"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 24 de abril de 2015

"ESTIMADO RESIDENTE..." CARTA A UN JOVEN MÉDICO


Estimado residente terminal, 

Sé que en los próximos días concluyes el último año de formación como especialista y te debates entre marchar al extranjero o aceptar -con la promesa de ser por un tiempo limitado- las 20 horas que te ofrece tu Jefe (más una beca que podría complementar el salario y ser la base de la tesis, aunque también tendrás que cubrir la sala de ingresos y la agenda del jefe de sección cuando esté de bolos). También puedes realizar algunas guardias en diversos hospitales de la provincia.

Eres un joven prometedor, te lo hemos repetido todos los tutores; compasivo, reflexivo, entusiasta, y con una gran intuición clínica. El más firme seguidor del principio de Kelly: cuando uno no sabe que le ocurre a su paciente, lo mejor es preguntarle, porque quizás sepa contárnoslo. Sin embargo, he sido testigo de cómo, con el paso de los años, la formación práctica te iba decepcionando pues "se ha convertido en una FP", decías. También sé que varios clínicos veteranos, víctimas de burnout, han respondido a tu curiosidad y pasión de manera defensiva y acusándote de rebelde. 


Te alejaste de los pacientes y te fuiste acercando a  los académicos de la Universidad, aunque tu capacidad de juicio siempre fue mayor que tu necesidad de vínculo. Sensato y congruente, has mantenido un modelo teórico riguroso, criticando a muchos terapeutas que se definen como "eclécticos" cuando viene a significar que su principal argumento se basa en sus propias opiniones, sin otro hilo conductor. Lamenté que tuvieras que renunciar a tu amado proyecto de tesis. ¿Demasiado complicado, dicen?. Espero que el (enésimo) trabajo sobre psicosis y genética / neuroimagen / neuropsicología / prueba de moda, más factible, te permita obtener el dichoso título de Doctor y en un futuro puedas investigar lo que realmente te interesa. ¡De todas formas, que tu integridad ética haya sobrevivido a 2 ensayos clínicos con el Dr Infierno no es baladí!. Ya, ya sé que no lo puedes añadir a tu curriculum...


Tus compañeros todavía me escriben. María tendrá su segundo hijo y, aunque teme la reacción de su director de tesis, piensa solicitar reducción de jornada por un par de años. Ahora tiene muy claras sus prioridades, y más después de lo sufrido con el pequeño Mario. Juan dice que hace su trabajo, bien pero "sin regalar ni un minuto de más", y que la tesis la haga Rita (siempre me hizo gracia que su Jefa se llamara Margarita). Se ha metido más en el mundo del triatlón y de hecho prepara un Ironman. Estrella y Luís marcharon a Londres, Bea a Montreal, e Igor a Sydney. Tras unos inicios inciertos todos destacan el respeto a la investigación, la admiración por el mundo académico, la consideración de la sociedad por el papel del médico, y la buena valoración de la formación clínica de los médicos españoles. De quien no sabía nada era de Pedro; me cuentas que prosigue sus estudios de Gestión Hospitalaria. Realmente nunca le gustaron los pacientes ni las familias, en un futuro cercano tampoco le gustaremos los médicos...


A lo largo de los años he estado presente en vuestras discusiones sobre los problemas actuales de la medicina y sus posibles soluciones: María pensaba que la feminización de la medicina supondrá un gran remedio pues aportará decisiones y cuidados más empáticos; Juan defendía un modelo más biomédico y dejar de medicalizar problemas sociales como estar en paro, ser un nini o ser anciano; Estrella y Luís apostaban por la telemedicina y las Apps; Bea por reintroducir las humanidades; Igor por instaurar la Evidencia; Pedro creía que había que "rentabilizar los recursos humanos y técnicos existentes" -nunca explicaba cómo aplicar esta máxima- ...


