"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

martes, 21 de enero de 2014

LA OBESIDAD COMO ENFERMEDAD: DISCUSIÓN ENTRE MÉDICOS BRITÁNICOS EN LA BBC

La American Medical Association (AMA) reclasificó en 2013  la obesidad como una enfermedad a partir de una votación de sus integrantes. En el programa Inside Health de la BBC Radio 4, el Dr Mark Porter reunió a Nick Finer -especialista en obesidad en el University College Hospital de Londres-, Margaret Mc Cartny -Médico de Familia-, y James Cave -editor de Drugs and Therapeutics  Bulletin-, para discutir si el Reino Unido debería seguir los pasos de los estadounidenses y cuales son las implicaciones del cambio.

A lo largo de la transcripción de la discusión radiofónica -similar a las que hemos oido sobre el TDAH, el síndrome de Asperger, la pedofilia o el suicidio- realizaré anotaciones para enriquecer la discusión. Soy consciente de que la fuente original se trata de una discusión oral y lo que eso conlleva respecto a los argumentos escritos (opiniones más rápidas, menos desarrolladas, incompletas, lapsus), pero por otro lado aporta respuestas más directas y que reflejan mejor los sesgos y prejuicios de los distintos especialistas. Al fin y al cabo, tanto la discusión como las anotaciones cumplen el objetivo de este blog, que no es otro que mostrar el peligro de los dogmas, las respuestas automáticas y las fórmulas magistrales, tanto en la medicina en general como en la psiquiatría en particular.


Cuerpos de atletas profesionales,
 por el fotógrafo Howard Schatz (2002)


Mark Porter: ¿Es correcta la postura de la AMA?, ¿la obesidad es una enfermedad? 
Finer: La obesidad es claramente una enfermedad. Es un trastorno del cuerpo (1), hay síntomas y signos característicos (2), y está reconocida desde hace tiempo en la Clasificación Internacional de las Enfermedades, donde constan actualmente 12 códigos para obesidad (3). Semánticamente no hay discusión, y clínicamente resulta claro que es una enfermedad; produce alteración de la salud y sufrimiento (4), y causa otras enfermedades (5).

(1) El DSM 5 se planteó incluir la obesidad con un trastorno psiquiátrico (overeating syndrome), aunque finalmente lo descartó. La división entre enfermedades del cuerpo y de la mente, o enfermedades físicas y mentales, carece de una definición clara, pues no sabemos cuales son los elementos diferenciales entre enfermedad y enfermedad física. De esta manera, se producen enormes dificultades para definir qué es una enfermedad no física. Además, como bien señala el DSM, la distinción entre "trastorno mental" y trastorno físico", es un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos mentales y mucho de "mental" en los trastornos físicos.

(2) La obesidad no presenta ni síntomas ni signos característicos. El único signo, el aumento de tejido adiposo, es lo que define la obesidad y no una alteración que se produce como consecuencia de ésta.


(3) El nombre completo de la CIE es Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas de Salud (International Statistical Classification of Diseases and Health Problems). De esta manera muchos de sus códigos recogen problemas de salud que no se consideran enfermedades, como V01-X59 accidentes (e.g., accidentes de transporte, caídas, exposición al humo, fuego y llamas), X60-X84 lesiones autoinfligidas intencionalmente, o X85-Y09 agresiones. De la misma manera, cuando se acusa al DSM de que cada nueva edición incluye más enfermedades se trata de una falacia. El DSM recoge distintos problemas y síndromes, pero no se niega que pueda existir una causa común, es decir que sean diversas expresiones de una misma alteración o enfermedad.


(4) No todos los obesos presentan alteraciones de la salud (e.g., obesos metabólicamente sanos), y el sufrimiento por una condición no es suficiente ("orejas de soplillo", nariz grande, pecho pequeño, arrugas, ser feo, homosexualidad egodistónica), como tampoco lo es la ausencia de sufrimiento (e.g., Alzheimer).


(5) Ni fumar, ni la obesidad, ni el sol, ni los traumas infantiles, ni las catástrofes, producen enfermedades en todos los individuos, lo que hacen es aumentar el riesgo  (factores de riesgo).



Porter: Es una buena noticia para la Industria Farmacéutica. Si tienes una enfermedad necesitas un tratamiento, y con frecuencia es un fármaco. Es la manera de pensar en medicina, ¿no? (6) 
Cave: Por supuesto. El problema es; ¿se trata de una enfermedad o de un factor de riesgo para otras enfermedades?. El riesgo de clasificar un problema médico como enfermedad -o como un grupo de enfermedades como sugieren las clasificaciones-  es que se ofrece una solución única para todos los casos de un problema o de un grupo de problemas (7). Así se pierden los aspectos diferenciales de los pacientes individuales

(6) Hay que diferenciar entre los problemas de la medicina (e.g., conceptos confusos acerca de salud y enfermedad, la validez de la "evidencia" científica) de los problemas acerca de cómo ejercen la medicina los médicos (e.g., sobrediagnosticar, sobremedicar, formación, conflictos de intereses)

(7) Un problema de salud pública, como por ejemplo los accidentes de tráfico, merece un abordaje a distintos niveles. Se deben implementar diferentes estrategias para evitar los accidentes de personas con patologías (somnolencia por apneas del sueño), los que se intoxican por sustancias (recreativas o fármacos), o los que compiten en velocidad o actitudes temerarias. Pero sucede lo mismo con las enfermedades como el SIDA o el cáncer de pulmón, que requieren una labor de educación y prevención, pero también tratamiento para los afectados en primaria o en los hospitales.


Portner: Margaret, trabajas en atención primaria y tienes que lidiar con las consecuencias de la obesidad a diario, ¿realmente importa si lo llamas o no enfermedad? 
McCartney: Definitivamente importa.  Hay tres grandes problemas:
  • La obesidad es un factor de riesgo para la salud como envejecer, el colesterol, o la presión arterial. Estos números tienen el problema de donde poner la línea entre lo que es normal o no. En general son un regalo para la industria farmacéutica que busca normalizar estos resultados. (8)
  • Al decir que la obesidad es una enfermedad la medicalizamos, la ponemos a cargo del médico, y eso es malo porque no tenemos mucho que ofrecer a la mayoría de las personas incluidas en la categoría de obesidad. (9)
  • ¿De quién es la culpa del problema? ¿Es el paciente que tiene un problema, pues al ser obeso sufre una enfermedad, o es un problema social, donde los aspectos económicos y las políticas sociales chocan?. Cuando decimos que es un problema médico,  los médicos pasan a ser los responsables del problema y estos están lejos de poder solucionarlo. Es un problema mucho más amplio. (10)
(8) Dar un fármaco para modificar un factor de riesgo no debería suponer ningún problema, o incluso dar medicaciones para estados no patológicos (e.g., anestesia epidural durante el parto). La Industria Farmacéutica, como toda Industria con ánimo de lucro,  sólo hace lo que le exige la FDA o la European Medicines Agency (EMA), que son las que determinan que los estudios se realicen sobre ciertos punto de corte (niveles de colesterol, IMC o escala de Hamilton) y no sobre otras medidas más válidas. Estas agencias también son las que determinan que estudios de 4-6 semanas son suficientes para trastornos crónicos como el trastorno bipolar, y las que solo exigen estudios frente a placebo y no frente a otro comparador activo. Lo malo no son las ganancias, los estudios o los tratamientos de la Industria, lo lamentable es que los médicos apenas cuentan con otras vías de financiación e información independiente. El fracaso de la implementación de las políticas de salud pública frente a la obesidad en los últimos 30 años no es un problema de la Industria, es de los gobiernos y la sociedad. Es la misma situación de indolencia que observamos frente a la epidemia de abuso de cannabis en niños y adolescentes. Si aparece un fármaco frente al cannabis, ¿diremos que es un regalo de los gobiernos a la Industria?

