¿Hace falta tiempo para
historiar, explorar y pensar delante de un enfermo, o deben los diagnósticos y
tratamientos salir “automáticamente” de nuestro cerebro nada más ver al
paciente?
¿Hace falta tiempo para
intercambiar impresiones con el paciente, o se le debe “despachar” cuanto
antes, despidiéndonos en la puerta?
¿Es un lujo que la consulta dure
más de 5 minutos, o una vergüenza que dure menos de 10?
Hoy os contaré cómo son la consulta y la comunicación con el paciente en la
Atención Primaria británica, pero ya os adelanto que
transcurren en un ambiente mucho más tranquilo y reflexivo que en España.
LA CONSULTA
Los GP británicos estructuran su
semana en sesiones (sessions), que corresponden a media jornada
laboral. Las sesiones dedicadas a la actividad clínica incluyen una consulta de
unas 3 horas de duración más la burocracia derivada y las visitas a
domicilio (total 4-5 horas).
Esta consulta, por tanto, es más
corta que la española, aunque una jornada laboral completa contiene dos
sesiones (dos pases de consulta como el descrito), uno de mañana y otro de
tarde. En la práctica se suele considerar “tiempo completo” hacer 8 ó 9 sesiones
semanales (teniendo una o dos medias-jornadas libres).
Lo más habitual es que las citas sean de 10
minutos, aunque a veces se dan citas “dobles” de 20 minutos para
pacientes complejos. Las citas dobles anulan una simple, no alargan la sesión
de consulta.
En cada consulta se ven
habitualmente unos 15 pacientes. Por tanto en una jornada completa se ven
unos 30 pacientes y en una semana completa 120-150.
Hay un límite al número
de citas ofrecidas en cada consulta. Este límite lo decide cada centro; en el
mío era de 15 pacientes, aunque puede oscilar entre 12 y 18. Poner
un límite significa que cuando se acaban las citas, “la consulta está llena” (the
surgery is full) y no se pueden dar más citas. Si algún paciente pide cita
para una consulta que ya está llena, la recepcionista busca la alternativa más
adecuada en acuerdo con el paciente (a quien suele preguntar por el motivo de
consulta, de forma orientativa y ajustada a confidencialidad) y, cuando
corresponda, también con el médico:
- Citar para otro día.
- Citar con otro médico.
- Citar con la enfermera.
- Tomar nota del problema e indicar
que el médico le llamará por teléfono después de la consulta.
- Si es urgente, añadir como
paciente “extra” al final de la lista.
Este concepto de limitación es
muy importante. En España parece existir un concepto “elástico” del
tiempo, por el cual un médico puede ver, sin ningún problema, lo mismo 40
pacientes que 80: es cuestión de poner 2 en cada hueco en vez de 1: ¡muy
simple!, si caben en el papel, caben en la consulta. Para un GP británico esto
es sencillamente inaceptable.
En el Reino Unido el concepto del
tiempo es, digamos, “rígido”, por lo cual se pretende hacer en un espacio de
tiempo determinado solo lo que en ese espacio de tiempo es posible hacer. Como
hacer más es imposible, pretender hacerlo es inaceptable.
En cambio, el horario de consulta de cada médico sí es
flexible en el Reino Unido, y se acuerda según la disponibilidad del profesional y las necesidades del centro
para dar cobertura adecuada a los pacientes. Por la mañana comienzan entre las
8:00 y las 9:30h (algunos centros ofrecen algunas citas desde las 7) y por la
tarde comienzan entre las 14:00 y las 18:00h. Es raro el centro que abre más
allá de las 20:00h o 20:30h.
Esta flexibilidad me
permitió organizar mi consulta a mi gusto, con citas de 15 minutos a
expensas de una mayor duración (4 horas en vez de 3) pero sin ningún retraso
(muy agradecido por los pacientes) y con tiempo para hacer algunas gestiones
(llamadas, informes, etc.) en los huecos que hubiese. Es decir, se permite una
cierta libertad de organización del propio trabajo según las preferencias e
idiosincrasia de cada uno, que suele ser quien mejor sabe cómo puede trabajar
mejor.
