CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA EN PSIQUIATRÍA

El diagnóstico psiquiátrico, como la mayoría de diagnósticos, tiene un propósito práctico, que es realizar un pronóstico sobre la evolución de una entidad y poder elegir una actuación para modificarla. Así las clasificaciones buscan delimitar entidades útiles para la prevención, la elección de un tratamiento y la predicción de la evolución. Estas clasificaciones marcan importantes restricciones sobre la investigación y los cuidados a proporcionar pues dictan, de manera más o menos explicita, los campos y límites declarados relevantes para investigar. 

De acuerdo al modelo médico más naive, la clasificación psiquiátrica definitiva debería basarse en el conocimiento etiológico o fisiopatológico (ver figura), y cualquier otra aproximación, sea sintomática, sindrómica o incluso más complejamente descriptiva (como la multiaxial), se considera provisional. De esta manera, para aumentar la validez del diagnóstico psiquiátrico se trataría de enlazar las entidades clínicas con los procesos "reales" de la naturaleza. Sin embargo, para la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la expectativa de segmentación de procesos de la naturaleza "reales"en categorías claras de "tipo real" es demasiado optimista y reflejo de una epistemología muy ingenua. 

La mayoría de las categorías diagnósticas actuales se basan en tipologías de experiencia y conducta humanas, y a pesar de las enormes presiones de ciertos grupos en favor de establecer clasificaciones biológicas (e.g. Trastornos inducidos por estrés y del circuito del miedo, en lugar de Estrés postraumático, trastorno por pánico y fobias), el desconocimiento sobre la fisiopatología última no lo ha permitido. Desde la aparición del DSM-III-R se manifiesta de manera explícita la intención de realizar clasificaciones biológicas en la siguiente edición, sin embargo en el reciente DSM-5 se mantienen las tipologías de experiencias. 

En resumen, la creación de una descripción de la experiencia fiable es el primer paso para la creación de cualquier tipo de intento de diagnóstico y clasificación, incluyendo cualquier tipo de reducción de la experiencia patológica a su sustrato biológico.

Sin embargo la búsqueda de una taxonomía coherente en psiquiatría se ha topado con un dilema racionalista-empírico: o sabemos por anticipado qué estamos describiendo (tenemos un conocimiento a priori, aunque sea borroso, de las entidades que estamos describiendo) o adoptamos una postura ateórica global (como proclama el programa DSM), desconocemos qué estamos buscando y realizamos un proceso sin fin de acumulación de observaciones desconectadas de teorías que las relacione entre sí y sin expectativas de una síntesis en categorías útiles (ilustrado en el actual proliferación de estudios de comorbilidades). Habitualmente se considera que la tendencia racionalista es una transgresión que debe ser suplantada por una recogida de datos empíricos no contaminados por una preferencia teórica.

PROBLEMAS CENTRALES EN EL DIAGNÓSTICO Y LAS CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA

A mi entender, los problemas fundamentales del diagnóstico y la clasificación en psiquiatría, tal como se recogen a partir del DSM-III en adelante, son los siguientes:

1- Se confía en una mezcla de lenguaje simple y técnico, con la esperanza de que tal aproximación pueda compensar la falta de auténticas descripciones operativas (e.g. "el ánimo es al humor lo que el tiempo al clima" (DSM)). Sin embargo está ampliamente aceptado que incluso el lenguaje ordinario contiene elementos  metafísicos heredados históricamente.

2- Existe una proclamación no justificada de que los sistemas de clasificación son ateóricos, a pesar de que múltiples términos cruciales (e.g. delirio, alucinación, disfunción, mental, somatización) o están cargados de conjeturas metafísicas (e.g. oposición implícita entre trastornos orgánicos y no orgánicos) o hacen referencia a hipotéticos procesos personales y no clínicos (e.g. noción de "inferencia incorrecta" en la definición de delirio; noción de disociación o conversión).


3- Existe un desprecio sistemático de la experiencia subjetiva del paciente como elemento diagnóstico o taxonómico. De hecho, no existen explicaciones sobre la subjetividad e intersubjetividad humanas ni en los manuales ni en los tratados dedicados específicamente al proceso de entrevista clínica  en psiquiatría.

4- Como consecuencia, la supuesta "fenomenología" como descripción de los acontecimientos que se manifiestan por un trastorno, se reduce a un énfasis sobre los comportamiento, con la esperanza de una mayor "fiabilidad", sin reflexión acerca de las relaciones entre la experiencia , sus formas y contenidos por un lado y su expresión por otro. 

Una de las posibles soluciones sería el desarrollo de un marco psicopatológico teórico para el estudio de la experiencia o la subjetividad humanas. Uno de estos marcos teóricos más prometedores, a mi entender, es la fenomenología. En las próximas entradas me referiré a qué puede aportar y cómo.  

QUÉ DEBE EXPLICAR EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

Cualquier debate acerca de qué es una enfermedad mental debe responder a cuatro aspectos característicos de lo que intuitivamente entendemos como trastorno mental.