(9) Catalogar una condición de enfermedad no debería depender de si podemos hacer algo, pues el contraargumento es que para aprobar un estudio sobre un tratamiento de una condición esta debe ser considerada patológica. No se aprobaría un estudio sobre pastillas para cambiar el color del pelo o un deseo sexual excesivo, no sería ético. De esta manera, esta inhibición de el estamento médico, a veces resulta inquietante. Desde hace décadas observamos como no se realiza un esfuerzo serio para el abordaje de la psicopatía (entendida como carencia extrema de empatía y no como personalidad antisocial, pues da lo mismo si eres broker en Wall Street, político o delincuente habitual), cuando sabemos que es uno de los trastornos que mejor cumple la definición de enfermedad. En otras ocasiones se medicalizan condiciones (e.g., embarazo, parto) por la disponibilidad de recursos sanitarios, pero obviamente no es una razón para catalogarlas de enfermedades.


(10) El concepto de responsabilidad está muy ligado al de enfermedad. Si estoy enfermo no es mi culpa, p.e. no poder rendir en el trabajo. Así la historia del alcoholismo como vicio (libre elección de unos hábitos) o enfermedad (resultante de un componente genético y/o un ambiente) es un clásico. Evidentemente todo es más complicado. La prevención, la educación, la motivación, el apoyo y los tratamientos biológicos tiene mayor eficacia que cualquiera por separado. 



Porter: Nick Finer, tú te has alegrado por el cambio. ¿Cómo nos ayuda a manejar el problema de una manera práctica?
Finer: La verdad es que existen muy buenos tratamientos que pueden aplicar los médicos si reciben la formación adecuada y, me atrevería a decir, si se les remunera. (11) Ese es uno de los problemas, y es que no se paga a los Médicos de Familia por tratar la obesidad, así que no lo hacen. En la actualidad tenemos tratamientos efectivos, como son las intervenciones sobre el estilo de vida -que pueden ser realizadas por los distintos profesionales de salud e implicar a los médicos-, por el momento existe únicamente un fármaco -por lo que el argumento de que se trata de un regalo para la Industria es un poco prematuro-, y existen soluciones quirúrgicas.  
NO estoy en desacuerdo en que los mecanismos y causas que subyacen a la  la obesidad vienen mediados por la sociedad, pero con los avances en genética hoy sabemos que hay 31 genes de vulnerabilidad que explican una pequeña pero importante parte de la obesidad. Además sabemos que hay personas que presentan una mutación en un gen determinado que condiciona de manera irrevocable la aparición de la obesidad, ¿qué más quieres? (12)

(11) ¡Ouch!, asunto delicado que los médicos sólo se dediquen a atender los "objetivos" por los que son remunerados, en lugar de objetivos más amplios de salud. Pero ya sabemos que cuando los médicos se convierten en asalariados estos se deben más a la fuente de sus salarios que a su profesión.

(12) La asociación enfermedad-causa genética-no es mi culpa frente a problema de salud-causa ambiental- es tu culpa, es extraña pero recurrente. Ninguna de las distintas definiciones de enfermedad diferencia las patologías en función de sus causas -genética, ambiental, nutricional, o de otro tipo-. Traduce un cierto "tufillo" moralizante, con la supuesta división entre débiles morales (incluir aquí a todos los trastornos mentales) y enfermos merecedores de atención. También recuerda a la diferencia de atención/compasión que recibían los infectados de SIDA homosexuales o toxicómanos frente a las esposas infectadas por sus maridos o las víctimas de transfusiones contaminadas.



Mc Cartney: ¿Puedo añadir algo acerca de las soluciones efectivas en atención primaria? Existen algunas intervenciones que pueden suponer una mejoría, pero, actualmente, los hechos son que los programas comerciales de pérdida de peso son tan buenos como cualquier cosa que tenemos para ofrecer, y no implican a los médicos en absoluto. Lo que no muestran la mayoría de los estudios son las soluciones a largo plazo para la pérdida de peso, y de hecho, la mayoría de las "soluciones" farmacológicas han demostrado ser peligrosas o ineficientes. Yo pregunto, ¿realmente es esta la mejor manera de manejar la obesidad como factor de riesgo para muchas enfermedades?. (13)
Finer: ¿esperamos a que el paciente haya desarrollado una diabetes?, la diabetes tampoco es una enfermedad con estas definiciones ...  (14)
Mc Cartney: Eso no es lo que he dicho ...
Finer: Pero es lo que implica no tratar. Sólo quiero ...
Mc Cartney: No, yo lo que estoy preguntando es qué resulta un tratamiento efectivo y ...
Finer: Está claro que existen tratamientos efectivos, hay como ocho estudios a largo plazo, 30 años en algún caso, que demuestran que el control del peso puede reducir a la mitad la aparición de diabetes en un periodos de 20 o 30 años. El Chinese study; Diabetes Prevention Study; Finnish Diabetes Prevention Study. El verdadero problema es que creo que los médicos no creen que tratar la obesidad y el sobrepeso sea una labor del médico y eso es lo que debe cambiar.


(13) El cáncer de pulmón es una enfermedad, pero claramente la mejor forma de tratar el problema es luchar contra el tabaco (leyes, políticas, fármacos, cigarrillos electrónicos). Por su parte la fertilidad no es una enfermedad, pero utilizamos métodos de barrera, fármacos y cirugía para su control. Se podría argumentar que como existen métodos eficaces y seguros frente al embarazo (la castidad), invertir en tratamientos (con efectos secundarios y mayor gasto), presenta un pobre balance riesgo-beneficio.

(14) Y por fin, el núcleo de toda discusión. Ante la pregunta ¿la obesidad es una enfermedad?, debe quedar claro si sabemos ¿qué es la obesidad? (no es fácil, pues la mayoría de autores usan para su definición el IMC, que es una medida que presenta serias limitaciones) y ¿qué es una enfermedad?, (para la cual no existe una respuesta clara y ampliamente aceptada). Precisamente, algunas definiciones de enfermedad dejan fuera la diabetes, pero también la tuberculosis, el alcoholismo, o los trastornos carenciales nutricionales. Parafraseando a Voltaire, "antes de discutir, define tus términos". Es algo que ninguno de los cuatro autores realizan a lo largo de más de media hora de programa radiofónico. Se limitan a discutir acerca de los beneficios y perjuicios en un país determinado, en un momento histórico determinado. El concepto de enfermedad, e.g., el infarto de miocardio, es independiente del país, el momento histórico, de que conozcamos las causas (genéticas o ambientales) y tengamos o no tratamientos eficaces.



