"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

miércoles, 27 de abril de 2016

LOS MÉDICOS NO MUEREN COMO EL RESTO DE LAS PERSONAS

Los agudos comentarios de un médico acerca de como él y sus compañeros rechazan los tratamientos terminales que ofrecen a sus pacientes reavivaron hace unos años el interés en los testamentos de voluntades anticipadas y el concepto de "una muerte apropiada".

Kenneth Murray, un Profesor retirado de Medicina de Familia en la University of Southern California, el ensayo "How Doctors Die It’s Not Like the Rest of Us, But It Should Be". En abril era seleccionado para la recopilación The Best American Essays 2012.

"Los médicos saben bastante sobre la medicina moderna y conocen sus límites. Saben bastante acerca de la muerte y saben lo que más teme todo el mundo: morir con dolor y morir solos". "Quieren estar seguros de que cuando llegue el momento, no se adopten medidas heroicas, que durante sus últimos momentos no experimentarán como alguien rompe sus costillas en un intento de resucitarles con RCP (reanimación cardiopulmonar) ..."
Dr Kenneth Murray


Murray condena los cuidados fútiles 
"[...] cuando los médicos aplican las últimas tecnologías en mantener a pacientes gravemente enfermos en los estadíos terminales de vida. El paciente es operado, intubado, enganchado a distintas máquinas y sometido a numerosos fármacos. Todo ello ocurre en Urgencias o en la Unidad de Cuidados Intensivos a un coste de miles de dólares", y añadiría yo en un entorno extraño y rodeado de desconocidos.

Al valorar porqué los médicos administran un cuidado que no desean para ellos mismos, Murray explica que habitualmente los pacientes no han comunicado sus deseos para esas situaciones por adelantado, y por consiguiente "la familia asustada y conmocionada se ve envuelta en un amasijo de decisiones."
"La población tiene unas expectativas poco realistas acerca de lo que los médicos y ciertas intervenciones, como la RCP puede conseguir. Los médicos en estas situaciones también son reticentes en aconsejar en contra de nuevas actuaciones, pues temen ser acusados de actuar sin fundamento, intentando ahorrar tiempo, dinero, o esfuerzo."

Otros factores descritos por Murray incluyen que los pacientes son "víctimas de un sistema que promueve el exceso de tratamientos" y los médicos temen "las demandas y las quejas." Cita un caso en el que él mismo desconectó el soporte vital de un paciente que había expresado con anterioridad su voluntad a su esposa y el equipo médico: una enfermera comunicó su acción a las autoridades como un posible homicidio. No fue imputado.

Abrumado por la gran cantidad de correspondencia recibida, en especial por los profesionales que describían experiencias terminales terribles relacionadas con miembros de sus familias. "casi todas son historias de exceso de intervenciones, y reflejan sentimientos de culpa por las decisiones tomadas." 

Murray recapacita sobre cómo muchos profesionales sienten que fracasan ante la muerte de un familiar propio, y con frecuencia se ven arrastrados, como otras familias, y presionan para tratar más allá de los límites razonables. "Nos queda un largo camino para proporcionar el cuidado que las personas desearían para ellas mismas."

Pero cuando los médicos son los pacientes, las perspectivas son muy diferentes, 
"porque no se deben cumplir las expectativas de nadie más que las propias, y los profesionales que les atienden suelen tienden arespetar sus decisiones como mejor fundadas."

Sobre sus actitudes acerca de los tratamientos de soporte vital, Murray cree que 
"en una situación terminal, la mayor parte de las intervenciones prolongan el proceso de muerte, no los procesos de vida, pero rotundamente creo en la elección del paciente."

En una adaptación de su artículo, "Why Doctors Die Differently" publicado en The Wall Street Journal, Murray añadía datos de la literatura médica sobre el uso de la Voluntad anticipada por parte de los médicos, las tasas de supervivencia tras RCP, y las características de una "muerte apropiada".  

Muy recomendable.