1- Gran diversidad de formas del trastorno mental

Aunque cualquier tratado médico muestra tantas categorías de enfermedades del cuerpo como de trastornos mentales, estos últimos  muestran una enorme variedad en la forma de sus síntomas. Mientras que las enfermedades corporales se expresan, básicamente, como alteraciones de sensaciones (mareo, náuseas, dolor), movimientos (parálisis, convulsiones), y percepciones (ceguera, sordera), los síntomas de trastorno mental incluyen alteraciones de emociones (ansiedad, tristeza), voluntad (impulsividad, compulsiones), deseo (adicciones, trastornos sexuales), apetito (anorexia, atracones), motivación (histeria), creencias (delirios), percepción (alucinaciones), pensamiento (inserción, obsesiones), identidad, comprensión empática (autismo),  conducta (trastornos de personalidad).

Cualquier análisis del concepto de enfermedad mental debe ser capaz de explicar la diversidad de sus síntomas constitutivos comparado con aquellos de las enfermedades corporales. 

2- Distancia conceptual variable de la enfermedad mental respecto a las enfermedades del cuerpo

Modelo tibetano del cuerpo humano

La mayoría de las personas reconocen que algunos trastornos mentales son, intuitivamente, más parecidos que otros a las enfermedades corporales. Los psiquiatras, como los profesionales de Salud Mental más cercanos al modelo médico, tienden a destacar las similitudes entre las enfermedades de la mente y del cuerpo, mientras que los "antipsiquiatras" han enfatizado las diferencias entre ambas. Incluso en el debate de la existencia o no de la enfermedad mental, ambos deben aceptar que la alteración mental es una categoría lógica diferente,  por lo que habrá tanto similitudes como diferencias con las alteraciones corporales. La clave es mostrar si las similitudes son más o menos importantes que las diferencias. 

   La primera conclusión es que si (1) existe  gran diversidad del trastorno mental, y (2) algunas alteraciones mentales son más parecidas que otras a los trastornos corporales, no podemos hablar de una enfermedad mental global. Así, p.e. las demencias  se "sitúan" más cerca de las enfermedades corporales, y clásicamente se han considerado psicosis "orgánicas" (aquí orgánico se refiere al tipo de síntoma y no al conocimiento de las alteraciones subyacentes, i.e. se refiere a un tipo de síntoma específico que sugiere la presencia de una patología somática subyacente). A pequeña distancia, las psicosis "funcionales" (esquizofrenia, trastorno bipolar, delirios). Para los otros grupos, el "estatus" de enfermedad esta muy discutido. El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH) o la anorexia son claramente una enfermedad para unos, y obviamente no lo son para otros.

La segunda conclusión es terminológica. "Trastorno mental" es el término genérico más popular, e implica que cada una de sus variantes son diferentes, de alguna manera, de un simple malestar. El término "enfermedad mental" debería reservarse para esas alteraciones que intuitivamente están más cerca de las enfermedades corporales y, aún así, siguen siendo mentales. Por ejemplo el complejo demencia-SIDA.  ¡¡Evidentemente todo ello implica el complejo debate mente-cerebro!!

Este uso queda reflejado en la mayoría de las legislaciones acerca de Salud Mental. P.e., en la británica Mental Healh Act (1983), el "trastorno mental" se definía como "enfermedad mental, desarrollo incompleto o retrasado de la mente, trastorno psicopático y /o cualquier otro trastorno o discapacidad de la mente". En la modificación de 2007, "trastorno mental" se sustituye por "cualquier trastorno o discapacidad (disability) de la mente", y se omite "deficiencia mental" (impairment) y trastorno psicopático. 

3- Estatus diferencial como condiciones de enfermedad

El estatus de enfermedad mental suele ir ligado al punto dos, la distancia respecto a las enfermedades corporales. Así, los trastornos de personalidad o la conversión, como condiciones sobre las que el estatus de enfermedad se ha discutido mucho, están conceptualmente muy alejadas de las enfermedades del cuerpo,  a diferencia de trastornos como las demencias.

Sin embargo, la distancia respecto a las enfermedades corporales no cubre completamente el concepto de estatus de enfermedad. Esto queda claro cuando consideramos un aspecto muy importante del concepto enfermedad; la exención de responsabilidad. Como aspecto clave de la enfermedad (corporal o mental), los sociólogos han destacado que si tengo una enfermedad, no es mi "culpa", e.g. no poder ir a trabajar. De esta manera, este estatus de enfermedad es muy importante en contextos forenses. Alguien "mentalmente enfermo" no es responsable de sus acciones, pues es "irracional". De aquí deriva, entre otras cosas, la justificación ética para el tratamiento psiquiátrico involuntario. 

No obstante, la distancia respecto a las enfermedades del cuerpo no se solapa perfectamente con el estatus de enfermedad. Así, aunque la demencia es cercana a las enfermedades del cuerpo, muchos gobiernos no permiten el tratamiento involuntario. Por otra parte, las "psicosis funcionales" como la esquizofrenia, aunque mas alejadas conceptualmente de las enfermedades del cuerpo, son el paradigma de la exención de responsabilidad y de justificación de tratamiento involuntario.

Este es el motivo por el cual los antipsiquiatras como T. Szasz y RD Laing centran su ataque en el estatus de "verdadera" enfermedad de la esquizofrenia, pues si son capaces de desacreditarlo, el concepto general  de enfermedad mental se desmorona.