Porter: Hemos recibido numerosos tweets y emails que dicen, "el problema de medicalizar la obesidad -llamándola enfermedad- es que conviertes una persona en un paciente" (15)  y de alguna manera "se traslada la responsabilidad al médico". ¿No es preocupante asumir, "no es mi culpa si estoy en este estado"?  (16)
Finer: No, no. La cuestión es si los médicos al tratar la obesidad y el sobrepeso mejoran la calidad de vida, pueden prevenir otras enfermedades, pueden alargar la vida y prevenir la pérdida prematura de vidas, y la respuesta a todo eso es un enorme sí, es posible. Y por lo tanto, creo que los médicos deben implicarse. Por supuesto me encantaría ver a nuestra sociedad protegida y orientada a hacer mucho más difícil que las personas se conviertan en obesas, en lugar de decir a la gente "es por tu culpa, es tu responsabilidad". A las personas con dificultades para repirar no se les dice "respira más fuerte". (17)
Mc Cartney: No creo que sea eso lo que se le dice a una persona que es obesa si tratas de desmedicalizar este estado. Tampoco le estás diciendo que es por su culpa. Mientras tanto, en términos de riesgo de salud pública, la industria de la alimentación y las bebidas, se ha visto implicada de manera muy ligera, todo son acuerdos voluntarios acerca del etiquetado y asuntos similares. En serio, ¿el camino que vamos a seguir es cargar el problema sobre los pacientes y médicos o vamos a ayudar a las personas?. (18)


(15) Este es un aspecto muy bien explicado en el prefacio del DSM. Los pacientes no son enfermos (e.g., no son esquizofrénicos) sino que padecen una enfermedad (padecen una esquizofrenia). Esto determina las grandes diferencias en el tratamiento de diversos sujetos con una misma patología, en diversos países, en diversas culturas, diferentes estatus socioeconómicos, diversas edades, etc.

(16) De nuevo la asociación enfermedad-culpa (ver 12). La caries dentaria es una enfermedad, pero asumo que es responsabilidad mía cepillarme los dientes. Eso no quita que los gobiernos y los planes de salud deberían controlar la ingesta de azúcares en la dieta de los comedores de los colegios, etc


(17) Llegado a este punto, parece que estan de acuerdo en que se trata de un problema grave de salud. Además están de acuerdo en que se debe realizar un tratamiento. Donde no se ponen de acuerdo es si el esfuerzo debería ser en los planes de salud pública (control de la industria de los alimentos y bebidas, fomentar actividad física y alimentación sana) (18) ANTES de ser obeso o si se debe trabajar (¿también?) sobre la persona con obesidad. Lo que no queda claro es qué papel juega en la estrategia de abordaje el clasificar la obesidad como enfermedad, problema de salud o factor de riesgo para otras enfermedades.


Porter: Estamos hablando sobre nuestro papel en manejar el problema dentro de las profesiones relacionadas con la salud y por el momento hay una crítica evidente de que no estamos haciendo lo suficiente. (19) Esto podría ser porque no tenemos suficientes herramientas en términos de nuestras herramientas médicas convencionales, pero si no estamos haciendo lo suficiente James, seguramente si lo convertimos en una enfermedad ascenderá en prioridad. No significa que tengamos que recurrir a la comodidad de las prescripciones.
Cave: Estás en lo cierto, y creo que el área sobre la que existe fricción con la idea de etiquetar la obesidad como un diagnóstico da permiso a los médicos para asumir que es parte de su papel ayudar a ese paciente. Pero creo que existe el riesgo de consecuencias inesperadas de hacer esto y es especialmente relevante en la obesidad porque es muy frecuente (20)

(19) Lo que asume el estamento médico (y la sociedad) es el fracaso evidente en la implantación de las políticas de salud frente a la obesidad en los último 20 años. Los motivos del fracaso de los planes frente a la obesidad o el tabaco son diversos como muestran el documental  Super size me, la deliciosa y ácida comedia Gracias por fumar (Thank you for smoking) o el maravilloso proyecto del chef británico Jamie Oliver (premio TED). Así que los médicos deciden tomar cartas en el asunto. Todo médico considera beneficioso clasificar a la obesidad como una enfermedad pues esto supone un ascenso de la prioridad, con la inversión de más recursos. Lo que temen algunos es que ese aumento de recursos provendrá sobretodo de la Industria Farmacéutica, con aparición de fármacos y (20) mayor relajación de las estrategias para fomentar cambios sociales (dieta sana accesible, instalaciones para la actividad física regular) que tendrían una repercusión más amplia, al mejorar muchos otros aspectos de la salud a parte de la adiposidad.


Porter: Y por consecuencias inesperadas, cuál es el aspecto negativo de nombrar a la obesidad una enfermedad, ¿qué es lo peor que podría pasar? (21)
Cave: Desplazamos la atención de la sociedad o el ambiente en el que vivimos hacia la persona, y así comenzamos a decirle es tu problema, y en entornos sobresaturados de calorías es donde vas a ver más obesos (21a,21d). Hay similitudes con otros problemas de salud. En 1952 había gente muriendo en Londres por la niebla tóxica, y lo que hicimos fue eliminar esa niebla, no decir a esa gente " ¡oh, son tus pulmones!, tienes una enfermedad de los pulmones, la llamaremos así y la convertiremos en un diagnóstico". Nos hemos deshecho de la niebla. 
Finer: Eso es lo que se llama Salud Pública. Tomemos el ejemplo de la fiebre tifoidea, era una enfermedad ambiental porque no teníamos unas instalaciones sanitarias decentes, pero no le decíamos a la gente "oh, lo siento pero la tifoidea no es realmente una enfermedad porque es un asunto de salud pública". (22) No entiendo esta negativa a atender a personas que tienen ... no, no, lo siento, creo que esto es lo que los médicos y los profesionales de la salud están haciendo actualmente. Lo que intentan es no tratar lo que no son enfermedades. Y creo que hasta que no logremos que la profesión médica reconozca la importancia de la obesidad ... Veo todos los días personas que han sido diagnosticadas de apnea obstructiva del sueño, tienen que llevar una máquina para ayudarles a seguir respirando por la noche , y su diagnóstico es obesidad, pero aunque tienen que llevar toda esa colección de medicinas y equipos carísimos para mantenerles respirando, nadie realiza el diagnóstico, que es de obesidad y se trata de una enfermedad tratable. (23)


(21) Los desventajas de catalogar a la obesidad como una enfermedad son varias: (21a) aumentan los fondos en investigación y tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, en detrimento de intervenciones sobre hábitos; (21b) se prioriza como objetivo un valor estadístico (IMC) por encima de mejores determinantes de salud (actividad física, alimentación); (21c) se corre el riesgo de medicar a personas sanas; (21d) puede aumentar el estigma

