"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

martes, 27 de agosto de 2013

LOS 7 PECADOS CAPITALES DE LA PSIQUIATRÍA:GULA O VORACIDAD (5/7)

   Hoy gula se identifica con glotonería, el consumo excesivo de comida y bebida. En el pasado este pecado también incluía cualquier consumo excesivo que conducía a comportamientos destructivos. 

   Los hospicios medievales proveían cobijo a los pobres, los enfermos, los ancianos, los lunáticos, los indefensos y los perseguidos. Con el tiempo, estos albergues perdieron moradores que migraron hacia hogares de ancianos, hospitales terapéuticos, el sistema criminal. Aquellos incapacitados debido a trastornos mentales con frecuencia no encontraron un lugar a donde ir. Su número crecía mientras la urbanización reducía la oportunidad de ser tolerados como "el tonto del pueblo", pastor o ayudante doméstico de familias tan numerosas como para alimentar a uno más sin notarlo. El desarrollo urbano trajo el aumento del número de manicomios reservados para aquellos con comportamientos trastornados, los muy pobres y los gravemente incapacitados como para ser empleados en ninguna tarea.

   Con el tiempo, los manicomios se convirtieron en hospitales psiquiátricos que daban cobijo a los enfermos y a los recuperados total o parcialmente pero que no tenían donde ir. El número de los discapacitados crónicos sin lugar a donde ir creció mucho más rápido que el de aquellos con un trastorno agudo y condujo a la expansión de los hospitales que en ocasiones alcanzaron el tamaño de ciudades. Pilgrim State Hospital (Brentwood, New York) contó con 13.000 internos y aproximadamente el mismo personal; los hospitales psiquiátricos de Manila y Río de Janeiro contaron con más de 8.000 pacientes cada uno. El número de pobres e indigentes llevados a los hospitales también creció, particularmente en Europa. Los directores de los hospitales y los médicos que trataban con los trastornos mentales no estaban particularmente interesados en las razones por las que la gente era llevada a los hospitales. Con frecuencia, el ingreso era la única manera de prevenir la muerte por hambre, frío o abusos. El grado de discapacidad mental no era ni el único ni el principal criterio para el ingreso en los hospitales mentales: todavía no lo es en muchos países en vías de desarrollo. 


   En tiempos recientes, el internamiento en hospitales psiquiátricos se ha usado como castigo o vía preventiva de alejar de las calles y los medios a aquellos en desacuerdo con las políticas oficiales. La visita de un alto cargo extranjero puede ser razón suficiente para proceder a una hospitalización preventiva de aquellos considerados como difíciles. Personalmente tuve la ocasión de presenciar el internamiento preventivo en una unidad de subagudos de un indigente con esquizofrenia residual que solía acampar en los alrededores de la Plaza Sant Jaume, sede de la Generalitat y l´Ajuntament para la visita del Comité Olímpico Internacional previo a las Olimpiadas de Barcelona 1992.

   Una posible razón para esta conducta es la tradición de tratar y proteger los problemas sociales en los hospitales psiquiátricos. Sin embargo, no es menos cierto que los psiquiatras tampoco desean reducir el tamaño de sus instalaciones, pues la reducción del número de camas significa una pérdida de poder y recursos. No hay duda que los pobres, especialmente los discapacitados, están mejor en un hospital digno que en la calle; tampoco hay duda que el presupuesto para el hospital será mayor cuantas más camas existan y cuantos más pacientes o residentes las ocupen. La psiquiatría, sin embargo, pierde en este juego. Los ávidos desean más camas, más recursos, más personal, más influencia, pero como resultado transforman a la psiquiatría en algo diferente y alejado de las otras especialidades médicas. Los hospitales no pueden resolver problemas sociales; la masificación y el pobre cuidado que suele acompañarla reducen el respeto que la medicina y la población tienen por la psiquiatría. 


Pero tal vez la mayor expresión de un exceso de voracidad son las numerosas afirmaciones de la psiquiatría en terrenos en que el conocimiento psiquiátrico tiene poco que ofrecer. Los psiquiatras son requeridos para dibujar el perfil de hombres de estado, criminales o del famoso del momento que nunca han visto y aceptan hacerlo, aunque nada en su formación les capacite para hacerlo. Los psiquiatras realizan afirmaciones sobre el significado de comportamientos en un marco cultural que ni han estudiado ni están capacitados para estudiar. Los psiquiatras escriben sobre psiquiatría política, sobre la personalidad de las naciones, las razones de una guerra, el terrorismo, el movimiento de los Indignados. Mucho de lo que dicen parece razonable y mucho está en armonía con el modelo teórico que profesan. La avidez de autoridad en todos los aspectos de la vida, no obstante, no beneficia a una disciplina ni ayuda en centrar sus esfuerzos en las áreas que debería cubrir con brillantez.