Otros ejemplos: los trastornos de la personalidad están mas alejados del concepto de  enfermedad corporal, y son altamente discutibles como exención legal; las adicciones son equívocas (Aristóteles argumenta en "Ética a Nicómaco" que un crimen cometido durante una intoxicación, lejos de ser eximido, merece un doble castigo); y la histeria se descarta como una mera simulación.

4- Los valores de los trastornos mentales 

Esta característica también se asocia con los aspectos dos y tres. A mayor distancia respecto a la enfermedad corporal y a mayor discusión sobre el estatus de enfermedad mental, es más probable que exista un juicio de valor en la construcción del trastorno mental, que les acerquen más o menos a las categorías morales.

La carga de valores, i.e. los juicios de valor de los trastorno mentales, son un aspecto central en el debate psiquiatría vs antipsiquiatría.

Como muchos términos cruciales en filosofía y psiquiatría el término "valores" se emplea en el lenguaje diario con múltiples significados.  En el contexto de trastorno mental los valores se refieren a la evaluación de jerarquías -bueno/malo, superior/inferior- en contraste con los hechos o la descripción. Decimos "lápiz bueno" (juicio de valor evaluando al lápiz) en contraste con lápiz azul (declaración de un hecho, describiendo el lápiz). Sin embargo esta separación entre hechos/valores (o descripción/evaluación) no siempre es posible. Autores como Hilary Putman afirman que algunas díadas como hechos/valores, mente/cerebro, no son dicotomías (hechos o valores, mente o cerebro), sino que son distinciones, que señalan diferencias importantes y útiles para ciertos propósitos (p.e. métodos de investigación) pero sin implicar una dicotomía excluyente (The Collapse of the Fact/Value Dichotomy, H. Putman, 2004)

Es importante considerar que conceptos como enfermedad (física o mental) que se da por sentado se sitúan firmemente en el lado de los hechos, presentan claramente un componente de evaluación.Tener presente este aspecto es útil pues enriquece el modelo de gestión de los recursos sanitarios en los que la descripción y las valoraciones tienen papeles iguales y complementarios.

En conclusión, cualquier análisis del concepto de enfermedad mental debe explicar cuatro aspectos: (1) la diversidad de formas (2) la distancia respecto a las enfermedades físicas o corporales; (3) el estatus variable de enfermedad; (4) el grado de carga de valores. La aproximación no médica (muchas veces antipsiquiatrica) y la aproximación médica (habitualmente pro-psiquiátrica) no son capaces de explicar estos cuatro aspectos de la enfermedad mental como un todo. 

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¿POR QUÉ CLASIFICAR?, ¿POR QUÉ DIAGNOSTICAR?

Como dice Norman Sartorius en el prefacio de la CIE-10, una clasificación no es más que "una forma de ver el mundo en un momento temporal  determinado".  De esta manera, una clasificación científica representa una "instantánea" de las teorías y el conocimiento de la disciplina científica en cuestión en un momento dado de su desarrollo. 

Cualquier diagnóstico en psiquiatría posee cuatro propósitos principales:

1- Descriptivo; una etiqueta diagnóstica proporciona una descripción resumida de los síntomas del paciente, esencial para la comunicación y clave para toda decisión médica.

2- Etiológico; los diagnósticos se basan en la información acerca de las causas.

3- Terapéutico; el conocimiento de los síntomas y las causas son la base para la decisión acerca de los tratamientos y otras actuaciones clínicas a aplicar.

4- Pronóstico; los síntomas y la etiología, junto con la respuesta probable al tratamiento, proporcionan un pronóstico estimado.

Cada tipo de categoría diagnóstica no cumple de la misma forma estos cuatro propósitos del diagnostico en medicina. El diagnóstico "migraña" proporciona información precisa acerca de la sintomatología y el pronóstico, pero sólo acerca de una gama de tratamientos y apenas nos dice algo acerca de la etiología. Con "diabetis mellitus" tenemos una información precisa acerca de la etiología y los tratamientos, permite una aproximación al pronóstico general, pero dada la amplia diversidad de posibles presentaciones clínicas no proporciona una información definida sobre los síntomas actuales del paciente.

Es decir, diferentes tipos de categorías de enfermedad se definen de diferentes manera, sintomáticamente, etiológicamente, etc, pero TODAS tienen un mayor o menor grado de información de los cuatro propósitos del diagnostico.

Una diferencia clave en el diagnóstico y la clasificación entre patologías somáticas y psiquiátricas, es que la entidades categoriales psiquiátricas  se definen con mayor frecuencia descriptivamente, i.e. en términos de síntomas, en lugar de etiológicamente. Sin embargo ambas clasificaciones cargan importante información acerca de la descripciones, etiología, el tratamiento y el pronóstico (ver tabla 3.1). Así, la diferencia entre medicina somática y psiquiátrica, en este aspecto, es más de grado que de tipo. Esta es una de las razones por las que la afirmación de la "antipsiquiatría" radical de que el malestar psíquico NUNCA es patológico, es poco plausible. Sin embargo, el hecho de que exista esta diferencia de grado hace que la declaración de las corrientes pro-psiquiatría radical, de que las patologías psiquiátricas no son diferentes de las enfermedades somáticas, sea igualmente implausible.

