COMICS MARVEL: DAREDEVIL Y DEPRESIÓN POSTPARTO

En otra entrada de este blog, Majareta: Manía y depresión (2014), ya se hablaba de los excelentes cómics sobre enfermedades mentales y de las posibilidades en materia de divulgación entre las personas que rehuyen de las fuentes clásicas de información (libros, webs, ...).

En este caso paso a hablar sobre el cómic Daredevil, publicado desde 1964, y que narra las aventuras de un superhéroe invidente pero con sus otros sentidos hiperdesarrollados. Desde su origen ha tenido al frente a diversos equipos creativos, pero probablemente la etapa del autor Mark Waid ha sido la más interesante. 

El ejemplar a destacar es Daredevil, Vol 4, 7 USA, 2014, por  Mark Waid (escritor) y Chris Samnee (dibujante). En apenas 4 páginas se narra en flashback la depresión postparto de la madre de Matt Murdock, (aka Daredevil).

Padres primerizos, sin red social de apoyo ...

Aparece ansiedad e inquietud crecientes. Anorexia, insomnio global, desesperación, ...

El cuadro clínico se describe en función de dos patrones explicativos. 

• El modelo psicosocial (dominante en el momento histórico en el que la protagonista presenta el cuadro clínico); presenta los cambios mentales como una mala adaptación o un bajón emocional debido a la nueva situación

• El modelo biomédico (moderno); la ciencia "descubre" que la depresión postparto es una enfermedad real

Aparecen ideas de minusvalía y fracaso, Vivencias de pérdida de control

... ideas sobrevaloradas o deliroides de perjuicio, de minusvalía, con agitación y agresividad

Aislamiento, pesimismo, ideas de muerte. Culpa y redención.

A la etiqueta popular de "locura", estigmatizante y que genera culpa, se le enfrenta el diagnostico médico científico basado en una hipótesis bioquímica exculpadora. Aunque la sociología más radical acusa que los diagnósticos psiquiátricos no son más que etiquetas moralizantes estigmatizadoras, en esta ocasión se presenta otra visión más optimista.  

Daredevil es un personaje cuyo cómic se publica desde 1964, y que se caracteriza por una elevada religiosidad, y donde la idea de la culpa aparece de manera repetida a lo largo de más de 50 años de historia.

En sus páginas se han visto diversos cuadros psiquiátricos, sin ocultar episodios tan escabrosos como el suicidio de una de sus parejas más estables, Heather, al creer que había sido abandonada ...

¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (3 DE 3)

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con este extraordinario Ordinarily Well.

Kramer no ha dado nunca charlas subvencionadas por la Industria Farmacéutica. En 2008, el British Medical Journal enumeraba un centenar de "expertos médicos independientes", comentaristas independientes de prestigio que NO estaban bajo la influencia de Big Pharma. Peter Kramer era uno de los seis psiquiatras de la lista.


ORDINARILY WELL (2016)

Desde la publicación en 2005 de Against Depression,  Kramer se ha enfrentado a los que desprecian los antidepresivos como poco más que un placebo. Una de las polémicas más conocidas es la que mantuvo frente a Marcia Angell, que había sido editora de The New England Journal of Medicine. 

Angell, figura colosal, defensora estricta de la Medicina Basada en la Evidencia y los ensayos clínicos aleatorizados como única fuente de conocimiento, publicaba La verdad acerca de la industria farmacéutica (Truth About The Drug Companies, 2005) en la que afirmaba que "los fármacos psicoactivos son inútiles ... o peor que inútiles".

Las réplicas y contrarréplicas llenaron columnas de los principales periódicos estadouniudenses (Battling over happy pills). En esos años quedó clara, una vez más,  la gran diferencia entre Académicos y Clínicos (La separación entre investigadores y clínicos). 

Angell era patóloga y editora, defensora de la investigación metodológicamente sofisticada. Kramer se presentaba en las ponencias "I stand before you as a clinician", que obtenía la sonrisa condescendiente de los médicos como respuesta. Los académicos tenían sus dudas sobre los practicantes.

Libros como los de Atul Gawande Mejor: Notas de un cirujano sobre cómo rendir mejor (2002), y Jerome Groopman How Doctors Think (2007), ocupan un espacio importante en los media norteamericanos y las listas de bestsellers. Los médicos son humanos, sus decisiones falibles, y los placebos son capaces de lograr grandes cosas y engañar a los profesionales ...

Estos debates siempre provocan que numerosos pacientes abandonen los tratamientos, y se trata de una realidad que se observa en todas las ramas de la medicina (Las controversias científicas públicas ¿matan gente o son parte del proceso de avance de la ciencia?)

En este contexto, Kramer publica Ordinarily Well (junio 2016) con la intención de analizar si el diseño de los estudios clínicos propios de la MBE es capaz de evitar los sesgos que pretende subsanar. 

