"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

sábado, 6 de septiembre de 2014

CRÍTICA A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)


"Medicina Basada en la Evidencia es un término insultante.  La expresión más compacta para medicina basada en la evidencia es medicina." 
Peter Kramer en Ordinarily Well (2016)

Experiencia clínica: Cometer los mismos errores con confianza creciente a lo largo de un impresionante número de años. 
Medicina basada en la Evidencia: Perpetuando los errores de otras personas en lugar de los propios. 
Experto: Persona que viene de otro hospital y trae diapositivas.
A Sceptic´s Medical Dictionary (1997), por Michael O´Donnell


Where is the wisdom we have lost in the knowledge?Where is the knowledge we have lost in information?
The Rock (1934), por T.S.Elliot


Soy un ferviente defensor de muchos de los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)pero no de las personas que los utilizan/manipulan voluntaria o involuntariamente (El secuestro de la MBE, Ioannidis 2016). En numerosas entradas de este blog se ha tratado el tema y descrito algunos de los peligros:  20 errores frecuentes al interpretar resultados de artículosQué es y -sobretodo- qué no es la MBE, y los vídeos de Ben Goldacre Evidencia científica: modos de manipulación y MBE: sesgos, metanálisis y Guías Cínicas.

Muchos de esos peligros se recogen en el artículo Sobre la medicina Basada en la Evidencia por el Profesor Germán E Berrios (Universidad de Cambridge, UK) que edito a continuación..

Germán E. Berrios, Catedrático Emérito de la Epistemología 
de la Psiquiatría, Universidad de Cambridge, UK

La MBE aunque con buena voluntad se ha convertido en una trampa destructora de confianza y precisa una crítica seria antes de ser adoptada por los países en desarrollo, donde el daño causado podría ser irreparable.

Su propio concepto ha sido objeto de análisis. Aunque adoptada sin reservas por aquellos que creen que para ser científica , y por lo tanto ética, la práctica clínica, debe gobernarse exclusivamente por guías clínicas; desde las perspectivas etimológica y semántica el significante “evidencia” remite a un significado ambiguo, convirtiendo la MBE en un método confuso.

Pero el talón de Aquiles de la MBE es más profundo, ligado al concepto de ciencia como tráfico de información y asociado con la cultura del comercio que ha sido su motor desde el principio. No es sólo que la MBE afecte negativamente la calidad de la relación clínico-paciente sino que la reduce a una táctica neocapitalista para hacer negocios. 


Las raíces del problema 


Existe poca ‘evidencia’ que demuestre que la medicina regida por los principios de la evidencia tenga ventajas estadísticamente significativas sobre el sistema previo al que pretende sustituir, aquel basado en la experiencia médica, la autoridad, y el efecto placebo generado en el seno de la relación clínico- paciente. La “evidencia” solo se podría obtener con “un ensayo clínico” que comparase los dos sistemas y la mayoría de los estudiosos consideran que dicho ensayo sería imposible de llevar a cabo. 

Nos enfrentamos con una situación en la que se les pide a los clínicos que acepten un cambio radical en la forma en que se desarrolla su labor: abandonar los consejos de su propia experiencia y seguir los dictados de datos estadísticos impersonales. Por tanto las bases actuales de la “evidencia” no son otras que lo que dicen los estadísticos, los teóricos, los gestores, las empresas (como el instituto Cochrane) y los inversores capitalistas, que son precisamente aquellos que dicen donde se pone el dinero.



La verdad sobre el término ‘evidencia’


Los significados múltiples del término ‘evidencia’ convierten a la MBE en algo complejo.

En Inglés ‘evidencia’ posee dos significados centrales. El uso ‘ontológico’ remite a ‘Energeia’, uno de los términos griegos utilizados para referirse a ‘Verdad’ y ‘objetividad’. ‘Energeia’ hacía referencia a aquellas situaciones donde un objeto se presenta de forma ostensible a la percepción del observador. Dada la metafísica de la percepción predominante en esa época, esto significaba un contacto ‘físico’ entre el objeto y la persona, constituyendo una evidencia primaria y no mediatizada de la existencia del objeto en cuestión.

El segundo significado en Inglés es epistemológico y se relaciona con las ‘razones para creer’ en algo. Es decir, lo que realmente constituye ‘tener bases para decir esto y aquello…’, nunca ha sido parte de la ‘definición’ de evidencia. La razón es obvia: a través de la historia las causas han sido negociadas y han dependido de la moda epistemológica de la época. De modo que, en relación a su etimología no es tanto que el término “evidencia” sea confuso, sino que su correcta aplicación requiere un aparato epistemológico cuya especificación varía a lo largo de los años.