La flexibilidad de sistema
británico también me permitió
trabajar a tiempo parcial, haciendo solo 6
sesiones de consulta a la semana. Los motivos en mi caso eran varios, desde la
dedicación a otras actividades (en los primeros años el
Master in General
Practice y en los últimos el inicio del proyecto
Spandoc) hasta la toma de conciencia de que,
si veía más de 100 pacientes a la semana, perdía eficiencia y simpatía a partir
del nº 101, como si mi capacidad de entrega se agotara en ese número. Creo que
todos tenemos algunas limitaciones que nos conviene reconocer, y sería
importante que todos tuviéramos la libertad de trabajar en la
cantidad que estimemos idónea para no mermar la calidad de atención al paciente
ni aumentar nuestro riesgo de
burnout.
Nos dice la ciencia que contamos
con dos sistemas neuronales para tomar decisiones: uno rápido e intuitivo y
otro lento y racional, y que tendemos a tomar decisiones erróneas por
sobrevalorar el primero y usar demasiado poco el segundo. Es decir: para tomar
decisiones correctas necesitamos tiempo para pensar.
En una consulta pausada, podemos
permitir que la racionalidad vaya actuando mientras preguntamos, exploramos,
escribimos y comentamos. En una consulta rápida, solo nos queda usar uno de
nuestros dos “motores de vuelo”, el pensamiento rápido intuitivo que tanto se
equivoca acabando en “aterrizajes forzosos”.
Uno se pregunta si los
políticos-gestores son realmente conscientes de que las decisiones que tomamos
en consulta, con nuestros pacientes delante, tienen un precio. Y que cuanto
menos tiempo tengamos para tomar esas decisiones, más probabilidades tendrán de
ser equivocadas. Y que las decisiones equivocadas, a corto o largo plazo,
resultan más caras, tanto en dinero como en salud. No deben ser muy
conscientes cuando siguen prefiriendo las consultas masificadas, tan
frustrantes para quien quiera ser un verdadero médico.
Nada más empezar a trabajar en mi
consulta de Londres pude sentir ese
“por fin soy médico” que buscaba, al poder
contar con espacio para la reflexión durante la acción. Este “lujo
necesario” es de hecho una de las cosas que más suelen llamar la atención a los
que visitan consultas de AP en el RU (ver
Ensayos).
Las enfermeras tienen
consulta a demanda con cita previa directa, igual que los médicos, y la
estructura de su consulta es igual (10-15 citas de 10-20 minutos por sesión).
No existe una diferenciación
entre consulta “a demanda” y “programada”. Hay un tipo de consulta general con
cita previa (con antelación de hasta 1-2 meses) y, en algunos centros ofrecen
algunas consultas especiales sin cita (walk-in). Todas las
consultas están abiertas a citación desde recepción o desde cualquier consulta.
En el sistema británico el
paciente tiene libertad de elección de centro y de médico de familia. Una vez
inscrito en un centro de salud, puede pedir cita con cualquier médico o
enfermera de ese centro, sin trámites de cambio ni restricciones. Así, aunque
la mayoría de los pacientes tendrán uno o más “médicos habituales”, otros
pasearán aleatoriamente por todo el equipo, privándose a sí mismos de una
relación terapéutica fructífera y haciendo que sus consultas sean menos
eficientes por el menor conocimiento que cada uno de los médicos tiene de su
caso. Esta pérdida de longitudinalidad de la atención es uno de los
puntos negativos que encontré en la atención primaria británica y que en su día
procuré paliar persuadiendo al equipo de fomentar en los pacientes la fidelidad
a un médico habitual. Por otra parte, sí es verdad que tiene ventajas: la
ausencia de un determinado médico no le produce sobrecargas a su regreso, pues
sus pacientes habituales habrán visto a otros colegas con normalidad (por
cierto, dentro de sus consultas habituales con sus límites habituales, no como
“extras”, salvo imprevistos). También algunas veces la mirada fresca de un
compañero puede arrojar luz sobre algún caso enquistado. Probablemente en el
punto medio esté la virtud, y un sistema equilibrado de libertad-fidelidad sea
lo más idóneo.
LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE
En cuanto a la comunicación con
el paciente, ¿qué es distinto?
Lo que comentaba en la entrada
anterior sobre
la cortesía entre los médicos se aplica por supuesto también entre
médico y paciente, habitualmente de forma bilateral.
El paciente espera del médico que
le trate con educación exquisita, y por lo general, que le ofrezca una
explicación detallada de su diagnóstico y de las opciones de tratamiento, incluyendo
los pros y contras de cada una de ellas. Esto se debe al mayor nivel de educación
sanitaria de la población, que nos permite tener conversaciones más
fructíferas con los pacientes y en muchos casos compartir las decisiones con
ellos.