En tu caso siempre has confiado que la salvación del modelo médico vendría por la toma de conciencia del paciente/cliente (nunca nos pusimos de acuerdo con el término)de su papel protagonista en la creación y desarrollo de los dispositivos de salud. Soy escéptico. No hay un pacto entre pacientes y médicos. No van a sacar la cara por un médico particular o por los profesionales en general. Como nosotros, no llegan a entender cómo les afectará la crisis sanitaria a medio y largo plazo. Pero no es algo exclusivo de nuestro país; tu estancia en EEUU te permitió ser testigo de cómo un individuo de clase media se puede arruinar si padece una enfermedad, ante la indiferencia de la mayoría de la población. Siempre nos gustó el poema Cuando los nazis vinieron ... 


Lo que siempre os ha quedado claro es que las soluciones no vendrían de los senior ni de las Instituciones. Compartí tu indignación ante la acogida indiferente que recibiste por parte del Servicio de Ocupación del Colegio de Médicos y sí, me consta que las plazas de los hospitales y ambulatorios del Sistema Nacional de Salud, cuando existen, no suelen mostrarse entre sus ofrecimientos. Sólo muestran las ofertas de trabajo de las Mutuas, visitando pacientes cada 15 minutos, a 35 euros brutos la hora.


Hoy la gran lacra de mi generación, ya lo has sufrido, es la desmotivación. El médico trabaja de médico, ya no es médico. Se acabó el artesano, ha sido sustituido por el asalariado. De brujos a burócratas, como decía Guimón. 


Hoy la gran lacra de vuestra generación es la fuga de talentos. De la Gran Guerra de 1914 se dice que acabó con lo mejor de la generación de jóvenes de Reino Unido, Alemania y Francia. Un siglo más tarde se puede decir que perdemos lo mejor de la generación de jóvenes médicos del Estado. Con pesar, y como muchos otros tutores, he comenzado a recomendar a todo residente que planifique su formación con el objetivo final de poder emigrar con el mejor bagaje posible. La respuesta es preocupante. Los más talentosos y ambiciosos marchan; los conformistas, pasivos, con peor formación (idiomas) o con carga familiar son los que se resignan a quedarse.


Algún imbécil piensa que los que marchan, volverán. Es el mismo imbécil que ha hecho que se vayan.


Cuando era un "joven residente prometedor y rebelde" me enseñaron que los libros y las novias no se prestan; "se sienten dolidos y luego no quieren volver". Añadamos hoy a los jóvenes médicos.






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jueves, 16 de abril de 2015

12 LIBROS QUE TODO PSIQUIATRA DEBERÍA LEER

“Realmente no se espera que el joven psiquiatra lea mucho; incluso cuando se le asigna una lectura, no existe sanción sobre un residente que no lee, y se acepta que las necesidades clínicas del hospital tienen preferencia sobre las lecturas de un residente. El principal método de formación es el del aprendiz”   Of two minds, T.M. Luhrman, 2000


Este listado se plantea como una recomendación sobre algunos libros que a todo residente de psiquiatría (especialista en formación) le ayudaría mucho conocer. Sin duda esta docena de libros contestan muchas de las preguntas más importantes que se hacen los jóvenes especialistas -o que existen de manera implícita en su cabeza sin ver la luz jamás- . Mi propia experiencia personal y la convivencia durante más de 15 años con jóvenes psiquiatras en distintas ciudades del Estado español (Madrid, Barcelona, Zaragoza, Sabadell, Terrasa), y de Reino Unido, y Japón, me ha llevado a la convicción de que se trata de cuestiones universales.

Soy consciente que cualquier ranking en un campo tan vasto es incompleto, por lo que prefiero plantear este listado como una selección muy personal de literatura como contrapunto a una formación actual demasiado  técnica, y que se basa asumir los conceptos, las descripciones clínicas, las categorías diagnósticas, y la práctica diaria, de los médicos senior. 

Algunos libros son importantes por sí mismos, y otros porque introducen de manera clara aspectos sistemáticamente obviados durante la formación  (p.ej., filosofía de la ciencia, efectos placebo, antropología médica). Claramente no están todos los que son pero no tengo la menor duda que SON todos los que están.

