"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

sábado, 28 de marzo de 2015

SER MÉDICO EN UK (7): LA VISITA MÉDICA (PENSAR DESPACIO, PENSAR DEPRISA)

Continuamos con las entradas del blog Salud. Dinero ... y Atención primaria que Juan Simó dedica al análisis de Isabel García Gimeno sobre el Sistema de Salud del Reino Unido.

¿Hace falta tiempo para historiar, explorar y pensar delante de un enfermo, o deben los diagnósticos y tratamientos salir “automáticamente” de nuestro cerebro nada más ver al paciente?

¿Hace falta tiempo para intercambiar impresiones con el paciente, o se le debe “despachar” cuanto antes, despidiéndonos en la puerta?

¿Es un lujo que la consulta dure más de 5 minutos, o una vergüenza que dure menos de 10?

Hoy os contaré cómo son la consulta y la comunicación con el paciente en la Atención Primaria británica, pero ya os adelanto que transcurren en un ambiente mucho más tranquilo y reflexivo que en España.


LA CONSULTA

Los GP británicos estructuran su semana en sesiones (sessions), que corresponden a media jornada laboral. Las sesiones dedicadas a la actividad clínica incluyen una consulta de unas 3 horas de duración más la burocracia derivada y las visitas a domicilio (total 4-5 horas).

Esta consulta, por tanto, es más corta que la española, aunque una jornada laboral completa contiene dos sesiones (dos pases de consulta como el descrito), uno de mañana y otro de tarde. En la práctica se suele considerar “tiempo completo” hacer 8 ó 9 sesiones semanales (teniendo una o dos medias-jornadas libres).

Lo más habitual es que las citas sean de 10 minutos, aunque a veces se dan citas “dobles” de 20 minutos para pacientes complejos. Las citas dobles anulan una simple, no alargan la sesión de consulta.

En cada consulta se ven habitualmente unos 15 pacientes. Por tanto en una jornada completa se ven unos 30 pacientes y en una semana completa 120-150.

Hay un límite al número de citas ofrecidas en cada consulta. Este límite lo decide cada centro; en el mío era de 15 pacientes, aunque puede oscilar entre 12 y 18. Poner un límite significa que cuando se acaban las citas, “la consulta está llena” (the surgery is full) y no se pueden dar más citas. Si algún paciente pide cita para una consulta que ya está llena, la recepcionista busca la alternativa más adecuada en acuerdo con el paciente (a quien suele preguntar por el motivo de consulta, de forma orientativa y ajustada a confidencialidad) y, cuando corresponda, también con el médico:

  • Citar para otro día.
  • Citar con otro médico.
  • Citar con la enfermera.
  • Tomar nota del problema e indicar que el médico le llamará por teléfono después de la consulta.
  • Si es urgente, añadir como paciente “extra” al final de la lista.

Este concepto de limitación es muy importante. En España parece existir un concepto “elástico” del tiempo, por el cual un médico puede ver, sin ningún problema, lo mismo 40 pacientes que 80: es cuestión de poner 2 en cada hueco en vez de 1: ¡muy simple!, si caben en el papel, caben en la consulta. Para un GP británico esto es sencillamente inaceptable.

En el Reino Unido el concepto del tiempo es, digamos, “rígido”, por lo cual se pretende hacer en un espacio de tiempo determinado solo lo que en ese espacio de tiempo es posible hacer. Como hacer más es imposible, pretender hacerlo es inaceptable.

En cambio, el horario de consulta de cada médico sí es flexible en el Reino Unido, y se acuerda según la disponibilidad del profesional y las necesidades del centro para dar cobertura adecuada a los pacientes. Por la mañana comienzan entre las 8:00 y las 9:30h (algunos centros ofrecen algunas citas desde las 7) y por la tarde comienzan entre las 14:00 y las 18:00h. Es raro el centro que abre más allá de las 20:00h o 20:30h.

Esta flexibilidad me permitió organizar mi consulta a mi gusto, con citas de 15 minutos a expensas de una mayor duración (4 horas en vez de 3) pero sin ningún retraso (muy agradecido por los pacientes) y con tiempo para hacer algunas gestiones (llamadas, informes, etc.) en los huecos que hubiese. Es decir, se permite una cierta libertad de organización del propio trabajo según las preferencias e idiosincrasia de cada uno, que suele ser quien mejor sabe cómo puede trabajar mejor.

La flexibilidad de sistema británico también me permitió trabajar a tiempo parcial, haciendo solo 6 sesiones de consulta a la semana. Los motivos en mi caso eran varios, desde la dedicación a otras actividades (en los primeros años el Master in General Practice y en los últimos el inicio del proyecto Spandoc) hasta la toma de conciencia de que, si veía más de 100 pacientes a la semana, perdía eficiencia y simpatía a partir del nº 101, como si mi capacidad de entrega se agotara en ese número. Creo que todos tenemos algunas limitaciones que nos conviene reconocer, y sería importante que todos tuviéramos la libertad de trabajar en la cantidad que estimemos idónea para no mermar la calidad de atención al paciente ni aumentar nuestro riesgo de burnout.

Nos dice la ciencia que contamos con dos sistemas neuronales para tomar decisiones: uno rápido e intuitivo y otro lento y racional, y que tendemos a tomar decisiones erróneas por sobrevalorar el primero y usar demasiado poco el segundo. Es decir: para tomar decisiones correctas necesitamos tiempo para pensar.

En una consulta pausada, podemos permitir que la racionalidad vaya actuando mientras preguntamos, exploramos, escribimos y comentamos. En una consulta rápida, solo nos queda usar uno de nuestros dos “motores de vuelo”, el pensamiento rápido intuitivo que tanto se equivoca acabando en “aterrizajes forzosos”.

