EL PSIQUIATRA MÁS IMPORTANTE DE LA HISTORIA: ROBERT L. SPITZER (1932 - 2015)

"Gracias al DSM dos psiquiatras ya pueden realizar el mismo diagnóstico,  aunque no hay pruebas de que ambos no se equivoquen"

"Cambiar el lenguaje puede alterar la forma en que pensamos sobre un tema" 

Nacido en 1932 y retirado en diciembre de 2010, sin lugar a dudas, Robert Leopold Spitzer ha sido el psiquiatra más importante de nuestro tiempo. Esquirol, Kraepelin, Freud, o Meyer son influencias importantes en la psiquiatría moderna, pero Spitzer les sobrepasó en 1980 con la publicación del DSM-III. Si quieres conocer el proceso y la opinión que genera esta figura extravagante, te recomiendo fervientemente el artículo de Spiegel en New Yorker 2005. 

Desde entonces Spitzer se mantiene como la figura clave de la nosología psiquiátrica hasta que se pueda ir más allá de sus diagnósticos con pruebas biológicas y un conocimiento más profundo de las principales causas de las divergencias psicopatológicas.

Desafortunadamente, se tratará de un proceso dolorosamente largo. La década del cerebro y las sucesivas revoluciones neurocientíficas y los mal llamados "cambios de paradigma" nos han demostrados cuán complejas y heterogéneas son las causas de las alteraciones mentales. 

Por supuesto los genes favorecen que ciertas personas tengan mayor vulnerabilidad a sufrir trastornos psiquiátricos que otros, pero la genética molecular actual nos muestra que los mismos genes están implicados en personas diagnosticadas con esquizofrenia, trastorno bipolar, TDAH e incluso autismo (Bentall 2015).  Más significativo, es probable que cientos de genes estén implicados en cada trastorno, cada uno otorgando un pequeño riesgo. De esta forma investigadores en genetica de los trastornos mentales como Kenneth Kendler admiten que "el riesgo genético para esquizofrenia está ampliamente extendido en las pobraciones humanas, por lo que todos temos ciertogrado de riesgo". 

Todo ello no ha servido para seleccionar grupos de pacientes más homogéneos que, no debemos olvidar,  es el objetivo real al establecer un diagnóstico, para poder realizar estudios y tratamientos más específicos y mejorar el curso natural de la enfermedad. En la actualidad, ninguno d los supuestos avances ha mejorado un ápice la evolución de los trastornos mentales. 

Para mayor desespero, dos aspectos clave empeoran el panorama futuro:

• (1) la pobreza de la psicopatología moderna (descripción fenomenológica vs operativa) no permite diferenciar la "facultad mental" esencial afectada en las distintos trastornos mentales: aumento de la energía o aumento del humor en el trastorno bipolar; inatención o disregulación emocional en el TDAH; alucinaciones o defectos cognitivos en la esquizofrenia; etc ...

• (2) la sombra de los "espectros" (p.e., autismo, esquizoafectivo) y las dimensiones (p.e.. personalidad) amenaza con crear macrodiagnósticos que legitimen la polifarmacia, con un medicamento para cada dimensión afectada.

Sin embargo para muchos, treintaicinco años más tarde del DSM-III, describir trastornos mentales claramente definidos en categorías es un instrumento basto y poco preciso, pero útil para el diagnóstico y el tratamiento.

Antes de Spitzer y "su" DSM-III, el diagnóstico en psiquiatría era caótico, y con ello la psiquiatría en general. Dos clínicos ante el mismo paciente no coincidían en el diagnóstico, lo cual suponía un obstáculo insalvable de cara a seleccionar el tratamiento y realizar una investigación significativa. Spitzer tuvo la visión, los conocimientos técnicos y la diplomacia para dar un giro radical a toda la profesión. Hoy muchos responden con ironía que gracias al DSM dos psiquiatras ya realizan el mismo diagnóstico ...  aunque no hay pruebas de que ambos no se equivoquen. 