Este listado no recoge libros sobre psicoterapias específicas, de la misma manera que no hay ningún libro de psicofarmacología al uso,  pues todo especialista en formación debería explorar los lugares comunes de las terapias antes que enfocar su formación a una orientación, trastorno específico, o etapa concreta del desarrollo.



1- LA ENTREVISTA CLÍNICA (The clinical interview, vol 1 & 2, 2001), por Ekkehard y Sieglinde Orthmer





La enseñanza de las técnicas y habilidades para la entrevista clínica ha sufrido un marcado retroceso, fruto en parte del menor tiempo por visita y a la utilización -cada vez más obligatorio por las administraciones-  de los instrumentos de cribado y/o evaluación de los trastornos mentales (p.ej. escala de depresión de Hamilton). 

No nos cansamos de repetirlo: las escalas NO diagnostican trastornos. Una escala de Hamilton > 30 NO es diagnóstica de depresión. Son escalas que cuantifican cuadros clínicos, pero si el paciente no está bien seleccionado pueden catalogar de depresión, por ejemplo, a pacientes intoxicados o con hipersomnia. El diagnóstico de depresión debe realizarse a partir de la entrevista clínica, solo si se cumplen unos criterios de inclusión y unos criterios de exclusión.

Por supuesto la entrevista clínica es un arte, y como la pintura y la música siempre habrá personas con mayor habilidad, pero como en todas las artes existen unas técnicas que se pueden y deben aprender para después desarrollar un estilo propio y personal. 

Tanto los dos volúmenes de los Orthmer como La entrevista psiquiátrica en la practica clínica  de Roger MacKinnon son buenos ejemplos de exposiciones claras y detalladas con numerosos ejemplos.


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2- DSM- IV-TR (introducción y advertencia) o la GUÍA DE USO DEL DSM (DSM-IV-TR Guidebook, 2004), por Michael First, Allen frances y Harold Pincus.






El criterio definitivo para la estabilidad de una clasificación es su utilidad; la dificultad es que no existe una utilidad sino muchas, cada una sirviendo a distintos propósitos. Una clasificación clínica muy rica en diferencias fenomenológicas puede ser poco adecuada para la investigación debido a la incertidumbre de los casos inciertos para cada categoría. Una clasificación para la investigación basada en aspectos específicos (genéticos, neuropsicológicos, neuroimagen), puede resultar un desastre para los clínicos al no clasificar la mayoría de los problemas clínicos que llenan las consultas.

Los DSM son construcciones y su diseño no está preparado para ser utilizado con la misma robustez para tan diversos fines: decisiones de tratamientos (Atención Primaria, Interconsultas, Geriatría, Prisiones), calcular presupuestos, juzgados, investigación epidemiológica, ensayos clínicos, estudios genéticos, compensación de discapacidades, ...

La introducción y la advertencia del DSM IV-TR (pág XXI a XXXV) y la Guía de uso del DSM-IV-TR escritos por Michael First, Allen Frances y Harold Pincus son una delicia (no he tenido ocasión de leer las versiones de estos apartados del DSM-5 -por otros autores- pero me temo que han caído en muchas trampas de las que alertaba el DSM-IV.)    

Soy consciente que las introducciones y prólogos no suele leerlas casi nadie, pero con el paso de los años he cambiado de opinión.  Los prefacios (sobretodo los del autor) suelen condensar lo mejor y lo peor del libro, y a menudo, lo contextualizan. Un consejo, comienza a leer los prólogos de tus libros favoritos y si te aficionas, hazlo antes de comprar cada libro. Te puedes ahorrar más de una lectura prescindible de esta manera. 

Cualquiera que lea las 14 páginas de la introducción del DSM es capaz de detectar 3 errores de bulto que cometen todos los senior en el día a día....


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3- ¿SOMOS TODOS ENFERMOS MENTALES? (Saving normal, 2013), por Allen Frances





"La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar alguien que esté completamente sano"  Aldous Huxley

Allen Frances, fue miembro del grupo de trabajo que desarrolló el DSM-III y DSM-III-R (dirigido por Robert Spitzer), y el presidente del DSM-IV y DSM-IV-R. Se trata pues de una persona más que autorizada a la hora de hablar sobre el complejidad al realizar una clasificación, las modas, y los peligros. 