(22) ver (7) y (17)


(23) El mayor "prestigio" de la medicina hospitalaria respecto a la atención primaria o la preventiva es un tema que se pierde en el alba de los tiempos *


Cave: Mi preocupación es que si hubiéramos tenido en el Londres de hoy la epidemia de fiebre tifoidea  que tuvimos cuando el Dr Snow cerró las bombas de agua insalubres, habrían aparecido diversos tratamientos, se habrían repartido fármacos  por parte del gobierno para tratar todos los casos, y no habríamos realizado un acercamiento que implicase la aplicación de medidas de salud pública. (24) Y creo que ese es el problema que tenemos,  en este momento nos dirigimos hacia la búsqueda de fármacos para este estado llamado obesidad cuando de hecho los asuntos de salud pública están justo enfrente de nuestras narices.   
Finer: No son mutuamente excluyentes, lo que estoy diciendo es que hasta que los gobiernos implementen las soluciones en salud pública tenemos morbilidad, muerte prematura, la misma pérdida de años de vida que fumar, y necesitamos proporcionar asistencia.    
(24) Es bien conocido que el gran cambio frente a las enfermedades infecciosas no se produjo por la aparición de los antibióticos, sino por la aplicación de estrictas medidas de higiene (e.g., alcantarillado). Pero a parte de este gran éxito de la medicina preventiva, la OMS publica regularmente las causas de muerte en término de factores de riesgo prevenibles, tales como fumar, dieta poco saludable, malnutrición, el alcohol, conducta sexual, que contribuyen al desarrollo de diferentes enfermedades. En el caso concreto del consumo de tabaco y la obesidad están directamente relacionados con 6 de las 10 primeras causas de mortalidad en el mundo.

Mc Cartney: El problema de muchas personas que son obesas y necesitan perder peso es que no sólo es difícil de lograr sino de mantener. Y creo que no importa cuán implicada y capaz sea la persona. Cuando se intenta perder peso puede ser muy difícil mantener esa reducción a medio y largo plazo. Vivimos en una sociedad que no prioriza la salud pública. La sociedad y los políticos han entregado el tratamiento del peso a los médicos y eso hace aún más difícil a la gente mantener una reducción de peso a largo plazo, y reaparace el sobrepeso. De esta manera estamos dando una segunda posibilidad de enfermar o de adquirir todas las enfermedades asociadas con la obesidad por que no hemos querido poner nuestro dinero donde está nuestra boca. Creo que debemos pensar con mucha mayor seriedad acerca del camino que sigue la salud pública en este país porque en este momento hemos fracasado en los paquetes de cigarrillos con etiquetas, hemos fracasado en establecer una tarifa para el alcohol, hemos permitido a los fabricantes de alimentos tener códigos voluntarios en sus etiquetes acerca de la cantidad de calorías. ¿Esta es la situación que queremos?, porque fracasaremos 
Finer: Margaret, no estoy en contra, se trata de una enfermedad prevenible, la cuestión es, si fallamos a la hora de prevenirla, por el motivo que sea, se trata de una enfermedad y los que la padecen tienen todo el derecho de tener asistencia médica como tienen para todas las otras enfermedades prevenibles que tenemos.
Porter: ¿Puedo preguntaros a los tres si estáis cómodos con la cantidad de recursos, tiempo y esfuerzos que estamos dedicando para que las personas paren de fumar, por ejemplo, comparado con lo que ofrecemos a las personas que tienen un problema con el peso? (25) 
Cave: Bueno, la dificultad para mí es que estoy confundido, es decir soy editor de una revista y estoy confundido porque no se qué decir a un paciente obeso, no se porqué son obesos, hay demasiados factores ... (26)

(25) Modas. Siempre me ha llamado la atención los condicionantes que determinan que en un momento histórico específico nos interesemos más por el tabaco, las drogas, las ETS, la obesidad o el alcohol. En el caso de la psiquiatría resulta interesante saber qué elementos diferenciales hacen que la psiquiatría y la psicología dedique tantos recursos y esfuerzos a la anorexia, algo menos a la bulimia, y apenas a la obesidad. La misma pregunta respecto a los intentos de suicidio de las personalidades límite frente a los homicidios de los psicópatas.

(26) Otro aspecto clave en toda discusión entre profesionales de la salud es el uso perverso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (Evidence Based Medicine, EBM). Cuando gestores, editores, clínicos, académicos o portavoces de las aseguradoras afirman que no existe evidencia acerca de la utilidad de una intervención médica pueden querer decir, al menos, tres cosas diferentes: (1) no hay ningún tipo de información al no existir ningún estudio ni experiencia clínica; (2) no existen estudios de un nivel metodológico determinado, generalmente ensayos clínicos aleatorizados (Randomized Clinical Trial, RCT);  (3) los estudios no encuentran asociación entre la intervención y la mejoría en los resultados de salud. Aunque resulta razonable no aceptar un nuevo tratamiento hasta que no exista evidencia positiva a su favor, cuando tratamos problemas de salud pública debemos cuestionar si la ausencia de evidencia es una justificación suficiente para la inactividad (ver qué es y, sobretodo, qué no es la MBE)


Porter: Bien, puede que no sepas por qué alguien fuma o bebe demasiado pero aún así abordarías el problema, ¿no?
Cave: Bien, exacto, y el asunto es que no hemos llamado enfermedad al hecho de fumar, simplemente lo hemos abordado.
Finer: Pero tu prescribes para dejar de fumar
Cave: Bueno, de hecho, no he prescrito mucho porque muchos estudios acerca de los fármacos no son buenos (26). Pero el asunto es que la obesidad es un factor de riesgo multifactorial, existen tantos aspecto, que dar una solución única estándar no va ayudar al paciente obeso  que está enfrente mio un lunes por la mañana, que posiblemente ha acudido porque se ha torcido el tobillo y lo último que quiere escuchar es a su médico diciéndole, "¡por supuesto, qué esperabas, eres obeso!" (27), él quiere su tobillo curado. Entonces tu intentas sacar el tema, hay un asunto sobre su peso, intentas ver si puedes iniciar un diálogo con los pacientes que alegarán mil razones por las cuales son lo que son; tienen los huesos grandes, o han ido a un médico que les dijo que todo está en sus genes. Y la gente encuentra excusas y razones, y todas las personas que que he atendido son diferentes
Finer: Mira, existen guías basadas en la evidencia muy buenas -las NICE y las Scotish Intercollegiate han revisado el tema- y el problema es que ni tan siquiera hemos implementado esas guías. Y la raíz de todo es que los profesionales sanitarios -médicos, enfermeras- no sienten tener la formación adecuada. El ejemplo de la persona que acude con un esguince de tobillo, esa es una oportunidad perdida para la promoción de la salud. Si no estás preparado para abordarlo ... espera a que desarrolle diabetes, espera a que tenga apneas del sueño, ¿vas a esperar a que sufra un infarto? Estás perdiendo una oportunidad para promover la salud.
McCartney: En relación a esto, estoy al tanto de pacientes que tuvieron ese tipo de "oportunidad" cuando acudieron por un tobillo lesionado y se sintieron tan avergonzados y humillados por las buenas intenciones del médico que no volvieron a verlo en años. (27) Teniendo el tipo de tratamientos que tenemos todas estas oportunidades ...
(27) El estilo "sin pelos en la lengua" de algunos médicos anglosajones ha obligado a que la británica Guía NICE 2013 sobre el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos incorpore la recomendación: "Los médicos deben tratar a los pacientes obesos con respeto y no les deben culpar por tener sobrepeso" *  No podemos olvidar que la Ministra de Salud británica, Anne Milton -antigua enfermera-, insta a los médicos a llamar a los pacientes "gordos" en lugar de obesos. Su teoría es que "si me miro al espejo y creo que soy obesa estaré menos preocupada que si pienso que estoy gorda"