Uno se pregunta si los políticos-gestores son realmente conscientes de que las decisiones que tomamos en consulta, con nuestros pacientes delante, tienen un precio. Y que cuanto menos tiempo tengamos para tomar esas decisiones, más probabilidades tendrán de ser equivocadas. Y que las decisiones equivocadas, a corto o largo plazo, resultan más caras, tanto en dinero como en salud. No deben ser muy conscientes cuando siguen prefiriendo las consultas masificadas, tan frustrantes para quien quiera ser un verdadero médico.

Nada más empezar a trabajar en mi consulta de Londres pude sentir ese “por fin soy médico” que buscaba, al poder contar con espacio para la reflexión durante la acción. Este “lujo necesario” es de hecho una de las cosas que más suelen llamar la atención a los que visitan consultas de AP en el RU (ver Ensayos).

Las enfermeras tienen consulta a demanda con cita previa directa, igual que los médicos, y la estructura de su consulta es igual (10-15 citas de 10-20 minutos por sesión).

No existe una diferenciación entre consulta “a demanda” y “programada”. Hay un tipo de consulta general con cita previa (con antelación de hasta 1-2 meses) y, en algunos centros ofrecen algunas  consultas especiales sin cita (walk-in). Todas las consultas están abiertas a citación desde recepción o desde cualquier consulta.

En el sistema británico el paciente tiene libertad de elección de centro y de médico de familia. Una vez inscrito en un centro de salud, puede pedir cita con cualquier médico o enfermera de ese centro, sin trámites de cambio ni restricciones. Así, aunque la mayoría de los pacientes tendrán uno o más “médicos habituales”, otros pasearán aleatoriamente por todo el equipo, privándose a sí mismos de una relación terapéutica fructífera y haciendo que sus consultas sean menos eficientes por el menor conocimiento que cada uno de los médicos tiene de su caso. Esta pérdida de longitudinalidad de la atención es uno de los puntos negativos que encontré en la atención primaria británica y que en su día procuré paliar persuadiendo al equipo de fomentar en los pacientes la fidelidad a un médico habitual. Por otra parte, sí es verdad que tiene ventajas: la ausencia de un determinado médico no le produce sobrecargas a su regreso, pues sus pacientes habituales habrán visto a otros colegas con normalidad (por cierto, dentro de sus consultas habituales con sus límites habituales, no como “extras”, salvo imprevistos). También algunas veces la mirada fresca de un compañero puede arrojar luz sobre algún caso enquistado. Probablemente en el punto medio esté la virtud, y un sistema equilibrado de libertad-fidelidad sea lo más idóneo.




LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

En cuanto a la comunicación con el paciente, ¿qué es distinto?

Lo que comentaba en la entrada anterior sobre la cortesía entre los médicos se aplica por supuesto también entre médico y paciente, habitualmente de forma bilateral.

El paciente espera del médico que le trate con educación exquisita, y por lo general, que le ofrezca una explicación detallada de su diagnóstico y de las opciones de tratamiento, incluyendo los pros y contras de cada una de ellas. Esto se debe al mayor nivel de educación sanitaria de la población, que nos permite tener conversaciones más fructíferas con los pacientes y en muchos casos compartir las decisiones con ellos.

Llama la atención lo agradecidos que son: en una entrevista clínica estándar oiremos una docena de thankyous, de los cuales el más conmovedor es el final: “Thank you for your time, doctor”. Los pacientes saben que el médico de familia es un profesional muy ocupado, y le agradecen el tiempo que les dedica.

Pero, en el otro extremo… si el paciente no quedara contento, no va a dudar en presentar una reclamación. Lo suele hacer mediante una carta que entrega al practice manager (gerente del centro de salud), a la que el GP debe responder con otra carta, en la cual habitualmente le pide disculpas por el fallo si lo ha habido, o por el malentendido si no. En la gran mayoría de los casos todo se resuelve con la palabra mágica: apologies. Las disculpas relajan, las disculpas alivian, las disculpas resarcen, las disculpas curan, las disculpas exoneran. En la sociedad británica es fundamental estar siempre dispuesto a pedir disculpas, ¡pues todo el mundo parece estar deseando oírlas!

Por cierto, esto de las reclamaciones no es una rareza. De hecho no conozco a ningún GP que no haya tenido alguna, aunque sea del tipo de aquella que recibí una vez: una madre se quejaba de que yo hubiese insistido en quitar a su niño la camisa para auscultarle, pues hacía frío y estaba tosiendo (!).

Es evidente que se le da una importancia mucho mayor a la comunicación con el paciente. Los médicos se forman desde la facultad en communication skills (habitualmente de la mano de médicos de familia) y son muy conscientes de las sutilezas del lenguaje, que manejan con maestría. Tras pasar unos años con nuestros colegas británicos, debo decir que no solo he aprendido a hablar mejor en inglés, sino también en español.

Esta formación les enseña un par de cosas que a primera vista son las que más nos llaman la atención en la consulta y que tienen la finalidad de mostrar más cercanía con el paciente para que se sienta cómodo:

  • (a) el médico no usa bata, y 
  • (b) el paciente se sienta junto al médico en un ángulo de 45 grados, sin mesa interpuesta y viendo la pantalla del ordenador.

La comunicación con el paciente no se limita a la consulta: tanto los médicos como los pacientes usan bastante el teléfono y las cartas, ahorrando consultas presenciales. Por ejemplo, si nos llega un resultado de colesterol y queremos subirle la dosis de estatina a un paciente conocido, le escribimos explicándoselo y adjuntando una receta, siempre con la coletilla de “llámeme Ud si tiene cualquier duda”.