Y siempre desde la perspectiva de un clínico, de sólida formación en humanidades, y que ejerce como psicoanalista. Un libro experto pero muy personal que también intercala la evidencia anecdótica de sus propios pacientes. Como recuerda Alan Stone, 

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Así, por ejemplo, Kramer nos recuerda que sólo después de que un importante accionista de Geigy probara las pastillas en su mujer con eficacia, la compañía apostó por la imipramina como antidepresivo.(p 8)

Otro episodio interesante es el caso de Robert Liberman. Entonces un estudiante de medicina de segundo año (sí, hubo una época en que en Archives of General Psychiatry publicaba a quien tenía cosas interesantes que decir), firmó un artículo criticando el concepto de fármacos antidepresivos y justificando su eficacia como meros placebos: A Criticism of Drug Therapy in Psychiatry (1961).  

Posteriormente, ya psiquiatra, Liberman padeció diversos episodios depresivos resistentes a psicoterapia, y finalmente se le recetaron antidepresivos. A pesar de la buena respuesta a las pocas semanas de tratamiento, solo tras 20 años de de episodios recurrentes y varias hospitalizaciones que incluyeron la terapia electroconvulsiva, Liberman aceptó los antidepresivos como tratamiento de mantenimiento (p25). 

Hoy, es firme defensor de los antidepresivos (Robert Liberman, M.D., '60: Agent of change (2009))

Liberman, psiquiatra investigador y divulgador de psicoterapias en
enfermedad mental grave, se posicionó en contra de los antidepresivos
hasta ser diagnosticado él mismo de trastorno bipolar tipo II

Otro ejemplo de medicina anecdótica, -esto es "escuchar al paciente"-, el el famoso caso Osheroff vs Chestnut Lodge (1979). Raphael Osheroff (1939-2012) era un nefrólogo y empresario, con varios centros de diálisis de su propiedad.  

Recibió psicoterapia psicoanalítica en el prestigioso Chester Lodge durante meses por una depresión con un cuadro de agitación tan marcada que sus pies necesitaban cuidados médicos por el deambular continuo, y con una pérdida de más de 20 kg de peso. Las recomendaciones de iniciar fármacos antidepresivos por parte de médicos independientes contratados por la familia  se desestimaban: 

"Ha pedido iniciar medicación pero le he dicho que eso interferiría con el objetivo de su estancia! Le he dicho que necesita cada neurona para absorber todo lo que le estamos diciendo aquí y que la medicación interferiría. Le he dicho que si sigue caminando de arriba a bajo tendremos que envolverle en sábanas frías! El trabajador social nos ha dicho que su conducta agitada es reminiscente de las conductas repulsivas permitidas por su padre." 

Se orientó el cuadro como una personalidad narcisista y se pronosticó un tratamiento de 3 años para reelaborar su personalidad. 

"Todo este negocio que ha creado no es más que un enorme pecho"

Osheroff perdió su negoció y a su mujer. Tras 7 meses un amigo le trasladó a otro hospital, donde recibió la OD de depresión psicótica e inició antidepresivos y antipsicóticos. A las tres semanas presentaba mejoría notable y a los tres meses era dado de alta. Volvió a la práctica médica.

Edificio principal de Chestnut Lodge

Kramer recoge estas y otras evidencias anecdóticas para mostrar que en el debate sobre los antidepresivos existen dos niveles, pues con frecuencia la declaración de que los antidepresivos no funcionan se pone al servicio de una ideología previa, la desconfianza de la medicación cuando esta funciona. 

Pone como muestra a Dioris Y. Mayer que en su artículo Psychotropic drugs and the ‘anti-depressed’ personality (1975), afirmaba que los fcos eliminaban la "experiencia emocional" y la "función protectora de los sentimientos desagradables". La medicación interrumpe las crisis, pero los pacientes emergen con "una fuerza del ego disminuida". 

"Se suele decir que la medicación hace a los pacientes más predispuestos a la psicoterapia. En mi experiencia, simplemente les hace más predispuestos/sumisos"

Otro ejemplo que muestra una ideología hostil hacia las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente es Joanna Moncrieff. La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 

Como dice Julio Sanjuán lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos generan un nuevo estado mental, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor (¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)

Modificaciones cerebrales tras la psicoterapia, en
¿Tratar la mente o tratar el cerebro? (2016)

LIMITACIONES DE LA MBE PARA DEMOSTRAR LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO 


En la segunda mitad del libro Kramer pasa ya a analizar de manera minuciosa las limitaciones de la MBE para guiar la toma de decisiones.

Como caso paradigmático analiza la recomendación de no utilizar antidepresivos en Trastorno Depresivo Mayor leve o modereado por el grupo de supervisión británico NICE. Toma las Guía NICE como ejemplo de una institucionalización de la MBE que sólo considera los ensayos clínicos aleatorizados. Algunos aspectos analizados son: . 