   La psiquiatría debe deshacerse de las actividades para las que no tiene competencia ni recursos. La psiquiatría debe emerger menos difusa y mejor definida de este proceso, y cuanto antes lo haga mejor.

LOS 7 PECADOS CAPITALES DE LA PSIQUIATRÍA: IRA (4/7)

   Ora tument ira- hace imposible pensar con claridad, ser eficaz y discriminar en el acto. Incluso los Dioses cuando se enfadan pierden el juicio, destruyen lo bueno junto con lo malo, castigan a muchos sin motivo. En los mitos a veces muestran arrepentimiento por sus acciones, pero raramente reparan el daño realizado. 


Para el hombre, la forma extrema de la ira es la guerra. Infligir dolor y pérdidas a aquellos vistos como enemigos, sin considerar el daño a terceros. Durante mucho tiempo, y sin razones aceptables, la guerra ha sido una forma de vida para la psiquiatría con las distintas escuelas luchando entre ellas. 

Los partidarios de una aproximación biológica a la comprensión del funcionamiento psíquico han decidido mofarse de los que siguen una orientación psicodinámica que a cambio atacan a los defensores de una psiquiatría "sin mente". Los psiquiatras académicos ignoran a la psiquiatría hospitalaria como un producto intelectual de segunda categoría y el personal de los hospitales apenas comprende ni  tiene buenas palabras hacia los líderes de la comunidad o la psiquiatría académica. La psiquiatría social no sólo ha sobrevalorado la influencia de los factores sociales, también ha atacado con frecuencia a otras orientaciones psiquiátricas, recordando al observador a las guerras religiosas y las conductas de las sectas religiosas, todas supuestamente en busca de la iluminación y todas violentamente críticas de todas las formas de buscarla, excepto la suya propia. 

Ninguna otra rama de la medicina presenta tal animadversión entre los defensores de diferente aproximaciones teóricas y prácticas. Como Dioses airados, las sectas psiquiátricas están dispuestas a rechazar todo conocimiento que otras sectas poseen: se ataca ferozmente tanto lo bueno como lo malo. Incluso los psiquiatras que se declaran eclécticos  -manifestando que aceptan lo mejor de cada orientación- rara vez profundizan en diversas escuelas y no se han mostrado dispuestos a conciliarlas. 

Un paso vital en el desarrollo de la psiquiatría es la unificación. Es muy poco probable que los gobiernos y la medicina general quiera escuchar a los miembros de una profesión hablando con decenas de voces contradictorias entre sí. Mientras que puede ser enriquecedor, epistemológicamente hablando, buscar "la verdad" a través de varios caminos, se debe desarrollar un consenso sobre las vías de diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales usando el mejor conocimiento y experiencia. La guía desarrollada no será válida siempre y deberá ser revisada en acuerdo de la profesión como un todo. La guerra y la ira dentro de la psiquiatría es un desperdicio y disminuye la probabilidad de progreso y su aplicación práctica.

La virtud que corresponde a la ira es la paciencia.



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lunes, 26 de agosto de 2013

LOS 7 PECADOS CAPITALES DE LA PSIQUIATRÍA: ENVIDIA (3/7)

Otras materias cuentan con más horas en el curriculum médico que la psiquiatría. Los Departamentos de cirugía cardíaca están recibiendo muchísimo dinero. La distribución de las becas gubernamentales entre disciplinas es injusto. Otros pueden prescribir medicaciones caras pero no los psiquiatras. Hay muchos aspectos en los cuales la psiquiatría ha recibido menos atención y apoyo de lo que su importancia en salud pública merecería, y los psiquiatras podrían quejarse por todo ello. Pero los psiquiatras no se quedan ahí y destacan por su envidia de los logros y recursos de otras disciplinas.

   Las razones de la injusticia percibida y la justificación de las quejas rara vez se examinan. En la mayor parte del mundo, la psiquiatría se ha considerado carente de repercusión en la salud pública. Focalizarse en la esquizofrenia, el trastorno bipolar y otras pocas condiciones hicieron muy poco para convencer de la frecuencia de los trastornos mentales ni de la relevancia de la enseñanza de métodos de evaluación y tratamiento de tales condiciones a los estudiantes de medicina. Al centrarse en estos pocos trastornos, había poco espacio para que la psiquiatría propusiera intervenciones preventivas

   
Las quejas de los psiquiatras sobre las desventajas que deben afrontar y su envidia hacia otras disciplinas han hecho muy poco para ganarse el aprecio de sus colegas o de los órganos de decisión. En su lugar, debería estudiarse qué ha hecho a otras disciplinas progresar, por ejemplo el énfasis sobre el potencial que tiene una disciplina, y la presentación clara y comprensible -y creíble- de los números que muestren la seriedad del problema.