Llama la atención lo agradecidos que
son: en una entrevista clínica estándar oiremos una docena de thankyous, de
los cuales el más conmovedor es el final: “Thank you for your time, doctor”. Los
pacientes saben que el médico de familia es un profesional muy ocupado, y le
agradecen el tiempo que les dedica.
Pero, en el otro extremo… si el
paciente no quedara contento, no va a dudar en presentar una reclamación. Lo
suele hacer mediante una carta que entrega al practice manager (gerente
del centro de salud), a la que el GP debe responder con otra carta, en
la cual habitualmente le pide disculpas por el fallo si lo ha habido, o por el
malentendido si no. En la gran mayoría de los casos todo se resuelve con la
palabra mágica: apologies. Las disculpas relajan, las disculpas
alivian, las disculpas resarcen, las disculpas curan, las disculpas exoneran.
En la sociedad británica es fundamental estar siempre dispuesto a pedir
disculpas, ¡pues todo el mundo parece estar deseando oírlas!
Por cierto, esto de las reclamaciones
no es una rareza. De hecho no conozco a ningún GP que no haya tenido alguna,
aunque sea del tipo de aquella que recibí una vez: una madre se quejaba de que
yo hubiese insistido en quitar a su niño la camisa para auscultarle, pues hacía
frío y estaba tosiendo (!).
Es evidente que se le da una
importancia mucho mayor a la comunicación con el paciente. Los médicos se
forman desde la facultad en communication skills (habitualmente de la
mano de médicos de familia) y son muy conscientes de las sutilezas del
lenguaje, que manejan con maestría. Tras pasar unos años con nuestros colegas
británicos, debo decir que no solo he aprendido a hablar mejor en inglés, sino
también en español.
Esta formación les enseña un par
de cosas que a primera vista son las que más nos llaman la atención en la
consulta y que tienen la finalidad de mostrar más cercanía con el paciente para
que se sienta cómodo:
- (a) el médico no usa bata, y
- (b) el paciente se
sienta junto al médico en un ángulo de 45 grados, sin mesa interpuesta y
viendo la pantalla del ordenador.
La comunicación con el paciente
no se limita a la consulta: tanto los médicos como los pacientes usan bastante
el teléfono y las cartas, ahorrando consultas presenciales. Por
ejemplo, si nos llega un resultado de colesterol y queremos subirle la dosis de
estatina a un paciente conocido, le escribimos explicándoselo y adjuntando una
receta, siempre con la coletilla de “llámeme Ud si tiene cualquier duda”.
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| En la consulta, sin bata ni mesa de por medio |
DUDAS FRECUENTES
Son muchas cosas las que se
pueden contar, pero no todas caben. Si tenéis curiosidad por alguna cuestión en
particular, os invito a que lo preguntéis en la sección de Comentarios y haré
lo que pueda por responder. Por ejemplo:
Interrupciones telefónicas:
En
nuestras consultas en España da la impresión de que el teléfono que tenemos está
pensado más para que nos llamen que para nosotros llamar. Interrupciones
mil. Por tonterías mil, y entre tontería y tontería puede ser que una de las
llamadas sea para un IAM presente en el centro o que llama desde casa. ¿Cómo se
gestiona esto allí?
En el Reino Unido los médicos de
familia usan el teléfono principalmente para llamar (a pacientes, al
hospital, a recepción, etc.). Las llamadas al médico son filtradas
por el personal de recepción, que rara vez pasa alguna mientras se está viendo
a un paciente. Normalmente toma nota y se la pasa por un sistema de mensajes en
pantalla, o bien en papel u oralmente entre paciente y paciente (está pendiente
para no molestar).
Acceso a la red.
Es
importante que el MF pueda tener acceso a la red y hacerlo delante del paciente
si procede para mostrar, enseñar, consultar, etc. lo que sea. Aquí muchos
médicos no pueden. Hay acceso en todas las
consultas, no solo para revisar temas o enseñar a pacientes, sino porque las
derivaciones se hacen online.
Los retrasos. ¿Protestan los
pacientes por esperar?
