“Realmente no se espera que el joven psiquiatra lea mucho; incluso cuando se le asigna una lectura, no existe sanción sobre un residente que no lee, y se acepta que las necesidades clínicas del hospital tienen preferencia sobre las lecturas de un residente. El principal método de formación es el del aprendiz” Of two minds, T.M. Luhrman, 2000
Este listado se plantea como una recomendación sobre algunos libros que a todo residente de psiquiatría (especialista en formación) le ayudaría mucho conocer. Sin duda esta docena de libros contestan muchas de las preguntas más importantes que se hacen los jóvenes especialistas -o que existen de manera implícita en su cabeza sin ver la luz jamás- . Mi propia experiencia personal y la convivencia durante más de 15 años con jóvenes psiquiatras en distintas ciudades de España, Reino Unido y Japón, me ha llevado a la convicción de que se trata de cuestiones universales.
Soy consciente que cualquier ranking en un campo tan vasto es incompleto, por lo que prefiero plantear este listado como una selección muy personal de literatura como contrapunto a una formación actual demasiado técnica, y que se basa asumir los conceptos, las descripciones clínicas, las categorías diagnósticas, y la práctica diaria, de los médicos senior.
Algunos libros son importantes por sí mismos, y otros porque introducen de manera clara aspectos sistemáticamente obviados durante la formación (p.ej., filosofía de la ciencia, efectos placebo, antropología médica). Claramente no están todos los que son pero no tengo la menor duda que SON todos los que están.
Este listado no recoge libros sobre psicoterapias específicas, de la misma manera que no hay ningún libro de psicofarmacología al uso, pues todo especialista en formación debería explorar los lugares comunes de las terapias antes que enfocar su formación a una orientación, trastorno específico, o etapa concreta del desarrollo.
1- LA ENTREVISTA CLÍNICA (The clinical interview, vol 1 & 2, 2001), por Ekkehard y Sieglinde Orthmer
La enseñanza de las técnicas y habilidades para la entrevista clínica ha sufrido un marcado retroceso, fruto en parte del menor tiempo por visita y a la utilización -cada vez más obligatorio por las administraciones- de los instrumentos de cribado y/o evaluación de los trastornos mentales (p.ej. escala de depresión de Hamilton).
No nos cansamos de repetirlo: las escalas NO diagnostican trastornos. Una escala de Hamilton > 30 NO es diagnóstica de depresión. Son escalas que cuantifican cuadros clínicos, pero si el paciente no está bien seleccionado pueden catalogar de depresión, por ejemplo, a pacientes intoxicados o con hipersomnia. El diagnóstico de depresión debe realizarse a partir de la entrevista clínica, solo si se cumplen unos criterios de inclusión y unos criterios de exclusión.
Por supuesto la entrevista clínica es un arte, y como la pintura y la música siempre habrá personas con mayor habilidad, pero como en todas las artes existen unas técnicas que se pueden y deben aprender para después desarrollar un estilo propio y personal.
Tanto los dos volúmenes de los Orthmer como La entrevista psiquiátrica en la practica clínica de Roger MacKinnon son buenos ejemplos de exposiciones claras y detalladas con numerosos cuadros sintomáticos.
2- DSM- IV-TR (Introducción y advertencia) o la GUÍA DE USO DEL DSM (DSM-IV-TR Guidebook, 2004), por Michael First, Allen frances y Harold Pincus.
El criterio definitivo para la estabilidad de una clasificación es su utilidad; la dificultad es que no existe una utilidad sino muchas, cada una sirviendo a distintos propósitos. Una clasificación clínica muy rica en diferencias fenomenológicas puede ser poco adecuada para la investigación debido a la incertidumbre de los casos inciertos para cada categoría. Una clasificación para la investigación basada en aspectos específicos (genéticos, neuropsicológicos, neuroimagen), puede resultar un desastre para los clínicos al no clasificar la mayoría de los problemas clínicos que llenan las consultas.
Los DSM son construcciones y su diseño no está preparado para ser utilizado con la misma robustez para tan diversos fines: decisiones de tratamientos (Atención Primaria, Interconsultas, Geriatría, Prisiones), calcular presupuestos, juzgados, investigación epidemiológica, ensayos clínicos, estudios genéticos, compensación de discapacidades, ...