Históricamente, la medicina se ha movido de las categorías descriptivas ("edemas", "fiebres") a las categorías etiólogicas a partir de extraordinarios avances científicos. Pero no todas las especialidades pueden hacer este camino, y las más complejas (conceptual y empíricamente) como la neurología y la psiquiatría, mantienen el nivel descriptivo en muchas de sus categorías (e.g. trastornos episódicos y paroxísticos, demencias).

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LA VERDAD

La búsqueda de la Verdad en el programa de TV3 "Amb Filosofia" de Emili Manzano (en catalán).

De la Contemplación de la Realidad en la Antigua Grecia y la Edad Media; de la tortura de la Naturaleza para extraer la Realidad de Lord Bacon y Popper; del "pastoreo"  de la Realidad de Heidegger. De Platón a Descartes; Marx versus Freud versus Nietzsche. 

Con la intervención del mago Juan Tamariz (!!)

"Hemos de creer en los que buscan la verdad y desconfiar de los que dicen que la han logrado", Xavier Rubert de Ventós. 

Para verlo a pantalla completa click en TV3 A la carta y en "cercar" escribir Amb filosofia. Aparecerán todos los vídeos, seleccionar La veritat.

¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL PARA EL DSM?

Imagina que eres  miembro del comité del DSM. Sobre la mesa tienes un grupo de solicitudes que incluyen el síndrome de ingesta nocturna (night-eating syndrome), el Trastorno por Acumulación (hoarding), el racismo, la pedofilia, el sde premenstrual y la adicción al sexo, las compras o a Internet. ¿qué criterios utilizarías para decidir si estas entidades representan trastornos mentales (TM) "reales" frente a "problemas morales o humanos" o "desviaciones sociales"?

En "What is mental disorder" (2008), el filósofo y psicólogo clínico Derek Bolton desgrana si es posible desarrollar una definición única de Trastorno Mental que un Comité pudiera utilizar como referencia. Su conclusión es que NO es posible unos principios naturales que dividan el sufrimiento normal y el patológico.

El propio DSM, en su mejor apartado, la Introducción -cuya lectura resuelve el 80% de las críticas que recibe este libro- dedica una página a la definición de trastorno mental (p XXIX). Transcribo literalmente.

A pesar de que esta obra se titula "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales", el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente una distinción entre "trastorno mental" y trastorno físico", un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos mentales y mucho de "mental" en los trastornos físicos. El problema planteado por el término trastorno "mental" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el DSM-IV y DSM-5, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los Trastornos Mentales, no existe una definición que especifique de manera adecuada los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", como muchos otros en medicina, carece de una definición operacional consistente (sic) que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (e.g. colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (e.g. migraña), desviación de la norma fisiológica (e.g. hipertensión) y etiología (e.g. neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (i.e. malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta.

A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV y DSM-5 es la misma que la del DSM-III y DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV y DSM-5. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (e.g. dolor), a una discapacidad (i.e. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente más aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o una pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (e.g. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (i.e. político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; realmente lo que hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razón, el texto del DSM evita el uso de expresiones como "un esquizofrénico" o "un alcohólico" y emplea las frases "un individuo con esquizofrenia" o un individuo con dependencia del alcohol".



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LA MEMORIA

El concepto Memoria en el programa "Amb Filosofia" de Emili Manzano (en catalán).

Científicos, filósofos e historiadores hablan sobre el concepto de memoria y sus aplicaciones en aspectos de actualidad como la Memoria histórica, la Identidad, Responsabilidad política, ...

En mi opinión destaca la pobre formación en filosofía de la ciencia de Ignacio Morgado, donde el dualismo mente-cuerpo aparece en todo su discurso. E.g. "la información sigue en el cerebro, pero no podemos acceder a ella". ¿Quién no puede acceder?, ¿el homúnculo?, ¿"el Fantasma en la Máquina"?

Para verlo a pantalla completa click en TV3 A la carta y en "cercar" escribir Amb filosofia. Aparecerán todos los vídeos, seleccionar La memoria.

"EL CONCEPTO DE LO MENTAL"(1949): GILBERT RYLE

Gilbert Ryle (1900-76) fue un filósofo británico, principal representante de la filosofía del lenguaje ordinario. Según esta concepción,  compartida en parte por Wittgenstein, la filosofía debe eliminar las confusiones conceptuales que surgen de una comprensión errónea de la estructura de nuestro lenguaje natural u ordinario.
Miembro de la escuela analítica, este estilo de filosofía se impuso en los países anglosajones en el siglo XX (Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Escandinavia, Australia). El término "filosofía analítica" se caracteriza por un énfasis en la claridad y la argumentación a través de la lógica formal y el análisis del lenguaje, y por un gran respeto por las ciencias naturales. 