• Problemas de reclutamiento. Los estudios del tipo ensayo clínico aleatorizado poseen enormes dificultades para incluir individuos, y aproximadamente sólo el14% de los pacientes reales con depresión cumplen los criterios de selección para un Ensayo Clínico (AJP 2002). 

• Existencia de pacientes profesionales. El 25% de los pacientes admiten haber exagerado síntomas y el 14% fingir que tienen un problema de salud que no padecen, para poder ser admitidos en un estudio por motivos económicos (Clin Trial 2013)

• La exigencia del "doble ciego" disminuye la eficacia real de los tratamientos que se observan en la clínica (también en patologías médicas como la Enfermedad de Parkinson Neurology 2014). 

• El uso de placebos plantea el problema de la aditividad (ya reconocido por el propio Kirsch en Emperor´s new Drugs) que es, posiblemente, una de las principales causas de la baja diferencia entre placebo y antidepresivos en los metanáliss (Enck 2011). 

• Los meta-análisis en medicina general únicamente orientan en la dirección correcta (utilidad o no de un tratamiento) en 4 de cada seis ocasiones, ¡¡ cuando lanzando una moneda se acierta tres de cada seis !! (NEJM 1997).  Además el peor resultado de los meta-análissi es en aquello para lo que fueron diseñados, esto es la medida del tamaño del efecto.

Pese a todos estos factores, y otros muchos, cuando se compara con fármacos de otras ramas médicas, los psicofármacos en general y los antidepresivos en particular obtienen un efecto clínico igual de bueno (BJP 2012)

Es por este motivo, como ya advertía Kramer, que las recomendaciones del grupo NICE no se basan exclusivamente en la aplicación ateórica de los resultados de los metaanálisis, sino que también dependen de los gustos morales del comité (Kramer, p 236).

Para la depresión leve-moderada este comité recomienda favorecer el ejercicio e incluso la "auto-ayuda guiada", en lugar de los antidepresivos, aunque los propios grupos NICE no han encontrado efecto de la actividad física sobre la depresión (BMJ 2012). No es la primera vez que el nivel de ejercicio recomendado por la OMS no muestra un impacto significativo sobre el desarrollo de enfermedades crónicas (The Guardian 2016). El grupo NICE ha afirmado que está revisando sus recomendaciones ....


ENTONCES, ¿DEBEN SER LAS PSICOTERAPIAS EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN DE LA DEPRESIÓN?

Kramer también analiza cómo se valora la utilidad de las psicoterapias. Censura que los críticos de los estudios con antidepresivos no exijan la misma rigurosidad metodológica a los estudios de las psicoterapias.

Recuerda que en 1980, la NIMH estableció la filial para la investigación de las psicoterapias,  Psychosocial Treatments Research Branch, a cargo de Morris Parloff. Se estima que existen 250 escuelas de psicoterapia. Cada una podría tener una decena de objetivos  -esquizofrenia, depresión, anorexia, dependencia a alcohol, etc-, con distintos grupos potenciales -adultos, adolescentes, ancianos, personas con enfermedad médica, etc-. 

De esta manera, evaluar cada combinación de tratamiento, trastorno, y grupo de pacientes, requeriría unos 6.800 a 18.000 ensayos clínicos aleatorizados. El Gobierno tuvo problemas para encontrar financiación para uno sólo ( Bambi Meets Godzilla, AJP 1982 )

Los estudios que se realizan tiene como ppal complicación cómo diseñar un comparador placebo frente a psicoterapia. Cuando no se utiliza el "treatment as usual" como comparador la propia terapia cognitivo-conductual presenta beneficios menores en depresión (Arch Gen Psychiatry 1989). 

Sin embargo los terapeutas cognitivo-conductuales no informan a los pacientes que la TCC puede no ser superior a conversaciones de apoyo, y en su lugar argumentan numerosos defectos de este tipo de estudios. 

Una vez más, la fe en los resultados de la práctica diaria por encima de la evidencia.

Ordinarily Well (2016), por Peter Kramer

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¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (2 DE 3)

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Peter Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con Ordinarily Well.

Against Depression (2005)

CONTRA LA DEPRESIÓN (AGAINST DEPRESSION, 2005)

En Contra la depresión (Against Depression, 2005), Kramer pormenoriza la depresión como uno de los trastornos más discapacitantes de la medicina según la OMS, y lo trata de desvincular del halo romántico y ligado a la genialidad que ha tenido la melancolía a lo largo de la historia.

En este volumen, Kramer cuenta que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban 

"¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?". 

Cree que se debe al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. 

La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31) Probablemente nadie osaría preguntar 

"Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?". 

Ninguna persona secundaría hoy a George Sand en su afirmación 

"Chopen tose con una gracia infinita"

Nadie considera que la depresión debida a las citoquinas liberadas en el cáncer de páncreas sea glamourosa, ni que la depresión por lesiones multiinfarto en áreas cerebrales específicas sea una actitud existencial a respetar. Ni la depresión debida a hipotiroidismo, la anemia, el interferon, etc, ....