La introducción y la advertencia del DSM IV-TR (pág XXI a XXXV) y la Guía de uso del DSM-IV-TR escritos por Michael First, Allen Frances y Harold Pincus son una delicia (no he tenido ocasión de leer las versiones de estos apartados del DSM-5 -por otros autores- pero me temo que han caído en muchas trampas de las que alertaba el DSM-IV.)
Soy consciente que las introducciones y prólogos no suele leerlas casi nadie, pero con el paso de los años he cambiado de opinión. Los prefacios (sobretodo los del autor) suelen condensar lo mejor y lo peor del libro, y a menudo, lo contextualizan. Un consejo, comienza a leer los prólogos de tus libros favoritos y si te aficionas, hazlo antes de comprar cada libro. Te puedes ahorrar más de una lectura prescindible de esta manera.
Cualquiera que lea las 14 páginas de la introducción del DSM es capaz de detectar 3 errores de bulto que cometen todos los senior en el día a día....
***
3- ¿SOMOS TODOS ENFERMOS MENTALES? (Saving normal, 2013), por Allen Frances
"La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar alguien que esté completamente sano" Aldous Huxley
Allen Frances, fue miembro del grupo de trabajo que desarrolló el DSM-III y DSM-III-R (dirigido por Robert Spitzer), y el presidente del DSM-IV y DSM-IV-R. Se trata pues de una persona más que autorizada a la hora de hablar sobre el complejidad al realizar una clasificación, las modas, y los peligros.
A lo largo de 350 páginas y en un estilo de divulgación científica amena y rigurosa, Frances repasa la historia del DSM, su participación en el DSM-III, su dirección y decisiones críticas para el DSM-IV, y analiza con reprobación los principales errores del DSM-5 que bajo su punto de vista son numerosos y graves.
Especialmente interesante es su discusión sobre los criterios que deciden qué es una variante de la normalidad y qué es patológico.
El momento más controvertido del libro es la crítica a los diagnósticos de moda en el pasado (posesiones demoniacas, locuras danzantes, neurastenia, personalidad múltiple, histeria de conversión, ), el presente (TDAH, autismo, TEPT, tratorno bipolar infantil, violadores -sexual violent predator-), y el futuro (trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, trastorno cognitivo leve, trastorno por atracón, TDAH en el adulto), adicciones comportamentales -compras, sexo, internet-, hebefilia, ...).
Aunque se agradece el tono ameno, en ocasiones los argumentos son muy sesgados y las conclusiones algo superficiales. De todas formas debería ser de lectura obligada durante la formación de los jóvenes especialistas de psiquiatría y psicología.
***
4- OF TWO MINDS: THE GROWING DISORDER IN AMERICAN PSYCHIATRY (2000), por Tanya Luhrmann
Desde hace décadas la antropología ha ampliado su interés por la diversidad de los modos de vida y las expresiones culturales de pueblos primitivos, hacia el análisis de las estructuras políticas y económicas, medios de alimentación, salubridad, valores, creencias y relaciones de los grupos humanos con el ecosistema de los distintos países industrializados. En el caso de la antropología médica se realiza investigación empírica y se desarrollan teorías sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia relacionados con ella.
Esto es lo que expone Luhrmann de manera magistral. Como antropóloga sustituye el análisis de los nativos de un pueblo primitivo por el conjunto de creencias y practicas en las cuales los jóvenes psiquiatras establecen sus relaciones sociales.
Luhrann cursa durante años los planes de formación para residentes llegando a realizar guardias y ser la referente de pacientes, por lo que evita -y critica- las visiones románticas y antipsiquiatricas de la sociología o la antropología radical.
Especialmente interesante resulta su descripción de las ambigüedades de la formación psicoanalitica/biologicista de los psiquiatras jóvenes, y el impacto en las relaciones médico-paciente con la llegada de los gerentes...