En su obra principal, "El concepto de lo Mental" (The Concept of Mind, 1949), critica el dualismo mente-cuerpo que impregna la filosofía occidental. Niega la idea de pensadores como Descartes de que la naturaleza es una máquina compleja, y que el ser humano es una máquina más pequeña con un "fantasma" (i.e. espíritu, alma, mente) en su interior que produce la inteligencia, la voluntad, los sentimientos, y otras cualidades humanas. Para referirse a esta idea de mente y materia como dos entidades independientes acuñará el término del "dogma del Fantasma en la Máquina" ("ghost in the machine"). 

Gilbert Ryle (1900-76)

Ryle niega la idea de que la mente sea algo distinto del cuerpo, y que los estados mentales puedan separarse de los estados físicos. Afirma que no es necesario recurrir a principios "ocultos" para explicar las capacidades supra-mecánicas del ser humano.

Según Ryle, la teoría de la mente clásica, o "racionalismo cartesiano", comete un error categorial, porque intenta analizar las relaciones entre "mente" y "cuerpo" como si fueran términos de una misma categoría lógica. Otras teorías de la mente cometen el mismo tipo de error. E.g. la teoría idealista de la mente comete un error categorial al intentar reducir la realidad física al mismo estatus que la realidad mental, mientras que la teoría materialista de la mente comete un error categorial al intentar reducir la realidad mental a una realidad física o cerebral ("los pensamientos son al cerebro lo que la orina al riñón").

Afirmó que el pensamiento y otras atribuciones de estados mentales son un tipo especial de acción y que podían ser descritos igual que el comportamiento de otros aspectos del cuerpo, sin la necesidad de una entidad misteriosa oculta dentro de él, el "fantasma dentro de la máquina".

De esta manera algunos autores se han referido a sus ideas sobre la filosofía de la mente como "conductistas" (un "conductismo lógico"), pues si bien no deben confundirse con la Psicología Conductista de BF Skinner y JB Watson, sí sostienen su postulado de la caja negra, según el cual sólo podemos referirnos a conductas observables y no podemos inferir con certeza procesos mentales.

Sin embargo, Ryle que enseñaba la filosofía de Bolzano, Brentano, Husserl, Heidegger, Meinong en Oxford,  sugería que su libro "puede ser descrito como un ensayo en fenomenología, si usted se encuentra cómodo con esa etiqueta".

Ryle afirma que los procesos mentales no son distintos de las acciones del cuerpo. El vocabulario mental, simplemente es una forma distinta de describir una acción. Señala que los novelistas, los historiadores y los periodistas, no tienen ningún problema en atribuir motivos, valores morales e individualidad a las acciones de la gente (lenguaje natural u ordinario). Es solo cuando los filósofos tratan de atribuir estas cualidades a un "mundo" distinto, el de la mente o el alma, que aparecen los problemas (metafísica).

Ilustración de Descartes acerca del dualismo 

"El concepto de lo mental" se consideró como una importante contribución de la filosofía del lenguaje ordinario a la psicología filosófica. Sin embargo, en 1960s y 1970s apareció un neo cartesianismo en la forma de las teorías cognitivistas de Noam Chomsky, Herbert Simon, Jerry Fodor, entre otros, que recuperan los estados cognitivos "internos" cuya existencia había negado Ryle.  Sin embargo, Daniel Dennet, uno de los filósofos de la ciencia más influyentes en la actualidad y antiguo alumno de Ryle, ha destacado que diversas tendencias postcognitivistas (embodied cognition, discursive psychology, situated cognition) recuperan enunciados de la obra de Ryle. De hecho, realizó el prefacio a la edición del año 2000 de "El concepto de lo mental" convencido de que se trata de una obra a recontextualizar en base a los avances en neurociencias. 


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FENÓMENO, SÍNTOMA, SIGNO, HANDICAP (DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD, MINUSVALÍA)

"Los problemas filosóficos aparecen cuando el lenguaje se marcha de vacaciones"                                                                                                        Ludwig Wittgenstein 

FENÓMENO VS SÍNTOMA VS SIGNO

La tradición médica epistemológicamente más ingenua mantiene la distinción clásica entre fenomenología, sintomatología y semiología. 

La fenomenología médica sería la ciencia que estudia las manifestaciones tanto subjetivas como objetivas de las enfermedades. El fenómeno, de esta manera, haría referencia al suceso en un órgano o función que se hace manifiesto a los sentidos. De esta forma, en muchas ocasiones se utiliza como sinónimo de síntoma, signo, reflejo, efecto o reacción. E.g. fenómeno de abstinencia; _ de Argyll Robertson; _ de Babinsky; _ del déjà vu; _ de Liepmann; _ R sobre T; _ de Raynaud; _ de risa y llanto patológicos.

La sintomatología sería la ciencia que estudia las manifestaciones subjetivas de las enfermedades o síntomas, y la semiología  o semiótica la ciencia que estudia las manifestaciones objetivas de las enfermedades o signos. Algunos autores utilizan síntoma y signo como sinónimos; otros distinguen entre síntomas subjetivos y objetivos; por último, algunos autores hablan de signos subjetivos y signos objetivos. En la actualidad se ha extendido el uso impropio de sintomatología en el sentido de "síntomas", "signos", "manifestaciones/fenómenos", "conjuntos de síntomas" o "cuadro clínico".