If they had had Prozac in the nineteenth century, por Huguette Martel en The New Yorker (1993). 
Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.

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¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS?

Medicina Basada en la Evidencia es un término insultante.  La expresión más robusta de medicina basada en la evidencia es medicina. 

Peter Kramer en Ordinarily Well (2016)

Peter Kramer considera la controversia acerca de la eficacia de los antidepresivos como un fenómeno social que surge cuando una sensación de agravio crónico encuentra una oportunidad para contraatacar. Para los seguidores de las psicoterapias, la oportunidad surge en forma de estudios farmacológicos con resultados defectuosos y los conocidos excesos de la  industria farmacéutica. 

Todo ello aparece en el contexto de una tradición cultural incómoda con las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente. Estas circunstancias predisponen a periodistas y público general en favor de las afirmaciones de que los antidepresivos no son más que placebos (Ordinarily Well, p 238).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

Finalmente, señala irónico hacia los que atacan la utildad de los antidepresivos, consideremos una visión transgresora en esta era de aplicación puritana de la Medicina Basada en la Evidencia: ¡la opinión del paciente!. 

"¡Con la medicación, he vuelto a la vida!" 

Aunque con reservas, este testimonio no está privado de valor como evidencia. (Ordinarily Well, 239)

Peter D. Kramer (nacido en 1948-)

ESCUCHANDO A PROZAC (LISTENING TO PROZAC, 1993)

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con el extraordinario Ordinarily Well.

En Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), Kramer hablaba sobre las implicaciones sociales y éticas de ciertos efectos adicionales que había observado al prescribir los nuevos antidepresivos. Algunos pacientes ganaban seguridad y confianza. Si los médicos podían modificar la personalidad, ¿cómo debían actuar?

Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, autor del maravilloso Moments of Engagement: Intimate Psychotherapy in a Technological Age (1987), era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad. 

Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él. 

Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?

Como  psicoterapeuta,  su voz estaba libre de sospechas. El libro le convirtió en una celebridad, The Prozac Man o Dr Prozac, de no grato gusto para el autor. Su obra fue uno de los iconos a derruir en la controversia posterior sobre los antidepresivos, como por ejemplo en "Listening to Prozac but Hearing Placebo (1998), de Irving Kirsh, que posteriormente escribiría el polémico Emperor´s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (2009).

Listening to Prozac (1993), el principio

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10 LIBROS EN ESPAÑOL QUE TODO PSIQUIATRA DEBE LEER

No es ninguna novedad que la lengua de la ciencia  es el inglés, y que sin su conocimiento se cierran muchas puertas tanto en Investigación como en formación. Sin embargo, esta entrada de blog no pretende recomendar lecturas "de segunda categoría" a aquellos que no pueden leer en inglés, sino que procura libros escritos originalmente en Español que aportan contenidos diferenciales a la formación del psiquiatra estándar.

En mi selección quedarán claro dos aspectos:

• (A) una selección absolutamente idiosincrática;

• (B) un desconocimiento ABSOLUTO de los escritos en Español procedentes de la América Hispana. Soy consciente de que mi ignorancia, multifactorial, podría haber sido ocultada limitándome a los autores de mi país, pero dado que la fuente principal de visitas de este blog son los lectores de América Latina merezco y espero un duro correctivo en la forma de listados de clásicos olvidados por mi mala formación.

1- ¿TRATAR LA MENTE O TRATAR EL CEREBRO?. HACIA UNA INTEGRACIÓN ENTRE PSICOTERAPIAS Y PSICOFÁRMACOS (2016), de Julio Sanjuán

Muchas personas se han acercado a dos entradas anteriores de este blog, 12 libros que todo psiquiatra debe leer y 12 libros (más) que todo psiquiatra debería leer, y han solicitado lecturas introductorias a la psiquiatría, para empezar desde cero. ¿Tratar la mente o tratar el cerebro? contiene 350 páginas de ágil lectura, y cumple de manera amena, rigurosa y actualizada con esa premisa. Pero además, y este es el motivo para incluirlo en esta lista de imprescindibles, la revisión se realiza de manera personalizada y en compañía de un diálogo interior (incluso autobiográfico) del autor. Esta planteamiento surge de un suceso vital de Sanjuán, un melanoma infiltrante, que le hace replantear sus metas y así escribir un texto muy alejado de la (aburrida) literatura científica moderna.

Además, Julio Sanjuán es uno de los psiquiatras más respetados de España y el introductor en nuestro país de la Teoría de la Evolución aplicada a la Psicopatología, que aparece como otro aspecto diferencial en el planteamiento de su compendio. Profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Valencia. Responsable de la Unidad de primeros Episodios Psicóticos del Hospital Clínico de Valencia. Coordinador de investigación en la línea Psiquiatría y Enfermedades Neurodegenerativas del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico (INCLIVA) y del grupo G23 de la Red Nacional para la Investigación en Salud Mental (CIBERSAM). 