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UN POCO DE PSICOPATOLOGÍA, POR FAVOR: DESCRIPCIÓN OPERATIVA VS DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA

El principal problema es diferenciar la experiencia "depresión", del síntoma "depresión", de la enfermedad" depresión, y con frecuencia los pacientes y los profesionales se equivocan

Valga esta entrada para reflexionar, una vez más, sobre la pobreza de las descripciones de los fenómenos mentales en las clasificaciones modernas. Esto es así porque la subjetividad o la experiencia consciente han sido terreno a evitar por parte de la psiquiatría operativa y las neurociencias hasta fechas recientes. A pesar de la afirmación de que los sistemas clasificatorios psiquiátricos modernos son "fenomenológicamente descriptivos", sería más apropiado describirlos como del comportamiento. Tampoco es cierta la afirmación de que son sistemas ateóricos, simplemente la teoría queda oculta y rara vez se hace explícita. 

Las descripciones operativas en psiquiatría provienen de los ideales del positivismo lógico (empirismo lógico), un movimiento filosófico que se inició en Austria y Alemania en los inicios del sXX, el llamado Círculo de Viena. Se trasladó a la psiquiatría académica debido a la influencia del filósofo positivista Carl Hempel en los 1960s.

Carl Hempel 1905-1997

El positivismo lógico afirma que la experiencia sensorial es la única fuente válida para conocer la realidad. Aunque ausente al inicio de posturas metafísicas u ontológicas gradualmente se fue deslizando hacia una postura que actualmente se conoce como objetivismo y fisicalismo materialista (naturalista): la realidad es como es, independientemente de la perspectiva humana (objetivismo) y la naturaleza de la realidad es completamente física (fisicalismo). Todo lo que existe es reducible a partículas subatómicas y sus interacciones están gobernadas por  leyes físicas eternas. Se deduce que las ciencias deben ser unificadas tanto en metodología como en objetivo, y deben reducir las realidades complejas en otras más simples y expresables en forma de ecuaciones matemáticas.

El positivismo lógico se preocupó mucho por cómo las teorías, expresadas a través del lenguaje humano, podrían ajustarse a la realidad. Al principio se tenía la esperanza de que " la realidad" podía ser fielmente reproducida lingüísticamente por medio de oraciones "observacionales" muy simples, libres de teoría. Sin embargo pronto fue evidente que el lenguaje nunca esta libre de teoría, ni una oración puede evitar las impurezas infligidas por el sujeto que la formula.  

En este contexto, el concepto de definición operativa, garantizando una conexión "objetiva" entre un concepto y su referente "real" en la naturaleza, fue presentado por Carl Hempel en su famosa intervención ante la American Psychiatric Association: 

"Una definición operativa de un término está concebida como una norma al efecto de que el término es aplicable a un caso particular si la realización de una operación determinada en ese caso produce un cierto resultado característico". 

De esta manera, definir de manera operativa una variable es especificar qué operaciones o actividades debe realizar el investigador para medirla. Estas operaciones se llaman indicadores, y, cuando recogen información de la realidad son capaces de convertirla en datos. E.g. qué tipo de característica debe concebirse para decidir cuando una oración es delirante.

Hempel consideraba a las definiciones operativas como provisionales. De acuerdo con su ideal de la unidad de la ciencia, una comprensión científica de un término debía basarse sobre su dependencia en las leyes de la naturaleza. Creía que los términos mentales acabarían siendo reemplazados por un vocabulario apropiado de ciencia física y su realidad  regulada por leyes predecibles. Una versión radical contemporánea de esta visión es el materialismo eliminativo: los términos mentales (e.g. voluntad, albedrío, deseo, esperanza) son ilusiones sin un referente en la naturaleza y deberían ser reemplazados por términos neurocientíficos acerca de actividades cerebrales.

Spitzer (1988), la figura detrás de la creación del DSM-III (1980), resumió el dilema empirista de la psicopatología contemporánea de la siguiente manera:

"La imposibilidad  de una descripción pura tiene una consecuencia aún más importante: si todo lo que hemos considerado hasta la actualidad como datos "puros" son el resultado de determinados procesos de interpretación, estos procesos deberían ser sometidos a un estudio razonado meticuloso. Así cualquier intento de obtener mejores descripciones y una mejor comprensión de la percepción, el pensamiento, y las experiencias, solo consisten en reflexiones sobre teorías que ya tenemos y usamos, i.e. el razonamiento filosófico".