El callejón sin salida de las clasificaciones modernas en psiquiatría, debido  al uso de síntomas o de criterios operativos para establecer categorías válidas (además de fiables), han renovado el interés por el fenómeno y su valor heurístco, retomando la distinción entre estos conceptos.

Síntoma (incluye el concepto de Signo)

Son aspectos generales de la experiencia y/o la conducta, médicamente relevantes, que se pueden identificar con fiabilidad (reliability). Es decir, se pueden identificar de manera consistente en dos momentos temporales sucesivos (i.e. fiabilidad test-retest), y en un mismo momento por dos observadores distintos (i.e. fiabilidad inter-observadores o inter-jueces). Son aptos para la descripción criterio-lógica (e.g. por criterios explícitos de inclusión y exclusión, como en el DSM); e implican aspectos etiológicos, pronósticos y de tratamiento. E.g. la fiebre (signo) y la sensación distérmica (síntoma) orientan a un gran número de condiciones médicas que no se nos revelan a través de la experiencia directa.

Fenómeno

A diferencia de los síntomas, los fenómenos son individuales y personales, pues son inseparables del significado de una vivencia o experiencia para la persona afectada. Para la investigación fenomenológica de la psicopatología, un fenómeno se limita a, en una experiencia vivida, lo que se nos revela por sí mismo, sin ninguna otra presunción teórica. Así la fenomenología pretende ofrecer una descripción directa de nuestra experiencia tal y como es, sin tener en cuenta su origen psicológico y las explicaciones causales , que deben ser provistas por el científico, el historiador o el sociólogo.

La diferencia entre fenómenos y síntomas no siempre es clara/posible/deseable, y de hecho, la misma Psicopatología fenomenológica de Karl Jaspers  se centra más en los síntomas que en los fenómenos. De igual manera, actualmente se acusa a la psiquiatría moderna de centrarse en los síntomas y excluir los fenómenos. Probablemente no sea una cuestión de elegir entre fenómeno o síntoma, pues se necesitan ambos. La terminología basada en los síntomas aporta transparencia, criterios generalizables, fiabilidad, y abordajes empíricos. La fenomenología aporta el significado personal por el cual el fenómeno es (en parte) definido.

HANDICAP

Anglicismo admitido por la Real Academia Española (RAE), pero sólo como extranjerismo de obligada escritura en cursiva. Puede traducirse como minusvalía, desventaja, discapacidad (disability, otro anglicismo aceptado por la RAE, en 1992), incapacidad, defecto, según el contexto. Mental handicap (deficiencia mental), mentally handicapped (disminuidos psíquicos, deficientes mentales), physically handicapped (minusválido). Tiene la ventaja de ser ateórico y contextual, pues no comporta una patología. La vejez, la agudeza visual, pero también la inteligencia, la memoria,la  atención, etc, podrían ser interpretados de esta forma.

En 1980, la OMS publicó su International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), cuya traducción al español apareció en 1983 como "Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). En esta clasificación se establece una clara distinción entre:

- Deficiencia (en inglés Impairment): "toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica"

- Discapacidad (Disability): "toda restricción -o ausencia- debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad de la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano"

- Minusvalía o desventaja (Handicap): situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, que impide o limita el desempeño de un rol que es normal en su caso -en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales-"

De esta manera, no toda deficiencia supone discapacidad, ni toda persona con deficiencia o discapacidad se encuentra en una situación de desventaja que se pueda considerar una minusvalía.

Esta clasificación se sustituyó en mayo de 2001 por la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), en español Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), de gran aceptación en el ámbito especializado de la valoración de minusvalías. En el lenguaje coloquial, en la mayoría de las especilidades médicas, no obstante, sigue siendo frecuente el uso confuso de Déficit, Discapacidad y Minusvalía.

Acerca de mí

Soy médico especialista en psiquiatría dedicado a la práctica pública en Barcelona, y en la actualidad ejerzo en las Consultas Externas del Centro de Salud Mental de Nou Barris Sud,  Barcelona (España). 

Me gradué en Medicina en el Hospital Vall d´Hebrón, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB) en 1997, y completé la residencia en Psiquiatría en el Hospital Puerta de Hierro, Universidad Autónoma de Madrid (UAM) en 2001.

Durante mis años de formación como especialista realicé supervisión pública y privada de casos infantojuveniles y de adultos con miembros de la Asociación Psiconalítica de Madrid (APM),  y en 2002  obtuve un Máster en Terapia Cognitivo-conductual (UNED).

Mi principal labor asistencial ha sido en el campo de las Unidades de Hospitalización de Pacientes Agudos, Interconsulta y Psiquiatría de Enlace, y Consultas Externas (CSMA) con programas de apoyo a la Atención Primaria, siempre en la práctica pública, en la provincia de Barcelona: H. San Joan de Dèu (Sant Boi), H. Parc Taulí (Sabadell), H. San Rafael y H. Vall d´Hebrón (Barcelona).