En la consulta, sin bata ni mesa de por medio



DUDAS FRECUENTES

Son muchas cosas las que se pueden contar, pero no todas caben. Si tenéis curiosidad por alguna cuestión en particular, os invito a que lo preguntéis en la sección de Comentarios y haré lo que pueda por responder. Por ejemplo:

Interrupciones telefónicas:

En nuestras consultas en España da la impresión de que el teléfono que tenemos  está pensado más para que nos llamen  que para nosotros llamar. Interrupciones mil. Por tonterías mil, y entre tontería y tontería puede ser que una de las llamadas sea para un IAM presente en el centro o que llama desde casa. ¿Cómo se gestiona esto allí?

En el Reino Unido los médicos de familia usan el teléfono principalmente para llamar (a pacientes, al hospital, a recepción, etc.). Las llamadas al médico son filtradas por el personal de recepción, que rara vez pasa alguna mientras se está viendo a un paciente. Normalmente toma nota y se la pasa por un sistema de mensajes en pantalla, o bien en papel u oralmente entre paciente y paciente (está pendiente para no molestar).

Acceso a la red.

Es importante que el MF pueda tener acceso a la red y hacerlo delante del paciente si procede para mostrar, enseñar, consultar, etc. lo que sea. Aquí muchos médicos no pueden. Hay acceso en todas las consultas, no solo para revisar temas o enseñar a pacientes, sino porque las derivaciones se hacen online.

Los retrasos. ¿Protestan los pacientes por esperar?

Los retrasos son habituales, pues no es raro que algunos pacientes necesiten más de 10 minutos y se acumulen varios en la sala de espera. Además, no vale correr: es fundamental no mostrar prisa mientras se atiende a un paciente. Eso sería muy “grosero”, además de injusto, claro, pues se lleva peor servicio que los demás. Sí, los pacientes a veces protestan por las esperas, pero por lo general educadamente.


CONCLUSIONES

Al comparar la práctica diaria de las APS británica y española esbozamos unas cuantas fórmulas sencillas como estas:

Más tiempo por paciente = mejores decisiones clínicas = paciente más mejorados.

Paciente mejor educado + mejor comunicación = consulta más eficiente.

Pacientes más mejorados + consultas más eficientes + reconocimiento + oportunidad de pensar = médico de familia más satisfecho.

Y podríamos apuntar muchas más que demuestran que el tiempo es un recurso potente, que está subestimado en el sistema español y que podría producir grandes diferencias.

Quizá debamos pensar más en el sistema para que el sistema nos deje pensar a nosotros.


Hasta pronto.

Isabel García Gimeno



COMENTARIO A LAS ENTRADAS DE ISABEL GARCÍA SOBRE EL NHS

Evidentemente el análisis comparativo entre el SNS español y el NHS británico es admite múltiples niveles de análisis (eficacia, rentabilidad, satisfacción de médicos o usurarios, etc), de la misma manera que la selección de aspectos deseables o indeseables. Esta última entrada de Isabel es la que ha recogido más críticas/comentarios (Ser médico de familia en el Reino Unido. Pensar rápido, pensar despacio: la consulta). 

Como bien responde Isabel a estas críticas: 
"El objetivo de estos artículos no es ofrecer una descripción completa de pros y contras para los que quieran trabajar en el Reino Unido. Esto solo interesaría a una minoría de lectores y sería my extenso." 
"El objetivo es comentar aquellos aspectos de los cuales podemos extraer buenas ideas para su aplicación en España. Está dirigido a lectores que quieran contribuir a mejorar nuestro sistema sanitario." 
"Ya decía al comienzo de la serie que “No todo es mejor en el sistema de salud británico, pero sí muchas cosas importantes”. De esas cosas es de las que queremos aprender."
Todos los que hemos pasado por UK sabemos las quejas de usuarios, médicos británicos y expatriados, y mi intención era poner el contrapunto cuando terminase la serie de entradas de Isabel (aún en publicación) para tener una visión global de su perspectiva y propuestas. 


A grandes rasgos:

  • Los ingleses son educados de una manera muy arrogante e hipócrita, y eso se traslada a la relación con colegas, otros trabajadores sanitarios, y con los pacientes. La condescendencia es insufrible (Don´t patronize me




  • Los médicos de familia y los especialistas están encorsetados por las guías clínicas (NICE). En lugar de una historia clínica completa, muchos se limitan a rellenar las casillas de múltiples documentos estándar. Si un problema está incluido en los objetivos del NHS (tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia) el seguimiento es exhaustivo, si no lo está (obesidad, tóxicos, estreñimiento) la evaluación es poco frecuente. En el caso de los psiquiatras, sólo en fechas recientes han comenzado a evaluar el síndrome metabólico o el estreñimiento debido a fármacos, eso sí, tras la introducción de escalas apropiadas (la del estreñimiento lleva hasta dibujos de los distintos tipos de heces ...)




  • Los médicos temen a pacientes y abogados. Esto da lugar a una medicina más defensiva que la española: seguir las Guías a pesar del criterio personal, exceso de pruebas/derivaciones por petición del paciente, y gran cantidad de papeleo para "justificar" toda actuación.


  • La gestión de los centros de atención primaria son privados. Cada centro gestiona el dinero dado por el Gobierno para cubrir las necesidades del área, y depende básicamente del número de pacientes. Estos pacientes pueden elegir su CAP, así que más vale que los pacientes estén contentos. Sin embargo, todos sabemos que un paciente más contento no significa mejor atendido.