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viernes, 22 de abril de 2016

EL MEJOR SISTEMA DE SALUD DEL MUNDO: MEDICINA Y POLÍTICA


El Sistema Nacional de Salud Británico, el NHS, surgió en 1948, producto de la fe en el racionalismo científico. Se diseñó como un engranaje para hacer accesible los beneficios de la medicina científica. Ingenuamente se consideraba que el sistema se autofinanciaría: mayor accesibilidad a tratamientos, menos personas en edad de producir enfermas. Sin embargo, pronto quedaría claro que: 
"No existe virtualmente ningún límite a la cantidad de cuidados médicos de los que se puede beneficiar un individuo. No se trata únicamente de un aumento enorme y veloz de los problemas clínicos que son susceptibles de tratamiento. También existe una enorme variabilidad en la calidad de los tratamientos de estas condiciones ...  No existe un problema clínico, desde los más triviales a los más graves, que no sea susceptible de diferentes tratamientos  que bajo distintas circunstancias determinan un amplio rango de habilidades, confort, cuidados, privacidad, eficiencia, y demás." 
"[Por último,] existe el efecto multiplicador del tratamiento médico exitoso. La mejora de la supervivencia conduce a unas vidas que requieren más cuidados médicos. Si la calidad de las vidas preservadas a partir de los avances médicos es de peor calidad (médicamente hablando), las exigencias serán de mayor intensidad. En resumen, el hambre de tratamiento médico vient en mangeant"
Enoch Powell (1912-98), controvertido político, lingüista y poeta,
Ministro de Salud Británico (1960-1963) en Medicine and Politics (1966)






Por lo tanto el énfasis se desvió hacia la búsqueda de la efectividad, una medida cuestionable de obtener más por menos (aunque no quede claro que ese más sea significativo como, por ejemplo, el recorte de las listas de espera que sólo generan un efecto llamada). Con este nuevo objetivo, el interés se desplaza hacia el management.

Los políticos y gestores argumentan que una mayor inversión en gestión y administración se compensará con el aumento de la eficiencia; los críticos argumentan que es dinero desviado del cuidado del paciente, de la contratación de médicos y enfermeras. El peligro de fomentar una "cultura de los indicadores" es que minan la vocación y producen una cultura del cumplimiento en la que sólo se hace lo que se mide.

Como siempre cuando las políticas decepcionan/fracasan, se suele concluir que se ha producido un fallo en la ejecución por parte de los profesionales clínicos en lugar del diseño, como por ejemplo los interrogantes previos sobre si los objetivos son realistas y compatibles con otras funciones de los dispositivos.

En los últimos años el giro es hacia la supervisión de la calidad. Sin embargo, cuanto más efectivo sea un sistema de control de la calidad, con mayor frecuencia parecerá haber fracasado al poner al descubierto los ejemplos puntuales de prácticas deficitarias que son inevitables en cualquier organización tan compleja y que depende tanto de dinamizar tantas habilidades diferentes como los sistemas de salud. En otras palabras, centrarse en la calidad puede alimentar el deseo de una seguridad total que nunca podrá ser satisfecho. Si ese es el caso, los sistemas de calidad ocuparán los titulares de los medios de comunicación de tanto en tanto, como en el caso del NHS británico


sábado, 16 de abril de 2016

EL PSIQUIATRA MÁS IMPORTANTE DE LA HISTORIA: ROBERT L. SPITZER (1932 - 2015)



"Gracias al DSM dos psiquiatras ya pueden realizar el mismo diagnóstico,  aunque no hay pruebas de que ambos no se equivoquen"
"Cambiar el lenguaje puede alterar la forma en que pensamos sobre un tema" 

Nacido en 1932 y retirado en diciembre de 2010, sin lugar a dudas, Robert Leopold Spitzer ha sido el psiquiatra más importante de nuestro tiempo. Esquirol, Kraepelin, Freud, o Meyer son influencias importantes en la psiquiatría moderna, pero Spitzer les sobrepasó en 1980 con la publicación del DSM-III. Si quieres conocer el proceso y la opinión que genera esta figura extravagante, te recomiendo fervientemente el artículo de Spiegel en New Yorker 2005

Desde entonces Spitzer se mantiene como la figura clave de la nosología psiquiátrica hasta que se pueda ir más allá de sus diagnósticos con pruebas biológicas y un conocimiento más profundo de las principales causas de las divergencias psicopatológicas.