Anne Milton, Ministra de Salud

Porter: Pero Margaret, dejáme hacer de abogado del diablo, a ti te pagan, y a mi, para preguntar a los pacientes si fuman y anotar el resultado y eso -que se sientan culpables- no te detiene a la hora de preguntarles si fuman, ¿no? 
McCartney: Me siento mal acerca de eso (28), pero al menos existe cierta evidencia de que promover el abandono del hábito tabáquico puede suponer una diferencia, puedes aumentar la tasa de abstinencia en una pequeña cantidad, existe cierta evidencia.
Porter: ¿Pero no deberíamos estar haciendo lo mismo con la obesidad?. Nick, ¿existe evidencia para apoyar esto?
McCartney: No, no existe evidencia de intervenciones que supongan una diferencia a largo plazo. Puedes hablar a corto o medio plazo, pero a largo plazo no. Y creo que cuanto más digamos que todo se debe a la ineptitud de los médicos de familia, - y seguro que soy inepta de muchas maneras- pero lo que estamos haciendo diciendo estas cosas es que los médicos disponen de soluciones, y de esta manera les damos la oportunidad a los políticos de decir que lo único que necesitamos para solucionar el problema es pagar a los médicos de familia para hacerlo mejor. Eso no va a solucionar el problema, y si creemos que sí, estamos haciendo un flaco servicio a nuestros pacientes.  
Finer: Los médicos no pueden solucionar el problema pero pueden dar solución a las necesidades de sus pacientes.

(28) Médicos proactivos, educadores, que promoicionan la salud o expertos consultores. Medicina paternalista vs asesores de salud.

Porter: Nick Finer, James Cave y Margaret McCartney, creo que es un debate que se va a mantener pero nosotros tenemos que dejarlo aquí, muchas gracias

viernes, 17 de enero de 2014

LA OBESIDAD COMO UNA NUEVA ENFERMEDAD: LAS OPINIONES DE LOS CLÍNICOS (2 de 2)

Robert Pretlow, MD, a Seattle pediatrician and child obesity expert, said that "over time, the ruling will take away some of the stigma of obesity as a problem of willpower and put it on the level of asthma". (17) It will be easier for pediatricians to approach parents in terms of treating a disease rather than telling them their child eats too much or doesn't exercise enough. (18) 
The food industry may see restrictions in light of the distinction, he added: "Certain foods may actually represent addictive substances." (19) He hopes the ruling will lead to limits on the availability and advertising of foods that contribute to obesity. "If a third of our kids were experiencing asthma because of air pollution, we would take draconian measures," he said. "Why is childhood obesity different?"

(17) "Medicalizar" un proceso como la ludopatía, las adicciones, el fracaso escolar, el parto, la menopausia, la agresividad, la impulsividad, el suicidio, o la obesidad, disminuye o aumenta algunas de las múltiples acepciones del concepto estigma, como expone el CSAPH en sus argumentos a favor y en contra para definir la obesidad como una enfermedad. 

(18) Medicalizar un problema puede hacer que clínicos, pacientes y familias, crean que es más importante una medicación que unos hábitos saludables.

(19) La alimentación sana y la actividad física afecta a muchos aspectos aparte de la obesidad y sus comorbilidades. Incidir en el concepto de enfermedad puede hacer que clínicos y personas obesas den preferencia a la reducción del IMC por encima de la adquisición de hábitos saludables. Además la población con IMC normal puede considerar éste un objetivo suficiente.

(20) Fumar no es una enfermedad (aunque se asocia a múltiples enfermedades), lo cual no ha impedido la toma de medidas draconianas para evitar el consumo o la exposición (fumadores pasivos). Existen intervenciones preventivas altamente eficientes para la obesidad sin necesidad de medicalizar el proceso, y probablemente más económicas y seguras que futuros fármacos o intervenciones quirúrgicas. Respecto al asma infantil cabe recordar que Estados Unidos es uno de los pocos países que no ratificó la firma del protocolo de Kioto sobre el cambio climático, pero invierte miles de millones en el desarrollo y subvención de tratamientos antiinflamatorios y broncodilatadores * 



Cardiologist Karol Watson, MD, associate professor at the David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, said the classification of obesity as a disease will allow more resources to be put toward research and treatment. (21) However, the unintended consequence may be that patients could see obesity as something they now have no control over, she said. (22) 
She said physicians' daily practices are not likely to change, but policy and perception likely will, and that will draw more resources. "Fund raising around a condition that's thought to be a lifestyle-driven is not as easy." (23)
(21) El aumento de los recursos se suele producir, fundamentalmente, a expensas de la industria farmacéutica. Después, estos nuevos fármacos  los deberán costear los países a expensas de los fondos que podrían destinarse a programas de prevención, más eficientes y que afectan de manera más global a la salud de la población.

(22) ver (13)

(23) Invertir en atención terciaria porque se reconozca el fracaso de las políticas de salud es preocupante. E.g., resulta inquietante ingresar y medicalizar adolescentes violentos producto de familias desestructuradas debido a menos inversiones sociales.
“Comparados con las decisiones políticas, los gérmenes como causa de enfermedad son pobres causas”                   
Ramón Carrillo (Médico y ministro de Argentina, 1949)


Elaine Husni, MD, MPH, director of the Arthritis and Musculoskeletal Treatment Center at the Cleveland Clinic in Ohio, said the ruling reflects the evolving thinking on what obesity entails. Ten years ago, she said, obesity was thought of as a condition where people stored too much fat. "Now we realize that these fat cells actually secrete a lot of inflammatory cytokines.... So these excess proteins are now being realized to contribute to disease[s], and one of them is arthritis." (24) 
The decision may help obese patients with rheumatoid and psoriatic arthritis get the level of medicine they need. Current literature says that some arthritis medicines do not work as well in obese patients because they are being stored in the fat cells. "Sometimes obese patients need more of the same level of drug. That's where an AMA decision or a more global look will really help treatment paradigms," "We'll be able in an obese patient to apply more drug rather than the standard dose. It's more one-size-fits-all right now because obesity is not seen as a disease. Whether you weigh 100 pounds or 200 pounds, the FDA only approves one dose." (25)

(24) No existe una definición de obesidad adecuada, pero desde luego todas las que hay se refieren a la acumulación de tejido adiposo y no al aumento de las citoquinas inflamatorias. Todas las instituciones utilizan el IMC aunque se reconocen sus limitaciones (ver 15). Además, individuos con IMC <15 pueden presentar un aumento de las citoquinas *.