   El reparto injusto sólo es percibido por los psiquiatras, mientras que muchos lo consideran un reflejo de méritos en términos de salud pública. "Estos son los serios problemas que debemos afrontar y todo esto es lo que podemos hacer" es una fórmula que ha conseguido apoyo a muchas disciplinas en lugar de la declaración envidiosa "Todos tenéis mucho más que nosotros y eso es injusto".

   La psiquiatría debería aplaudir los éxitos de los otros, pero también transmitir con claridad que es una disciplina basada en una cantidad ingente de investigación. Debería demostrar de manera transparente que ha desarrollado intervenciones prácticas preventivas y curativas que son eficientes y aceptables al paciente y la población general. La envidia es un pecado mortal porque bloquea el reconocimiento sobre la propia valía y las posibilidades de la acción y progreso de los individuos y de la profesión.

   La virtud que corresponde a la envidia es la caridad o amor al prójimo.




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jueves, 15 de agosto de 2013

LOS 7 PECADOS CAPITALES DE LA PSIQUIATRÍA: SOBERBIA (2/7)

El orgullo es un pecado complejo. ¿Porqué no debería estar orgullosa la medicina de ser capaz de realizar un trasplante de corazón, hígado o riñón?

   
El orgullo ciega. Nos hace menos conscientes de nuestras deficiencias, de las tareas aún por realizar, de las imperfecciones de lo realizado. Ser conscientes del progreso obtenido motiva: mostrar soberbia puede volvernos autocomplacientes. Las descripciones precisas de anormalidades psíquicas y la formulación de criterios específicos para el diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales (TM) han hecho que el orgullo por los logros obscurezca que estas descripciones no son más que hipótesis de trabajo que pueden ser rechazadas en el momento que generen suficiente conocimiento. 

La ilusión de un conocimiento progresivo que acumula logros y nos acerca a "la verdad" sobre los TM, y el orgullo sobre el desarrollo de un sistema global de criterios operativos para la disposición de los diagnósticos en categorías son un buen ejemplo. Lejos del espíritu original de Spitzer & cols, las categorías generadas por consenso olvidaron la incertidumbre sobre sus limites -entre ellas y con la normalidad- y se convirtieron en verdaderas enfermedades. La implicación en la investigación etiológica es evidente -miles de millones invertidos en GWAs o neuroimagen sin resultado-, pero ha sido menos discutida la repercusión sobre la investigación terapéutica. El hecho de que un fármaco no sea efectivo en todas las personas bajo una misma etiqueta diagnóstica lleva a su rechazo en lugar de dudar sobre la clasificación. Los Gobiernos han seguido la recomendación de los profesionales y para aprobar un medicamento exige la mejoría de la severidad de un síndrome. Se desaprueban los estudios de un fármaco efectivo en algunas personas con un síndrome pero no en otras. 

   El orgullo puede conducir a la arrogancia/soberbia que se presenta como falta de respeto por los otros. La arrogancia intelectual ha sido un pecado de la psiquiatría en muchas ocasiones a lo largo de la historia. Cuando la psiquiatría ha dado un paso adelante y ha permitido que el orgullo sobre los logros alimente su soberbia, la psiquiatría ha perdido. Sus miembros se han hecho autocomplacientes y les resulta fácil ignorar los avisos de otras disciplinas relacionadas. La separación física de la psiquiatría con su núcleo en los hospitales psiquiátricos, lejos de los centros de las ciudades, las facultades de medicina y otras disciplinas médicas, contribuyeron a mantener la arrogancia al diminuir la probabilidad de sufrir una crítica seria por parte de otros miembros de la profesión médica.  Esta crítica proporciona una mejor conciencia sobre la imperfección de los descubrimientos y los logros. 

   La virtud que corresponde a la soberbia es la humildad.




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LOS 7 PECADOS CAPITALES DE LA PSIQUIATRÍA: AVARICIA (1 de 7)

(Basado libremente en Fighting for Mental Health, de Norman Sartorius)
  
En muchos países, la psiquiatría no es una disciplina igual a las demás. Sus practicantes son considerados charlatanes incapaces de proporcionar ayuda real y con oscuros intereses (control social, Big Pharma). Las personas que sufren trastornos mentales (TM) no sonconsideradas personas que requieran ayuda sino débiles morales, maléficos o simuladores.