Desafortunadamente, se tratará de un proceso dolorosamente largo. La década del cerebro y las sucesivas revoluciones neurocientíficas y los mal llamados "cambios de paradigma" nos han demostrados cuán complejas y heterogéneas son las causas de las alteraciones mentales. 

Por supuesto los genes favorecen que ciertas personas tengan mayor vulnerabilidad a sufrir trastornos psiquiátricos que otros, pero la genética molecular actual nos muestra que los mismos genes están implicados en personas diagnosticadas con esquizofrenia, trastorno bipolar, TDAH e incluso autismo (Bentall 2015).  Más significativo, es probable que cientos de genes estén implicados en cada trastorno, cada uno otorgando un pequeño riesgo. De esta forma investigadores en genetica de los trastornos mentales como Kenneth Kendler admiten que "el riesgo genético para esquizofrenia está ampliamente extendido en las pobraciones humanas, por lo que todos temos ciertogrado de riesgo". 

Todo ello no ha servido para seleccionar grupos de pacientes más homogéneos que, no debemos olvidar,  es el objetivo real al establecer un diagnóstico, para poder realizar estudios y tratamientos más específicos y mejorar el curso natural de la enfermedad. En la actualidad, ninguno d los supuestos avances ha mejorado un ápice la evolución de los trastornos mentales. 

Para mayor desespero, dos aspectos clave empeoran el panorama futuro:

  • (1) la pobreza de la psicopatología moderna (descripción fenomenológica vs operativa) no permite diferenciar la "facultad mental" esencial afectada en las distintos trastornos mentales: aumento de la energía o aumento del humor en el trastorno bipolar; inatención o disregulación emocional en el TDAH; alucinaciones o defectos cognitivos en la esquizofrenia; etc ...
  • (2) la sombra de los "espectros" (p.e., autismo, esquizoafectivo) y las dimensiones (p.e.. personalidad) amenaza con crear macrodiagnósticos que legitimen la polifarmacia, con un medicamento para cada dimensión afectada.


Sin embargo para muchos, treintaicinco años más tarde del DSM-III, describir trastornos mentales claramente definidos en categorías es un instrumento basto y poco preciso, pero útil para el diagnóstico y el tratamiento.

Antes de Spitzer y "su" DSM-III, el diagnóstico en psiquiatría era caótico, y con ello la psiquiatría en general. Dos clínicos ante el mismo paciente no coincidían en el diagnóstico, lo cual suponía un obstáculo insalvable de cara a seleccionar el tratamiento y realizar una investigación significativa. Spitzer tuvo la visión, los conocimientos técnicos y la diplomacia para dar un giro radical a toda la profesión. Hoy muchos responden con ironía que gracias al DSM dos psiquiatras ya realizan el mismo diagnóstico ...  aunque no hay pruebas de que ambos no se equivoquen. 




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viernes, 8 de abril de 2016

EL PARADIGMA DE "LA BALA MÁGICA"


En la medicina clásica y hasta la primera mitad del siglo XX, los médicos prescribían tratamientos no específicos que pensaban podrían ayudar a los pacientes a recuperar el equilibrio a través de medidas generales. Estas medidas pretendían fortalecer la constitución del paciente, un aumento de sus propios mecanismos homeostáticos inherentes. La idea era que la enfermedad se podía curar al fortalecer al huesped en lugar de debilitar al invasor.

Pero a mitad del siglo XX, este marco conceptual se vio sustituido por el pensamiento de que las enfermedades están causadas por invasores  o desequilibrios específicos.

