LA SEPARACIÓN ENTRE INVESTIGADORES Y CLÍNICOS

Lo ideal es que la investigación proporcione resultados verosímiles y útiles para los clínicos, que en su quehacer cotidiano pueden beneficiarse de ellos. Sin embargo, en los últimos años la investigación arroja con frecuencia datos que son valorados con escepticismo por los clínicos. Respuesta a placebo del 30-40% en pacientes psicóticos, respuesta equivalente entre todos los antidepresivos en casi todas las patologías analizadas y la elevada comorbilidad entre todos los trastornos, son datos que generan incredulidad.

Esta situación va incrementando la separación entre investigadores y clínicos, pues éstos se muestran ajenos a unos datos que no confirman su experiencia profesional cotidiana. El origen de estas discrepancias no es fácil de analizar y es difícil de objetivar. Al margen de los factores conceptuales, que no analizaremos en este momento (confusión entre coexistencia de síntomas y coexistencia de enfermedades, abandono del diagnóstico jerárquico e introducción del concepto de espectro, criterios diagnósticos que aumentan la fiabilidad pero no la validez, etc), vale la pena llamar la atención sobre cómo y quién generaba la investigación en el pasado y quién lo hace en la actualidad.

Antaño el período de formación de los clínicos era parsimonioso, de forma que a lo largo de los años se gestaba una sólida formación, hasta que el profesional alcanzaba niveles académicos y/o asistenciales elevados. Fruto de su formación, integración en equipos solventes e inquietud, la investigación era un subproducto derivado de la clínica, que los profesionales veteranos transmitían, a través de un pensamiento propio, a los discípulos más jóvenes. La necesidad de publicar no era tan apremiante como en la actualidad, cuando, según los países, gran parte de los ingresos económicos y de la supervivencia de los equipos radica en las publicaciones, por lo que publicar es no sólo el fruto maduro de una inquietud sino de una necesidad forzada.

Todo un quién es quién de la neuropsiquiatría francesa del s XIX
en las Leçons du Mardi de Charcot en la Salpetriere

.

En el marco actual, de manera progresiva, se ha implantado la figura del investigador, cuya actividad no es asistencial sino que se centra fundamentalmente en un tema o enfermedad concreta, y el número de pacientes que atiende es el pequeño número seleccionado que constituye la muestra. La disociación se produce porque los profesionales de la investigación inician su actividad investigadora muy jóvenes, sin haber pasado demasiados años inmersos en una vida profesional dedicada al ejercicio amplio de la especialidad. Carecen de conocimientos generales sobre ella, sin posibilidad de consolidar las enseñanzas, aprender a establecer diagnósticos diferenciales, enfrentarse a casos difíciles o atípicos y adquirir estrategias prácticas de conocimiento y tratamiento.

Durante una estancia en Newcastle (UK) coincidí con un numeroso grupo de jóvenes investigadores. Ante mi pregunta acerca de su formación todos contestaban un orgullo "researcher". Al insistir sobre su origen, respondían un escueto Biología, Químicas, Psicología o Farmacia. Recuerdo como estos jóvenes mantenían conversaciones telefónicas para la recogida de información (¿entrevistas?) que harían cuestionar más de una investigación publicada en revistas de prestigio. También recuerdo el sueño de una de estas jóvenes researchers: "publicar en Nature". No descubrir la causa del cáncer. No curar la esquizofrenia. Publicar. En Nature.

