1- Gran diversidad de formas del trastorno mental
Aunque cualquier tratado médico muestra tantas categorías de enfermedades del cuerpo como de trastornos mentales, estos últimos muestran una enorme variedad en la forma de sus síntomas. Mientras que las enfermedades corporales se expresan, básicamente, como alteraciones de sensaciones (mareo, náuseas, dolor), movimientos (parálisis, convulsiones), y percepciones (ceguera, sordera), los síntomas de trastorno mental incluyen alteraciones de emociones (ansiedad, tristeza), voluntad (impulsividad, compulsiones), deseo (adicciones, trastornos sexuales), apetito (anorexia, atracones), motivación (histeria), creencias (delirios), percepción (alucinaciones), pensamiento (inserción, obsesiones), identidad, comprensión empática (autismo), conducta (trastornos de personalidad).
Cualquier análisis del concepto de enfermedad mental debe ser capaz de explicar la diversidad de sus síntomas constitutivos comparado con aquellos de las enfermedades corporales.
2- Distancia conceptual variable de la enfermedad mental respecto a las enfermedades del cuerpo
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| Modelo tibetano del cuerpo humano |
La primera conclusión es que si (1) existe gran diversidad del trastorno mental, y (2) algunas alteraciones mentales son más parecidas que otras a los trastornos corporales, no podemos hablar de una enfermedad mental global. Así, p.e. las demencias se "sitúan" más cerca de las enfermedades corporales, y clásicamente se han considerado psicosis "orgánicas" (aquí orgánico se refiere al tipo de síntoma y no al conocimiento de las alteraciones subyacentes, i.e. se refiere a un tipo de síntoma específico que sugiere la presencia de una patología somática subyacente). A pequeña distancia, las psicosis "funcionales" (esquizofrenia, trastorno bipolar, delirios). Para los otros grupos, el "estatus" de enfermedad esta muy discutido. El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH) o la anorexia son claramente una enfermedad para unos, y obviamente no lo son para otros.
La segunda conclusión es terminológica. "Trastorno mental" es el término genérico más popular, e implica que cada una de sus variantes son diferentes, de alguna manera, de un simple malestar. El término "enfermedad mental" debería reservarse para esas alteraciones que intuitivamente están más cerca de las enfermedades corporales y, aún así, siguen siendo mentales. Por ejemplo el complejo demencia-SIDA. ¡¡Evidentemente todo ello implica el complejo debate mente-cerebro!!
Este uso queda reflejado en la mayoría de las legislaciones acerca de Salud Mental. P.e., en la británica Mental Healh Act (1983), el "trastorno mental" se definía como "enfermedad mental, desarrollo incompleto o retrasado de la mente, trastorno psicopático y /o cualquier otro trastorno o discapacidad de la mente". En la modificación de 2007, "trastorno mental" se sustituye por "cualquier trastorno o discapacidad (disability) de la mente", y se omite "deficiencia mental" (impairment) y trastorno psicopático.
3- Estatus diferencial como condiciones de enfermedad
El estatus de enfermedad mental suele ir ligado al punto dos, la distancia respecto a las enfermedades corporales. Así, los trastornos de personalidad o la conversión, como condiciones sobre las que el estatus de enfermedad se ha discutido mucho, están conceptualmente muy alejadas de las enfermedades del cuerpo, a diferencia de trastornos como las demencias.
Sin embargo, la distancia respecto a las enfermedades corporales no cubre completamente el concepto de estatus de enfermedad. Esto queda claro cuando consideramos un aspecto muy importante del concepto enfermedad; la exención de responsabilidad. Como aspecto clave de la enfermedad (corporal o mental), los sociólogos han destacado que si tengo una enfermedad, no es mi "culpa", e.g. no poder ir a trabajar. De esta manera, este estatus de enfermedad es muy importante en contextos forenses. Alguien "mentalmente enfermo" no es responsable de sus acciones, pues es "irracional". De aquí deriva, entre otras cosas, la justificación ética para el tratamiento psiquiátrico involuntario.
No obstante, la distancia respecto a las enfermedades del cuerpo no se solapa perfectamente con el estatus de enfermedad. Así, aunque la demencia es cercana a las enfermedades del cuerpo, muchos gobiernos no permiten el tratamiento involuntario. Por otra parte, las "psicosis funcionales" como la esquizofrenia, aunque mas alejadas conceptualmente de las enfermedades del cuerpo, son el paradigma de la exención de responsabilidad y de justificación de tratamiento involuntario.
Este es el motivo por el cual los antipsiquiatras como T. Szasz y RD Laing centran su ataque en el estatus de "verdadera" enfermedad de la esquizofrenia, pues si son capaces de desacreditarlo, el concepto general de enfermedad mental se desmorona.
Otros ejemplos: los trastornos de la personalidad están mas alejados del concepto de enfermedad corporal, y son altamente discutibles como exención legal; las adicciones son equívocas (Aristóteles argumenta en "Ética a Nicómaco" que un crimen cometido durante una intoxicación, lejos de ser eximido, merece un doble castigo); y la histeria se descarta como una mera simulación.
4- Los valores de los trastornos mentales
Esta característica también se asocia con los aspectos dos y tres. A mayor distancia respecto a la enfermedad corporal y a mayor discusión sobre el estatus de enfermedad mental, es más probable que exista un juicio de valor en la construcción del trastorno mental, que les acerquen más o menos a las categorías morales.
La carga de valores, i.e. los juicios de valor de los trastorno mentales, son un aspecto central en el debate psiquiatría vs antipsiquiatría.
Como muchos términos cruciales en filosofía y psiquiatría el término "valores" se emplea en el lenguaje diario con múltiples significados. En el contexto de trastorno mental los valores se refieren a la evaluación de jerarquías -bueno/malo, superior/inferior- en contraste con los hechos o la descripción. Decimos "lápiz bueno" (juicio de valor evaluando al lápiz) en contraste con lápiz azul (declaración de un hecho, describiendo el lápiz). Sin embargo esta separación entre hechos/valores (o descripción/evaluación) no siempre es posible. Autores como Hilary Putman afirman que algunas díadas como hechos/valores, mente/cerebro, no son dicotomías (hechos o valores, mente o cerebro), sino que son distinciones, que señalan diferencias importantes y útiles para ciertos propósitos (p.e. métodos de investigación) pero sin implicar una dicotomía excluyente (The Collapse of the Fact/Value Dichotomy, H. Putman, 2004)
Es importante considerar que conceptos como enfermedad (física o mental) que se da por sentado se sitúan firmemente en el lado de los hechos, presentan claramente un componente de evaluación.Tener presente este aspecto es útil pues enriquece el modelo de gestión de los recursos sanitarios en los que la descripción y las valoraciones tienen papeles iguales y complementarios.
En conclusión, cualquier análisis del concepto de enfermedad mental debe explicar cuatro aspectos: (1) la diversidad de formas (2) la distancia respecto a las enfermedades físicas o corporales; (3) el estatus variable de enfermedad; (4) el grado de carga de valores. La aproximación no médica (muchas veces antipsiquiatrica) y la aproximación médica (habitualmente pro-psiquiátrica) no son capaces de explicar estos cuatro aspectos de la enfermedad mental como un todo.
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