A lo largo de 350 páginas y en un estilo de divulgación científica amena y rigurosa, Frances repasa la historia del DSM, su participación en el DSM-III, su dirección y decisiones críticas para el DSM-IV, y analiza con reprobación los principales errores del DSM-5 que bajo su punto de vista son numerosos y graves.

Especialmente interesante es su discusión sobre los criterios que deciden qué es una variante de la normalidad y qué es patológico

El momento más controvertido del libro es la crítica a los diagnósticos de moda en el pasado (posesiones demoniacas, locuras danzantes, neurastenia, personalidad múltiple, histeria de conversión, ), el presente (TDAH, autismo, TEPT, tratorno bipolar infantil, violadores -sexual violent predator-), y el futuro (trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, trastorno cognitivo leve, trastorno por atracón, TDAH en el adulto), adicciones comportamentales -compras, sexo, internet-, hebefilia, ...). 

Aunque se agradece  el tono ameno, en ocasiones los argumentos son muy sesgados y las conclusiones algo superficiales. De todas formas debería ser de lectura obligada durante la formación de los jóvenes especialistas de psiquiatría y psicología.

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4- OF TWO MINDS: THE GROWING DISORDER IN AMERICAN PSYCHIATRY (2000), por Tanya Luhrmann




Desde hace décadas la antropología ha ampliado su interés por la diversidad de los modos de vida y las expresiones culturales de pueblos primitivos, hacia el análisis de las estructuras políticas y económicas, medios de alimentación, salubridad, valores, creencias y relaciones de los grupos humanos con el ecosistema de los distintos países industrializados. En el caso de la antropología médica se realiza investigación empírica y se desarrollan teorías sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia relacionados con ella.

Esto es lo que expone Luhrmann de manera magistral. Como antropóloga sustituye el análisis de los nativos de un pueblo primitivo por el conjunto de creencias y practicas en las cuales los jóvenes psiquiatras establecen sus relaciones sociales

Luhrann cursa durante años los planes de formación para residentes llegando a realizar guardias y ser la referente de pacientes, por lo que evita -y critica- las visiones románticas y antipsiquiatricas de la sociología o la antropología radical.

Especialmente interesante resulta su descripción de las ambigüedades de la formación psicoanalitica/biologicista de los psiquiatras jóvenes, y el impacto en las relaciones médico-paciente con la llegada de los gerentes...


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5- INTRODUCCIÓN A LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA (Philosophy of medicine. An introduction, 2nd ed 1990) por Henrik Wulff, Stig Andur Pedersen, y Raben Rosenberg




Mi primer libro sobre filosofía de la ciencia. El ejemplar que leí estaba falcando una mesa tambaleante en mi segundo año de residencia. Durante una guardia especialmente tranquila empecé a leerlo...

Un gastroenterólogo, un psiquiatra y un filósofo de la ciencia escriben a tres manos cada capítulo y logran un texto riguroso en el aspecto filosófico y científico, relevante para la práctica clínica y comprensible para cualquier lector.


Se trata de una gran introduccion a un tratado más exhaustivo como el Oxford Textbook of Philosophy of psychiatry de Bill Fulford.  Si después de un par de años visitando pacientes o realizando investigación crees que hay algo profundamente equivocado en tu día a día, éste será tu libro de referencia. Cuidado, una vez empieces te cambiará la vida, ¡y no hay vuelta atrás!.


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6- PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: NUEVAS TENDENCIAS (2000), de Rogelio Luque y Jose Mª Villagrán




Estudias listados de síntomas mentales, realizas entrevistas para "capturarlos", pautas fcos para controlarlos, ¿y nunca te han enseñado cómo se forma un síntoma mental? 