*****

2- LA HISTORIA CLÍNICA (1950), por Pedro Laín Entralgo

Esta obra monumental de casi 800 páginas, y con una edición moderna por parte de Triacastela (1998), presenta la Historia Clínica como el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica a lo largo de la historia.

Para ello, Entralgo analiza las primeras historias clínicas contenidas en los libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recuperará en la Edad Media con los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido completándose a lo largo del s. XVIII con el método anatomoclínico y del XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El s. XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica que se convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. 

La informatización de la historia clínica conllevará cambios radicales en el s. XXI. Ningún Sistema de Salud se ha preparado para ello y ya se han detectado la aparición de nuevos problemas como insólitas violaciones de la confidencialidad (Ozair 2015), la negligencia del "corta y pega" (Thielke 2007), dudas sobre la propiedad intelectual, la ubicación física, ....

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3- PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: NUEVAS TENDENCIAS (2000), de Rogelio Luque y Jose Mª Villagrán

Estudias listados de síntomas mentales, realizas entrevistas para "capturarlos", pautas fcos para controlarlos, ¿y nunca te han enseñado cómo se forma un síntoma mental? 

Repasa el capítulo "Concepto de psicopatología descriptiva" de Germán Berrios (pp. 109-146) y entenderás porqué no es fácil diferenciar entre las alucinaciones del psicótico, el límite, o el retraso mental, ni diferenciar el pensamiento delirante, del obsesivo, o el trastorno alimentario. En estas páginas Berrios explica de manera detallada el modelo Cambridge de la formación del síntoma mental (ver Fenómeno vs síntoma vs critero diagnóstico operativo). 

Las premisas de este tratado le podrían haber convertido en el mejor libro moderno de psicopatología, pero la gran cantidad de autores y un trabajo de edición irregular hacen que el resultado final del libro sea muy desigual, combinando capítulos excelsos de la mejor psicopatologia (p.ej., la despersonalización, de Mauricio Sierra) y otros muy mediocres.

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4- ADIOS A LA UNIVERSIDAD: EL ECLIPSE DE LAS HUMANIDADES (2011), por Jordi Llovet

En este caso, el libro fue editado originalmente en catalán y castellano. Se trata de uno de mis favoritos. Llovet explica con una mirada sagaz y en primera persona la responsabilidad que han tenido los sucesivos cambios de los planes de estudios y las técnicas de enseñanza en la decadencia del médico y otras profesiones como vocaciones trascendentes. Siguiendo el curso de su biografía intelectual y escrito en un estilo muy ameno, Llovet habla sin reparos sobre el fracaso de la universidad como creadora de élites intelectuales.

Aunque la atención se centra en la formación en las carreras de "letras", es imposible no extrapolar a las "ciencias" en general y a la medicina en particular. Creo que se trata de la mirada más lúcida, y la reflexión más exhaustiva de porqué cada vez hay menos médicos humanistas y más tecnócratas, funcionarios e idiot savants. Como decía Guimón, hemos pasado de brujos a burócratas.

Si estás terminando tu residencia y has echado de menos en la formación la figura del médico como pensador, este es tu libro. 

*****

5- LAS PSICOSIS ATÍPICAS O TRANSITORIAS. DE LA EPISTEMOLOGÍA AL TRATAMIENTO (2012), por Luis Jesús Fernández, Germán Berrios y Blanca Yániz (editores)

Esta publicación concentra el resultado de la primera edición del curso sobre psicosis atípicas o transitorias que tuvo lugar en la UNED de Tudela en otoño de 2009. El hecho de que no existiera una publicación en castellano actualizada que abordara el tema hizo plantear a los autores la posibilidad de recopilar las presentaciones en un libro. 

Generalmente estos proyectos se traducen en la forma de unos libros muy mal editados, pero en este caso la relevancia de algunos autores y la trascendencia del tema logran una obra más que notable. 

Los cuatro primeros capítulos, escritos por Germán Berrios y cols., son un ejemplo perfecto de cómo contextualizar histórica y conceptualmente una condición clínica, a la manera que nos tiene acostumbrado este autor en el Symposium Internacional de Controversias en Psiquiatría que se realiza todos los años en Barcelona. 

Otros capítulos notables son los dedicados a la saliencia y otras explicaciones psicológicas de las psicosis por JM Olivares, las bouffees delirantes por Rogelio Luque, y la idea delirante psicógena por JM Villagran.

Lamentablemente flojo el capítulo dedicado a las psicosis en inmigrantes.

Este libro se puede complementar con el delicioso PSICOSIS CICLOIDES (1998) por Demetrio Barcia, en el que el autor realiza una apuesta clara y rotunda por la recuperación y renovación del discurso psicopatológico clásico, relegado hoy en día a un lugar secundario.