  • Finalmente, como colofón al contrapunto de la visión algo idílica de Isabel (que se ha centrado en los aspectos positivos del NHS a trasladar al Estado español) cabe destacar la fuga de médicos británicos a otros sistemas sanitarios, como oriente Próximo, Australia o Nueva Zelanda, en busca de mayor calidad de vida.

Destinos de la emigración de la población genera británica,
la emigración de los médicos británicos muestra un patrón similar
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lunes, 23 de marzo de 2015

SER MÉDICO EN UK (6): LA CORTESÍA ENTRE LOS MÉDICOS. BE POLITE, PLEASE!

«La cortesía es como el aire de los neumáticos:
no cuesta nada y hace más confortable el viaje»
José Manuel Cruzalta


Continuamos con las entradas del blog Salud. Dinero ... y Atención primaria que Juan Simó dedica al análisis de Isabel García Gimeno sobre el Sistema de Salud del Reino Unido.

Si un médico español recién llegado al Reino Unido se comportara con naturalidad correría el riesgo de ser percibido como grosero. Es probable que no alcanzase los niveles de politeness (educación, cortesía) que se consideran mínimos en tierras británicas, lo que ha sido bautizado por algunos como Britiquette

Sin duda los estándares reinantes, como bien sabemos los que hemos estado por allí, son algo exagerados, pero es importante cumplirlos, especialmente en un ámbito de comunicación tan delicado como es el de la atención sanitaria. Y tras un tiempo de someterse a ellos, descubrimos que, en cortesía, lo cierto es que el exceso no hace mucho daño y ¡siempre es preferible al defecto!

La cortesía es palpable no sólo en el trato con el paciente, sino también con los compañeros, con los especialistas del segundo nivel, con las enfermeras y personal administrativo; en el lenguaje hablado y también en el escrito.

En este artículo me centraré sobre todo en la comunicación entre el médico de familia y los especialistas del segundo nivel, y haré un breve comentario sobre las reuniones de trabajo.


LA DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

En el Reino Unido los médicos de familia no escribimos un frío “parte” o “informe” de derivación, sino una carta, es decir, un mensaje de una persona dirigido a otra persona, generalmente cordial y completa. Una carta aceptable requiere habilidades de redacción para presentar el caso en formato “narrativo” que algunos GPs poseen de forma notable, llegando a veces hasta a exponer dotes literarias en sus cartas.

Habitualmente se deriva a un especialista del sistema público, pero puede también derivarse a especialistas privados si el paciente lo desea. Algunos pacientes están dispuestos a pagar por ser vistos por un médico que les hayan recomendado; otros tienen seguro privado que se lo permite; es más, algunas aseguradoras exigen una derivación del médico de familia del NHS para ver a un especialista de su cuadro. No suele haber ningún problema con esto, pues el médico de familia tendrá con estos especialistas el mismo (alto) grado de comunicación que tendría con uno del sistema público.

Podría decirse que en el Reino Unido existe una convivencia “feliz” entre el sistema público y el privado. Los pacientes que cruzan de un sistema a otro no suelen suponer ningún conflicto especial.

Aquí muestro un ejemplo sencillo de carta de derivación o referral letter, seguida de su posible equivalente en español.

Referral letter 



LA RESPUESTA DEL ESPECIALISTA

La primera gran diferencia en las respuestas del segundo nivel en el Reino Unido respecto a España es que estas respuestas EXISTEN. No a veces, sino siempre. El médico del segundo nivel está obligado a escribir al GP en cada contacto con el paciente. Es decir, las respuestas del segundo nivel son obligatorias: nadie puede ver a un paciente sin dar cuenta a su médico de familia.

Esta respuesta consiste habitualmente una carta, que suele ser muy cordial (algunas veces hasta extremos que a un español le provocarían la risa). En ella el especialista detalla al médico de familia su encuentro con el paciente, y le razona las exploraciones realizadas y sus conclusiones.

En su carta, el médico del segundo nivel no da “órdenes” al médico de familia, sino orientación y consejo, tratándole como un igual y, más aún, respetando su más permanente responsabilidad clínica que confiere al GP la “máxima autoridad” sobre el paciente.

No es extraño que el médico de segundo nivel llame al GP para pedirle permiso para actuar sobre un paciente, por ejemplo: el equipo de cuidados paliativos para tratar a domicilio a un paciente que acaba de ser diagnosticado de cáncer en el hospital, un especialista hospitalario para tratar a un paciente con un fármaco experimental, etc.

Respecto a la vía de comunicación, las cartas del segundo nivel llegan directamente al médico de familia sin pasar por el paciente, aunque últimamente se empieza a implantar la práctica de enviar también una copia al paciente por correo.

A continuación puedes ver un ejemplo real que muestra algo de la cordialidad de la que hablaba.

Carta de respuesta desde el hospital


Casi todas las cartas de especialistas hospitalarios empiezan por Thank you for referring this patient. Es de las cosas que más me impactaron recién llegada a Londres: tanto agradecimiento me resultaba sorprendente. Es más, alguna que otra vez se leen comienzos como:
Thank you for sending me this delightful young man… (Gracias por enviarme a este jovencito encantador…)
o
I had the pleasure to see this 83-year old patient of yours… (He tenido el placer de ver a este paciente tuyo de 83 años…)


Hasta qué punto todo esto es sincero o no, es otro debate, pero lo cierto es que gusta más recibir cartas así que, sin duda, mejoran la calidad de tu jornada de trabajo.

En definitiva, se trata simplemente de tratarnos entre profesionales como profesionales que somos. Con el respeto y la admiración mutua que esto merece. Por alguna razón parece que esto lo hemos dejado de hacer en España, y no estaría mal que volviéramos a empezar. Todos nos sentiríamos mejor.


