EL MÉDICO, ¿TÉCNICO O ARTESANO?

"El buen maestro imparte una explicación satisfactoria; el gran maestro produce inquietud, transmite intranquilidad, invita a pensar"  

El artesano (2008), Richard Sennet 

Hannah Arendt en "La condición humana" insistía en que, en general,  las personas que producen cosas materiales no comprenden lo que hacen. 

Es el caso de Robert Oppenheimer, director del Proyecto Manhattan, que dejó una nota en su diario: 

"Cuando ves algo técnicamente atractivo, sigues adelante y lo haces; sólo una vez logrado el éxito técnico te pones a pensar qué hacer con ello. Es lo que ocurrió con la bomba atómica". 

Posteriormente inundado por la culpa recordaría las palabras del dios indio Krishna: 

"Me he convertido en la Muerte, destructora de Mundos"

Desde principios del siglo XX han muerto más de 100 millones de personas en guerras, campos de concentración y gulags. A juicio de Arendt, esta cifra representa la combinación de ceguera científica y poder burocrático (de burócratas solo preocupados por ser altamente eficientes en su trabajo), encarnada en el organizador de los campos de exterminio nazis, Adolf Eichmann, obsesionado por asegurar la eficiencia de las cámaras de gas a cuyo respecto utilizó la expresión "la banalidad del mal". El hombre como trabajador (Annimal laborans), se ve absorbido en la tarea y deja al mundo fuera. El trabajo es un fin en sí mismo.

A esto se contrapone el hombre como productor, juez del trabajo y la practica materiales (Homo faber). Para Arendt, mientras el Animal laborans sólo existe la pregunta "¿cómo?", el Homo faber pregunta "¿por qué?"

Si los expertos no pueden dar sentido a su trabajo. ¿qué se puede esperar del público? Para Arendt se debería producir un debate público, y una posterior acción política que permitiera fortalecer la voluntad de la humanidad a ser dueña de las cosas y sus herramientas.

Utilizaré el concepto de técnica para referirme a una forma de proceder sin reflexionar, y artesanía como el deseo de realizar bien una tarea, sin más. La artesanía abarca así una franja más amplia que el trabajo manual, y es aplicable al informático, al médico o al artista; el ejercicio de la paternidad, lo mismo que la ciudadanía.

Sin embargo, las condiciones sociales y económicas se interponen en el compromiso del artesano. A menudo hay que hacer frente a conflictivos patrones objetivos de excelencia. El deseo de hacer las cosas bien sólo por hacerlas bien se puede ver obstaculizado por la competencia o la frustración. 

Hannah Arendt (1906-75)

LA MOTIVACIÓN Y EL TALENTO DEL MÉDICO 

El deseo de calidad del médico como artesano plantea un peligro motivacional: la obsesión por conseguir resultados perfectos podría estropear el propio trabajo. La Ilustración creía que todo el mundo posee la capacidad para realizar un buen trabajo, que en la mayoría de nosotros hay un artesano inteligente. Esta confianza tiene sentido aún hoy, y es más fácil fallar por incapacidad para manejar la obsesión que por falta de habilidad. 

Es un artesano el joven psiquiatra que frunce el ceño ante una mesa frente a la que se sienta un paciente con un problema complejo. Escucha con preocupación porque ha habido un empeoramiento y trata de adivinar si ha cometido un error con el tratamiento o es éste el que falla. El gerente está preocupado; si el médico insiste y mantiene más días el ingreso y pide más pruebas aumentará el gasto. El médico es ajeno a eso. El artesano representa la condición específicamente humana del compromiso.

Anton Chejov aplicaba el término ruso mastersvo tanto a su habilidad de médico como de escritor. 

¿Cuando se debe comenzar a pensar sobre la práctica? Diversos estudios muestran que la gente con niveles más elementales de habilidad se debaten simplemente por conseguir que las cosas funcionen. Es en los niveles más superiores cuando la técnica ya no es una actividad mecánica, pues se puede sentir plenamente lo que se está haciendo y pensar en ello con más profundidad. Aparecen entonces los problemas éticos



Para Platón toda artesanía es trabajo impulsado por la calidad; la areté, el patrón de excelencia. La aspiración a la calidad impulsará al artesano a progresar, a mejorar antes que a salir del paso con el menor esfuerzo posible. Pero si con Homero se celebra al artesano como fuente de civilización, Aristóteles señala su declive: 

"Pensamos que los arquitectos de cualquier profesión son más admirables, tienen más conocimientos y son más sabios que los artesanos, porque conocen las razones de lo que hacen". 

