propaganda that HRT helps prevent heart disease and Alzheimer's. Then in 2002, we found out that HRT is itself a risk factor for breast cancer (as well as being ineffective at warding off heart disease and Alzheimer's). So did I get breast cancer because of the HRT -- and possibly because of the mammograms themselves -- or did the HRT lead to the detection of a cancer I would have gotten anyway?

I don't know, but I do know that that biopsy was followed by the worst six months of my life, spent bald and barfing my way through chemotherapy. This is what's at stake here -- not only the possibility that some women may die because their cancers go undetected, but that many others will lose months or years of their lives to debilitating treatments for radiation-caused cancers or, possibly, cancers that didn't require treatment at all.

What we really need is a new women's health movement, one that's sharp and skeptical enough to ask all the hard questions: What are the environmental (or possibly lifestyle) causes of the breast cancer epidemic? Why are existing treatments such as chemotherapy so toxic and heavy-handed? And, if the old narrative of cancer's progression from "early" to "late" stages no longer holds, what is the course of this disease (or diseases)?

What we don't need, no matter how pretty and pink, is a ladies' auxiliary to the cancer-industrial complex.

Humorada feminista

ENFERMO O SUPERHÉROE

Alexander J. Honnold es un escalador estadounidense de grandes paredes en el estilo solitario libre. Durante la presentación de algunas de sus hazañas en el conocido programa Esports 3, de TV3, el presentador señalaba que se había realizado un estudio neurocientífico sobre su respuesta al miedo.

Ante la aparente falta de miedo, los investigadores se centran en la amígdala; dentro de un aparato de Resonancia Magnética, le muestran una serie de imágenes con la intención de generar respuestas en la amígdala: desde cadáveres descuartizados a heces, pasando por otras de caracter más sensual o deportivas. La conclusión: la amígdala de Honnold no se activa, a diferencia de un sujeto control (escalador de la misma edad)

ABSENCE OF FEAR: Honnold’s brain (left) with a control subject’s (right),
a climber of a similar age. As both climbers look at the arousing images,
 the control subject’s amygdala glows, while Honnold’s remains inert,
 showing no activity whatsoever.

La lectura del presentador es que se trata de un superhéroe, alguien que no tiene miedo.Sólo más tarde añade, "o que tiene una enfermedad". "puede haber tenido una lesión en la amígdala".

Este tipo de narrativas nos muestra la fragilidad del concepto científico y lego del concepto de enfermedad. Como se ha mostrado con diferentes ejemplos en este blog, fenómenos como la sordera, la obesidad, la homosexualidad, el TDAH, la inteligencia baja, la pedofilia, etc, no se pueden considerar una enfermedad o no en función de la reducción del constructo a un fenómeno biológico distinto. Si la homosexualidad tiene una elevada heredabilidad, o se asocia a una variante cromosómica o tiene asociada alguna variante anatómica no son elementos suficientes ni necesarios para catalogar la conducta como patológica. 

DERECHOS Y DEBERES DE LOS MIR

Artículo de José A. Plugisi en Redacción médcica, publicado el 24/6/17

El Real Decreto 1146/2006, del 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud, establece cuáles son los derechos y los deberes a los que están sujetos los futuros especialistas sanitarios. Un listado que aplica a todos por igual, sin importar si se trata de un R1 o un R5.

Según la normativa, los residentes disponen de una serie determinada de  derechos. Específicamente, se tratan de: 

(1) conocer el programa de formación de la especialidad a cuyo título aspira, así como, en su caso, las adaptaciones individuales; 

(2) contar con la designación de un tutor que le asistirá durante el desarrollo de las actividades previstas en el programa de formación; 

(3) recibir una formación teórico-práctica que permita alcanzar los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para el ejercicio autónomo de la especialidad; 

(4) ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programación funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institución, y ser informado de los sistemas establecidos para la evaluación del cumplimiento;

(5) ejercer su profesión y desarrollar las actividades propias de la especialidad con un nivel progresivo de responsabilidad a medida que se avance en el programa formativo; 

(6) conocer qué profesionales de la plantilla están presentes en la unidad en la que el residente está prestando servicios y a consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario, sin que ello pueda suponer la denegación de asistencia o el abandono de su puesto; 

(7) participar en actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de gestión clínica en las que intervenga la unidad acreditada;

(8) poder registrar sus actividades en el libro del residente y contar con la máxima objetividad en la evaluación continuada, anual y final de su aprendizaje.

(9) derecho a prórroga de la formación; 

(10) revisión de las evaluaciones anuales y finales realizada; 

(11) estar representado en la Comisión Nacional de la Especialidad y en las comisiones de docencia de los centros; 

(12) evaluar la adecuación de la organización y funcionamiento del centro a la actividad docente, con la garantía de la confidencialidad de dicha información; 

(13) recibir asistencia y protección de la entidad docente o servicios de salud en el ejercicio de su profesión o en el desempeño de sus funciones; 

(14) contar con la misma protección en materia de salud laboral que el resto de los trabajadores; 

(15) no ser desposeído de su plaza si no es por alguna de las causas de extinción previstas en este real decreto o de otras causas previstas legalmente; 

(16) tener hasta tres días hábiles de permiso retribuido.

De la misma manera, los residentes deberán cumplir con los cinco deberes que se establecen en la normativa: 

(1) realizar todo el programa de formación con dedicación a tiempo completo; 

(2) formarse siguiendo las instrucciones de su tutor y del personal sanitario y de los órganos unipersonales y colegiados de dirección y docentes; 

(3) conocer y cumplir los reglamentos y normas de funcionamientoaplicables en las instituciones que integran la unidad docente (especialmente en lo que se refiere a los derechos del paciente); 

(4) prestar personalmente los servicios y realizar las tareas asistenciales que establezca el correspondiente programa de formación y la organización funcional del centro; 

(5) utilizar racionalmente los recursos en beneficio del paciente y evitar su uso ilegítimo para su propio provecho o de terceras personas.