PSICÓLOGOS, PSIQUIATRAS Y CONSEJOS SOBRE CÓMO VIVIR MEJOR. ¿POR QUÉ NO TE CALLAS?

"Explicamos el comportamiento humano dando razones y no causas"

Wittgenstein (1953)

Al debatir sobre la salud y la normalidad, es importante resaltar las generalizaciones peligrosas que emergen cuando el psiquiatra, a menudo en contra de su deseo, se ve envuelto en la situación de ser el experto en todo comportamiento de la vida.

Ya hemos insistido en otras entradas que el profesional de la salud debería limitarse a expresar sus opiniones profesionales cuando las circunstancias lo permitan (ver  Andreas Lubitz: mala psiquiatría , el suicidio de Robin Williams, criminales, celebrities y diagnósticos psiquiátricos) .

Vale la pena recordar, una vez más, las normas de la American Psychiatric Association (Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW, eds. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition, 2014):

"En ocasiones se les pregunta a los psiquiatras acerca de individuos que se encuentran en el centro de la atención pública. Sin embargo, no es ético para un psiquiatra ofrecer su opinión profesional a no ser que haya realizado una exploración y haya obtenido el permiso adecuado para realizar tales manifestaciones".

José Cabrera, psiquiatra habitual en los medios de comunicación

De la misma manera no podemos extrapolar lo normal desde lo anormal, dado que es improbable que se sitúen en un continuum y son más bien cualitativamente diferentes. El psiquiatra, a pesar de su detallado  conocimiento sobre los síntomas y los procesos psíquicos de anormales y su manejo, no es necesariamente un experto en la educación de los niños o en proporcionar una receta para tener una mente tranquila.

Norman Sartorius en su excelente libro Fighting for Mental Health (2002)  se refiere a la voracidad de los psiquiatras al hablar de los grandes Pecados Capitales de la Psiquiatría:

"Tal vez la mayor expresión de su voracidad son las numerosas afirmaciones en terrenos en que el conocimiento psiquiátrico tiene poco que ofrecer. Los psiquiatras son requeridos para dibujar el perfil de hombres de estado, criminales o del famoso del momento, que nunca han visto pero aceptan hacerlo, aunque nada en su formación les capacite para hacerlo. Los psiquiatras realizan afirmaciones sobre el significado de comportamientos en un marco cultural que ni han estudiado ni están capacitados para estudiar. Los psiquiatras escriben sobre psiquiatría política, sobre la personalidad de las naciones, las razones de una guerra, el terrorismo. Mucho de lo que dicen parece razonable y mucho está en armonía con el modelo teórico que profesan. La avidez de autoridad en todos los aspectos de la vida, no obstante, no beneficia a una disciplina ni ayuda a centrar sus esfuerzos en las áreas que debería cubrir con brillantez. La psiquiatría debe deshacerse de las actividades para las que no tiene competencia ni recursos. Debe emerger menos difusa y mejor definida de este proceso, y cuanto antes lo haga mejor".

Jose Carlos Fuertes, psiquiatra asesor de "Casados a primera vista"

FENOMENOLOGÍA: PSICOPATOLOGÍA, JASPERS Y HUSSERL

Existe importante confusión en torno al término fenomenología. Berrios describió 3 significados principales en psiquiatría (Berrios 1992):

(1) "PSICOPATOLOGÍA FENOMENOLÓGICA"

El uso clínico más común es el de mero sinónimo de "signos y síntomas", como en "psicopatología fenomenológica". Sin embargo existen diferencias importantes entre los conceptos fenómeno y síntoma. 

La fenomenología se caracteriza por centrarse únicamente en el fenómeno que se refiere a, en nuestra experiencia vivida, lo que se revela por sí mismo sin ningún presupuesto teórico. Es decir, las vivencias conscientes, tal y como se presentan en la experiencia primaria. 

Síntoma, por el contrario, se relaciona con el concepto médico de enfermedad. El síntoma señala hacia un estado patológico que, como tal, no tiene porqué mostrarse por experiencia directa. P.e. la náusea sería un síntoma que orienta hacia un gran número de condiciones ocultas.

  Aragona, Berrios y Kraus, durante el symposium "Does phenomenological
psychiatry have a future?" (2011). Evidentemente NO se refieren al
 significado (1) de la fenomenología en psiquiatría

(2) FENOMENOLOGÍA TRANSCENDENTAL Y EIDÉTICA

La Fenomenología, per se, realmente se refiere a un complejo sistema filosófico iniciado por Edmund Husserl (1859-1938) y continuado por un colectivo de autores denominado "el movimiento fenomenológico", uno de los movimientos filosóficos más influyentes del siglo XX y aún lleno de vitalidad en el siglo XXI. 