Esto es aplicable en un tribunal de justicia, donde el uso epistemológico se basa en un significado ontológico putativo (el hecho de que un testigo vea a `X´ realizando una acción puede llevarse al campo de la evidencia y creer que‘ X´ es un asesino’). En el caso de la MBE esto no se asume. Las ‘razones necesarias para creer que el tratamiento T funciona (uso epistemológico) no se basa en ninguna percepción objetiva (significado ontológico) sino en un juego de manos numérico. Por ejemplo, cuando se alcanza un nivel de significación estadística (digamos 5%) que se ha elegido de forma arbitraria, este hecho se convierte en un `objeto´ definido como real o verdadero.



El talón de Aquiles de la MBE


La historia de la MBE comenzó en la década de 1920 cuando la vieja definición de "objetividad científica" (basada en la corriente filosófica del empirismo liderada por Bacon en el siglo XVII y por el positivismo de Comte en el sigo XIX) entró en crisis. Ambas corrientes se basaron en distintas formas de inductivismo y experimentalismo. Galileo, Newton, y el movimiento de La Ilustración al completo apoyaron esta tendencia. Finalmente, en la década de 1840, John Stuart Mill concretó todos estos aspectos en un texto inductivista que enumeró las leyes de la lógica por las que podría obtenerse el conocimiento general a partir del estudio de una muestra.

En realidad, lo que Mill hizo fue redefinir la forma en que la mente de cualquier experto (bien sea médico, fontanero, abogado o ingeniero) funciona para extraer ‘información general’ de su experiencia.

A finales del siglo XIX, lo que Mill desarrolló comenzó a ser atacado. Para la nueva filosofía de la ciencia, desarrollada por Frege, Russell y otros, la idea de que el conocimiento pudiera basarse en la `experiencia´ personal (concepto psicológico) resultaba imposible, en su lugar proponía que la lógica y las matemáticas fueran los nuevos cimientos del conocimiento.

Esto marcó el final del ‘psicologicismo’ y el positivismo de Comte y condujo directamente al desarrollo del positivismo lógico del circulo de Viena, que sustentó la idea de que una conclusión solo es verdad cuando puede ser ‘verificada’, es decir el verdadero valor está en el conjunto de operaciones especificas que permiten realizar dicha verificación.

Pronto quedó claro que las ‘verificaciones operativas sistemáticas’ eran impracticables y obligó a introducir modificaciones para poder hacerlas factibles mediante definiciones más suaves de `verdad´,`prueba´ y `conocimiento’. Surgió la oportunidad con el desarrollo de las técnicas estadísticas, la mayoría de las cuales fueron desarrolladas en Inglaterra por hombres como Fisher, Pearson, y Kendall

Lo que dio en llamarse ‘revolución probabilística’ describe la importación del pensamiento probabilístico a la biología y las ciencias sociales. El cambio vino apoyado por la crisis del paradigma newtoniano donde el tiempo y el espacio eran consideradas dimensiones fijas y objetivas. 

A partir de los trabajos de Einstein, Heisenberg y Gödel la definición de realidad necesitaba ser corregida o completada por la perspectiva del observador o por la información que no estaba contenida en dichas definiciones. Al final de este periodo la ‘objetividad’ y la ‘verdad’ habían sido redefinidas como ‘conceptos probabilísticos’ capturables mediante análisis estadístico y determinadas por un (arbitrario) nivel de `significación´ estadística. 


La probabilidad llega a la Psiquiatría 


Las propuestas probabilísticas fueron rápidamente aceptadas sin apreciar las importantes repercusiones epistemológicas y éticas que iba a tener este cambio en la visión del mundo de los científicos. Una consecuencia inmediata de este cambio fue que los derechos y deberes epistemológicos fundamentales (el sentido de la responsabilidad que todo ‘científico’ debe tener en relación con sus narrativas) fueron anulados. 

El conocimiento ahora estaba determinado por mecanismos matemáticos impersonales, era neutro, y la ciencia se constituía como el único generador de conocimiento. La experiencia personal y la sabiduría, el noble concepto de de Sophia se obviaba por ser considerada como un fuente de sesgo y distorsión de la verdad. 

Primero la probabilidad llegó a las ciencias naturales básicas, y posteriormente alcanzó a la medicina y a las disciplinas sociales y humanas tras la Segunda Guerra Mundial. La psiquiatría se resistió hasta la década de los 60 pero a través del caballo de Troya de los ensayos clínicos con fármacos se permitió la entrada del análisis estadístico. 