 Por otro lado es interesante notar que no resulta necesario llamar siempre paciente al enfermo, o enfermo al paciente. Una lady sigue siendo una lady y una señora sigue siendo una señora delante del médico o de quien sea. No pierde sus otros atributos humanos por estar en una consulta, y me parece de gran altura profesional no solo no olvidarlo sino hacerlo notar: se es persona antes que paciente. Y si además la persona es agradable, bien merece que quede registrado, ¡por qué no!


LAS REUNIONES DE TRABAJO

En cuanto a las reuniones, tanto internas del equipo como con personal externo, suelen ser bastante organizadas, productivas y dialogantes. Me ha llamado siempre la atención la mayor capacidad de escucha y de diálogo de los británicos: las reuniones transcurren a un ritmo más lento y reflexivo, con pausas y silencios. Sí, silencios, algo que nosotros no podríamos tolerar, pero que son la señal de que todo el mundo ha tenido oportunidad de hablar; son, diría yo, un indicador democrático.

Incluyo en “reuniones” lo que nosotros llamaríamos “sesiones clínicas”. En la atención primaria británica no se suelen hacer presentaciones de temas como hacemos en España; las reuniones clínicas  o clinical meetings consisten en la discusión de casos, de manera algo más informal que en nuestras típicas sesiones. Uno o varios miembros del equipo comentan uno o varios casos de pacientes, bien sea para que el resto del equipo esté al tanto (ya que cualquiera podría verle en consulta) o bien para pedir consejo y/o tomar una decisión conjunta, sobre todo en casos de pacientes difíciles.

Más sistemáticas suelen ser las reuniones de equipo, sea el equipo médico, o sanitario en general, o del equipo gestor. Estas tienen una finalidad organizativa y por lo general unos días antes se distribuye un orden del día (agenda) al que todos pueden aportar. A veces se prevé cuántos minutos se dedicarán a cada tema, para asegurarse de que la cobertura de todos es factible y limitar los excesos de dispersión. 

Todas las reuniones tienen un moderador o chair, ya sea voluntario entre los asistentes o rotatorio, que se encarga de que se complete el orden del día. Generalmente otro voluntario o designado (por ejemplo, en las reuniones de gestión suele ser el practice manager) es quien va tomando nota de todo lo que se opina y se decide bajo cada punto del orden del día, poniendo especial énfasis en las medidas a tomar (action points), y señalando quién será el responsable de cada actuación y para qué fecha deberá hacerse. 

El documento resultante, que nosotros llamamos acta y ellos llaman minutes, es luego distribuido a todos los asistentes para información y/o revisión y comentarios. En la siguiente reunión, el primer punto del orden del día será siempre la revisión del acta anterior y comprobación de los resultados de las decisiones tomadas y de aquello que aún esté pendiente. Esto se hace de manera bastante sistemática y con naturalidad, cosa que no vemos habitualmente en España, quizá porque los propios términos “orden del día” y “acta” nos resultan un poco más pomposos y legalistas que los modestos agenda & minutes, cuando en realidad deberían ser herramientas cotidianas para la eficiencia de nuestro trabajo.

En cuanto a las relaciones entre los miembros del equipo, una vez más, suele predominar la cortesía. Claro que pueden surgir problemas y roces, pero la manera de abordarlos suele ser educada. Algunos conflictos típicos en España, como los producidos por la falta de claridad de las tareas de miembros no médicos, son  menos frecuentes, pues esto está más definido y en todo caso el personal suele estar dispuesto a asumir todo lo que esté en su mano, pues suele estar interesado en demostrar su valía y progresar en la escala laboral. Ayuda también el hecho de que la forma de pedir a otro que haga una tarea es tan indirecta y cordial, que es difícil negarse: 
en vez de “Por favor me haces esto” suelen decir “I wonder if you could do this for me” (Me pregunto si me podrías hacer esto) 
o, más suavizado todavía: “I wonder if you would mind doing this for me at some point if possible” (Me pregunto si te importaría hacerme esto en algún momento si es posible), 
o para dar ocasión, como decíamos, de demostrar valía: “I wonder if you would be able to do this” (Me pregunto si tú serías capaz de hacer esto).

En fin, las fórmulas son infinitas pero la idea es no ser demasiado imperativo ni arrogante, no imponerse. El I wonder es ubicuo y muy recomendable para este fin: demuestra humildad: yo no sé, yo no mando, yo solo me pregunto si será posible… Cuando en las reuniones se expresan opiniones, no se suele sentar cátedra, aunque estemos muy seguros, sino más bien: 
“I wonder if this patient is suffering from some autoimmune disease”  (Me pregunto si este paciente tendrá una enfermedad autoimmune);  
“I wonder if it would be worth trying steroids” (Me pregunto si merecerá la pena probar corticoides).  
Cuando se discrepa de una opinión expresada, jamás nada que se parezca a nuestro “¡Que no, hombre, que no, qué va, ni hablar…!” más bien
I am not sure about that” (No estoy seguro de eso)

Me despido a la británica, pues.

Muchas gracias por leer este artículo. Ha sido un placer escribirlo. Me pregunto si os habrá resultado interesante.
Con mis mejores deseos, un cordial saludo y hasta pronto.

Isabel García Gimeno



viernes, 20 de marzo de 2015

SER MÉDICO EN UK (5): BUROCRACIA Y EL TIEMPO DEL MÉDICO (RECETAS, BAJAS, INFORMES)

Continuamos con las entradas del blog Salud. Dinero ... y Atención primaria que Juan Simó dedica al análisis de Isabel García Gimeno sobre el Sistema de Salud del Reino Unido.