El descubrimiento de la Enfermedad de Alzheimer (1906). Fila sup izq: Fritz Lotmar, desconoc, Stefan Rosenthal, Allers?, desconoc, Alois Alzheimer, Nicolás Achúcarro, Friedrich H. Lewy
Fila inf izq: Mrs. Adele Grombach, Ugo Cerletti, desconocido, Bonfiglio, Gaetano Perusini

Por estas razones, la forma de diagnosticar de los clínicos y los investigadores es diametralmente opuesta. Mientras que los primeros diagnostican al margen de los criterios diagnósticos actuales (CIE-10; DSM-5) y sólo posteriormente intentan encontrar acomodo a su diagnóstico clínico en el seno del sistema oficial, los investigadores aplican con sistemática rigidez los sistemas de clasificación en un grupo seleccionado de pacientes que conforman la muestra, de manera que la investigación queda acotada a un grupo muy sesgado, que no siempre es representativo del mundo real. Numerosos autores refieren que menos del 30% de los pacientes de una población clínica son seleccionables para los estudios. 

Todo ello constituiría sólo un problema relativo si las categorías diagnósticas estuvieran muy bien validadas en psiquiatría, pero desgraciadamente esta no es la realidad y, por consiguiente, los resultados que arroja la investigación moderna aparecen muchas veces como discutibles y poco útiles. 

Laboratorio de Investigaciones Biológicas, Madrid, 1915.
Desde izq: Gonzalo Lafora, Domingo Sánchez, Jose Mª Sacristán, Manuel Gayarre, Achúcarro,
 Ramón y Cajal, Luís Illera, Juan de Dios Sacristán,y dos conserjes

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA EN PSIQUIATRÍA

El diagnóstico psiquiátrico, como la mayoría de diagnósticos, tiene un propósito práctico, que es realizar un pronóstico sobre la evolución de una entidad y poder elegir una actuación para modificarla. Así las clasificaciones buscan delimitar entidades útiles para la prevención, la elección de un tratamiento y la predicción de la evolución. Estas clasificaciones marcan importantes restricciones sobre la investigación y los cuidados a proporcionar pues dictan, de manera más o menos explicita, los campos y límites declarados relevantes para investigar. 

De acuerdo al modelo médico más naive, la clasificación psiquiátrica definitiva debería basarse en el conocimiento etiológico o fisiopatológico (ver figura), y cualquier otra aproximación, sea sintomática, sindrómica o incluso más complejamente descriptiva (como la multiaxial), se considera provisional. De esta manera, para aumentar la validez del diagnóstico psiquiátrico se trataría de enlazar las entidades clínicas con los procesos "reales" de la naturaleza. Sin embargo, para la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la expectativa de segmentación de procesos de la naturaleza "reales"en categorías claras de "tipo real" es demasiado optimista y reflejo de una epistemología muy ingenua. 

La mayoría de las categorías diagnósticas actuales se basan en tipologías de experiencia y conducta humanas, y a pesar de las enormes presiones de ciertos grupos en favor de establecer clasificaciones biológicas (e.g. Trastornos inducidos por estrés y del circuito del miedo, en lugar de Estrés postraumático, trastorno por pánico y fobias), el desconocimiento sobre la fisiopatología última no lo ha permitido. Desde la aparición del DSM-III-R se manifiesta de manera explícita la intención de realizar clasificaciones biológicas en la siguiente edición, sin embargo en el reciente DSM-5 se mantienen las tipologías de experiencias. 

En resumen, la creación de una descripción de la experiencia fiable es el primer paso para la creación de cualquier tipo de intento de diagnóstico y clasificación, incluyendo cualquier tipo de reducción de la experiencia patológica a su sustrato biológico.

Sin embargo la búsqueda de una taxonomía coherente en psiquiatría se ha topado con un dilema racionalista-empírico: o sabemos por anticipado qué estamos describiendo (tenemos un conocimiento a priori, aunque sea borroso, de las entidades que estamos describiendo) o adoptamos una postura ateórica global (como proclama el programa DSM), desconocemos qué estamos buscando y realizamos un proceso sin fin de acumulación de observaciones desconectadas de teorías que las relacione entre sí y sin expectativas de una síntesis en categorías útiles (ilustrado en el actual proliferación de estudios de comorbilidades). Habitualmente se considera que la tendencia racionalista es una transgresión que debe ser suplantada por una recogida de datos empíricos no contaminados por una preferencia teórica.