A la práctica, estos problemas conceptuales fundamentales en la psicopatología operativa produjeron que vastos dominios de la experiencia humana (e.g. ideas como self, identidad, variedades de la experiencia delirante, vivencia del tiempo, experiencias cognitivas sutiles) han desaparecido de los manuales diagnósticos debido a que no son accesibles a descripciones en un vocabulario simplista y no especializado, y desconectado de toda explicación acerca de la subjetividad humana. De igual manera, cualquier reflexión acerca de posibles relaciones entre diferentes síntomas sus expresiones se desalienta pues se interpreta como una transgresión al dogma empirista dominante. Además, tal reflexión no puede ser articulada intersubjetivamente debido a  la ausencia de un marco descriptivo sistemático para la conciencia humana. 

A nivel de formación, los psiquiatras son educados únicamente a partir de los manuales oficiales, con un marcado empobrecimiento del conocimiento acerca de los fenómenos anormales. En la mayoría de los manuales y tratados de psiquiatría, las descripciones clínicas de los trastornos mentales apenas ocupan más del 10% del texto y progresivamente se están simplificando a una reproducción de los criterios diagnósticos "operativos".

Una de las posibles soluciones sería el desarrollo de un marco psicopatológico teórico para el estudio de la experiencia o la subjetividad humanas. Uno de estos marcos teóricos más prometedores es la fenomenología.




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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA EN PSIQUIATRÍA

El diagnóstico psiquiátrico, como la mayoría de diagnósticos, tiene un propósito práctico, que es realizar un pronóstico sobre la evolución de una entidad y poder elegir una actuación para modificarla. Así las clasificaciones buscan delimitar entidades útiles para la prevención, la elección de un tratamiento y la predicción de la evolución. Estas clasificaciones marcan importantes restricciones sobre la investigación y los cuidados a proporcionar pues dictan, de manera más o menos explicita, los campos y límites declarados relevantes para investigar. 

De acuerdo al modelo médico más naive, la clasificación psiquiátrica definitiva debería basarse en el conocimiento etiológico o fisiopatológico (ver figura), y cualquier otra aproximación, sea sintomática, sindrómica o incluso más complejamente descriptiva (como la multiaxial), se considera provisional. De esta manera, para aumentar la validez del diagnóstico psiquiátrico se trataría de enlazar las entidades clínicas con los procesos "reales" de la naturaleza. Sin embargo, para la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la expectativa de segmentación de procesos de la naturaleza "reales"en categorías claras de "tipo real" es demasiado optimista y reflejo de una epistemología muy ingenua. 

La mayoría de las categorías diagnósticas actuales se basan en tipologías de experiencia y conducta humanas, y a pesar de las enormes presiones de ciertos grupos en favor de establecer clasificaciones biológicas (e.g. Trastornos inducidos por estrés y del circuito del miedo, en lugar de Estrés postraumático, trastorno por pánico y fobias), el desconocimiento sobre la fisiopatología última no lo ha permitido. Desde la aparición del DSM-III-R se manifiesta de manera explícita la intención de realizar clasificaciones biológicas en la siguiente edición, sin embargo en el reciente DSM-5 se mantienen las tipologías de experiencias. 

En resumen, la creación de una descripción de la experiencia fiable es el primer paso para la creación de cualquier tipo de intento de diagnóstico y clasificación, incluyendo cualquier tipo de reducción de la experiencia patológica a su sustrato biológico.

Sin embargo la búsqueda de una taxonomía coherente en psiquiatría se ha topado con un dilema racionalista-empírico: o sabemos por anticipado qué estamos describiendo (tenemos un conocimiento a priori, aunque sea borroso, de las entidades que estamos describiendo) o adoptamos una postura ateórica global (como proclama el programa DSM), desconocemos qué estamos buscando y realizamos un proceso sin fin de acumulación de observaciones desconectadas de teorías que las relacione entre sí y sin expectativas de una síntesis en categorías útiles (ilustrado en el actual proliferación de estudios de comorbilidades). Habitualmente se considera que la tendencia racionalista es una transgresión que debe ser suplantada por una recogida de datos empíricos no contaminados por una preferencia teórica.

