En el proceso diagnóstico tradicional las quejas del paciente se traducen a una terminología médica (dolor, náuseas, prurito, parestesias, delirio, alucinaciones, ánimo depresivo). Pero esto no es necesariamente lo que el paciente experimenta. Lo que fundamentalmente constituye la experiencia del paciente son fenómenos acerca de la relación de uno mismo con los otros y con el mundo. Se experimenta una nueva forma de sentirse-en-el-mundo o ser-en-el-mundo (being-in-the world) que es vivida por el paciente y "observada" y reconstruida por el clínico. Sólo secundariamente y sobre la base de distintos modelos (modelo médico de enfermedad, modelo religioso, modelo sociológico, etc) el observador/clínico construirá como síntomas sus observaciones.
De esta manera, en cualquier proceso diagnóstico tradicional de identificación de síntomas tenemos un prejuicio o sesgo ante lo que manifiesta el paciente. Esto es debido a la suposición de la existencia de una "disfunción" subyacente a la que nos remiten los síntomas. Esta suposición predetermina la manera en que describimos los síntomas, y se habla por ejemplo de alteraciones o "disfunciones" del pensamiento, de la percepción, de los impulsos, de la memoria. Esto reduce la enorme riqueza de los múltiples significados del fenómeno original a simples "alteraciones de una función" y pueden distorsionar la propia descripción del síntoma. Con frecuencia, desconocemos el tipo de función implicada: dudamos si hablar de inserción del pensamiento o alucinación, por ejemplo. Estos términos pueden tener un valor heurístico, pero con frecuencia asumen como cierto lo que todavía debe ser demostrado por la investigación.
Al reducir los fenómenos a síntomas, e incluso en mayor medida al reducirlos a criterios (definiciones exactas), existe el peligro de hacer del fenómeno algo diferente de lo que realmente es. Se gana en fiabilidad pero se pierde en validez, es una "pseudoprecisión". Por ejemplo, ¿oír voces que provienen de dentro de la cabeza, en lugar de provenir del exterior, debe conceptualizarse como alteración de la percepción o como trastorno del pensamiento?.
Estos matices fundamentales, se reflejan en las taxonomías actuales. Los glosarios modernos de clasificaciones diagnósticas como el DSM o la CIE se caracterizan por dos principales variaciones. El uso de criterios en lugar de síntomas , y el uso de categorías de alteraciones, problemas o trastornos, en lugar de enfermedades.
Criterio en lugar de síntoma en el DSM y la CIE
Es bien sabido que en psiquiatría, la noción de un síntoma como algo relacionado a una enfermedad subyacente bien definida es muy cuestionable. El síntoma como signo de una entidad específica tiene menos valor que en medicina somática, al ser menos específico y menos preciso. Como refiere G. Berrios en el modelo Cambridge para la formación del síntoma mental (figura 1), la distancia entre la supuesta señal biológica cerebral y la construcción entre paciente y clínico del síntoma es larga y está sujeta a múltiples interferencias. No se puede aislar el síntoma de otros aspectos de la experiencia del paciente (memoria, expectativas).
Kurt Schneider (1967) ya recomendó hablar en psiquiatría de aspectos característicos en lugar de síntomas, que darían lugar a los criterios diagnósticos utilizados por la clasificaciones actuales. Así, mientras que en la medicina somática los síntomas se utilizan para caracterizar una enfermedad determinada, pues dirigen a una explicación concreta de la disfunción subyacente (p.e. afasia motora, que traduce alteración en circuitos de la producción del habla; afasia sensitiva, que indica una alteración del área de la comprensión del lenguaje), la psiquiatría utiliza criterios diagnósticos únicamente con la intención de diferenciar entre entidades diagnósticas. Así, p.e., los pacientes con TDAH con frecuencia se mueven mucho durante la noche (DSM-III) pero al no ser un aspecto característico sólo de TDAH, se ha eliminado de los manuales.
Sin embargo, los criterios diagnostico definidos claramente, como único elemento, no eran suficientes para asegurar la fiabilidad entre grupos de clínicos que no compartían la misma formación. Así, tuvieron que hacerse operativos en protocolos de entrevista estandarizadas y algoritmos acompañantes.
La ventaja de utilizar criterios diagnósticos en lugar de síntomas sería deshacerse de un modelo médico ingenuo que equivale síntoma a lesión biológica subyacente, y realizar descripciones ateóricas claras. Sin embargo, no todos las manifestaciones psiquiátricas pueden ser definidas claramente. Debido a la gran preocupación por diferenciar entre trastornos se seleccionaron los criterios más claros y reproducibles (i.e. fiables) en lugar de aquellos más cercanos al núcleo de la entidad psicopatológica (i.e. validez). La preocupación por las definiciones precisas favoreció la selección de criterios "observables" (alucinaciones, delirios, lenguaje y conducta desorganizado, en esquizofrenia; detenciones, mentiras, peleas, falta de trabajo estable, en el trastorno antisocial) frente a las experiencias internas (e.g. ruptura de contacto vital en esquizofrenia, falta de empatía en trastorno antisocial). Los múltiples significados de los términos descriptivos utilizados resultan en que ni los criterios utilizados ni las entidades diagnósticas que definen se acerquen a la esencia de los fenómenos psicopatológicos. Al centrarse sólo en establecer límites entre entidades diagnósticas, las clasificaciones tienden a ser sobreinclusivas, e.g. agrupando prácticamente todas las experiencias depresivas bajo el único paraguas del "episodio depresivo". Las diferencias cuantitativas de severidad se consideran más relevantes que las fenomenológicas o cualitativas.
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