Repasa el capítulo "Concepto de psicopatología descriptiva" de Germán Berrios (pp. 109-146) y entenderás porqué no es fácil diferenciar entre las alucinaciones del psicótico, el límite, o el retraso mental, ni diferenciar el pensamiento delirante, del obsesivo, o el trastorno alimentario. En estas páginas Berrios explica de manera detallada el modelo Cambridge de la formación del síntoma mental (ver Fenómeno vs síntoma vs critero diagnóstico operativo). 

Las premisas de este tratado le podrían haber convertido en el mejor libro moderno de psicopatología, pero la gran cantidad de autores y un trabajo de edición irregular hacen que el resultado final del libro sea muy desigual, combinando capítulos excelsos de la mejor psicopatologia (p.ej., la despersonalización, de Mauricio Sierra) y otros muy mediocres.


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6- THE ILLNESS NARRATIVES (1988) y RETHINKING PSYCHIATRY (1988), de Arthur Kleinman




Arthur Kleinman es un psiquiatra y antropólogo de Harvard que durante más de dos décadas ha desarrollado estudios de campo sobre las enfermedades crónicas en China, Taiwan, y Norteamérica. En Illness and narratives (más descriptivo) y Rethinking psychiatry (más conceptual) nos muestra todo lo que las humanidades, especialmente la antropología médica,  pueden aportar a la psiquiatría y la medicina moderna. 

Si tenemos en cuenta que más del 80% de la población vive en países no occidentales/izados, el análisis de la fenomenología, epidemiología, y el curso de los trastornos mentales en estos países es una de las mejores fuentes para solucionar los problemas de validez de las categorías de los trastornos mentales. 


También ofrece explicación a un fenómeno creciente: A pesar del gran avance tecnólógico de la medicina el número de pacientes que recurre a modelos alternativos es cada vez mayor...


Primero explica la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento, del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)


Desde la Ilustración, cuando Bichat introdujo el modelo clinicopatológico, se busca en las patología biologica (disease) la "causa real" de los problemas del paciente, por lo que se da prioridad a la biomedicina para la investigación de la enfermedad en detrimento del cuidado del padecimiento (illness). 


Este modelo biomédico ha demostrado gran útilidad en las patologías agudas pero ha topado con marcadas limitaciones e incluso iatrogenia relevante en las afecciones crónicas (p.ej., dolor crónico, depresión). El propio Thomas Sydenham (1624-1685), introductor del moderno método nosológico, insistía en que "las enfermedades agudas son un trastorno de la naturaleza corporal, pero que en las crónicas es fundamental la participación del hombre."


Kleinman afirma que la negligencia de la exploración del padecimiento (illness) por parte de la formación médica moderna provoca la desconfianza de la persona enferma que siente que no se responde a sus necesidades, por lo que la adherencia a los tratamientos es baja y se recurre a otros sanadores.


Rethinking psychiatry concluye con un epílogo donde desarrolla viñetas de la visita médica de un psiquiatra en una clinica rural de la India, una entrevista en EEUU a un refugiado camboyano con una traductora, y varias discusiones sobre decisiones clínicas en diversos marcos organizativos (una unidad de epidemiología, un equipo de salud mental, un comité de investigación, ...)

Ambos son libros deliciosos de leer y además muy actuales ante el auge de la medicina narrativa en numerosos países (humanidades médicas)



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7- CATORCE ENFOQUES DE LA PSICOPATOLOGÍA (Fourteen Approaches in Psychopathology, 1991), de Seban Ionescu


Se trata de un libro que no aparece entre los clásicos, pero durante mis primeros años  de formación especializada me ayudó a entender cómo las diversas escuelas y teorías han hecho aportaciones fundamentales para enriquecer la descripción clínica y la investigación, a través de ejemplos sencillos y amenos.



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8- ESCUCHANDO A PROZAC (Listening To Prozac: Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self , 1994), de Peter Kramer 


Peter D. Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad. 

Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él. 


Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?



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9- THE PSYCHOPHARMACHOLOGISTS (1996, 1998, y 2000), por David Healy.