"El Gobierno es consciente de la presión asistencial sobre los médicos de familia y necesitamos asegurarnos de que no aumentamos esa carga de trabajo al esperar que sobrelleven además una gran variedad de papeleo innecesario"
Tony Blair

Continuando con la comparación entre el NHS británico y el SNS español, voy a centrarme ahora en las diferencias que más me llamaron la atención observando el sistema desde dentro como médico de familia o general practitioner (GP). 

Encontré diferencias de todo tipo: algunas se deben a diferencias en la organización del sistema sanitario, otras son culturales o de estilo. Es evidente que en el Reino Unido los médicos de familia son realmente el centro del sistema, y lo son cada vez más, como hemos visto en una entrada previa.

En esta y en próximas entradas me detendré en algunas de las cosas más cotidianas del quehacer del médico de familia. Hoy me centraré en la llamada “burocracia clínica”.

La receta y el parte de baja me interesan porque en el Reino Unido, al ser más sencilla su burocracia, el médico pierde menos tiempo, que puede dedicar a “hacer de médico” en vez de hacer de secretario u otras cosas. En general se intenta cumplir el principio de costo-eficiencia de que “el médico solo haga lo que solo el médico puede hacer”.


LA RECETA

El modelo de receta es único, sin distinción a priori entre activos y pensionistas. No hacemos una receta por envase, sino que escribimos todo el tratamiento en un único papel y además prescribimos a medida, la cantidad exacta de medicación que queremos, independientemente de cómo sean los envases disponibles en el mercado (detalle que no necesitaremos pararnos a aprender ni considerar, ni tiene por qué alterar nuestra prescripción).

El precio (para los no exentos de pago) también es único: el paciente paga en torno a £8 por cada medicamento, independientemente de lo que cueste realmente. Atención a la ventaja de esto: muchos medicamentos, como el paracetamol, no precisan receta y son más baratos sin ella, por lo cual el paciente no va a acudir a consulta por el solo motivo de conseguir una receta: esto baja la demanda. (El paciente, en vez de ir al médico, se va directamente a la farmacia o al supermercado).

Lo anterior se refiere a la receta pública. También es posible para cualquier médico de familia emitir recetas privadas si atiende a algún paciente que no tiene derecho a servicios del NHS (por ejemplo, un turista americano), o bien si prescribe algún medicamento no cubierto por el NHS.


Anverso de receta


En esta imagen vemos una receta del sistema público. La receta propiamente dicha es solo la zona verde, pues la blanca es una  lista de medicación crónica que facilita al paciente realizar nuevas solicitudes. En el ejemplo he prescrito 3 comprimidos de un hipnótico además de otros medicamentos en la misma receta, en cantidades sujetas exclusivamente a mi criterio médico. 

Pero aún más interesante es la parte de atrás (me refiero una vez más a la zona verde; la blanca contiene información al paciente sobre el pago de las recetas). Esta parte la rellena el paciente: debe declarar si está exento o no de pago, y firmar. Atención a la responsabilidad del paciente: si miente, el NHS puede actuar legalmente contra él.

Exenciones y descuentos: No pagan nada por los medicamentos los siguientes grupos: edad mayor de 60 años o menor de 16, estudiantes de 16 a 18 años, determinadas enfermedades crónicas y bajos ingresos. Los no exentos pueden beneficiarse de ahorros con bonos trimestrales de £29 o anuales de £104.


Reverso de receta 


PARTE DE BAJA

La ley británica establece que todo trabajador tiene derecho a ausentarse del trabajo por enfermedad hasta una semana sin justificante médico. Es el propio paciente el que justifica su ausencia firmando el Self Certification Absence Form. Atención a la ventaja: esto también ahorra muchas consultas al médico de familia por enfermedades banales por el solo objeto de obtener el parte de baja. Pero en todo caso, si por cualquier motivo el paciente estuviera interesado en un justificante para una ausencia del trabajo menor de 7 días, se le puede hacer un parte de baja privado cobrando la tasa oportuna (cuya finalidad es sobre todo evitar que se pidan sin necesidad). Normalmente son las empresas las que proporcionan al trabajador una versión propia del Self Certification Absence Form. A continuación figura un ejemplo del mismo de una universidad.



Cuando se presume que la baja durará más de una semana, es el médico quien cumplimenta el parte de baja. Este documento es mucho más sencillo, sin duplicados, y también se prescribe la duración de la baja a medida, de forma que no existen los partes semanales, ahorrándose un buen número de visitas respecto al sistema español.  


Anverso de parte de baja

Este es un ejemplo de parte de baja, que como se puede ver es sencillo de rellenar. Escribimos cuánto creemos que necesitará el paciente de baja (en el ejemplo, un mes, aunque puede ser hasta 1 año) y no hace falta que le volvamos a ver si no nos parece oportuno. Si es necesario, por supuesto, se pueden hacer partes de renovación. Una vez más, la parte de atrás habla de la responsabilidad del paciente: debe declarar que nos ha dicho la verdad y que si miente se atendrá a las consecuencias legales:

Reverso de parte de baj


El formulario ha recibido ligeras modificaciones recientemente:


Nuevo parte de baja

ACTUACIONES E INFORMES PRIVADOS
El parte de baja privado es solo un ejemplo de “trabajo privado” que realiza el médico de familia para sus pacientes del NHS. En general todo aquello que es lógico que lo haga el médico de familia pero no está cubierto por el NHS por no ser una necesidad de salud, puede hacerlo el médico de familia como acto privado y cobrarlo, dentro de unos rangos de tarifas habituales. Ejemplos de esto serían:.