Se abandona el termino demioergos, público y productivo, por jeirotejnon, simplemente trabajador manual.

En la antigua comunidad es la comunidad la que establecía los patrones de buen trabajo, mientras que las habilidades se transmitían de generación en generación. 

El escenario entre hacer algo bien y simplemente hacerlo tiene hoy un escenario institucional. En la década pasada el Sistema de Salud Brítánico o NHS tomó nuevas medidas para evaluar el trabajo de médicos y enfermeros: a cuántos pacientes se visita, cuánto tienen que esperar, con qué eficiencia se derivan al especialista, etc. Sin embargo, la mayoría consideran que estas mediciones cuantitativas han restado calidad a la atención, aunque algunos afirman que si los que añoran los viejos tiempos de práctica sin control, se les remontara mágicamente dos generaciones atrás, quedarían horrorizados por lo que verían (Le Grand 2001)

El NHS surgió tras la 2ª Guerra Mundial, y fue una fuente de orgullo nacional, reclutando a los mejores profesionales, y que era además un personal comprometido, como demuestra que fueran pocos los que se marcharan en busca de empleos mejor pagados en EEUU. 

El desgaste del NHS hizo que hace una década los políticos se volvieran hacia otro modelo de calidad : el que estableció Henry Ford en la industria del automóvil. Se lleva al extremo la división del trabajo, de manera que se mide cada tarea y se evalúa en función de objetivos cualitativos. Aplicado a salud se controla el tiempo que cada medico y enfermero  se dedica a cada actividad, y considera cada parte independiente. De esta forma tiene a tratar hígados cancerosos o piernas fracturadas y no a pacientes como totalidades (Gawande 2005). Un inconveniente particular del NHS ha sido que ha sufrido cuatro reformas fordistas, cuatro reorganizaciones generales de sentido inverso de los cambios anteriores o sin ninguna relación con ellos.

En el modelo fordista tiene que haber un problema específico que tratar. En el viejo NHS los enfermeros escuchaban los relatos de sus pacientes mayores tanto de sus quejas sobre sus hijos como sobre sus dolencias, y muchas veces realizaban actuaciones en crisis pese a no estar autorizados para ellos. Hoy el papel de enfermería en NHS se ha reducido mucho, con un nivel de formación y una motivación malas, y llamamientos continuos ante la falta de personal (EveningStandard 2015).

En el modelo fordista se necesita una enfermedad específica a tratar; la evaluación del médico se realizará contando el tiempo que necesitó para tratar el mayor número de hígados y cuantos quedaron bien. Muchas veces los médicos del NHS diagnostican a un paciente una enfermedad para justificar el tiempo invertido en explorar un individuo desconcertante. 

El NHS deseaba eliminar el conocimiento asimilado, exponerlo al análisis racional, y se han sentido frustrado porque gran parte del conocimiento de médicos y enfermeros no se puede expresar en palabras ni exponer en proposiciones lógicas. Cuando una institución como el NHS, sometida a reformas convulsas, no permite desarrollar sus experiencia para juzgar, solo queda un conjunto de proposiciones abstractas sobre el trabajo de buena calidad.

Algunos cambios en el NHS desde 1997

En la actualidad, la mayoría de laboratorios científicos funcionan como talleres medievales, en el sentido que son lugares de trabajo pequeños con relaciones cara a cara. Un gran hospital se ha convertido en un archipiélago de talleres. 

El dilema del artesano-artista moderno es el de la máquina: 

"¿es la máquina una herramienta amiga o un enemigo que sustituye el trabajo de la mano humana?" 

Los tejedores y panaderos adoptaron herramientas que se volvieron contra ellos (La corrosión del carácter, de Richard Sennett). Los arquitectos emplearon el CAD (diseño asistido por ordenador) por su mayor capacidad de cálculo, pero disminuyó la capacidad de comprensión de los profesionales. 

En medicina, la estadística y la tecnología invaden el diagnóstico médico y la organización del trabajo y recursos.

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