Tuvo influencia en Dietrich Von Hildebrand, Max Scheler, Martin Heidegger, Jean-Paul Sartre, Maurice Merleau-Ponty, José Ortega y Gasset, y muchos otros y, con posterioridad, principalmente a través de Merleau-Ponty, el influjo husserliano llegaría hasta Jacques Lacan y Jacques Derrida. A través de Scheler e Ingarden influye también en la filosofía de Karol Wojtyła, futuro Juan Pablo II. El interés de Hermann Weyl en la lógica intuicionista y en la impredicabilidad, por ejemplo, parece provenir del contacto con Husserl.

La fenomenología ha sido el motor de grandes líneas del pensamiento continental, tales como la Deconstrucción, el Postestructuralismo, el pensamiento de la otredad, la Posmodernidad y el Existencialismo.

La fenomenología en la obra de Husserl aparece como una ciencia que debe de proceder conforme a un método,  la fundamentación última de las ciencias empíricas (o ciencias de hechos, como la biología) y de las ciencias eidéticas (o ciencias de esencias, como la geometría).

En la Fenomenología de la constitución o transcendental los objetos empíricos o las esencias no interesan como tales, sino cómo se constituyen los fenómenos, es decir, como son comprendidas por el observador. Pero "comprender" es una acto intencional. Así, mientras que en las ciencias empíricas clásicas (p.e. física, matemáticas) se asume la independencia del observador respecto al fenómeno, en la fenomenología de la constitución el fenómeno es visto como un correlato del acto intencional de constituir del observador.  El fenómeno está estructurado por la llamada subjetividad estructural. La fenomenología de la constitución busca entender como los fenómenos se constituyen y la intencionalidad consciente del observador se relaciona con la "objetividad" del mundo y con el fenómeno. 

La Fenomenología eidética. Se centra en el logos o esencia del fenómeno.  Una esencia es un rasgo invariable de algo sentido. (e.g. los rasgos invariables de todos los árboles en lugar de los aspectos contingentes de un árbol en particular). Una fenomenología basada en las esencias o eidética busca describir las esencias generales. Así, es una ciencia del logos o esencia de los fenómenos, no preopcupada con los hechos (como en la ciencia empírica) sino con las esencias.

(3) FENOMENOLOGÍA DE KARL JASPERS

Hace referencia al uso idiosincrásico iniciado por Karl Jaspers, que dedicó sus primeros escritos clínicos a la descripción de los estados mentales de un modo que (según él) era empático y teóricamente neutro.  

La fenomenología y el fenómeno es utilizado de una manera muy diferente de la fenomenología de la constitución porque para Jaspers el fenómeno equivale al concepto de síntoma subjetivo. 

Cuando se refiere a metodología fenomenológica para su psicopatología se refiere a la comprensión intuitiva de la vida mental de la otra persona a través de la comprensión empática, nada que ver con la comprensión de la fenomenología de la constitución.  

En sus escritos, Jaspers define la fenomenología unas 30 o 40 veces con sutiles diferencias pero siempre presupone el estudio de la experiencia subjetiva. Aunque pensó que había sido influido por Husserl, su psicopatología le debe más a los conceptos kantianos de forma y contenido (Walker 1995).

Karl Jaspers (1883-1969)

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (3): LA VISIÓN DE UNA MADRE

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...

LA VISIÓN DE UNA MADRE, por Suzanne Beachy

1- Incorporar las ideas de la psiquiatra Sandra Bloom y el Modelo de Refugio (Sanctuary Model) de cuidado de la salud mental: la Dra Bloom dice que la pregunta importante en psiquiatría no es "¿qué marcha mal en ti?" (What´s wrong with you?") sino "¿Qué te ha sucedido?" ("What happened to you?")

2- Promover la esperanza de una vida digna de ser vivida

3- Proporcionar un cuidado que tenga en cuenta la historia personal de traumas

4- Supervisión y asistencia para la disminución de la dosis o la retirada de los psicofármacos

5- Prohibir los anuncios de psicofármacos directos al consumidor 

6- Alojamientos apropiados para los pacientes, preferiblemente dentro de una comunidad terapéutica. 

7- Hacer equipo con modelos no-médicos de cuidado tales como Hearing Voices Network y Open Dialogue. El departamento de psiquiatría de la Universidad de Massachusetts está dirigiendo los esfuerzos para la aplicación de Open Dialogue para el tratamiento de las psicosis.

OPEN DIALOGUE: documental sobre el Proyecto Western Lapland Open Dialogue para primeros episodios de psicosis, con un 85% de recuperación completa, la gran mayoría sin antipsicóticos. 