El Profesor Max Hamilton de la Universidad de Leeds, fue el hombre que introdujo la estadística médica en la psiquiatría. Inicialmente, dicho análisis fue solamente utilizado para los ensayos con fármacos y la mayoría de los psiquiatras eran lo suficientemente sensatos para que una vez los resultados del ensayo eran obtenidos, Sophia (sabiduría) y Empeiria (experiencia) tomaban el timón y el psiquiatra podía negociar libremente en la intimidad de la relación médico-paciente lo que era mejor para esa persona. 


Max Hamilton (1912-1988), introductor
de la estadística médica en la psiquiatría

El nacimiento de la MBE 


Pero como sucede siempre, ganó la codicia. Los grupos de investigación y las Instituciones que originalmente se habían creado para recopilar información sobre ensayos clínicos en cáncer creyeron que su actividad podía extenderse a todas las áreas de la medicina incluida la psiquiatría. 

Para ello se necesitaba una nueva ‘justificación filosófica’. El Meta-análisis, una técnica estadística vieja y débil, fue elegido como el `patrón ideal´ y toda su debilidad matemática y estadística fue minimizada al compararse con su maravillosa capacidad de síntesis. La palabra ‘evidencia’ fue desempolvada e importada a la medicina con un desinterés escandaloso por su significado y su utilidad, y la medicina `basada en la evidencia ´ nació como una justificación conceptual post-hoc para el nuevo negocio de crear y vender información clínica

No resulta sorprendente que la industria farmacéutica apoyara estas maniobras ya que pronto advirtieron que las drogas que pudieran `pasar´el examen del metanálisis adquirirían una nueva fuerza legal y ética, particularmente si los gobiernos eran persuadidos sobre las guías de prescripción. 

Vieron claramente que dichas guías de la práctica destruirían la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y cambiaría el antiguo arte de prescribir, que pasaría de ser creativo y flexible a mecánico y uniformado. Finalmente ni siquiera requeriría que los prescriptores psiquiátricos estuvieran médicamente cualificados




CONCLUSIONES 


Para resumir, las tonterías de, y el daño causado por, la MBE no se derivan de las ambigüedades semánticas del término ni del hecho de que los filósofos que la construyeron no observaran sus peculiaridades históricas. Su problema deriva de una perversión epistemológica mucho más profunda, resultante de la cosificación del hecho de prescribir y cuidar de las personas que sufren un trastorno mental. Esta identificación está estrechamente relacionada con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa abrir nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas. 

Para empezar, es una perversión epistemológica que se proponga una visión donde la actividad médica resulte inapropiada y perjudicial. Este punto de vista se relaciona con el verificacionismo, que es un abordaje epistemológico abandonado incluso por la física, madre de las ciencias naturales básicas. Dado que no se sabe casi nada de las causas del trastorno mental, la idea de que es posible crear un sistema de evaluación basado en etiologías especulativas es ridículo, peligroso y carente de ética

A través de la historia todos los tratamientos propuestos en psiquiatría parecen funcionar según la ley de los tercios de Black; un tercio se recupera, un tercio se recupera parcialmente y otro no se recupera. Un buen porcentaje del 66% en tasa de recuperación, lo mismo que conseguimos hoy en día. 

Y aún hoy sabemos poco de la naturaleza y del papel del efecto placebo en estos resultados. Sería irresponsable ocultar todas estas dudas detrás de los meta-análisis y las técnicas relacionadas que tienen escasa sensibilidad matemática para detectar detalles en los niveles más bajos (al nivel en el que la gente toma realmente las pastillas). 

También es una parodia epistemológica que se pida a los psiquiatras que acepten la MBE sin más evidencia que el chantaje moral creado por aquellos que afirman que las matemáticas son la forma más elevada de ciencia y por lo tanto que lo que es `matemáticamente demostrable´ supera todo lo demás. 




Ningún defensor de la MBE ha explicado por qué nunca se ha diseñado un ensayo a gran escala para demostrar que prescribir y tomar decisiones basadas en la MBE es significativamente mejor que la toma de decisiones basadas en el conocimiento y en la experiencia de los médicos. 

Es una perversión moral que para cuantificar, determinar los costes y controlar la prescripción, la MBE necesite implantar una modificación completa de la esencia de la relación entre médico paciente, incluidas las profundas negociaciones emocionales y la escurridiza respuesta placebo que contiene elementos inter-subjetivos. 

En este contexto "reificar" o "cosificar" significa convertir las relaciones humanas en un objeto inanimado, o cosa, privándola de todo dinamismo, valor personal y significado. Una vez estas relaciones humanas son reificadas no pueden explicar el cambio por si mismas, y cualquier cambio que es medido por `estudios prospectivos´ tiene que ser atribuido al ingrediente `activo´ en cuestión (p.e. fármaco). 