(25) ¿Modificar el estatus de la obesidad para aumentar la dosis permitida por la FDA?

Ava Port, MD, an endocrinologist and assistant professor at the University of Maryland School of Medicine in Baltimore, said she hopes the AMA's step is one of many that will increase insurance coverage and medical resources, such as reimbursement for nutrition counseling. Although weight-loss surgery is typically covered by large insurance companies, obesity counseling and medication for those who do not qualify for surgery typically are not, she said. (26) 
Few drugs currently exist for obesity. Lorcaserin (Belviq, Eisai/Arena Pharmaceuticals), the latest drug approved by the US FDA, comes with high out-of-pocket expenses, which is especially problematic in low-income populations disproportionately hit with obesity. "Most people are being told it will cost about $200 a month [out of pocket]," Dr. Port said. "These medications are not really able to be accessed widely." (27) 
She thinks screening for obesity should be as routine and important in primary care as screening for hypertension and cholesterol is. (28)

(26) La cobertura por parte de las aseguradoras y los recursos asistenciales suelen destinarse al reembolso de tratamientos farmacológicos, muy por encima de modificar los hábitos alimentarios y la actividad física a través del consejo nutricional con un dietista o un personal trainer. Es algo que se convierte en una expectativa por parte de pacientes y médicos. E.g., la preferencia por los hipnóticos en lugar de las medidas de higiene del sueño es flagrante.

(27) ver (21)

(28) El cribado rutinario de factores de riesgo como fumar, presión arterial, uso de drogas, acoso, malos tratos, uso de métodos anticonceptivos, son vitales para la prevención de enfermedades, pero ello no las convierte en enfermedades.

Adam Goldstein, MD, MPH, a professor of family medicine at the University of North Carolina's Family Medicine Center in Chapel Hill, said a new focus on obesity as a disease may help the push for research and resources, including physician reimbursement for obesity conversations. He likened those conversations to those counseling patients about smoking cessation, which are also poorly reimbursed but are proven to be cost-effective. "We frequently squeeze it in, and we do it because it's the right thing to do." "We need to drastically increase the reimbursement for counseling, and that will be true for obesity as much as it is for smoking cessation. The data suggest when we have these conversations, they're effective." (29) 

(29) Es un argumento que me ha sorprendido, pero que se repite sobretodo por parte de académicos y/o especialistas frente a los médicos de familia. Les "acusan" de no atender personas sino procesos tipificados por los que reciben una retribución directa. También denuncian que ciertos objetivos específicos (e.g., número de pruebas, tiempo de espera, porcentaje de genéricos, control de colesterol) tienen mayor cumplimiento que el cuidado global del paciente. Por ejemplo, sabemos que los médicos de familia no preguntan sistemáticamente por el estado de ánimo de sus pacientes, aunque sea un factor que se ha relacionado claramente con el cumplimiento de hábitos y tratamientos, y con la evolución de numerosas patologías.


Nephrologist F. Gary Toback, MD, PhD, professor of medicine at the University of Chicago in Illinois, said about the AMA's conclusion: I interpret it as an effort to deal with a very serious problem in the health of the country for which very little progress has been made in the last 20 to 30 years." (30) 
He said the benefit of the AMA decision is in calling attention to obesity in general, as it is associated with diseases including diabetes, hypertension, and renal disease and can keep people from being eligible for kidney transplants. However, he said, obesity is different from diseases that have a specific cause and a specific treatment. "We don't understand the biology of obesity," he said. "Nobody understands why some people don't get obese and stay slim throughout their lives." (31)

(30) (ver 23) Existen numerosos Programas, Directrices y Estrategias de la American Medical Association (AMA) que se centran en la obesidad como Problema de Salud Pública Prioritario * pag 12-14. El fracaso en su implementación no invalida sus principios, que tendrían un impacto mucho mayor sobre las medidas de salud que simplemente cambiar la etiqueta de la condición.

(31) ver (1). Conocer la fisiología de una entidad no la convierte en patológica, al igual que su desconocimiento no invalida la definición de enfermedad.

Ann Rogers, MD, bariatric surgeon and director of Penn State Hershey Surgical Weight Loss program in Middletown, Pennsylvania, noted that the AMA was not the first to label obesity a disease: The National Institutes of Health categorized obesity as a disease in 1998 and issued clinical guidelines on treatment. "Even the [Internal Revenue Service] said obesity is a disease. Think about it: Your health treatments that are related to obesity are deductible," she said. (32) 
The AMA decision is a good start, but until the Department of Health and Human Services calls obesity a disease and the coming health exchanges reflect that, not much will change. "For most of the plans that will be available to patients, treatments for obesity are specifically disallowed. If we can get our government that's going to be overseeing these health exchanges to agree that it is a disease, then it will have to be a covered benefit." 
She noted that Medicare and Medicaid and many large insurers cover weight loss surgeries, but smaller insurers may exclude it. (33) "It is those smaller insurers that are going to be the ones that are available under the Affordable Care Act to people who start to get insured. Those people will not even have benefits as good as Medicaid."
(32) Este tipo de órdagos son frecuentes, sobretodo por parte de especialistas y/o académicos. Así como Melvyn Sterling afirmaba de manera rotunda que la hipertensión es una enfermedad (ver 6), tampoco he sido capaz de encontrar estas definiciones explícitas por parte del NIH o el IRV. Por lo que he podido encontrar, la Guía del National Institutes of Health (NIH), que es la Guía para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso 2013 del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), no considera que la obesidad sea una enfermedad, y de hecho trabajan con el concepto de factor de riesgo. De todas formas, es posible que diversas organizaciones consideren que la obesidad es una enfermedad, pero nuestra obligación es saber qué criterios explícitos e implícitos se están utilizando. De manera similar, presenciamos como los líderes de opinión afirman que la psiquiatría considera que el TDAH es una enfermedad, o que la ciencia ha demostrado que la depresión es una enfermedad cerebral. O lo contrario, que tanto da. Es buena idea mantener la cita de Voltaire, "si quieres discutir conmigo, primero define tus términos."

(33) Seamos prácticosMientras algunos se centran en si la obesidad cumple los criterios para una determinada definición de enfermedad (La obesidad como enfermedad, Tabla 2), otros centran sus argumentos en los beneficios y los inconvenientes resultantes de cara a incentivos financieros para la investigación, el estigma y la atención sobre la salud de los individuos. El problema es que los especialistas dan preferencia al beneficio en  objetivos concretos (más fármacos, más recursos económicos para investigación y subvención de tratamientos), en los campos específicos que trabajan y conocen (en el caso de este autor., la cirugía bariátrica, en los autores anteriores el trasplante renal, la dosis de fármaco en pacientes con artritis, los padres de los niños obesos, etc). Pero existen otros indicadores de salud más globales que pueden verse perjudicados (inconvenientestabla 3).