  • parte de baja privado £15
  • certificado corto £20
  • informes (seguros, abogados) £30-150
  • consulta privada: negociable. 


EL MÉDICO ESPAÑOL: ¿MÁS O MENOS BUROCRACIA?

Algunos colegas han comentado en publicaciones que los GPs tienen más burocracia que los MF españoles. Esto produce cierta confusión, que intentaré aclarar.  Los GPs realizan ciertas actividades clínicas “privadas”, (como evaluaciones para compañías de seguros, etc) que no realizan habitualmente los MF en España y que, como decía antes, no forman parte del contrato del GP con el NHS, por lo que se cobran al interesado (paciente, empresa o institución según los casos). Estas son actividades añadidas, que solo puede realizar un médico y de ellos el mejor situado es el médico de familia. Conllevan su “papeleo” (paperwork) correspondiente, pero este no es ni más ni menos que el necesario para dichos actos médicos, pues consiste en detallar información clínica. 

Si definimos a la burocracia problemática como aquella innecesaria o delegable, no incluiríamos a estas actividades clínicas añadidas. Sin embargo, si comparamos actividades iguales, como la prescripción de medicamentos y de baja laboral, vemos que la burocracia problemática española es considerablemente mayor.


EL VALOR DEL TIEMPO DEL MÉDICO

Si bien en España la expansión de la receta electrónica podrá eliminar una buena parte de la sobrecarga burocrática que genera el diseño clásico de la receta, lo cierto es que, tristemente, esta solución no proviene de una valoración del tiempo del médico. Valoración que sí encontramos en la sociedad británica y sus dirigentes: es lectura muy recomendable el informe Reducing GP Paperwork, iniciativa promovida por Tony Blair en 2000. 

Nos conmovería oír de cualquiera de nuestros gobiernos lo escrito aquí por el entonces Primer Ministro, enfatizando lo necesario que es
«reducir la carga burocrática sobre los médicos de familia, utilizar mejor las habilidades de otros profesionales sanitarios, y aumentar la cantidad de tiempo que los médicos de familia pasan con aquellos que más necesitan su conocimiento y experiencia»
Nos encantaría leer algo como esto de alguno de nuestros presidentes: 
«Queremos que nuestros médicos de familia estén tratando pacientes y mejorando la salud general – su tiempo es demasiado precioso para ser malgastado en otras actividades». 
Pero nuestra emoción llegaría al máximo si leyéramos que el gobierno está dispuesto a 
«poner las necesidades de los médicos de familia por delante de las suyas propias, mientras que a la vez se asegura de que el beneficiario definitivo sea el público» y que no hay duda de «la importancia que todos damos al papel del médico de familia» por lo que «este Gobierno está decidido a liberar el tiempo de los médicos de familia para cumplir ese papel».
A aquellas joyas del prólogo del premier se añaden estas otras de su Secretario de Estado de Sanidad, John Denham:
«Debemos asegurarnos de que los médicos de familia y otros profesionales sanitarios pueden concentrar todos sus esfuerzos en proveer el mejor servicio que puedan a los pacientes. Cualquier cosa que se lo impida, particularmente la burocracia, debe ser erradicada.» 
«Los médicos de familia quieren poder invertir su tiempo utilizando sus habilidades para tratar a los pacientes: estos cambios les permitirán hacerlo»

sábado, 14 de marzo de 2015

SER MÉDICO EN UK (4): ESTRUCTURA BÁSICA DEL NHS

Continuamos con las entradas del blog Salud. Dinero ... y Atención primaria que Juan Simó dedica al análisis de  Isabel García Gimeno sobre el Sistema de Salud Británico  (NHS) en Reino Unido.

El National Health Service británico (NHS) es un sistema sanitario público, universal y gratuito en el punto de atención, financiado por el Estado a través de los impuestos. Hasta aquí, es igual que el español. Pero existen diferencias estructurales muy interesantes.

La estructura del sistema sanitario británico es compleja, pero expondré una descripción simplificada.

En el sistema de salud británico se diferencian y separan claramente las tres funciones de:

  1. financiación (funding)
  2. compra (commission)
  3. provisión (provision)


La única función indiscutible del NHS, organismo público que emana del Estado, es la financiación. Sin embargo, la compra y provisión de servicios sanitarios la pueden realizar organismos no públicos.

El NHS es por tanto el financiador (funder), el que paga.

Los compradores (commissioners) son a quienes se les encarga el cuidado de una población de una zona determinada. Deben averiguar qué necesidades de salud hay en su zona y, con el dinero que reciben del financiador, comprar los servicios que se requieran para satisfacerlas.

Para cumplir su función deberán comprar diversos servicios a los proveedores (providers), que son los que prestan la atención al paciente, que paga los servicios a través de sus impuestos.

Para asegurar que las cosas funcionan bien, existen organismos independientes reguladores cuya función es vigilar la calidad de los servicios prestados y exigir la corrección de las deficiencias que se descubran.

Para entender esto un poco mejor veamos en el diagrama cuál es la estructura básica general del sistema sanitario inglés. Se pueden ver varios niveles: 1 y 2 financiadores, 3 compradores, 4, proveedores y 5 reguladores.



Estructura básica general del Sistema Sanitario inglés

Financiadores (funders)

En el nivel más alto del sistema sanitario se encuentra el Ministerio de Sanidad (Department of Health), que recibe del parlamento el mandato de política sanitaria y lo transmite al NHS.

En el siguiente nivel está el NHS Commissioning Board, que a través de sus 3 oficinas regionales y 27 oficinas locales encarga la atención de salud a los compradores o commissioners.