Decir que los cambios están perfectamente manejados por el hecho de que los ensayos con fármacos están `controlados´, son `doble ciego´, etc, no es suficiente ya que las interacciones entre factores dinámicos y el efecto de la sustancia química puede ocurrir a un nivel no consciente y permanecer más allá del alcance del diseño controlado.




Puede incluso asegurarse que la `reificación´no es el producto del mal hacer de unos pocos filósofos de moda. Desde los escritos clásicos de Marx y Lukács se sabe que dichos cambios vienen de la profundidad del corazón del sistema económico prevalente en el mundo occidental. Considerar la salud como otro artículo de consumo que puede venderse y comprarse es una parte del proceso. 

Se ha vendido de forma inteligente al público que tenemos el derecho a elegir cuando y donde comprar salud con nuestro propio dinero. Como ejemplo, el debate actual en Estados Unidos al intentar crearse un sistema nacional de salud gratuito y mínimamente general. 

El lenguaje en el que los servicios de salud se venden actualmente imita el lenguaje de los supermercados. Ya no existen pacientes sino `compradores de salud´, los médicos `venden salud y por lo tanto igual que un par de zapatos los productos deben venir bajo estrictas regulaciones y ser perfectos. 

La ilusión de tener un supermercado de la salud ha destruido (¿para siempre?) la relación medico-paciente. Se ha convertido en un contrato de negocios sujeto a toda la parafernalia legal de una plaza de mercado y la prensa e Internet se han asegurado de que los `consumidores´ de salud conocen sus derechos para conseguir el estado de salud perfecto. 

Partiendo de que la clínica siempre será un arte imperfecto, paralelamente se ha desarrollado una industria defensiva para proteger a los doctores que venden productos defectuosos aumentando con ello el abultado gasto que genera la salud. La MBE medra en este contexto porque vende ‘evidencia’ para los abogados que trabajan tanto para los consumidores como para los vendedores de salud. 

Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación médico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la MBE. 



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13 comentarios:

  1. Buen texto pero hay varias objeciones: No entiendo porqué razón incluyes como referencia a Goldacre, que aunque ha puesto la petición ALLTRIALS incluyendo como apoyo a Cochrante y otras instancias, es un sujeto ligado a los intereses de la industria farmacéutica. La otra cuestión es que este señor en su libro Mala Ciencia defiende a capa y espada el uso de los ensayos clínicos y meta análisis como la única forma de verdad, su defensa es que todo lo que no está demostrado por la MBE es falsa ciencia. Y voy a lo que sigue, dices en tu texto que con la nueva filosofía de la ciencia "en su lugar proponía que la lógica y las matemáticas fueran los nuevos la idea de que el conocimiento pudiera basarse en la `experiencia´ personal (concepto psicológico) resultaba imposible"y que "La experiencia personal y la sabiduría, el noble concepto de de Sophia se obviaba por ser considerada como un fuente de sesgo y distorsión de la verdad. ", exactamente lo primero es lo que rechaza y lo segundo lo que asume Goldacre en varios documentos (p.e. Cartas al editor, etc) y libros .
    No sé si habrás escuchado del movimiento escéptico que también se conoce como "seudoescepticismo" (pseudoescepticismo, falso escepticismo, etc), pues bien, quienes se adhieren a tal panfleto han tomado un papel mucho pero que la MBE, ya que mientras ésta toma en cuenta en la ideología los niveles de evidencia, los seudoescépticos mutilan la MBE y la reducen únicamente a la parte de los estudios controlados con placebo y meta análisis o revisiones sistemáticas. Y vengo a denunciar esto porque los grupos mediáticos del seudoescepticismo han estado ligados a ciertos intereses de multinacionales como la farmacéutica, los agronegocios (de forma acrítica con los transgénicos), y otras forma de cientificisimo (en un sentido reduccionista y causa-efecto-causa-efecto), que han plasmado y se han ido colado en la divulgación. Si no me crees te invito a que leas sitios como Naukas (antes llamado Amazings.es y que era la copia burda de otro que se llama Amaz!ing Meeting) que están financiados por parte de donacionas privadas que curiosamente vienen de ciertas industrias y empresarios lo cual no te dicen claro está. Otro sitio que también pongo es el del CSICOP y Círculo Escéptico donde siempre se enfocan en el placebo como indicador de la eficacia o no de un tratamiento:

    www.naukas.com

    http://www.csicop.org/si/show/the_poor_misunderstood_placebo/

    http://www.circuloesceptico.org/

    Esto de hecho es el peor reduccionismo que se ha hecho en la historia de la filosofía de la ciencia, el seudoescepticismo es un retroceso o involución del pensamiento científico que niega todo rastro de experiencia, incluso sus líderes (no voy a acusar a sus fans) tengan algo que ver con la industria ya que quien sugiere eso es tachado de inmediato de "conspiranoico magufo delirante" (fijarse en cómo emplean como apelativo la locura y los estereotipos, algo que es curioso). Podrá encontrar algo de información sobre los intereses de esos grupos que abanderan un reduccionismo de la misma MBE:

    http://powerbase.info/index.php/Sense_About_Science

    En horabuena

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    1. Muchas gracias por el interés demostrado en el artículo. Respecto a tus comentarios:

      1- Ben Goldacre. En la introducción de la entrada me posiciono como defensor de la MBE, pero como muchos otros defensores entendemos la existencia de muchos peligros.

      (1.A) Cuando la Evidencia se manipula, p.ej., la no publicación de los ensayos negativos por la Industria Y los editores de revistas (aveces olvidamos este segundo aspecto). Y como ejemplo pongo a Ben Goldacre (Bad Pharma, TED talks) precisamente porque es un defensor de la MBE.

      (1B) Los problemas intrínsecos a la MBE. Habitualmente menos analizados, representan el cuerpo central de la crítica del Profesor Berrios que ataca la esencia de la MBE y no sólo la Bad Science de Goldacre.

      2- El seudoescepticismo. No es un concepto que me parezca apropiado, pues suele utilizarse por distintos grupo para desprestigiar a otros, como dogmáticos. respecto a la crítica del uso "directo" de las jerarquías de evidencia sin tener en cuenta la experiencia clínica, ya han sido claramente criticados incluso por los padres de la MBE como Sackett (http://serpsiquiatrahoy.blogspot.com.es/2014/02/que-es-y-sobretodo-que-no-es-la.html). Creo que el seudoescepticismo en medicina es una MBE mal interpretada, pero no un problema intrínseco derivado de la MBE per se

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  2. Y me olvidaba de otra cosa, los discursos de fanatismo hacia la MBE están muy bien representados en el blog Science Based Medicine (que es un blog auspiciado por Science Based Medicine y organizaciones no gubernamentales como CSICOP):

    http://www.sciencebasedmedicine.org/

    y bueno la falta de ética de personas "escépticas" que mientras exigen a los demás que la única evidencia es la que viene de ensayos clínicos controlados con alta calidad metodológica, no dudan en la práctica en poner como evidencia de causalidad que unos casos anecdóticos son prueba de que hacen mucho mal y los etiquetan como "casos médicos" tergiversando la palabra que en clínica se utiliza:

    http://quemalpuedehacer.es/dk/doku.php?id=wiki:casos-medicos

    Cualquier coincidencia con lo que criticas en tu texto no es mera coincidencia. Y ojo con usar la palabra "Bigpharma" no vaya a ser que te digan que no existe y solo existe la industria "alternativa", en serio lo puedes leer en un sitio de "divulgación de la ciencia":

    http://lacienciaysusdemonios.com/2012/07/20/la-farmafia-que-si-existe/

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    1. La MBE ha sido acogida con tal entusiasmo debido a la intención de luchar contra los males endémicos de muchos campos científicos y humanistas: las figuras de Autoridad arbitrarias, la falta de ética, etc.
      Muchos clínicos interpretan bien la evidencia y la integran (nunca sustituyen) en sus razonamientos.

      http://www.mbeneumologia.org/mbe/corporativo/default.aspx?id=2

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  3. Y disculpa por los comentarios cuando dices: "También es una parodia epistemológica que se pida a los psiquiatras que acepten la MBE sin más evidencia que el chantaje moral creado por aquellos que afirman que las matemáticas son la forma más elevada de ciencia" ¿Sabías qué la imagen que has tomado es de uno de esos "escépticos"? Hay varias en la red, el movimiento "escéptico" tiene además un trasfondo de darwnismo social (pero de eso no diré nada por el momento), y un fanatismo a la regulación del medicamento (no digo que esté del todo mal pero bueno), pero estoy de acuerdo en lo que mencionas:

    "Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación médico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre."