En estos tres volúmenes David Haley, uno de los psiquiatras y psicofarmacólogos modernos más irreverentes, entrevista a 85 "psicofarmacólogos", incluyendo la mayoría de los pioneros que desarrollaros los fármacos clave de esta especialidad (litio, clomipramina, haloperidol). Una vez leas esto entenderás porqué los libros de Stahl no son más que una mala simplificación.

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10- THE PLACEBO EFFECT: AN INTERDISCIPLINARY EXPLORATION (1999), por Anne Harrington


No conozco "el gran libro" sobre los efectos placebo, pero sirva esta obra para que el especialista en formación se introduzca en el tema más importante de toda la medicina en general y de la psiquiatría en particular. No tiene excusa ninguna que un efecto principal de la curación de todo individuo enfermo, tenga la enfermedad física o mental que tenga, en mayor o menor grado, no merezca un estudio serio y rigurosos por los planes de formación y los grupos de investigación de las principales organizaciones internacionales.

Hoy en día la medicina gira en torno al concepto de Medicina Basada en la Evidencia, que no es otra cosa que conceder preminencia a los estudio que controlan mejor el efecto placebo. Esto es así porque los efectos placebo son terriblemente importantes (más o menos según la patología) para la mejoría real -no imaginada- del paciente. A pesar de que este conocimiento está firmemente establecido, no existe un esfuerzo significativo para averiguar cuáles son los mecanismos de acción de la sanación producida por los distintos efectos placebos. 


Si eres un fiel seguidor de la MBE y crees que el efecto placebo sólo se debe a la sugestión, ¡éste es tu libro!


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11- PERSUASION & HEALING, third edition (1993), por Jerome D. Frank y Julia B. Frank



Recogiendo el mensaje sobre los efectos placebos, es desalentador la falta de estudios serios sobre el mecanismo de acción de la mejoría inespecífica que producen prácticamente todas las psicoterapias en casi todos los trastornos mentales (en mayor medida según la psicoterapia y el trastorno).  

Existen más de 100 psicoterapias registradas, y desde el psicodrama a la musicoterapia todas han mostrado ser beneficiosas en mayor o menor medida, ¿y no te preguntas porqué?



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12- HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century, 1996), por Germán E. Berrios


Si confundes astenia, anergia, apatía y abulia, si te molesta que algunos hablen de embotamiento afectivo y otros de aplanamiento o indiferencia afectiva, si no entiendes la diferenia entre una idea religiosa y un delirio, o un celoso y un celotípico, éste es sin duda tu libro. 

Los síntomas -mentales o físicos- son constructos, y aquí es donde puedes comprender el significado global del término.


Sigue la evolución histórica y conceptual de los trastornos del pensamiento, los afectos y la conciencia desde el siglo XIX hasta la configuración actual.


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COROLARIO

Sólo 3 meses más tarde me he dado cuenta que el 6 está repetido!! En fin, un libro más como excusa ...

Claramente el propósito de esta entrada ha sido atraer al especialista joven a diversos campos habitualmente arrinconados durante la formación, y por supuesto existen tantas listas como psiquiatras. Por tanto, finalizo con una pregunta-reto: 


  • ¿Qué 12 libros consideras imprescindibles y que deberían leer los psiquiatras para cubrir las lagunas de su formación estándar?


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viernes, 10 de abril de 2015

LECCIÓN DE HUMILDAD: LA OBESIDAD DISMINUYE EL RIESGO DE DEMENCIA

Los principales medios de comunicación abren su sección de medicina de hoy con la noticia la obesidad reduce el riesgo de demencia. Extraen esta conclusión a partir de un estudio de cohortes retrospectivo publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology: BMI and risk of dementia in two million people over two decades: a retrospective cohort study

Tras estudiar una cohorte de casi 2 millones de británicos durante una media de 10 años, las personas con bajo peso (IMC <20 kg/m2) tienen un 34% (IC 95% 29–38) más riesgo de demencia. Además, el riesgo de demencia disminuye en los grupos de mayor IMC (índice de masa corporal), con las personas muy obesas  (IMC >40 kg/m2) mostrando un 29%   menos riesgo de demencia que las personas con peso normal. 