PROBLEMAS CENTRALES EN EL DIAGNÓSTICO Y LAS CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA

A mi entender, los problemas fundamentales del diagnóstico y la clasificación en psiquiatría, tal como se recogen a partir del DSM-III en adelante, son los siguientes:

1- Se confía en una mezcla de lenguaje simple y técnico, con la esperanza de que tal aproximación pueda compensar la falta de auténticas descripciones operativas (e.g. "el ánimo es al humor lo que el tiempo al clima" (DSM)). Sin embargo está ampliamente aceptado que incluso el lenguaje ordinario contiene elementos  metafísicos heredados históricamente.

2- Existe una proclamación no justificada de que los sistemas de clasificación son ateóricos, a pesar de que múltiples términos cruciales (e.g. delirio, alucinación, disfunción, mental, somatización) o están cargados de conjeturas metafísicas (e.g. oposición implícita entre trastornos orgánicos y no orgánicos) o hacen referencia a hipotéticos procesos personales y no clínicos (e.g. noción de "inferencia incorrecta" en la definición de delirio; noción de disociación o conversión).


3- Existe un desprecio sistemático de la experiencia subjetiva del paciente como elemento diagnóstico o taxonómico. De hecho, no existen explicaciones sobre la subjetividad e intersubjetividad humanas ni en los manuales ni en los tratados dedicados específicamente al proceso de entrevista clínica  en psiquiatría.

4- Como consecuencia, la supuesta "fenomenología" como descripción de los acontecimientos que se manifiestan por un trastorno, se reduce a un énfasis sobre los comportamiento, con la esperanza de una mayor "fiabilidad", sin reflexión acerca de las relaciones entre la experiencia , sus formas y contenidos por un lado y su expresión por otro. 

Una de las posibles soluciones sería el desarrollo de un marco psicopatológico teórico para el estudio de la experiencia o la subjetividad humanas. Uno de estos marcos teóricos más prometedores, a mi entender, es la fenomenología. En las próximas entradas me referiré a qué puede aportar y cómo.  

¿POR QUÉ CLASIFICAR?, ¿POR QUÉ DIAGNOSTICAR?

Como dice Norman Sartorius en el prefacio de la CIE-10, una clasificación no es más que "una forma de ver el mundo en un momento temporal  determinado".  De esta manera, una clasificación científica representa una "instantánea" de las teorías y el conocimiento de la disciplina científica en cuestión en un momento dado de su desarrollo. 

Cualquier diagnóstico en psiquiatría posee cuatro propósitos principales:

1- Descriptivo; una etiqueta diagnóstica proporciona una descripción resumida de los síntomas del paciente, esencial para la comunicación y clave para toda decisión médica.

2- Etiológico; los diagnósticos se basan en la información acerca de las causas.

3- Terapéutico; el conocimiento de los síntomas y las causas son la base para la decisión acerca de los tratamientos y otras actuaciones clínicas a aplicar.

4- Pronóstico; los síntomas y la etiología, junto con la respuesta probable al tratamiento, proporcionan un pronóstico estimado.

Cada tipo de categoría diagnóstica no cumple de la misma forma estos cuatro propósitos del diagnostico en medicina. El diagnóstico "migraña" proporciona información precisa acerca de la sintomatología y el pronóstico, pero sólo acerca de una gama de tratamientos y apenas nos dice algo acerca de la etiología. Con "diabetis mellitus" tenemos una información precisa acerca de la etiología y los tratamientos, permite una aproximación al pronóstico general, pero dada la amplia diversidad de posibles presentaciones clínicas no proporciona una información definida sobre los síntomas actuales del paciente.

Es decir, diferentes tipos de categorías de enfermedad se definen de diferentes manera, sintomáticamente, etiológicamente, etc, pero TODAS tienen un mayor o menor grado de información de los cuatro propósitos del diagnostico.

Una diferencia clave en el diagnóstico y la clasificación entre patologías somáticas y psiquiátricas, es que la entidades categoriales psiquiátricas  se definen con mayor frecuencia descriptivamente, i.e. en términos de síntomas, en lugar de etiológicamente. Sin embargo ambas clasificaciones cargan importante información acerca de la descripciones, etiología, el tratamiento y el pronóstico (ver tabla 3.1). Así, la diferencia entre medicina somática y psiquiátrica, en este aspecto, es más de grado que de tipo. Esta es una de las razones por las que la afirmación de la "antipsiquiatría" radical de que el malestar psíquico NUNCA es patológico, es poco plausible. Sin embargo, el hecho de que exista esta diferencia de grado hace que la declaración de las corrientes pro-psiquiatría radical, de que las patologías psiquiátricas no son diferentes de las enfermedades somáticas, sea igualmente implausible.