El concepto de la bala mágica fue introducido por primera vez por Paul Ehrlich en 1906, en el contexto de su búsqueda de una "quimioterapia específica" frente al treponema pallidum, y su idea fue profética:

"Si imaginamos un organismo infectado por un tipo de bacteria concreta, sería evidentemente fácil encontrar una cura si se descubrieran sustancias que tuvieran una afinidad exclusiva para la bacteria y actuaran nociva o letalmente sobre estas, y sólo sobre estas, mientras que al mismo tiempo, no tuvieran ningún tipo de afinidad por los distintos constituyentes del cuerpo y por lo tanto no podría tener el menor efecto dañino sobre el cuerpo. Tales sustancias entonces serían capaces de ejercer su acción final exclusivamente sobre el parásito albergado dentro del organismo y representaría, digamos, balas mágicas (magische Kugel) que buscarían su objetivo por su propia avenencia."

Paul Ehrlich (1854-1915), ganaría el Nobel en 1908


Este paradigma de la bala mágica convenció a científicos, políticos, y a la sociedad, de que se podría solucionar cualquier problema de manera específica si se constaba con suficientes recursos. Paul B. Beeson, director de hospital durante la Segunda Guerra Mundial y que después fue Catedrático de Medicina en la Universidad de Oxford resumía este espíritu de "se puede":
"Durante la Guerra se ha demostrado en numerosas ocasiones que si dedicas suficiente dinero a un gran problema, lo puedes solucionar: radar, aviones propulsados, la penicilina."

Este modelo condujo a que se controlaran las principales causas de mortalidad, las enfermedades infecciosas, aunque numerosos autores señalen que la reduccion de la mortalidad  se debió, como mínimo, tanto a las mejoras en higiene y nutrición como a los antibióticos (McKeown 1988). 

No obstante, de manera sorprendente, el descenso de las infecciones, no provocó una reducción del número de enfermos en la comunidad sino un cambio en los tipos de enfermedad, con un aumento extraordinario en patología cardiaca, ictus y cáncer. El modelo de la enfermedad aguda específica, el agente infeccioso específico, y la bala mágica específica, era sustituido por el modelo de enfermedades crónicas, comórbidas y complejas. Se describen múltiples factores de riesgo y estrategias de prevención primarias, secundarias y terciarias.

Esta nueva guerra contra las patologías cardiovasculares, el cáncer, o la obesidad, por ejemplo, ha demostrado ser mucho más complicada que la lucha contra las infecciones. Por eso no es de extrañar que proyectos faraónicos como la década del cerebro, los prohibitivos GWAS y bancos genéticos, u otros, han obtenido pingües resultados.

Aunque actualmente la mayoría de los expertos consideran las balas mágicas como ciencia ficción, esta premisa guía, aún hoy, muchos modelos fisiopatológicos y la mayoría de los programas de investigación en terapéutica.





Otro de los motivos del fracaso del modelo de la bala mágica se debe a que la serendipia juega un papel clave, y no parece probable que esto vaya a cambiar en un futuro cercano. Cómo ejemplo, vale la pena recordar la compleja historia de la penicilina (The enchanted ring: the untold story of penicillin), un prototipo de la colaboración académico-industria-gobierno frente a una gran necesidad, el poder de unos recursos masivos y el papel de la serendipia.

Como curiosidad, también en psiquiatría, a mediados de 1944 los científicos establecieron la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sifilis. Incluso los pacientes afectados de neurosífilis, que durante décadas habían llenado los psiquiátricos experimentaban una mejoría.  Este fue el primer ejemplo de una bala magica específica para una enfermedad mental

Pero en general, cada vez son más las voces que creen que este paradigma ha perjudicado el estudio de modelos más holísticos  y es probablemente una de las razones por las que muchos usuarios prefieren, todavía hoy, las terapias alternativas en afecciones médicas en general y psiquiátricas en particular. Prometen soluciones agudas y específicas, algo que la medicina moderna no es capaz de ofrecer. En el campo de la psiquiatría, por ejemplo, gran parte de la fascinación por el psicoanálisis proviene de la posibilidad de erradicar con una bala lingüística la raíz de cualquier enfermedad mental, y el deslumbramiento por Prozac (fluoxetina) a la oportunidad de cambiar la personalidad con una pastilla.