Como parte de mi formación continuada he realizado estancias en la Unidad de Neuropsicología y Neurología de la Conducta del Hospital del Mar, las Unidades de Toxicomanías del Hospital Santa Creu i Sant Pau (UAB) y del Hospital del Mar (UAB), la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Nuestra Señora de Gracia, (Universidad de Zaragoza) y la Unidad de Trastornos del Sueño del  Hospital Universitario Vall d´Hebron (UAB).

En el periodo de 2009 a 2011, formé parte del Programa Integral del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en el Adulto (TDAH), Hospital Vall d´Hebron (UAB), y participé en el Estudio LYDO, un ensayo clínico multicéntrico  prospectivo, aleatorizado por centros, controlado con placebo, de Atomoxetina en adultos con TDAH.

En enero 2012 obtuve la formación básica en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), EMDR Europe Association. Junto al Dr Benedikt iniciamos el “Functional neuroimaging study in Post Traumatic Stress Disorder patients versus healthy controls before and after EMDR psychotherapy: implications for the neurobiological mechanism of action of EMDR”, financiado por la EMDR Research Foundation Grant. Lamentablemente el proyecto ha quedado postpuesto.

Con un creciente interés sobre el proceso de gestación de las Guías Clínicas por parte de las distintas Asociaciones, el uso que hacen éstas de la Medicina Basada en la Evidencia, y cómo finalmente se aplican a los pacientes concretos, entre agosto y noviembre 2012 fui visiting fellow en el Academic Psychiatry and Regional Affective Disorders Service, (Newcastle University, United Kingdom). Tuve la oportunidad de observar cómo se construía la “World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2012 on the Long-term Treatment of Bipolar Disorder” y cómo miembros de la British Association for Psychopharmachology (BAP) las aplicaban a pacientes concretos. Aquí pude participar –de manera testimonial- en dos estudios, “The ABC Study of Mood Disorders: A Bipolar II Disorder Cohort” (multicéntrico) y “Antiglucocorticoid Augmentation of antiDepressants in Depression (ADD)”.

En 2014 pasé algunos meses en Japón asociado al proyecto "Chronobiology and Mood Disorders Study" del Tokyo Metropolitan Institute for Neuroscience y pude observar entrevistas clínicas en las consultas externas y el Hospital de Día del Departamento de Psiquiatría en la Tokyo Medical university, lo que ha incrementado mi interés en la psiquiatría transcultural.

Entre finales de 2014 e inicio de 2015 tuve la oportunidad de realizar una estancia en la National Psychoses Unit, en Londres. La unidad es uno de los pocos centros de referencia terciario y suprasectorial para la atención de pacientes con esquizofrenia resistente y otras psicosis. Localizado en el emblemático Bethlem Royal Hospital, es parte del South London and Maudsley NHS Foundation Trust y está afiliado al Institute of Psychiatry, King's College London. Aquí observé como tres superespecialistas aplicaban de manera distinta los resultados de la MBE acerca de un fármaco debido a sus experiencias personales. también me desesperé al constatar como la comunidad no tiene acceso a su manejo práctico de problemas habituales (tratamiento de la sedación o sde metabólico por clozapina o liito, sialorrea o neutropenia por clozapina, etc) debido a que los pacientes son tan complejos que no se pueden realizar estudios clásicos (ensayo clínico aleatorizado) y las revistas hoy, desprecian los artículos solo basados en la experiencia. Sólo se puede tener acceso a este tipo de conocimiento a la antigua usanza: viendo como trabaja el maestro.

Mis intereses se centran en los aspectos donde la medicina se relaciona con los modos de conocer (epistemología, fenomenología, filosofía de la ciencia, psicopatología, historia) y la formación de estudiantes, residentes y especialistas.

Comprender que el pensamiento científico no es tan aséptico como los hombres de la Ilustración y los positivistas asumieron, no implica rendirse al nihilismo, al relativismo o el retorno al pensamiento mágico que se está extendiendo entre algunos sectores de la sociedad.

Los objetivos.  Establecer un espacio NO OFICIAL para todos aquellos -profesionales, estudiantes o usuarios- que aún son capaces de sorprenderse, mantienen la curiosidad y el coraje, saben preguntar y escuchar,  y están comprometidos en la búsqueda de otra forma de hacer las cosas. Evitar teorías explicatorias definitivas y soluciones únicas, que tanto han dañado a la psiquiatría en el pasado y en el presente. Fomentar el progreso a la hora de comprender el significado de los conceptos, pues nos ayuda a resolver las dificultades con las que se asocian estos conceptos, y es vital a la hora de definir el desarrollo de nuevas políticas sanitarias, los programas de formación y la organización de los servicios.

"La mejor razón para escribir es poder leer algo que uno necesitaba escribir"          (Gabriel Zaid)

FENÓMENO VS SÍNTOMA VS CRITERIO DIAGNÓSTICO OPERATIVO

En el proceso diagnóstico tradicional las quejas del paciente se traducen a una terminología médica (dolor, náuseas, prurito, parestesias, delirio, alucinaciones, ánimo depresivo). Pero esto no es necesariamente lo que el paciente experimenta. Lo que fundamentalmente constituye la experiencia del paciente son fenómenos acerca de la relación de uno mismo con los otros y con el mundo. Se experimenta una nueva forma de sentirse-en-el-mundo o ser-en-el-mundo (being-in-the world) que es vivida por el paciente y "observada" y reconstruida por el clínico. Sólo secundariamente y sobre la base de distintos modelos (modelo médico de enfermedad, modelo religioso, modelo sociológico, etc) el observador/clínico construirá como síntomas sus observaciones.