Históricamente, la medicina se ha movido de las categorías descriptivas ("edemas", "fiebres") a las categorías etiólogicas a partir de extraordinarios avances científicos. Pero no todas las especialidades pueden hacer este camino, y las más complejas (conceptual y empíricamente) como la neurología y la psiquiatría, mantienen el nivel descriptivo en muchas de sus categorías (e.g. trastornos episódicos y paroxísticos, demencias).

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¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL PARA EL DSM?

Imagina que eres  miembro del comité del DSM. Sobre la mesa tienes un grupo de solicitudes que incluyen el síndrome de ingesta nocturna (night-eating syndrome), el Trastorno por Acumulación (hoarding), el racismo, la pedofilia, el sde premenstrual y la adicción al sexo, las compras o a Internet. ¿qué criterios utilizarías para decidir si estas entidades representan trastornos mentales (TM) "reales" frente a "problemas morales o humanos" o "desviaciones sociales"?

En "What is mental disorder" (2008), el filósofo y psicólogo clínico Derek Bolton desgrana si es posible desarrollar una definición única de Trastorno Mental que un Comité pudiera utilizar como referencia. Su conclusión es que NO es posible unos principios naturales que dividan el sufrimiento normal y el patológico.

El propio DSM, en su mejor apartado, la Introducción -cuya lectura resuelve el 80% de las críticas que recibe este libro- dedica una página a la definición de trastorno mental (p XXIX). Transcribo literalmente.

A pesar de que esta obra se titula "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales", el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente una distinción entre "trastorno mental" y trastorno físico", un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos mentales y mucho de "mental" en los trastornos físicos. El problema planteado por el término trastorno "mental" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el DSM-IV y DSM-5, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los Trastornos Mentales, no existe una definición que especifique de manera adecuada los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", como muchos otros en medicina, carece de una definición operacional consistente (sic) que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (e.g. colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (e.g. migraña), desviación de la norma fisiológica (e.g. hipertensión) y etiología (e.g. neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (i.e. malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta.

A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV y DSM-5 es la misma que la del DSM-III y DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV y DSM-5. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (e.g. dolor), a una discapacidad (i.e. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente más aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o una pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (e.g. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (i.e. político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; realmente lo que hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razón, el texto del DSM evita el uso de expresiones como "un esquizofrénico" o "un alcohólico" y emplea las frases "un individuo con esquizofrenia" o un individuo con dependencia del alcohol".



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FENÓMENO VS SÍNTOMA VS CRITERIO DIAGNÓSTICO OPERATIVO

En el proceso diagnóstico tradicional las quejas del paciente se traducen a una terminología médica (dolor, náuseas, prurito, parestesias, delirio, alucinaciones, ánimo depresivo). Pero esto no es necesariamente lo que el paciente experimenta. Lo que fundamentalmente constituye la experiencia del paciente son fenómenos acerca de la relación de uno mismo con los otros y con el mundo. Se experimenta una nueva forma de sentirse-en-el-mundo o ser-en-el-mundo (being-in-the world) que es vivida por el paciente y "observada" y reconstruida por el clínico. Sólo secundariamente y sobre la base de distintos modelos (modelo médico de enfermedad, modelo religioso, modelo sociológico, etc) el observador/clínico construirá como síntomas sus observaciones.

De esta manera, en cualquier proceso diagnóstico tradicional de identificación de síntomas  tenemos un prejuicio o sesgo ante lo que manifiesta el paciente. Esto es  debido a la suposición de la existencia de una "disfunción" subyacente a la que nos remiten los síntomas. Esta suposición predetermina la manera en que describimos los síntomas, y se habla por ejemplo de alteraciones o "disfunciones" del pensamiento, de la percepción, de los impulsos, de la memoria. Esto reduce la enorme riqueza de los múltiples significados del fenómeno original a simples "alteraciones de una función" y pueden distorsionar la propia descripción del síntoma. Con frecuencia, desconocemos el tipo de función implicada: dudamos si hablar de inserción del pensamiento o alucinación, por ejemplo. Estos términos pueden tener un valor heurístico, pero con frecuencia asumen como cierto lo que todavía debe ser demostrado por la investigación.

