CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA EN PSIQUIATRÍA

El diagnóstico psiquiátrico, como la mayoría de diagnósticos, tiene un propósito práctico, que es realizar un pronóstico sobre la evolución de una entidad y poder elegir una actuación para modificarla. Así las clasificaciones buscan delimitar entidades útiles para la prevención, la elección de un tratamiento y la predicción de la evolución. Estas clasificaciones marcan importantes restricciones sobre la investigación y los cuidados a proporcionar pues dictan, de manera más o menos explicita, los campos y límites declarados relevantes para investigar. 

De acuerdo al modelo médico más naive, la clasificación psiquiátrica definitiva debería basarse en el conocimiento etiológico o fisiopatológico (ver figura), y cualquier otra aproximación, sea sintomática, sindrómica o incluso más complejamente descriptiva (como la multiaxial), se considera provisional. De esta manera, para aumentar la validez del diagnóstico psiquiátrico se trataría de enlazar las entidades clínicas con los procesos "reales" de la naturaleza. Sin embargo, para la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la expectativa de segmentación de procesos de la naturaleza "reales"en categorías claras de "tipo real" es demasiado optimista y reflejo de una epistemología muy ingenua. 

La mayoría de las categorías diagnósticas actuales se basan en tipologías de experiencia y conducta humanas, y a pesar de las enormes presiones de ciertos grupos en favor de establecer clasificaciones biológicas (e.g. Trastornos inducidos por estrés y del circuito del miedo, en lugar de Estrés postraumático, trastorno por pánico y fobias), el desconocimiento sobre la fisiopatología última no lo ha permitido. Desde la aparición del DSM-III-R se manifiesta de manera explícita la intención de realizar clasificaciones biológicas en la siguiente edición, sin embargo en el reciente DSM-5 se mantienen las tipologías de experiencias. 

En resumen, la creación de una descripción de la experiencia fiable es el primer paso para la creación de cualquier tipo de intento de diagnóstico y clasificación, incluyendo cualquier tipo de reducción de la experiencia patológica a su sustrato biológico.

Sin embargo la búsqueda de una taxonomía coherente en psiquiatría se ha topado con un dilema racionalista-empírico: o sabemos por anticipado qué estamos describiendo (tenemos un conocimiento a priori, aunque sea borroso, de las entidades que estamos describiendo) o adoptamos una postura ateórica global (como proclama el programa DSM), desconocemos qué estamos buscando y realizamos un proceso sin fin de acumulación de observaciones desconectadas de teorías que las relacione entre sí y sin expectativas de una síntesis en categorías útiles (ilustrado en el actual proliferación de estudios de comorbilidades). Habitualmente se considera que la tendencia racionalista es una transgresión que debe ser suplantada por una recogida de datos empíricos no contaminados por una preferencia teórica.

¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL PARA EL DSM?

Imagina que eres  miembro del comité del DSM. Sobre la mesa tienes un grupo de solicitudes que incluyen el síndrome de ingesta nocturna (night-eating syndrome), el Trastorno por Acumulación (hoarding), el racismo, la pedofilia, el sde premenstrual y la adicción al sexo, las compras o a Internet. ¿qué criterios utilizarías para decidir si estas entidades representan trastornos mentales (TM) "reales" frente a "problemas morales o humanos" o "desviaciones sociales"?

En "What is mental disorder" (2008), el filósofo y psicólogo clínico Derek Bolton desgrana si es posible desarrollar una definición única de Trastorno Mental que un Comité pudiera utilizar como referencia. Su conclusión es que NO es posible unos principios naturales que dividan el sufrimiento normal y el patológico.

El propio DSM, en su mejor apartado, la Introducción -cuya lectura resuelve el 80% de las críticas que recibe este libro- dedica una página a la definición de trastorno mental (p XXIX). Transcribo literalmente.

A pesar de que esta obra se titula "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales", el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente una distinción entre "trastorno mental" y trastorno físico", un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos mentales y mucho de "mental" en los trastornos físicos. El problema planteado por el término trastorno "mental" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el DSM-IV y DSM-5, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los Trastornos Mentales, no existe una definición que especifique de manera adecuada los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", como muchos otros en medicina, carece de una definición operacional consistente (sic) que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (e.g. colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (e.g. migraña), desviación de la norma fisiológica (e.g. hipertensión) y etiología (e.g. neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (i.e. malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta.

A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV y DSM-5 es la misma que la del DSM-III y DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV y DSM-5. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (e.g. dolor), a una discapacidad (i.e. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente más aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o una pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (e.g. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (i.e. político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; realmente lo que hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razón, el texto del DSM evita el uso de expresiones como "un esquizofrénico" o "un alcohólico" y emplea las frases "un individuo con esquizofrenia" o un individuo con dependencia del alcohol".



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