A pesar de los habituales avisos de los autores sobre ajustes para los factores de confusión y la asociación mortalidad-IMC, incluso los media más prestigiosos caen en los errores habituales: confundir obesidad vs sobrepeso, y asociación vs causa vs factor de riesgo.

Este estudio, el más apropiado metodológicamente hasta la fecha para investigar la relación peso corporal y demencia, contradice la hipótesis actual de que la obesidad es causa de demencia (Neurology 2011)



A pesar de los problemas conceptuales acerca de cómo definir la obesidad (adiposidad, índice de masa corporal, alteraciones metabólicas), las discusiones sobre considerar la obesidad como enfermedad o como factor de riesgo, las controversias sobre las repercusiones positivas y las repercusiones negativas de medicalizar el problema, y los estudios que demuestran el fracaso de los fármacos (BMJ 2014), lAmerican Medical Association (AMA) reclasificó en 2013  la obesidad como una enfermedad a partir de una votación de sus integrantes (la obesidad como una enfermedad: Lecciones para la psiquiatría). Por lo tanto, la obesidad es una enfermedad por una votación de un comité de científicos, no por el conjunto de los estudios o por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). De la misma manera Plutón ya no es un planeta ...

Sin embargo, a diferencia de los debates habituales acerca del TDAH, la depresión, o el trastorno bipolar, nadie se plantea que la obesidad no sea real, se trate de un invento de la industria farmacéutica, o de la voluntad de los médicos de "controlar" a los niños y adultos. 

La psiquiatría aborda problemas extremadamente complejos, por lo que afronta dificultades gigantescas en la construcción de sus conceptos y los métodos para estudiarlos, pero estos retos los encontramos también en mayor o menor medida en cuadros clínicos de la medicina tradicional (obesidad, epilepsia, osteoporosis, sordera, etc).

Las condiciones clínicas que se catalogan como TDAH o suicidio o trastorno de la personalidad, son problemas que requieren un abordaje a diferentes niveles, de la misma manera que lo requieren otros problema complejos como la obesidad, la malaria, la infertilidad o la vejez. Esto no significa medicalizar o psiquiatrizar (i.e., reducir la condición a una enfermedad física o mental) todos los problemas que afrontan las sociedades pasadas, presentes o futuras.

sábado, 4 de abril de 2015

ANDREAS LUBITZ: MALA PSIQUIATRÍA


"They always expect the monster. And it´s always just some bloke. There ain´t no monsters. There´s no great saving Grace. No us and them. There´s just us." 
Hellblazer, TPB 13 


Tras el suicidio de Robin Williams en noviembre del 2014 desde los medios de comunicación más prestigiosos y las web de pacientes se solicitaba la opinión de psicólogos y psiquiatras, que no pudieron evitar la tentación de especular acerca de las causas de su suicidio e incluyeron el síndrome del payaso tristeel trastorno bipolarla cocaína y el alcoholla depresiónla Enfermedad de Parkinsonel TDAHser vegetariano ... Tampoco faltaron los especialistas que "ya lo sabían" (Jonathan Shedler) o los que veían claras "llamadas de auxilio" (Judy Kuriansky). Por supuesto, la tentación de opinar no fue exclusiva de los profesionales en salud mental, y así la Citizens Commission on Human Rights (CCHR) ligada a la Cienciología asociaba el suicidio de Williams a la toma de antidepresivos
A grandes rasgos, hay dos posturas extremas de una tautología poco útil:


  • ¿Cómo puede alguien cometer un acto tan malvado? Porque son malvados. Esto abre la puerta a la opinión que asesinos, terroristas, genocidas, maltratadores, violadores y pedófilos cometen sus actos despreciables porque son psicópatas
  • ¿Como puede alguien cometer una locura como esta? Porque está loco. Esto abre el debate a todo trastorno mental.