Al reducir los fenómenos a síntomas, e incluso en mayor medida al reducirlos a criterios (definiciones exactas), existe el peligro de hacer del fenómeno algo diferente de lo que realmente es. Se gana en fiabilidad pero se pierde en validez, es una "pseudoprecisión". Por ejemplo, ¿oír voces que provienen de dentro de la cabeza, en lugar de provenir del exterior, debe conceptualizarse como alteración de la percepción o como trastorno del pensamiento?.

Estos matices fundamentales, se reflejan en las taxonomías actuales. Los glosarios modernos de clasificaciones diagnósticas como el DSM o la CIE se caracterizan por dos principales variaciones. El uso de criterios en lugar de síntomas , y el uso de categorías de alteraciones, problemas o trastornos, en lugar de enfermedades. 

Criterio en lugar de síntoma en el DSM y la CIE

Es bien sabido que en psiquiatría, la noción de un síntoma como algo relacionado a una enfermedad subyacente bien definida es muy cuestionable. El síntoma como signo de una entidad específica tiene menos valor que en medicina somática, al ser menos específico y menos preciso. Como refiere G. Berrios en el modelo Cambridge para la formación del síntoma mental (figura 1), la distancia entre la supuesta señal biológica cerebral y la construcción entre paciente y clínico del síntoma es larga y está sujeta a múltiples interferencias. No se puede aislar el síntoma de otros aspectos de la experiencia del paciente (memoria, expectativas). 

Kurt Schneider (1967) ya recomendó hablar en psiquiatría de aspectos característicos en lugar de síntomas, que darían lugar a los criterios diagnósticos utilizados por la clasificaciones actuales. Así, mientras que en la medicina somática los síntomas se utilizan para caracterizar una enfermedad determinada, pues dirigen a una explicación concreta de la disfunción subyacente  (p.e. afasia motora, que traduce alteración en circuitos de la producción del habla; afasia sensitiva, que indica una alteración del área de la comprensión del lenguaje), la psiquiatría utiliza criterios diagnósticos únicamente con la intención de diferenciar entre entidades diagnósticas. Así, p.e., los pacientes con TDAH con frecuencia se mueven mucho durante la noche (DSM-III) pero al no ser un aspecto característico sólo de TDAH, se ha eliminado de los manuales. 

Sin embargo, los criterios diagnostico definidos claramente, como único elemento,  no eran suficientes para asegurar la fiabilidad entre grupos de clínicos que no compartían la misma formación. Así, tuvieron que hacerse operativos en protocolos de entrevista estandarizadas y algoritmos acompañantes.

La ventaja de utilizar criterios diagnósticos en lugar de síntomas sería deshacerse de un modelo médico ingenuo que equivale síntoma a lesión biológica subyacente, y realizar descripciones ateóricas claras. Sin embargo, no todos las manifestaciones psiquiátricas pueden ser definidas claramente. Debido a la gran preocupación por diferenciar entre trastornos se seleccionaron los criterios más claros y reproducibles (i.e. fiables) en lugar de aquellos más cercanos al núcleo de la entidad psicopatológica (i.e. validez). La preocupación por las definiciones precisas favoreció la selección de criterios "observables" (alucinaciones, delirios, lenguaje y conducta desorganizado, en esquizofrenia; detenciones, mentiras, peleas, falta de trabajo estable, en el trastorno antisocial) frente a las experiencias internas (e.g. ruptura de contacto vital en esquizofrenia, falta de empatía en trastorno antisocial). Los múltiples significados de los términos descriptivos utilizados resultan en que ni los criterios utilizados ni las entidades diagnósticas que definen se acerquen a la esencia de los fenómenos psicopatológicos. Al centrarse sólo en establecer límites entre entidades diagnósticas, las clasificaciones tienden a ser sobreinclusivas, e.g. agrupando prácticamente todas las experiencias depresivas bajo el único paraguas del "episodio depresivo". Las diferencias cuantitativas de severidad se consideran más relevantes que las fenomenológicas o cualitativas.  