Existen muchas razones para esta situación. Incluyen el estigma asociado a los TM, la ignorancia de la población y de los responsables de salud sobre la naturaleza de los TM. Pero la psiquiatría también tiene su parte de culpa. Sus pecados pueden enumerarse bajo la cabecera de los 7 pecados capitales de la Iglesia Católica. El término "Capital" no se refiere a la magnitud del pecado, sino a que da origen a muchos otros pecados.






AVARICIA

   La psiquiatría no puede ser codiciosa con el dinero porque no lo tiene. Dejo para otra ocasión hablar de la Industria Farmacéutica, pero la mayor parte de sus recursos a lo largo del planeta se basan en los edificios hospitalarios y los terrenos en los que fueron construidos. Tampoco es codiciosa por sus quejas acerca de su baja prioridad dentro de la salud pública y la falta de comprensión de sus necesidades. Sin embargo es avariciosa con el conocimiento que tiene y que los demás podrían utilizar, con frecuencia mejor que los psiquiatras. Es difícil encontrar psiquiatras que deseen dar parte de su tiempo en formar a médicos generales y a otros trabajadores de la salud.

   La necesidad de formación de médicos generales es enorme pues en la mayoría de países la formación de los estudiantes de medicina apenas incluye alguna semana en un centro psiquiátrico, y la proporción de población que acude al encargado de Medicina General debido a dolencias psicológicas es elevada. El argumento de que los psiquiatras sólo son capaces de atender a una pequeña porción de la población y que deberían formar y delegar suena bien a las autoridades sanitarias pero tiene poco calado en la mayoría de los clínicos.


  Los psiquiatras tampoco se implican en cambiar la formación de los estudiantes de medicina, desastrosa en contenido y estructura. La mayor parte del temario se invierte en explicar las formas más graves de TM que son las más infrecuentes. Sólo se ofrece conocimiento teórico y no cómo manejar los TM. Los hechos se muestran de manera desalentadora: el lenguaje es obtuso y predomina  la jerga. No hay relación entre la frecuencia de un TM en la práctica clínica general y el tiempo dedicado. Las clases y los libros de texto para estudiantes dedican muy poco espacio a aspectos prácticos útiles. No se explica cómo educar a los pacientes para vivir con sus dolencias ni a las familias para ayudar a sus seres queridos enfermos. Los estudiantes de medicina (futuros médicos generales, gestores, directores médicos) terminan su formación en psiquiatría con la convicción de la incapacidad de ésta para proporcionar soluciones específicas.


   La situación culmina con las actitudes que se inculcan. Aunque es vital el uso de la formación para disipar los prejuicios y el estigma hacia los TM son mínimos los esfuerzos orientados a este fin. El lugar de enseñanza habitual son las salas de los hospitales psiquiátricos destinados a pacientes crónicamente enfermos e incapacitados, y los pacientes empleados en las entrevistas son los que presentan los síntomas más bizarros. Se desatiende la enseñanza de técnicas de entrevista con los pacientes menos deteriorados, que son los más frecuentes en la atención general.

   Tampoco se enseñan habilidades necesarias para el manejo de la enfermedad psíquica. Los docentes en psiquiatría no creen que los médicos generales sean capaces de, o deseen, usar habilidades terapéuticas. La formación suele terminar con el consejo de derivar al especialista ante la sospecha de TM. 

   La psiquiatría también es mezquina en la provisión de su conocimiento a otros especialistas. Los nuevos psicofármacos son usados por numerosos especialistas sin apenas consulta con psiquiatras, con frecuencia a dosis o periodos inapropiados. Tampoco la psicofarmacología de las personas con TM comórbido con patología médica recibe apenas atención en la formación académica. Además, pese a la creciente evidencia del impacto de los factores psíquicos sobre el sistema inmune, gastrointestinal, ginecológico, etc, este conocimiento se mantiene en círculos psiquiátricos (e.g. unidades de trastornos por somatización) y no se utiliza como puente a la medicina general. 

  Mientras otras disciplinas médicas aumentan su presencia en la formación médica inundando otras áreas con nuevos hallazgos y teorías, muchas con escasa evidencia, la psiquiatría transmite que es una disciplina tan compleja que sus prácticas no pueden hacerse transparentes.

   La psiquiatría debe cambiar sus métodos, examinar su conocimiento y trasladarlo a un lenguaje comprensible a otras áreas de la medicina y otros ámbitos. Debe dejar de ser mezquina, pues su conocimiento puede y debe ser útil para la medicina y el progreso de la ciencia en general.

La virtud que corresponde a la avaricia es la generosidad.





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