    Te dejo algunos enlaces que te quizá te puedan informar un poco sobre lo que el movimiento "escéptico" está causando y cómo ayudan al mercantilismo tanto de la salud (medicina y comida), la justificación política de colonización y dominación, y el reducir la filosofía a la ciencia, el acoso y difamación de estos sujetos, el fraude, etcétera:

    http://emisionenelvientredeunaballena.wordpress.com/2013/11/11/es-mauricio-jose-schwarz-del-circulo-esceptico-un-pensador-critico/

    http://armatumente.blogspot.mx/2013/12/critica-mauricio-jose-schwarz-y-al-blog.html

    http://deiknymi.blogspot.mx/2014/03/la-cura-homeopatica-contra-la.html

    http://alexanderstrauffon.blogspot.mx/2014/06/strauffon-v-schwarz-el-amanecer-de.html

    http://explicandoalexplicador.blogspot.mx/2012/04/la-religion-de-la-ciencia-homeopatia-vi.html

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    1. El análisis del constructo de la MBE prefiero dejarlo a un experto en epistemología como el Profesor Berrios, mis nociones en este campo son claramente insuficientes. Pero estoy de acuerdo contigo que lo más importante, esto es, la relación médico-paciente, está sufriendo en todo este proceso.

      Tal vez sería hora que los profesionales sanitarios nos formásemos en gestión y políticas sanitarias para poder combatir muchos de los aspectos que comentas.

      Me miraré las referencias con atención

      Muchas gracias

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  4. Gracias por las respuestas, no conocía los artículos del Dr. Berrios. Sobre Goldacre, no digo que éste mal su propuesta pero como bien has señalado no es nuevo. Y esto lo comento porque hace años criticar a la industria farmacéutica por fraude y otras cosas era sinónimo de ser necesariamente "magufo", de repente cuando apareció Goldacre con Bad Science y Bad Pharma algunos de sus fans que se identifican con ese "escepticismo" cambiaron casi mágicamente su postura, lo cual es algo bastante hipócrita.
    Quiero aclarar que no estoy en contra de tener una actitud crítica y escéptica, sino del abuso de falsa autoridad que muchos denominados "escépticos científicos" asumen (EC) frente a la ciencia y su divulgación fundamentados en la difamación de personas (por ejemplo hay muchos de estos EC que dicen que tal o cual persona cometió fraude pero sin mostrar pruebas), la censura activa, la discriminación (aunque en su discurso dicen que no lo hacen), o en repetir argumentos para burlarse. Como bien comentas, "Creo que el seudoescepticismo en medicina es una MBE mal interpretada, pero no un problema intrínseco derivado de la MBE per se", y estoy totalmente de acuerdo pero si ya de por si la MBE es mal interpretada por los propios clínicos ¿qué esperarías de ingenieros, físicos, químicos, matemáticos, biólogos, historiadores y algunos médicos que andan diciendo que solo los estudios controlados y meta análisis es lo único que vale? ¿qué podemos esperar de estas personas que dicen que todos los que no se alinean con su ideología son estúpidos, subnormales, imbéciles, etc (no es broma)? ¿es ético decir que los médicos dedicados a una p.e "medicina alternativa" deberían ser separados en campos concentración y actúe la evolución para que mueran y se eliminen los menos fuertes? (la última pregunta no es broma y es literal, ciertos "escépticos" la dicen con frecuencia).
    Considero entonces que el fraude no se encuentra únicamente del lado de las llamadas "seudomedicinas", sino también de quienes se dicen defensores del consumidor y acuden a lo mismo que critican para sustentar sus axiomas. Y bueno se le llama seudoescepticismo no en un sentido peyorativo (aunque algunos lo hacen) sino por su poca consistencia y falta de honestidad, algo que algunos académicos y personas han comenzado a denunciar:

    http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11948-013-9433-8

    http://tocando-el-arpa.blogspot.mx/2010/11/es-este-el-pensamiento-critico-que.html

    No me extiendo más y disculpa el largometraje de comentarios, pero es un tema de vital interés que casi nadie ha abordado.

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    1. Es una enorme satisfacción leer y responder a tus comentarios:

      Magufo, como seudocrítico, un concepto destinado a ofender más que a comprender. Creo que es más explicativo hablar de estafadores (venden algo que se sabe no funciona o es peligroso, como Bigpharma o los charlatanes) y credulos (personas que asumen algo sin una evaluación crítica.

      Hay que luchar contra la Autoridad, contra el argumento "esto es así por que lo digo yo", que ha sido y es ubicuo en todos los campos del saber. La ventaja de las ciencias es que disponen de un arma, una jerarquía de evidencias, pero como toda arma hay que saber usarla o diezma tus filas al igual que las del enemigo.