Han opinado desde periodistas hasta neurólogos, pero esta entrada se va a centrar en el papel de los especialistas en salud mental. Norman Sartorius en su excelente libro Fighting for Mental Health (2002)  se refiere a la voracidad como uno de los Pecados Capitales de la Psiquiatría:
"Tal vez la mayor expresión de su voracidad son las numerosas afirmaciones en terrenos en que el conocimiento psiquiátrico tiene poco que ofrecer. Los psiquiatras son requeridos para dibujar el perfil de hombres de estado, criminales o del famoso del momento, que nunca han visto pero aceptan hacerlo, aunque nada en su formación les capacite para hacerlo. Los psiquiatras realizan afirmaciones sobre el significado de comportamientos en un marco cultural que ni han estudiado ni están capacitados para estudiar. Los psiquiatras escriben sobre psiquiatría política, sobre la personalidad de las naciones, las razones de una guerra, el terrorismo. Mucho de lo que dicen parece razonable y mucho está en armonía con el modelo teórico que profesan. La avidez de autoridad en todos los aspectos de la vida, no obstante, no beneficia a una disciplina ni ayuda a centrar sus esfuerzos en las áreas que debería cubrir con brillantez. La psiquiatría debe deshacerse de las actividades para las que no tiene competencia ni recursos. Debe emerger menos difusa y mejor definida de este proceso, y cuanto antes lo haga mejor".


Este proceso no es nuevo, y tal vez el caso más representativo son las más de 50 enfermedades neuropsiquiátricas asociadas a van Gogh (lesión cerebral perinatal, abuso de absenta, neurosífilis, epilepsia límbica, trastorno bipolar, ...). Ejemplos patrios son Santa Teresa de Jesús o Juana la Loca.


Por estos motivos no deseo especular acerca de las causas del suicidio de Lubitz, sino llamar la atención, una vez más, sobre los resultados al traspasar los límites éticos de la llamada ley Goldwater. Esta norma ética surge de las opiniones inapropiadas que surgieron entorno al candidato presidencial Barry Goldwater. En 1964, la revista Fact Magazine publicaba un artículo titulado “The Unconscious of a Conservative: A Special Issue on the Mind of Barry Goldwater.” Muchos psiquiatras escribieron que no era apto para ser presidente de los EEUU.


Las normas de la American Psychiatric Association (Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW, eds. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition, 2014)  reflejan:
"En ocasiones se les pregunta a los psiquiatras acerca de individuos que se encuentran en el centro de la atención pública. Sin embargo, no es ético para un psiquiatra ofrecer su opinión profesional a no ser que haya realizado una exploración y haya obtenido el permiso adecuado para realizar tales manifestaciones".


Para terminar, aunque este blog se centra en el papel de los profesionales en salud mental, no quiero dejar pasar por alto el papel de los medios de comunicación. Desde hace años varios países y organizaciones, entre ellas la OMS, han lanzado Protocolos de comunicación sobre el suicidio dirigido a los profesionales de los media. Su objetivo es evitar sufrimiento a familiares o afectados, y que otras personas no reproduzcan el mismo tipo de suicidio, el temido efecto copycat. Estos protocolos se pusieron en marcha tras el suicidio de Kurt Cobain (1994), pero han fracasado tras la inmolación de Mohamed Bourazizi (el tunecino que se prendió fuego en 2010 y, se dice, dio pie al estallido de la Primavera Árabe), o los casos de Robin Williams y Lubitz, donde se han roto todos los protocolos acerca de cómo comunicar un suicidio en los mass media


La única certeza es que Lubitz había recibido psicoterapia por ideas de suicidio años antes de obtener su licencia de vuelo, por lo que la aparición de ideas suicidas secundarias al antidepresivo (Laporte) es muy poco probable . Estos casos recuerdan que ni los fármacos, ni la psicoterapìa, ni el ejercicio, resuelven siempre conductas tan complejas como el suicidio

Dejemos la patobiografía  de Andreas Lubitz a sus allegados y sus terapeutas. Habitualmente, se necesita más información que la que contienen los criterios diagnósticos del DSM-IV o DSM-5 para hacer juicios legales sobre temas tales como la responsabilidad criminal, la discapacidad y la competencia (ver "Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5", pag 25)



Lubitz era aficionado a las carreras