Susan Pisano, spokeswoman for America's Health Insurance Plans, said obesity-related coverage is already widely available. The AMA's ruling won't be what drives change in policies, she said."What prompts changes in coverage are information, science and evidence that something works and is safe," she said. "Whether you call something a risk factor, a condition, or a disease, that's not what leads to coverage. 
"Most insurers offer coverage to employers for weight-loss surgery for appropriate candidates. Screening and counseling for obesity are covered as outlined under the Affordable Care Act," and some plans work with partners in a community to cover wellness and exercise programs, she added. (34)
(34) El uso perverso del concepto Medicina Basada en la Evidencia por parte de las aseguradoras norteamericanas es terrible. Es un concepto que nació con la intención de utilizar la información metodológicamente más pura. En la actualidad, se ha convertido en una excusa para limitar la cobertura o el acceso a un tratamiento con el argumento de la ausencia de un estudio de determinada metodología (Ensayos Clínicos Aleatorizados). Una metodología de estudios que muchas ocasiones solo puede ser costeada por la Industria Farmacéutica y cuya generalización a la población general resulta muy cuestionable (e.g., trastorno depresivo mayor, sin comorbilidad física o mental, ni riesgo de suicidio, que aceptan entrar en un estudio, y una de cuyas ramas es placebo). En España este papel lo hacen farmacólogos o Jefes de Servicio ...



LA OBESIDAD COMO UNA NUEVA ENFERMEDAD: LAS OPINIONES DE LOS CLÍNICOS (1 de 2)

"Si quieres discutir conmigo, primero define tus términos"    
(Voltaire, 1694-1778)

A pesar del informe de 2013 del Council on Science and Public Health (CSAPH) que concluía con la ausencia de evidencia para definir la obesidad como una enfermedad, en el American Medical Association 2013 Annual Meeting de junio se  aprobaba por votación la clasificación de la obesidad como una enfermedad, lo que fue considerado una de las noticias médicas del año 2013Sin embargo hubo un apasionado debate en el American Medical Association 2013 Annual Meeting durante las horas previas a la votación. 

Aunque las directrices decididas en la Cámara de Delegados no tienen carácter legal, estas decisiones son el referente para los organismos gubernamentales. La decisión puede tener repercusiones sobre las aseguradoras, las directrices públicas, el estigma de los individuos y los sistemas de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

Creo que la psiquiatría puede extraer importantes lecciones de todo el proceso, pues queda claro que los argumentos a favor y en contra de la obesidad como enfermedad podrían aplicarse a muchos de los trastornos mentales, a los consolidados y a los que están en proceso de revisión.

Como señalaba con sarcasmo el sociólogo francés Roger Bastide (1898-1974), "las categorías diagnósticas cambian según las épocas, según los países, ... según los médicos". Más académico, Germán Berrios afirma que las clasificaciones nos dicen más acerca del mundo social en el que han sido construidas que acerca de la naturaleza (Hacia una nueva epistemología, 2011). " Dentro de un determinado periodo histórico, pensar o clasificar en psiquiatría es como jugar al ajedrez, hay flexibilidad pero todo ocurre dentro de unas normas implícitas y explícitas".

De esta manera creo que son muy ilustrativos los argumentos más representativos de los clínicos, individualmente, por especialidades. Endocrinólogos, internistas, reumatólogos, médicos de familia, pediatras, cardiólogos, nefrólogos, cirujanos dan sus opiniones. No, los psiquiatras no.


"Obesity is a pathophysiologic disease (1). There is a treatment for this disease; it involves behavioral modifications, medications, and surgeons (2). Obesity affects minorities disproportionately (3)," said Jonathan Leffert, MD, delegate for Endocrinology, Diabetes, and Metabolism. "The scientific evidence is overwhelming (4)."

(1) No se conocen los mecanismos fisiológicos por los que algunos individuos obesos (e.g., obesos sin alteraciones  metabólicas) no desarrollan complicaciones secundarias al exceso de tejido adiposo (Wildman 2008). Además individuos con IMC< 30 también pueden poseer un aumento de las citoquinas inflamatorias y otras alteraciones metabólicas asociadas a obesidad. Conocer parte de un proceso fisiológico no significa que éste sea patológico (menopausia, envejecimiento, dominancia del hemisferio cerebral derecho en los zurdos) ni que sean los cambios clave (la modificación de la serotonina en la depresión puede ser sólo un efecto concomitante, i.e. sólo un marcador de algo subyacente). 

(2) La existencia de un tratamiento en forma de modificación de la conducta (e.g., medidas de higiene del sueño frente al insomnio), fármacos (e.g., píldoras anticonceptivas frente a los embarazos, terapia hormonal o paroxetina frente a los sofocos de la menopausia) o cirugía (e.g., ligadura de trompas, otoplastia frente a las orejas separadas o "de soplillo), no significa que la entidad sea una enfermedad. 

(3) Que un proceso afecte más a cierta etnia o estatus socioeconómico, definitivamente, no le confiere categoría de enfermedad.

(4) La evidencia científica no será tan abrumadora cuando el Council on Science and Public Health (CSAPH) ha concluido la ausencia de evidencia, y la decisión del AMA se ha realizado por votación y no por la aparición de nuevo conocimiento científico. Es exactamente el mismo -y criticadísimo- proceso que en 1973 condujo a la American Psychiatric Association a dejar de clasificar la homosexualidad como trastorno mental o aprobó 2 semanas como duración mínima para realizar el diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor: el consenso por votación.

"I'm a general internist and I treat the complications of this disease (5). It's interesting to look back in history at a time when hypertension was not thought to be a disease (6)," said Dr. Melvyn Sterling, MD, who is from the AMA Organized Medical Staff Section.  
"Obesity is a disease. It's very, very, clear that even though not every hypertensive gets a stroke and not every obese person suffers the complications, that does not change the fact that this is a disease (7)."

(5) Los médicos asistenciales (los clínicos) tienden a considerar que las entidades que atienden son "enfermedades reales" (depresión, pederastia, histeria, TDAH), las bases teóricas que utilizan son evidentes (teoría monoaminérgica de la depresión y la psicosis, teoría psicoanalítica de la histeria de conversión, teorías genéticas) y que los tratamientos funcionan "por que lo han visto" (Reiki, sangrías, fármacos, infinitas psicoterapias, homeopatía, cirugía de la patología lumbar).

(6) No estoy seguro, pues no he sido capaz de encontrar información explícita, pero creo que la hipertensión (esencial o secundaria) no se considera una enfermedad por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), sólo sus complicaciones (e.g., cardiacas, renales). 

(7) ¿No es evidente? Ahora sólo queda definir qué es una enfermedad, algo para lo cual no existe una definición única.