CLASIFICACIONES "CIENTÍFICAS"

Los psiquiatras suelen martirizarse por la falta de "objetividad" que presentan sus entidades y clasificaciones y se muestran acomplejados frente a sus colegas de otras disciplinas médicas o científicas. Por este motivo, en diversos momentos de la historia aparecen movimientos nihilistas o relativistas (todo vale porque todo depende de cómo se mire) que abogan por la desaparición de las clasificaciones. 

Gabriel Zaid, nacido en Monterrey (México), es ensayista, poeta, ingeniero, y experto en ordenadores. Está considerado uno de los pensadores iberoamericanos más importantes y en este ensayo afirma que clasificar es la primera forma del saber humano, y muestra como la ciencia moderna está construida sobre la tradición clasificatoria y que se trata más de una derivación del saber primitivo que de su suplantación.

La asamblea general de la Unión Astronómica Internacional, por mayoría de votos, decidió en 2006 que Plutón no es un planeta. Así se resolvió una controversia que llevaba años. Lo más notable de todo fue el método: la verdad científica establecida por votación.

Pero no fue eso lo que atrajo los reflectores de la prensa, sino la destitución. Plutón dejó de ser el noveno planeta del sistema solar y quedó reducido al objeto 134340, si bien apellidado Plutón. Quedó clasificado como planeta enano, al igual que Ceres, antes considerado un asteroide.

Plutón bajó de categoría y Ceres subió.

No todos los astrónomos quedaron contentos, y hubo lamentaciones. Periódicamente aparecen nuevos argumentos, congresos y votaciones para volver a considerar que Plutón es un planeta otra vez. La disputa recuerda la caricatura que tenemos de la Edad Media.

Una de tantas y tontas formas de ignorar los avances del saber medieval consiste en suponer que fue palabrería (aunque San Alberto Magno tuvo un laboratorio, y aisló por primera vez el arsénico). Se supone que, por eso, Descartes rompió con la escolástica (aunque, según su biógrafo Stephen Gaukroger, cuando se mudó a Holanda llevaba en su equipaje una Suma de Santo Tomás de Aquino y poco más). En "El enfermo imaginario", Molière ridiculizó la ciencia reducida a dar nombres en latín y explicaciones circulares: ¿Cuál es la causa de que el opio hace dormir? Es que tiene una virtus dormitiva.

Y, sin embargo, nombrar (distinguir, clasificar) es una forma de saber. Fue exaltada en el Génesis: Después de que Dios creó “todos los animales terrestres y todas las aves del cielo, se los llevó a Adán para ver qué nombre les ponía, porque todo ser viviente debería llevar el nombre que Adán le pusiera” (versión de Agustín Magaña).

Adan nombrando a los animales

En todas las tribus, los sabios han investigado algo fundamental: qué es comestible y qué no. La investigación, seguramente, fue dejando mártires de la ciencia experimental por el camino del saber. Las palabras mismas sabio, sapiens, saber, están relacionadas con sabor (José Ortega y Gasset, Origen y epílogo de la filosofía). Por ejemplo: los hanunóo del sur de Filipinas distinguen y nombran de memoria 1,625 vegetales, saben cuáles 500 o 600 son comestibles y han descubierto 406 de uso medicinal (Claude Lévi-Strauss, El pensamiento salvaje). A pesar de lo cual, se supone que la ciencia experimental nació en el siglo XVII.

El saber tribal fue precedido por un saber que distingue sin nombrar. Los animales saben qué comer. Es de suponerse que desarrollaron mecanismos sensoriales formados evolutivamente, también a costa de investigadores muertos por el camino: descartados por la selección natural.

Clasificar es la primera forma de saber. Consiste en observar, comparar, agrupar, encontrar elementos comunes, crear un modelo que integre los elementos comunes y volver a las cosas comparables para ver cuáles sí y cuáles no encajan en la clasificación.

El modelo puede ser mental o estar objetivado, ya sea positivamente en una descripción o negativamente en un molde. Los moldes se prestan a clasificaciones mecánicas: si la pieza entra o no, si da el peso estipulado, si tiene efecto en un sensor, si casa con alguno de los registros de un banco de datos, si se pone azul en contacto con tal líquido. Los sabuesos pueden ser entrenados hasta formarles un molde mental que les permita clasificar lo que huele o no a lo que se busca.