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6- EL DELIRIO, UN ERROR NECESARIO (1998), por Carlos Castilla del Pino

Hablar de Carlos Castilla del Pino (1922-2009), "el psiquiatra Rojo", siempre son palabras mayores. Amado y denostado a partes iguales su vida es tan apasionantes como su producción intelectual. Su testimonio histórico de la España de posguerra a través de dos libros de memorias, Pretérito imperfecto. Autobiografía (1922-1949) (1997), IX premio Comillas, y Casa del olivo. Autobiografía (1949-2003) (2004), marcaron a muchas generaciones de psiquiatras y le valieron un sillón (letra Q) en la Real Academia de la Lengua Española desde 2003. 

Sin embargo, he seleccionado El delirio, un error necesario (1998), por delante de sus memorias y otros magníficos ensayos como Teoría de los sentimientos (2000), porque reflexiona sobre un tema principal en el que la psiquiatría moderna muestra planteamientos teóricos muy pobres. Castilla del Pino analiza qué condiciones deben darse en el sujeto y en la realidad misma que constituye su entorno para que el delirio surja; luego precisa qué es delirar, cómo se delira, para qué se delira; finalmente, cuáles son esas estructuras mentales próximas al delirio, pero que no lo son todavía, y que denomina predelirio (en lenguaje común, desconfianza, suspicacia, sospecha, celos, envidia)

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7- DISCURSO SOBRE LA ENFERMEDAD DEL REY NUESTRO SEÑOR D. FERNANDO VI (QUE DIOS GUARDE) ESCRITO POR D. ANDRES PIQUER, MÉDICO DE CÁMARA DE S.M (1759)

Cansa escuchar que Bethlam es el primer hospìtal psiquiátrico del mundo, Freud el primero en revelar el inconsciente, Alzheimer en describir la demencia ... Se trata de conceptos complejos, que se construyen, y que dependen más de los registros consultados que de la realidad histórica. Sólo hace falta recordar el adelanto de la medicina y la psiquiatría del Islam respecto al resto del mundo, con ejemplos muy notables en nuestra Península. 

Otro ejemplo es el viejo aforismo "no existen médicos sino enfermos" que se suele asociar con el médico francés Claude Bernard (1813-1878), y que ya era repetido con frecuencia por el médico turolense Andrés Piquer (1711-1772), lo que demuestra que los registros franceses son mejores que los hispanos y poco más. 

La misma linea lleva la eterna discusión sobre los "descubridores" del trastorno bipolar. Desde 1854, Jules Baillarger ("la folie à double forme") y Jean-Pierre Falret ("folie circulaire") mantenían disputas subiditas de tono por el mérito de ser los primeros en realizar una descripción definitiva (¿?). Aquí también se les adelantó en casi 100 años Andrés Piquer, conocido como el Hipócrates español. 

Aunque no soy chauvinista, vale la pena recuperar esta descripción clásica por su originalidad, por afectar a un rey, Fernando VI (1713-1759), y porque existe una edición moderna, EL TRASTORNO BIPOLAR EN EL SIGLO XVIII. NOTAS DEL DR ANDRÉS PIQUER SOBRE LA ENFERMEDAD DE FERNANDO VI (2000), por Eduard Vieta y Demetrio Barcia. El primero es un referente internacional en Trastorno Bipolar y el segundo un autor clásico e inagotable en la recuperación del pensamiento psicopatológico clásico y del que ya hemos destacado su obra Psicosis Cicloide. Ambos realizan un análisis riguroso del trastorno bipolar en el XVIII.

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8- CONCIERTO PARA INSTRUMENTOS DESAFINADOS (1980), por J.A. Vallejo-Nágera

José Antonio Vallejo-Nágera, autor de Locos egregios (1978) -probablemente el libro sobre psiquiatría más vendido en toda la historia en España-, exponía en Concierto para instrumentos desafinados la realidad de los parientes pobres de sus locos ilustres

Su padre Antonio Vallejo-Nágera, como jefe de los Servicios Psiquiátricos jugó un papel clave en la represión franquista al revestir de un discurso pseudocientífico que el marxismo es una enfermedad mental, que existe un gen rojo que hace enfermar a las personas y que lo mejor es que los rojos no tengan hijos o, si los tienen, se les separe de sus padres. Algunas de sus trabajos incluyen afirmaciones como

"La perversidad de los regímenes democráticos favorecedores del resentimiento promociona a los fracasados sociales con políticas públicas, a diferencia de lo que sucede con los regímenes aristocráticos donde sólo triunfan socialmente los mejores." En «Psiquismo del fanatismo marxista», Revista Semana Médica Española, 1939

En mi caso confundir padre e hijo (como me recordaba un buen amigo) me hizo mirar con desagrado gran parte de su obra, que incluye la Puerta de la Esperanza un libro en el que relata los últimos meses de su vida por un cáncer de páncreas.  Si te embarcas en Conciento para Instrumentos Desafinados descubrirás un libro excelente basado en casos reales de los enfermos de la España de los 60s y 70s fruto de su experiencia como director del hospital Psiquiátrico Nacional de Leganés (Madrid) desde 1958. 