Otros no están tan convencidos que la obesidad sea una enfermedad
Russell Kridel, MD, chair of the AMA Council on Science and Public Health (CSPH), told that there is no debate about the importance and urgency of addressing the problem, but he doesn't believe it qualifies as a disease. (8)  
"It's more like smoking. Smoking isn't a disease. (9) Smoking can cause disease such as lung cancer and emphysema in the same way that obesity can lead to diabetes and hypertension," he explained. "We're really talking nomenclature here, not philosophy." (10) 
He noted that behavior and dietary choices play a part in obesity. "Thirty years ago, we did not have the obesity problem we have now. If you look scientifically at what has changed, our diet has changed. There's been no change in our genetic structure in the past 30 years." (11)  
Dr. Kridel said he would like to see more attention focused on prevention (12) and personal responsibility. (13) The CSPH issued a 14-page report opposing the classification of obesity as a disease.
(8) Como bien dice, que un problema de salud sea grave, epidémico, o penoso, no le confiere la categoría de enfermedad. El hambre, los accidentes de tráfico, o el embarazo de adolescentes, son problemas importantes, pero carecen de las características que definen a las enfermedades.

(9) No se debe confundir fumar con la dependencia al tabaco, que sí cumple muchos criterios de las definiciones de enfermedad.

(10) Creo que se equivoca. La Filosofía ayuda a determinar si las entidades y constructos poseen definiciones lógicamente válidas. Evidentemente no es la solución a todos los problemas pero si evita ciertos ridículos. Una buena definición acerca de qué es una enfermedad evitaría la enésima discusión acerca de si el TDAH "existe" o "no existe", si el duelo es una enfermedad, etc.

(11) Se ha convertido en un argumento clásico calificar una entidad como enfermedad si existe base genética (o heredabilidad), y negarla si el principal componente es ambiental. Ninguna de las definiciones de enfermedad discrimina el concepto en función de sus causas.  La causa principal del cáncer microcítico de pulmón es el tabaco. Por otra parte,  la heredabilidad de la enfermedad de Alzheimer (58-79%) es idéntica a la de la anorexia nerviosa (57-79%), y la del TDAH (76%) y el alcoholismo (50-60%) superan por mucho al cáncer de vejiga (7-31%), mama (25-56%), colon (13%) y pulmón (8%). También la altura tiene una alta heredabilidad (81%), superior al IMC (51%) y la hipertensión (30%). La obesidad tiene una heredabilidad del 70%, algo mayor que la heredabilidad de la orientación sexual (60%). 

(12) Sabemos que la implementación de unos hábitos de vida saludables (alimentación, actividad física, higiene del sueño, no fumar) reducirían directamente 7 de las diez primeras causas de muerte en los países desarrollados según la OMS. De igual manera, en psiquiatría también existen numerosas estrategias de prevención de los trastornos mentales (OMS). Pero claramente los médicos están más interesados  en trabajar en hospitales con técnicas avanzadas y muestran una enorme pereza (y reciben exigüos incentivos profesionales o económicos) por el trabajo en la comunidad.

(13) Un factor muy relacionados con el concepto de enfermedad (física o mental) es el de  responsabilidad. Si estoy enfermo no es mi "culpa", e.g. no poder ir a trabajar. Este estatus de enfermedad es muy importante en contextos forenses. Alguien "mentalmente enfermo" no es responsable de sus acciones. De aquí deriva, entre otras cosas, la justificación ética para el tratamiento psiquiátrico involuntario. De la misma manera, una persona obesa  no tiene la "culpa" de su adiposidad. "Merece" unas atenciones, tiene unos "derechos", y se le puede "obligar" a cambiar su estado a través de un tratamiento médico por parte del clínico, la aseguradora y la empresa.

"We did not think the evidence rose to the level where obesity could be recognized as its own distinct medical disease state. Obesity is a very serious condition. It's a scourge on our nation. It's an epidemic. It's a significant risk factor for many other diseases," said Robert Gilchick, MD, speaking on behalf of the CSPH. "But that does not alone make it a distinct medical disease state." (14)  
He explained that because body mass index, an imperfect measure, is used to determine obesity, people who are otherwise healthy are being diagnosed as obese. (15) "Why should one third of Americans be diagnosed as having a disease if they aren't necessarily sick?" he asked. (16)

(14) (ver 8). Un problema de salud grave merece atención, independientemente que sea una enfermedad o no (e.g., accidentes de tráfico). 

(15) Los puntos de corte estadísticamente significativos son otro argumento clásico a favor o en contra de la existencia de las enfermedades. El IMC es una medida de la obesidad con limitaciones y al igual que las escalas (e.g., Hamilton para depresión, Escala de Conners para TDAH, Minimental para demencia) y otras determinaciones (e.g., niveles de LDLpresión arterial) son medidas útiles para realizar un cribaje, establecer un riesgo, cuantificar la intensidad o evaluar la respuesta a un fármaco, pero sólo si se realiza el diagnóstico del trastorno a través de otros medios (e.g., entrevista estructurada en psiquiatría, grupos de riesgo para enfermedad cardiovascular en el caso del colesterol). Con frecuencia se tiende a considerar suficiente la presencia de un punto de corte para determinar la presencia de enfermedad (e.g., Hamilton > 8 diagnóstico de depresión, Conners > 15 -niños- o 13 -niñas- diagnóstico de TDAH, IMC > 30 diagnóstico de obesidad, Índice de apnea/hipopnea > 5 para SAHOS, Epworth > 10 diagnóstico de hipersomnia). Además, con mucha frecuencia estas medidas se utilizan en poblaciones para las que no fueron creados (e.g., Minimental para cribaje de demencia en pacientes depresivos, Escala de Conners para cribaje de TDAH en población psiquiátrica), con numerosos falsos positivos. Con frecuencia la Industria Farmacéutica se centra en reducir esos valores estadísticos, independientemente de los resultados clínicos (e.g., discrepancia entre la reducción de la Hamilton y la sensación de mejoría *). 
Otro capítulo aparte es la preeminencia de los factores que se pueden medir (fiables) sobre aspectos más esenciales (validos) para la definición de una enfermedad. De esta manera se produce una tendencia hacia la sustitución de categorías clínicamente útiles, como son los trastornos de personalidad (narcisita, esquizoide, pasivo-agresivo), por dimensiones más fiables (openness, extraversion, conscientiousness, agreebleness, neuroticism) pero de cuestionable utilidad asistencial.  

(16) Una de las diferentes definiciones de enfermedad según los diccionarios especializados, es la anormalidad de una función o de unas características, entendiendo como normalidad el concepto estadístico. No es una buena definición pues excluye enfermedades muy frecuentes en la población como la caries dentaria, y sabemos que existen zonas de Sudáfrica con tasas de infección por HIV superiores al 50%. Sin embargo de manera reiterada se cuestiona que algo muy frecuente pueda ser patológico, como la obesidad que de acuerdo a los Centers for Disease and Prevencion afecta al 35.7% de estadounidenses. Además, una de cada tres persona presenta sobrepeso u obesidad en el mundo según el Overseas Development Institute (ODI). Es el mismo argumento que se esgrime para cuestionar si los trastornos mentales son enfermedades "reales" (26.2% de estadounidenses *). Aunque no es un buen argumento para aceptar o negar el estatus de enfermedad de un proceso, si que que es un punto clave de cara a las estrategias a implementar.