De esta manera, en cualquier proceso diagnóstico tradicional de identificación de síntomas  tenemos un prejuicio o sesgo ante lo que manifiesta el paciente. Esto es  debido a la suposición de la existencia de una "disfunción" subyacente a la que nos remiten los síntomas. Esta suposición predetermina la manera en que describimos los síntomas, y se habla por ejemplo de alteraciones o "disfunciones" del pensamiento, de la percepción, de los impulsos, de la memoria. Esto reduce la enorme riqueza de los múltiples significados del fenómeno original a simples "alteraciones de una función" y pueden distorsionar la propia descripción del síntoma. Con frecuencia, desconocemos el tipo de función implicada: dudamos si hablar de inserción del pensamiento o alucinación, por ejemplo. Estos términos pueden tener un valor heurístico, pero con frecuencia asumen como cierto lo que todavía debe ser demostrado por la investigación.

Al reducir los fenómenos a síntomas, e incluso en mayor medida al reducirlos a criterios (definiciones exactas), existe el peligro de hacer del fenómeno algo diferente de lo que realmente es. Se gana en fiabilidad pero se pierde en validez, es una "pseudoprecisión". Por ejemplo, ¿oír voces que provienen de dentro de la cabeza, en lugar de provenir del exterior, debe conceptualizarse como alteración de la percepción o como trastorno del pensamiento?.

Estos matices fundamentales, se reflejan en las taxonomías actuales. Los glosarios modernos de clasificaciones diagnósticas como el DSM o la CIE se caracterizan por dos principales variaciones. El uso de criterios en lugar de síntomas , y el uso de categorías de alteraciones, problemas o trastornos, en lugar de enfermedades. 

Criterio en lugar de síntoma en el DSM y la CIE

Es bien sabido que en psiquiatría, la noción de un síntoma como algo relacionado a una enfermedad subyacente bien definida es muy cuestionable. El síntoma como signo de una entidad específica tiene menos valor que en medicina somática, al ser menos específico y menos preciso. Como refiere G. Berrios en el modelo Cambridge para la formación del síntoma mental (figura 1), la distancia entre la supuesta señal biológica cerebral y la construcción entre paciente y clínico del síntoma es larga y está sujeta a múltiples interferencias. No se puede aislar el síntoma de otros aspectos de la experiencia del paciente (memoria, expectativas). 

Kurt Schneider (1967) ya recomendó hablar en psiquiatría de aspectos característicos en lugar de síntomas, que darían lugar a los criterios diagnósticos utilizados por la clasificaciones actuales. Así, mientras que en la medicina somática los síntomas se utilizan para caracterizar una enfermedad determinada, pues dirigen a una explicación concreta de la disfunción subyacente  (p.e. afasia motora, que traduce alteración en circuitos de la producción del habla; afasia sensitiva, que indica una alteración del área de la comprensión del lenguaje), la psiquiatría utiliza criterios diagnósticos únicamente con la intención de diferenciar entre entidades diagnósticas. Así, p.e., los pacientes con TDAH con frecuencia se mueven mucho durante la noche (DSM-III) pero al no ser un aspecto característico sólo de TDAH, se ha eliminado de los manuales. 

Sin embargo, los criterios diagnostico definidos claramente, como único elemento,  no eran suficientes para asegurar la fiabilidad entre grupos de clínicos que no compartían la misma formación. Así, tuvieron que hacerse operativos en protocolos de entrevista estandarizadas y algoritmos acompañantes.

La ventaja de utilizar criterios diagnósticos en lugar de síntomas sería deshacerse de un modelo médico ingenuo que equivale síntoma a lesión biológica subyacente, y realizar descripciones ateóricas claras. Sin embargo, no todos las manifestaciones psiquiátricas pueden ser definidas claramente. Debido a la gran preocupación por diferenciar entre trastornos se seleccionaron los criterios más claros y reproducibles (i.e. fiables) en lugar de aquellos más cercanos al núcleo de la entidad psicopatológica (i.e. validez). La preocupación por las definiciones precisas favoreció la selección de criterios "observables" (alucinaciones, delirios, lenguaje y conducta desorganizado, en esquizofrenia; detenciones, mentiras, peleas, falta de trabajo estable, en el trastorno antisocial) frente a las experiencias internas (e.g. ruptura de contacto vital en esquizofrenia, falta de empatía en trastorno antisocial). Los múltiples significados de los términos descriptivos utilizados resultan en que ni los criterios utilizados ni las entidades diagnósticas que definen se acerquen a la esencia de los fenómenos psicopatológicos. Al centrarse sólo en establecer límites entre entidades diagnósticas, las clasificaciones tienden a ser sobreinclusivas, e.g. agrupando prácticamente todas las experiencias depresivas bajo el único paraguas del "episodio depresivo". Las diferencias cuantitativas de severidad se consideran más relevantes que las fenomenológicas o cualitativas.