• Joyas en el basurero narra, como si de una carta se tratase, la historia de Higinio, enfermo que padece Esquizofrenia Catatónica. Cuenta sin tapujos como estudiaban su enfermedad, y el proceso de "recuperación" que tuvo. 

• El orinal de plata trata de un enfermo que padecía delirios de grandeza, por lo que siempre llevaba con él un orinal de plata, símbolo de su título nobiliario.

• El beso de Judas habla de Manuel. Un paciente con Parálisis General Progresiva, que afectaba a todo su cuerpo, excepto al cerebro. Era el único paciente sin ningún trastorno psíquico, hasta que con el tiempo y el sufrimiento de su estado, comenzó a padecer alucinaciones. 

• El teniente de tranvías Nos cuenta los problemas de Nicanor con el coronel de un cuartel cercano al hospital, por llevar una gorra del ejercito creyendo que es de conductor de tranvías.

• El mango de paraguas Faustino tenía su "bolsa del tesoro", una bolsa que contenía todas sus pertenencias y que él llevaba a todas partes. A diferencia de las bolsa del tesoro de otros enfermos, compuesta por toda clase de cachivaches, cartas, y restos de comida, la bolsa de Faustino contenía exclusivamente un mango de paraguas y una foto con un marco. Nadie estaba seguro de donde había sacado ni uno ni otra, y cuando le preguntaban por la foto el contestaba lacónicamente "madre". 

• La fuga de los grandes capitales cuenta como cuatro enfermos reunieron algo de dinero y se escaparon a Toledo, para buscar “mujeres” a las que conocer. Así lo hicieron. El desenlace de la historia es asombroso. Me recuerda las peticiones de voluntarios sexuales para los enfermos con trastorno mental.

• El Eufrasio, desde el otro lado del espejo de sus pupilas narra la historia de Eufrasio, un pastor al que a pesar de tener el alta médica, suplicó llorando seguir en el hospital. 

• Amor en el crepúsculo. Habla trata sobre un duelo: "No doctorsito, no. La pena no me la quite. ¡Es lo único que me queda de ella!"

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9- LA PSICOSIS ÚNICA. ESCRITOS ESCOGIDOS (2003), por Bartolomé Llopis 

Me declaro un profundo admirador de la editorial Triacastela y de José Lazaro, por sus ediciones cuidadas y asequibles de grandes clásicos de la psiquiatría y las humanidades. En esta ocasión, el propio José Lázaro, profesor de Historia y Teoría de la Medicina del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid, edita una serie de escritos escogidos de Llopis sobre la psicosis única y además realiza un sugestivo estudio introductorio sobre el tema. 

Habituados a la división kraepeliniana entre psicosis afectivas y no afectivas, se olvida que ha existido un importante grupo de autores que han defendido la existencia de un núcleo común a todas las psicosis. Llopis recogió la antigua tesis y defendió la existencia de un "síndrome axil a todas las psicosis" a través del estudio de la psicosis por pelagra, los delirios de los litigantes y los celos de los alcohólicos.  Junto con otros autores contemporáneos de primer orden como Henry Ey, Karl Menninger, Klaus Conrad y Janzarik, defendieron una concepción unicista de las psicosis hasta que fueron barridos por los DSM. 

En los últimos años ha existido un progresivo interés por la teoría de la psicosis única, a través de los hallazgos comunes en genética o los estudios de continuum (p.e.,Van Os). Durante mi experiencia en Reino Unido me sorprendió el tratamiento sistemático de pacientes afectados con esquizofrenia resistente y algún síntoma afectivo con combinaciones de clozapina y litio, y alegan resultados esperanzadores. Si cae la última frontera (la respuesta terapéutica diferencial), sin duda volveremos a oír hablar con fuerza sobre la teoría de la psicosis única de Llopis y compañía.

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10- ANTHOLOGY OF SPANISH PSYCHIATRIC TEXTS (2001), editado por Juan José López Ibor, Carlos Carbonell y Jean Garrabé

La psiquiatría es la especialidad médica más compleja. Esto no se debe únicamente a que el cerebro es el órgano más complejo, sino también a la relación esencial que se establece entre este y su entorno. De esta forma, la cultura juega un papel destacado en la comprensión de la patología mental. Esto explica la aparición de tradiciones fuertemente nacionalistas en psiquiatría, especialmente durante el sXIX. Aunque las escuelas francesa y alemana son las mejor conocidas, existen otras muchas en UK, Italia, Japón, Rusia y en cualquier lugar del mundo. 