Los retrasos son habituales, pues
no es raro que algunos pacientes necesiten más de 10 minutos y se acumulen
varios en la sala de espera. Además, no vale correr: es fundamental no
mostrar prisa mientras se atiende a un paciente. Eso sería muy “grosero”,
además de injusto, claro, pues se lleva peor servicio que los demás. Sí, los
pacientes a veces protestan por las esperas, pero por lo general educadamente.
CONCLUSIONES
Al comparar la práctica diaria de las APS británica y española esbozamos
unas cuantas fórmulas sencillas como estas:
Más tiempo por paciente = mejores
decisiones clínicas = paciente más mejorados.
Paciente mejor educado + mejor
comunicación = consulta más eficiente.
Pacientes más mejorados +
consultas más eficientes + reconocimiento + oportunidad de pensar = médico de
familia más satisfecho.
Y podríamos apuntar muchas más
que demuestran que el tiempo es un recurso potente, que está subestimado en el
sistema español y que podría producir grandes diferencias.
Quizá debamos pensar más en el
sistema para que el sistema nos deje pensar a nosotros.
Hasta pronto.
COMENTARIO A LAS ENTRADAS DE ISABEL GARCÍA SOBRE EL NHS
Evidentemente el análisis comparativo entre el SNS español y el NHS británico es admite múltiples niveles de análisis (eficacia, rentabilidad, satisfacción de médicos o usurarios, etc), de la misma manera que la selección de aspectos deseables o indeseables. Esta última entrada de Isabel es la que ha recogido más críticas/comentarios (Ser médico de familia en el Reino Unido. Pensar rápido, pensar despacio: la consulta).
Como bien responde Isabel a estas críticas:
"El objetivo de estos artículos no es ofrecer una descripción completa de pros y contras para los que quieran trabajar en el Reino Unido. Esto solo interesaría a una minoría de lectores y sería my extenso."
"El objetivo es comentar aquellos aspectos de los cuales podemos extraer buenas ideas para su aplicación en España. Está dirigido a lectores que quieran contribuir a mejorar nuestro sistema sanitario."
"Ya decía al comienzo de la serie que “No todo es mejor en el sistema de salud británico, pero sí muchas cosas importantes”. De esas cosas es de las que queremos aprender."
Todos los que hemos pasado por UK sabemos las quejas de usuarios, médicos británicos y expatriados, y mi intención era poner el contrapunto cuando terminase la serie de entradas de Isabel (aún en publicación) para tener una visión global de su perspectiva y propuestas.
A grandes rasgos:
- Los ingleses son educados de una manera muy arrogante e hipócrita, y eso se traslada a la relación con colegas, otros trabajadores sanitarios, y con los pacientes. La condescendencia es insufrible (Don´t patronize me)
- Los médicos de familia y los especialistas están encorsetados por las guías clínicas (NICE). En lugar de una historia clínica completa, muchos se limitan a rellenar las casillas de múltiples documentos estándar. Si un problema está incluido en los objetivos del NHS (tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia) el seguimiento es exhaustivo, si no lo está (obesidad, tóxicos, estreñimiento) la evaluación es poco frecuente. En el caso de los psiquiatras, sólo en fechas recientes han comenzado a evaluar el síndrome metabólico o el estreñimiento debido a fármacos, eso sí, tras la introducción de escalas apropiadas (la del estreñimiento lleva hasta dibujos de los distintos tipos de heces ...)
- Los médicos temen a pacientes y abogados. Esto da lugar a una medicina más defensiva que la española: seguir las Guías a pesar del criterio personal, exceso de pruebas/derivaciones por petición del paciente, y gran cantidad de papeleo para "justificar" toda actuación.
- La gestión de los centros de atención primaria son privados. Cada centro gestiona el dinero dado por el Gobierno para cubrir las necesidades del área, y depende básicamente del número de pacientes. Estos pacientes pueden elegir su CAP, así que más vale que los pacientes estén contentos. Sin embargo, todos sabemos que un paciente más contento no significa mejor atendido.
- Finalmente, como colofón al contrapunto de la visión algo idílica de Isabel (que se ha centrado en los aspectos positivos del NHS a trasladar al Estado español) cabe destacar la fuga de médicos británicos a otros sistemas sanitarios, como oriente Próximo, Australia o Nueva Zelanda, en busca de mayor calidad de vida.
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Destinos de la emigración de la población genera británica,
la emigración de los médicos británicos muestra un patrón similar |
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