      Para mi las medicinas alternativas no se basan en no utilizar fcos, el uso de medios naturales, o que no produzcan perjuicios, sino que dan prioridad a la Autoridad y son reticentes o perezosos a la hora de testar sus hipótesis. De esta manera la psicoterapia cognitivo-conductual siempre ha buscado una metodología de trabajo rigurosa y científica (con todas sus limitaciones como definir un buen placebo) mientras que los antibióticos para los resfriados son Bad Science.

      Un ejemplo son algunos de los excelentes trabajos sobre acupuntura frente a falsa acupuntura (placebo) que sin duda la acercan a la medicina tradicional, pero ojo, solo para las indicaciones estudiadas.

      Ninguna terapia es un tratamiento para todas las condiciones (fármacos, psicoterapia, reiki, terapiaelectroconvulsiva), pero cuando uno tiene un martillo tiende a ver clavos en todas partes. Como dijo Bleuler a Freud, has descubierto una llave que abre una puerta, pero no una llave que abre todas las puertas.

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  5. El problema es que para empezar en las facultades de medicina se forman tecnicos, no

    Hace 30 años un medico de familia era un amigo, el confesor que curaba con la palabra, que escuchaba, en el que se confiaba y sobretodo qud hacia uso de una MBEx o sea Medicina Basada en la sabiduría de la Experiencia. Hoy es Medicina basada en leer articulos, miles que se publican cada año y detras de los cuales siempre hay un medicamento, una estadistica unos datos tomados como verdad absuta sin ninguna capacidad critica.

    El paciente ha pasado a ser un objeto y al final un sintoma al que se debe medicar. Ningun medico sabe actualmente de recomendar una determinada nutricion por ejemplo fuera de lo tipico.
    El medico en base a escalas y y valores es el sumo poseedor de la verdad que emite un veredicto.

    La MBE reduce la experiencia a matematicas, convierte al medico en estadistico pero se deja nucho en el camino. Aparece asi una medicina deahumanizada donde no importa lo mas importante, la persona, su vida, deseos o habitos fuera de fumar o beber.

    Se favorece asi una medicina manejable para la consulta pero muy reduccionista. Asi lo que se mira en costo-beneficio igual se gasta en errores de diagnostico, repeicion de visitas o alargar la resolucion de tratamientos. Pero bueno aqui a la industria farmaceutica le encaja la MBE. Diseñada para todos menos para el paciente. Curioso!!!

    Lastima que en las facultades no se entudie de verdad Antropologia medica. Y todos los psiquiatras deberian leer a M. Foucalt. Analizó en su carrera como se construyen ciertas verdades, como se imponen, su efecto generador de relaciones de poder y en el caso de la Psiquiatria que él estudió y (añado yo de la Medicina) porque la relaciòn Psiquiatra-Paciente es desigual. Simplemente porque se justifica en supuesto saber médico que el loco no tiene. Y es que el saber aunque pueda ser falso o falsado es poder. La informacion ya lo sabemos, es poder.

    Soy filósofo, farmaceutico e investigador independiente.

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    1. Estimado Kline, muchos de los temas que planteas se han tocado en diversas entradas de este blog, pero enmarcados en un contexto clínico realista del día a día. Por partes: (1) El concepto de MBE, como nos recordaban sus creadores en el artículo Evidence based medicine: what it is and what it isn´t (BMJ, 1996) se refiere a: "la integración de la investigación de mayor evidencia (A), con nuestra pericia clínica (B) y los valores singulares y circunstancias de nuestros pacientes (C)." Que los Gobiernos tomen decisiones solo basadas en (A) no es un problema del concepto MBE sino de un uso perverso por parte de las Autoridades. Le permite no subvencionar muchas intervenciones. (2) Hay que evitar idealizar al médico del pasado. Numerosos trabajos muestran un paternalismo descarnado, con inclusión en ensayos clínicos sin el conocimiento del paciente. (3) Me sorprende tu visión de que los médicos no les interesa las dietas, el ambiente o los hábitos. Precisamente la profesión se debate en qué medida estamos capacitados para abordar aspectos como relaciones (mal trato mujer, niños, ancianos), actividad (ejercicio, tóxicos), alimentación, etc ... (3) Estoy muy de acuerdo contigo que la antropología y la sociología médica son campos que en la actualidad aportan mucho a nuestro campo. Sin embargo, Michel Foucault (1926-84) y otros antipsiquiatras han hecho creer que el control social es una invención de la psiquiatría o de los estados modernos, cuando realmente se trata de un aspecto irrenunciable de la curación en todas las sociedades. De hecho, si acaso, los aspectos de control social de los sistemas de curación son mayores en las sociedades no occidentales (Cawte 1974, Kleinman 1988).
      Los padecimientos y males (sickness) son una amenaza al orden social en la forma de cuadros epidémicos, las discapacidades (incapacitating disability), y las alteraciones mentales graves.La organización de los síntomas de los padecimientos y males (sickness) en afecciones (illness) es un paso inicial en un proceso que va a implicar distintos niveles de control: personal, familiar, institucional, comunitario, social. Autores como Kleinman o Scull se alejan de esa sociología radical simplista. Ha sido un placer, es una gran motivación recibir comentarios que enriquecen el blog!!