8- Abrazos (vale, debo reconocer que este punto me ha sorprendido -Israel Álvarez)

9- Soporte para la reconstrucción de relaciones dañadas con los familiares y otras personas significativas.

10- Explorar los aspectos "psiquiátricos" de los pacientes en el contexto de sus experiencias vitales. 

Suzanne Beachy

Suzanne Beachy is a mother, musician, writer, and activist, who advocates for more recovery-oriented approaches to treating the kind of mental/emotional distress which gets labeled as “severe mental illness.” She writes, “Any diagnosis of a mental disorder can result in a complicated and uncertain fate for those it strikes. When you lose a son as a result of such a diagnosis, it ignites a painful and prolonged search for answers.”

Dr. Sandra Bloom, Associate Professor, Health Management and Policy, Drexel University School of Public Health, and co-creator of the Sanctuary Model

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE (2): DR PAUL S. APPELBAUM

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...

Paul Appelbaum, entre otras cosas,  ha sido el asesor de los aspectos forenses para el DSM-5. Por primera vez, el DSM incluye una "Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5" (pag 25) absolutamente imprescindible.  Estas son sus propuestas:

CINCO GRANDES PASOS PARA RECONSTRUIR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL, por P. S Appelbaum

1- Crear puntos de acceso únicos: lineas de acceso directo 24 horas para la evaluación y tratamiento de pacientes, e información a los familiares, además de una web federal para una derivación eficaz a los centros más adecuados.

2- Coordinar servicios para los pacientes y sus familias: proveer una oferta amplia de propuestas a las personas con trastorno mental y facilitar asesores para un rápido acceso a un cuidado integral.

3- Desarrollar una variedad adecuada de servicios comunitarios: psicoterapia individual y grupal; terapia familiar y de pareja; tratamiento para el abuso de sustancias; medicación; rehabilitación y alojamientos con soporte.

4- Proveer servicios de atención en crisis y de hospitalización más accesibles: en lugar de los dispositivos de emergencias (ER) actuales o, en muchas ocasiones, el calabozo, se necesitan servicios de atención en crisis precoces, un tratamiento ambulatorio enlazado al tratamiento hospitalario, y un acceso más rápido al ingreso hospitalario.

5- Desarrollar una fuente estable de fondos: compromisos presupuestarios a largo plazo; supervisión activa de las decisiones de cobertura de las aseguradoras; fondos estatales para cubrir las diferencias

Paul S. Appelbaum, MD

Dr Appelbaum is Dollard Professor of Psychiatry, Medicine, and Law; Director, Division of Law, Ethics, and Psychiatry; Director, Center for Research on Ethical, Legal and  Social Implications of Psychiatric, Neurologic and Behavioral Genetics in the department of psychiatry at the Columbia University College of Physicians & Surgeons.

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL ESTADOUNIDENSE: DR ALLEN FRANCES

En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...

CÓMO ARREGLAR EL SISTEMA DE SALUD MENTAL, por Allen Frances, MD 

Hace sesenta años, la psiquiatría comunitaria era la nueva gran idea que iba a proporcionar un futuro más brillante a las personas con trastorno mental grave. Los pacientes recluidos en los centros iban a ser "liberados" de unos hospitales anticuados y masificados.

Los individuos con alteraciones mentales graves vivirían en alojamientos comunitarios decentes, recibirían soporte psicosocial, y el beneficio de las nuevas medicaciones psiquiátricas disponibles. Y, como una bonificación añadida, la desinstitucionalización tendría un coste cero porque los hospitales resultan más caros que el cuidado ambulatorio.

El "sueño" acabó bien en muchos países, pero se convirtió en una amarga pesadilla en EEUU. Los gobiernos redistribuyeron la mayor parte de los fondos hospitalarios ahorrados para otros propósitos. Los centros de salud mental comunitarios o no se hicieron realidad, o se les privó de capital, o fueron privatizados y se les permitió seleccionar a los pacientes más sanos y pudientes.

He escrito en varios blogs el desastre subsiguiente que hace que las últimas décadas sean uno de los peores momentos para padecer una afección mental en EEUU. ¿Cuál es la solución? ¿Cómo creamos un sistema de salud mental compasivo y coste-efectivo? 

Psychiatric Times plantea esta pregunta a un grupo muy diverso en experiencias y orientaciones, pero sus respuestas se muestran sorprendentemente convergentes.

Allen Frances, MD

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Dr Frances was the chair of the DSM-IV Task Force and of the department of psychiatry at Duke University School of Medicine in Durham, NC. He is currently Professor Emeritus at Duke.