Las descripciones requieren un intérprete que compare la realidad con el modelo verbal, esquemático, matemático, visual, de bulto (maquetas, prototipos), audible, oliente, gustable, palpable. La interpretación requiere entrenamiento. No cualquiera es capaz de interpretar una radiografía, catar un vino, afinar un piano, dar el punto a un platillo, usar un mapa o leer de manera inteligente.

Los modelos mentales son subjetivos, en cuanto pertenecen al mundo interno que Karl Popper llamó M₂, pero están “objetivados” de algún modo en las redes neuronales. Pueden ser positivos (recrear la imagen que se vio, y hasta crear imágenes de cosas nunca vistas) o negativos (limitarse a rechazar lo que no encaja, por ejemplo: sentir que un cuadro atribuido a tal pintor no parece de él, antes de saber por qué).

La sabiduría nació en todas las culturas, y la astronomía también. Pero la filosofía nació únicamente en la cultura griega, y una sola vez: de ahí fue pasando a las generaciones siguientes y a las otras culturas (dice Ortega y Gasset en el mismo libro). Esta singularidad se ha atribuido a la lengua griega, porque “la estructura lingüística del griego predisponía la noción de ser a una vocación filosófica” (Émile Benveniste, Problemas de lingüística general). Los griegos descubrieron la clasificación suprema: la que no clasifica, porque todo encaja ahí. Todo es.

Parménides, al descubrir esta categoría suprema, descubrió una cuestión mayúscula: ¿Encaja ahí también lo que no es? ¿Qué es lo que no es? ¿Cómo puede ser, si no es? No pudo resolverla, y (un poco a la manera de los astrónomos del siglo XXI) tomó una decisión (aunque no democrática, sino dictada por la diosa tutora): No trates de saberlo. Aleja tu “pensamiento de este camino de investigación” (versión de Néstor Luis Cordero, Siendo, se es: La tesis de Parménides).

Más de un siglo después, Platón presenta una solución en su diálogo El sofista. Lo-que-no-es sí es, pero en otra parte: en la discusión. Puede aclararse en los términos de Popper: El no-ser no existe en el mundo natural de las rocas, el mar, los bosques y los pájaros (M₁), pero existe en el mundo cultural de las palabras, los conceptos, los modelos, las interpretaciones, los hexámetros de Parménides, la arquitectura, la cocina (M₃). Tanto el ser como el no-ser son (en M₃); y el que ambos sean (temas discutibles) no es imposible ni contradictorio, como temía Parménides, porque no forman parte de M₁.

Plutón existe en M₁, pero su nombre, su descripción y sus clasificaciones no existen en M₁, sino en M₃. El arsénico aislado no existió en M₁ hasta 1250, cuando lo obtuvo San Alberto Magno. El germanio, vecino del arsénico en la tabla periódica de los elementos (M₃), fue clasificado ahí por Mendeléyev en 1869, antes de saber siquiera si existía en M₁ (la predicción se confirmó en 1886). Las aves del cielo no existían en M₃hasta que Adán las bautizó. Su creación verbal (clasificatoria) continuó la Creación.

Muchas clasificaciones son ociosas y aburridas: no añaden nada al saber. Pero hay clasificaciones útiles: creadoras de claridad, porque añaden distingos significativos, como la admirable clasificación popperiana de toda la realidad en tres paquetes.

La ciencia moderna está construida sobre la tradición clasificatoria que viene de los primeros sabios. Depende de ese análisis, ahora desdeñado, porque no necesita matemáticas, telescopios ni aparatos de laboratorio. Y porque el sentido común parece elemental, aunque puede ser más científico que la ciencia aparatosa.

Apólogo medieval, en un laboratorio moderno: 

–Llevo años de buscar un solvente universal. ¿Te imaginas el mercado que tendría un líquido capaz de disolver cualquier cosa? 

–Puedes ahorrarte la investigación. Tal líquido, por definición, no se puede comercializar, ni envasar, ni obtener en el laboratorio: disolvería cualquier recipiente. ¿Dónde lo pondrías?

La ciencia moderna no deja atrás el saber prehistórico, ni los debates medievales: los necesita.

(Gabriel Zaid, Letras Libres, octubre 2012)