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  6. Gracias por responder. Lástima que la tecnología no permita un diálogo cara a cara.

    Veo que tu postura es monolítica y defiendes tu sistema de conocimiento que te han enseñado. Pero cuando ocurre esto en cualquier disciplina, no observa otras fuentes y no hace autocrítica, se convierte en dogmática. Entonces el conocimiento es parcial y sesgado y dogmatizar siempre es grave.



    Asi que:
    1) No me digas que la culpa es de las Autoridades. Responder esto es lo fácil. Es el modelo que se acepta.
    Siempre influye el entorno tecnológico, económico, de conocimientos etc., en cada momento de la Historia. Pero detrás está el profesional, el individuo y éste puede tomar su postura, y no hacer lo que hace todo el mundo. Lo más fácil es seguir los protocolos.

    2) El medico de antes era paternalista, sí pero ESCUCHABA. Bueno, ahora la medicina tiene un trastorno obsesivo que se manifiesta en patologizar todo. Y la psiquiatra más. El médico de hoy es ausente. Porque no escucha y la relación no es PERSONA A UNA PERSONA con toda su complejidad biológica, cultural, social e histórica. Después hay errores de diagnóstico.

    Tampoco importa el efecto catártico, calmante y curativo de la palabra. ("La curación por la palabra". Pedro Laín Entralgo, 1908-2001). El médico sólo lee journals, no cosas raras. Rompería sus esquemas.

    3) Ningún médico te trata por ej. el colesterol adecuadamente. A lo sumo te dice, no coma tal alimento y tome leche descremada.

    En China lo primero que harían no es un análisis de sangre sino auscultar el pulso, su frecuencia, su intensidad en una experiencia basada en más de 1000 años, no en un experimento clínico que dura mucho menos. Te preguntarían por toda tu alimentación (lo que comes y lo que no comes), tus actividades, tu vida en general. Y se va al médico para mantener la salud. No para tratar la enfermedad.

    Aquí solo interesa si fumas, bebes o tomas drogas ilegales. Un reduccionismo aplicado al diagnóstico.

    4) El psiquiatra no puede meterse en todo. Tiene que tener límites porque llegará un día que hasta respirar será un síntoma, una patología y entrará en el DSM. Ahora, el médico es el cura que debe controlar la vida de cada persona, mal trato, niños, ejercicio, todo.

    4) ¿La enfermedad como amenza al ORDEN SOCIAL? ¿Es el médico un Policía o confundimos funciones?
    Claro que si hay una epidemia la gente no trabaja y que interesa que la gente trabaje y no haya bajas médicas. En este caso, hablas de economía no de orden social.

    Lo que importa al Ministerio de Sanidad no es tu salud sino cuánto suma el gasto sanitario. Lo importante de fumar menos, no es la salud es que habrá menos hospitalizaciones, etc y menos gasto.

    4) Por último. Los médicos siempre leéis mal a Foucault.

    Foucault no habló de antipsiquiatria. Una aportación muy importante de él fue explicar LAS RELACIONES DE PODER que se establecen en diferentes ámbitos y uno en la Psiquiatría ya que empezó investigando en hospital psiquiátrico. Resumiendo, el médico (sujeto) en base a un llamado saber médico impone su verdad a un objeto (paciente) que no tiene ni voz ni voto.

    El médico es confesor y juez. De aquí obtiene una verdad que aplica al paciente y entonces éste es "loco", el "esquizofrenico", etc. al que se debe corregir.
    ¿Por qué? Sería largo. Con el triunfo de la Razón (Ilustración) y su adoración, lo que está fuera dela razón no puede existir, debe corregirse o aislarse. Pero la razón también ha construído armas nucleares.

    Y para terminar ¿qué es lo normal o anormal? ¿Lo estadístico? ¿Bajo qué criterio de verdad? Por ej. Una relación masoquista es normal si las 2 personas la aceptan y consienten

    La medicina tiene que tener la mente más abierta y no quedarse en su pensamiento único.

    Con la duda se avanza, con el dogmatismo, no.

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