Por este motivo la World Psychiatric Association decidió una serie de antologías de textos psiquiátricos clásicos traducidos de su idioma original al inglés. En 1999 se publicó una primera antología sobre textos clásicos franceses (editado por FR Cousin, J Garrabé y D. Morozov), y en 2001 una segunda antología que recogía más de 35 trabajos de autores españoles clásicos. Aunque Driss Moussaoui, director de la colección, aseguraba en el prefacio que se estaban preparando otras tres antologías sobre Italia, Alemania y Japón (!), nunca más se ha vuelto a saber del proyecto. Tal vez el patrocinador Sanofi-Synthélabo tenga algo que ver.  Yo por mi parte me muero por una antología de textos rusos y japoneses, dos escuelas que creo tienen mucho que aportar.

Me parece imperdonable que los defensores de la psiquiatría transcultural sigan quejándose del poco caso que les hace la American Psychiatric Association y no recuperen material clásico.

En fin, esta antología de textos españoles de casi 600 páginas editados por Juan José López Ibor, Carlos Carbonell y Jean Garrabé recoge muchos de los artículos principales de los psiquiatras españoles ilustres y, al incluirlo, me evita tener que elegir ...

Por supuesto, ni imagines que exista una edición en castellano y la mayoría de los trabajos originales son muy difíciles de obtener.

• Juan Luis Vives (1492-1540) De Anima et Vita 

• San Juan de Dios (1495-1550) 

• Francisco Vallés (1524-1592) Deiis Quae Scripta Sunt Physice 

• Juan Huarte de San Juan (1526-1588 ?) Examen de Ingenios para las Ciencias

• Miguel Sabuco de Nantes (?- 1588) Nueva Filosofía de la Naturaleza

• Andrés Piquer y Arrufat ( 1711 - 1772) History of tbe Illness of King Fernando VI from Its Beginning till February 20th 

• Mariano Cubi i Soler (1 80 1- 1875) Phrenology and Its Glories 

• Pedro Mata (181 1-1877) Criterio Médico Psicológico para el Diagnóstico Diferencial de la Pasion y Locura

• Emilio Pi y Molist (1824-1892) Barcelona Antigua y Moderna, t. II 

• Juan Giné y Partagas (1836-1903) Tratado de Frenopatologia 

• Luis Simarro Lacabra (1851-1921) On the Concept of Moral Insanity 

• Juan Barcia Caballero (1852-1926) De Re Phrenopática 

• Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Estructura y Conexiones de las Neuronas 

• Gonzalo Rodriguez Lafora (1886-1971) Pathogenesis and Treatment of Schizophrenias 

• José M. Sacristan (1887-1957) Actas Españolas de Neurologia y Psiquiatria 

• Gregorio Marañón Posadillo (1887- 1960) Obras Cornpletas, Ensayos, t. IX 

• Antonio Vallejo Nágera (1889-1960) Dementia Praecox y sus Manifestaciones Clinicas 

• José Sanchis Banús (1890-1932) Diferential Diagnosis between Schizophrenia and Manic-Dep ressive Psychosis 

• Emilio Mira y López (1896-1963) Current Status of the Concept of Schizophrenias 

• Ramón Sarro Burbano (1900-1994) Mythologematic Analysis of Schizoparaphrenic Delusions 

• Roman Alberca Lorente (1903-1966) On the Paranoid Reactions of the Blind (Sanchis Banús Syndrome)

• Angel Garma Zubizarreta (1904-1993) Cephalalgia 

• Bartolome Llopis Lloret (1905-1966) Single Psychosis 

• Luis Rojas Ballesteros (1905-1974) Syndromes Most Frequently Observed in Emigrants 

• Luis Valenciano Gayá (1905-1984) Paranoid Delusion and Vital Reason 

• Juan Rof Carballo (1905-1994) Anthropological Medicine und Existential Philosophy 

• Juan Jose López Ibor (1906-1991) Las Neurosis como Enfermedades del Alma. The Structure of Neuroses. Perception and Delusional Mood (el único autor con 3 reseñas ...)

• Dionisio Nieto (1908-1985) Cerebral Bases of Schizophrenia 

• Santiago Montserrat Esteve (1910-1994) Psicologia y Psicopatogia Cibernéticas 

• Julián de Ajuriaguerra Ochandiano (1911-1993) Operutional Disintegration in Ageing 

• Manuel Cabaleiro Goas (1918-1987) Pseudoneurotic Schizophrenias 

• Luis Martin-Santos (1924-1964) Phenomenological Description and Existential Analysis of Some Acute Epileptic Psychoses

Existe una idea similar que reúne a diversos autores de latinoamérica: Antología de textos clásicos de la psiquiatría latinoamericana (2011, reedición 2015). Editada por Villaseñor, Carlos Rojas y, de nuevo, Jean Garrabé, es difícil de obtener a través de los servidores habituales como Amazon, pero existe pdf en abierto. Aunque no lo he leído, la selección impresiona de ser poco pragmática, excesivamente localista, y poco generalizable. Si alguien conoce en profundidad los artículos y sus autores, os ruego una valoración de los más relevantes. 

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