En medicina se considera que el concepto de bala mágica sólo se ha conseguido parcialmente en el desarrollo de conjugados anticuerpo-fármaco (un anticuerpo monoclonal unido a un fármaco citotóxico), pues permite que los fcos citotóxicos sean llevados selectivamente a sus objetivos designados (p.e. células cancerígenas). 


"Balas Mágicas" en la terapia frente al cáncer

Pero los investigadores siguen soñando con balas mágicas .... porque "la Ciencia trata sobre el detalle y el detalle es muy aburrido" (Dr César Milstein)  


Dr. Ehrlich's Magic Bullet (1940), escrita por Norman Burnstine, Heinz Herald y John Huston, dirigida por William Dieterle y protagonizada por Edward G. Robinson, basada en la vida del Dr. Paul Ehrlich.




viernes, 1 de abril de 2016

¡¡ACCESO GRATUITO A LA BIBLIOGRAFÍA MÉDICA YA!!

"La medicina actual está inmersa en la sociedad del conocimiento, una sociedad caracterizada no sólo por saber más sino por intercambiar mejor los saberes de que disponemos"

La Constitución Estadounidense, en su Artículo 1, Sección 8, Cláusula 8, le da al Congreso el poder para 
"Promover el progreso de la Ciencia y las Artes aplicadas, al asegurar por tiempo limitados a autores e inventores los derechos exclusivos de sus respectivas obras y descubrimientos."

Este es el origen de la Oficina de Patentes y marcas Estadounidense, y la razón de la aparición de los fármacos genéricos cuando expiran las fechas de las patentes. Es evidentemente un logro común pero no suficiente. El acceso a los estudios de esos productos y al total de los escritos científicos publicados es costoso en tiempo y dinero, y en muchas ocasiones se hace imposible al clínico corriente no asociado a las universidades. 




Es un deber del médico mantenerse actualizado, y debería ser una obligación por parte de sus Gobiernos y Colegios de Médicos permitir que eso sea así. De otra manera uno de los grandes peligros es que toda la información provenga de los representantes de la Industria Farmacéutica, y que el clínico no se crea ningún estudio o peor ... ¡que se los crea!

Muchas revistas de calidad permiten acceso parcial gratuito a sus contenidos, pero con frecuencia lo hacen tras un período de 6 a 12 meses, por lo que impiden la lectura y sobretodo la participación en las discusiones sobre los artículos y estudios. Especialmente lamentable si tenemos en cuenta la baja repercusión de los médicos no anglosajones en la medicina moderna. 

Es cierto que los países en vías de desarrollo tienen acceso libre a estas publicaciones, pero sigue dejando fuera a un conjunto multicultural de médicos enorme, principalmente aquél dedicado principalmente a la clínica y aumentando la distancia o separación entre investigadores y clínicos




Han aparecido diversas iniciativas, y ya existen varias publicaciones de acceso libre y gratuito de calidad como PLOS one (Public Library of Science) que apareció en 2006. Además esta mayor accesibilidad favorece su difusión y con ello el factor de impacto de la revista y sus autores, y así se están convirtiendo en fuentes de publicación codiciada. 

Sin embargo el factor de impacto de PLOS one ha disminuido de manera alarmante en los últimos años por motivos complejos, entre ellos que al publicar mayor cantidad de artículos el "peso" de las citaciones se diluye ... No obstante también queda claro que la hiperselección elitista de revistas como Nature o Science hace que desde 1991 ha aumentado la proporción de los artículos más destacados del año que no se publican en las revistas de mayor factor de impacto (Lozano 2012). Además, los análisis comparativos entre las revistas sujetas a suscripción y las de acceso abierto concluyen que ambas muestran una calidad equiparable (BMC Med 2012).



CONCLUSIÓN:

Si se insiste en que una medida clave para combatir el fraude científico es el libre acceso a todos los ensayos clínicos que se realizan (y así evitar el sesgo de publicación), debe ser igualmente defendido el acceso a las fuentes (p.e., revistas) de todos los trabajos teóricos o prácticos que se producen, ¡especialmnete aquellos financiados por becas gubernamentales!!!!