***
5- INTRODUCCIÓN A LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA (Philosophy of medicine. An introduction, 2nd ed 1990) por Henrik Wulff, Stig Andur Pedersen, y Raben Rosenberg
Mi primer libro sobre filosofía de la ciencia. El ejemplar que leí estaba falcando una mesa tambaleante en mi segundo año de residencia. Durante una guardia especialmente tranquila empecé a leerlo...
Un gastroenterólogo, un psiquiatra y un filósofo de la ciencia escriben a tres manos cada capítulo y logran un texto riguroso en el aspecto filosófico y científico, relevante para la práctica clínica y comprensible para cualquier lector.
Se trata de una gran introduccion a un tratado más exhaustivo como el Oxford Textbook of Philosophy of psychiatry de Bill Fulford. Si después de un par de años visitando pacientes o realizando investigación crees que hay algo profundamente equivocado en tu día a día, éste será tu libro de referencia. Cuidado, una vez empieces te cambiará la vida, ¡y no hay vuelta atrás!.
6- PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: NUEVAS TENDENCIAS (2000), de Rogelio Luque y Jose Mª Villagrán
Estudias listados de síntomas mentales, realizas entrevistas para "capturarlos", pautas fcos para controlarlos, ¿y nunca te han enseñado cómo se forma un síntoma mental?
Repasa el capítulo "Concepto de psicopatología descriptiva" de Germán Berrios (pp. 109-146) y entenderás porqué no es fácil diferenciar entre las alucinaciones del psicótico, el límite, o el retraso mental, ni diferenciar el pensamiento delirante, del obsesivo, o el trastorno alimentario. En estas páginas Berrios explica de manera detallada el modelo Cambridge de la formación del síntoma mental (ver Fenómeno vs síntoma vs critero diagnóstico operativo).
Las premisas de este tratado le podrían haber convertido en el mejor libro moderno de psicopatología, pero la gran cantidad de autores y un trabajo de edición irregular hacen que el resultado final del libro sea muy desigual, combinando capítulos excelsos de la mejor psicopatologia (p.ej., la despersonalización, de Mauricio Sierra) y otros muy mediocres.
***
7- THE ILLNESS NARRATIVES (1988) y RETHINKING PSYCHIATRY (1988), de Arthur Kleinman
Arthur Kleinman es un psiquiatra y antropólogo de Harvard que durante más de dos décadas ha desarrollado estudios de campo sobre las enfermedades crónicas en China, Taiwan, y Norteamérica. En Illness and narratives (más descriptivo) y Rethinking psychiatry (más conceptual) nos muestra todo lo que las humanidades, especialmente la antropología médica, pueden aportar a la psiquiatría y la medicina moderna.
Si tenemos en cuenta que más del 80% de la población vive en países no occidentales/izados, el análisis de la fenomenología, epidemiología, y el curso de los trastornos mentales en estos países es una de las mejores fuentes para solucionar los problemas de validez de las categorías de los trastornos mentales.
También ofrece explicación a un fenómeno creciente: A pesar del gran avance tecnólógico de la medicina el número de pacientes que recurre a modelos alternativos es cada vez mayor...
Primero explica la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento, del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)
Desde la Ilustración, cuando Bichat introdujo el modelo clinicopatológico, se busca en las patología biologica (disease) la "causa real" de los problemas del paciente, por lo que se da prioridad a la biomedicina para la investigación de la enfermedad en detrimento del cuidado del padecimiento (illness).
Este modelo biomédico ha demostrado gran útilidad en las patologías agudas pero ha topado con marcadas limitaciones e incluso iatrogenia relevante en las afecciones crónicas (p.ej., dolor crónico, depresión). El propio Thomas Sydenham (1624-1685), introductor del moderno método nosológico, insistía en que "las enfermedades agudas son un trastorno de la naturaleza corporal, pero que en las crónicas es fundamental la participación del hombre."
Kleinman afirma que la negligencia de la exploración del padecimiento (illness) por parte de la formación médica moderna provoca la desconfianza de la persona enferma que siente que no se responde a sus necesidades, por lo que la adherencia a los tratamientos es baja y se recurre a otros sanadores.
Rethinking psychiatry concluye con un epílogo donde desarrolla viñetas de la visita médica de un psiquiatra en una clinica rural de la India, una entrevista en EEUU a un refugiado camboyano con una traductora, y varias discusiones sobre decisiones clínicas en diversos marcos organizativos (una unidad de epidemiología, un equipo de salud mental, un comité de investigación, ...)