Hasta hace poco en este segundo nivel en Inglaterra estaban las Strategic Health Authorities (SHAs), entidades gestoras de regiones o áreas sanitarias (10 en toda Inglaterra), bajo las cuales existían sub-áreas llamadas Primary Care Trusts (PCTs), que eran los antiguos compradores. Ambos tipos de organismos se abolieron en la reforma de 2013.

Da la impresión de que el gobierno británico actual cree más en los médicos que en los gestores, particularmente debe creer mucho en los médicos de familia, en su sabiduría y costoeficiencia, pues con la reforma mencionada de 2013 se despidieron cientos de gestores o managers y se confió su misión a los GPs.


Compradores (commisioners)

Actualmente en Inglaterra los compradores o commissioners son los médicos de familia o general practitioners, más conocidos como GPs.

Fue la reforma de 2013 la que entregó toda la responsabilidad de comprar servicios a los médicos de familia, y para ser eficientes se han agrupado por zonas; concretamente hay 229 Grupos en toda Inglaterra. Estos grupos se llaman Clinical Commissioning Groups (CCGs) y su misión es asegurarse de que su población está provista de todos los servicios sanitarios que necesita, incluyendo la atención primaria, de la que son proveedores directos, así como la hospitalaria, salud mental, etc.

En el diagrama, el nivel de los compradores está representado en color marrón, y en él encontramos a los CCGs, que a su vez albergan a varios equipos de atención primaria o GP practices.


Proveedores (providers)

Los médicos de familia (a través de los CCGs) tienen libertad para elegir proveedores de todo tipo.

En lo que se refiere a la atención de segundo nivel, en la mayoría de los casos se tratará de proveedores públicos, fundamentalmente hospitales (en amarillo en el diagrama), aunque también pueden usar proveedores privados u ONGs (en verde).

En lo que se refiere a la atención primaria, los médicos de familia no necesitan comprar servicios a otros, pues pueden proveer esta atención ellos mismos. Los médicos de familia son por tanto, en el NHS, a la vez compradores y proveedores.

En el diagrama vemos que los médicos de familia se encuentran en el cuadro azul de los proveedores autónomos (independent contractors). Como proveedores, los médicos de familia, para crear y gestionar un centro de salud, se suelen asociar a la manera en que lo hacen los arquitectos o abogados para crear un bufete. Legalmente forman una sociedad o partnership.

Se podría decir que toda la AP está y ha estado siempre (desde los orígenes del NHS) “concertada” en el Reino Unido, pero no a empresas sanitarias privadas (*), sino a profesionales autónomos que se hacen directamente responsables de la atención al paciente. Este es un matiz que me interesa resaltar, de cara a las turbulencias que ha habido en España. El que firma el contrato con el Estado es el médico, un contrato de servicios, no laboral.

La responsabilidad asignada de comprador (commissioner) implica que actualmente es al médico de familia a quien cualquier paciente descontento puede dirigir sus quejas por cualquier aspecto del sistema sanitario. Será buen o mal médico no solo según atienda al paciente, sino según le consiga una buena atención externa también (**).

Por supuesto, los médicos de familia (a través de los CCGs) contratan para esta tarea ayuda gestora y administrativa, por ejemplo la de muchos de los managers que fueron despedidos en 2013 por el gobierno tras la reforma y que ahora pasan a estar a las órdenes de los MF.


Reguladores

Los organismos reguladores independientes (en rosa en el diagrama) son:
  • La Comisión de Calidad Asistencial (Care Quality Commission) que inspecciona la calidad asistencial, y:
  • Monitor, que vigila la gestión económica.

Principales Responsables en el Ministerio de Sanidad (Department of Health)
  • El Ministro de Sanidad (Health Secretary)
  • El Jefe Médico General (Chief Medical Officer, CMO) es el principal asesor del gobierno en temas médicos y de salud pública. Es un puesto técnico, no político, y por tanto no cambia con los gobiernos. Es siempre un médico de reconocido prestigio (suele ostentar el título de Sir o Lady, además de ser catedrático, etc.), habitualmente un especialista en salud pública. Desarrolla programas para reducir desigualdades en salud y lidiar con los principales problemas sanitarios.
  • El Secretario Permanente (Permanent Secretary) es un alto funcionario, es decir, también un puesto técnico que no cambia con los gobiernos, que coordina todos los componentes del ministerio y asegura su funcionamiento eficiente y coherente.
  • El Director Ejecutivo del NHS (NHS Chief Executive) es el gerente general del NHS, designado por el gobierno. En su equipo está el:
    • Director Médico del NHS (NHS Medical Director) que es un puesto técnico y no cambia con los gobiernos. Es el director operativo del NHS, responsable de calidad y estrategia. También funciona como vice del CMO.

He resaltado en color los puestos técnicos (no políticos) de acceso por méritos y conocimiento. Es decir, los que saben. Entre estos, destaco en rojo los que son médicos.


Reflexión final

Hemos hablado, pues, de médicos en servicio que compran servicios y de médicos expertos que asesoran al poder político y participan en su estructura, desde puestos técnicos (no políticos). En España, sin duda, serían mejoras necesarias la de incrementar el protagonismo gestor de los médicos de familia y la de aumentar en los estamentos directivos la proporción de cargos técnicos con alta preparación que den calidad y continuidad al sistema.

Isabel García Gimeno

(*) Me refiero a empresas con accionistas no clínicos. Esta puerta se ha abierto también
recientemente para el NHS, aunque de momento se ha utilizado poco.
(**) Me refiero a los médicos de familia socios, que son la mayoría. También existen médicos de familia que son asalariados (contratados por los socios) y no asumen responsabilidades gestoras.