Ambos son libros deliciosos de leer y además muy actuales ante el auge de la medicina narrativa en numerosos países (humanidades médicas)
***
8- CATORCE ENFOQUES DE LA PSICOPATOLOGÍA (Fourteen Approaches in Psychopathology, 1991), de Seban Ionescu
Se trata de un libro que no aparece entre los clásicos, pero durante mis primeros años de formación especializada me ayudó a entender cómo las diversas escuelas y teorías han hecho aportaciones fundamentales para enriquecer la descripción clínica y la investigación, a través de ejemplos sencillos y amenos.
9- ESCUCHANDO AL PROZAC (Listening To Prozac: Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self , 1994), de Peter Kramer
Peter D. Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad.
Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él.
Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?
***
10- THE PSYCHOPHARMACHOLOGISTS (1996, 1998, y 2000), por David Healy.
En estos tres volúmenes David Haley, uno de los psiquiatras y psicofarmacólogos modernos más irreverentes, entrevista a 85 "psicofarmacólogos", incluyendo la mayoría de los pioneros que desarrollaros los fármacos clave de esta especialidad (litio, clomipramina, haloperidol). Una vez leas esto entenderás porqué los libros de Stahl no son más que una mala simplificación.
11- THE PLACEBO EFFECT: AN INTERDISCIPLINARY EXPLORATION (1999), por Anne Harrington
No conozco "el gran libro" sobre los efectos placebo, pero sirva esta obra para que el especialista en formación se introduzca en el tema más importante de toda la medicina en general y de la psiquiatría en particular. No tiene excusa ninguna que un efecto principal de la curación de todo individuo enfermo, tenga la enfermedad física o mental que tenga, en mayor o menor grado, no merezca un estudio serio y rigurosos por los planes de formación y los grupos de investigación de las principales organizaciones internacionales.
Hoy en día la medicina gira en torno al concepto de Medicina Basada en la Evidencia, que no es otra cosa que conceder preminencia a los estudio que controlan mejor el efecto placebo. Esto es así porque los efectos placebo son terriblemente importantes (más o menos según la patología) para la mejoría real -no imaginada- del paciente. A pesar de que este conocimiento está firmemente establecido, no existe un esfuerzo significativo para averiguar cuáles son los mecanismos de acción de la sanación producida por los distintos efectos placebos.
Si eres un fiel seguidor de la MBE y crees que el efecto placebo sólo se debe a la sugestión, ¡éste es tu libro!
12- PERSUASION & HEALING, third edition (1993), por Jerome D. Frank y Julia B. Frank
Recogiendo el mensaje sobre los efectos placebos, es desalentador la falta de estudios serios sobre el mecanismo de acción de la mejoría inespecífica que producen prácticamente todas las psicoterapias en casi todos los trastornos mentales (en mayor medida según la psicoterapia y el trastorno).
Existen más de 100 psicoterapias registradas, y desde el psicodrama a la musicoterapia todas han mostrado ser beneficiosas en mayor o menor medida, ¿y no te preguntas porqué?
***
13- HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century, 1996), por Germán E. Berrios
Si confundes astenia, anergia, apatía y abulia, si te molesta que algunos hablen de embotamiento afectivo y otros de aplanamiento o indiferencia afectiva, si no entiendes la diferenia entre una idea religiosa y un delirio, o un celoso y un celotípico, éste es sin duda tu libro.
Los síntomas -mentales o físicos- son constructos, y aquí es donde puedes comprender el significado global del término.
Sigue la evolución histórica y conceptual de los trastornos del pensamiento, los afectos y la conciencia desde el siglo XIX hasta la configuración actual.
***
COROLARIO
Claramente el propósito de esta entrada ha sido atraer al especialista joven a diversos campos habitualmente arrinconados durante la formación, y por supuesto existen tantas listas como psiquiatras. Por tanto, finalizo con una pregunta-reto:
- ¿Qué 12 libros consideras imprescindibles y que deberían leer los psiquiatras para cubrir las lagunas de su formación estándar?
