Continuamos con las entradas del
blog Salud. Dinero ... y Atención
primaria que Juan Simó dedica al análisis de Isabel García Gimeno sobre
el Sistema de Salud Británico (NHS) en Reino Unido.
El National Health Service británico
(NHS) es un sistema sanitario
público, universal y gratuito en el punto de atención, financiado por el Estado
a través de los impuestos. Hasta aquí, es igual que el español. Pero existen diferencias estructurales muy interesantes.
La
estructura del sistema sanitario británico es compleja, pero expondré una
descripción simplificada.
En el
sistema de salud británico se diferencian y separan claramente las tres
funciones de:
- financiación (funding)
- compra (commission)
- provisión (provision)
La única
función indiscutible del NHS, organismo público que emana del Estado, es la
financiación. Sin embargo, la
compra y provisión de servicios sanitarios la pueden realizar organismos no
públicos.
El NHS es
por tanto el financiador (funder), el que paga.
Los
compradores (commissioners) son a quienes se les encarga el cuidado de una
población de una zona determinada. Deben averiguar qué necesidades de salud hay
en su zona y, con el dinero que reciben del financiador, comprar los servicios
que se requieran para satisfacerlas.
Para cumplir
su función deberán comprar diversos servicios a los proveedores (providers),
que son los que prestan
la atención al paciente, que paga los servicios
a través de sus impuestos.
Para
asegurar que las cosas funcionan bien, existen organismos independientes
reguladores cuya función es
vigilar la calidad de los servicios prestados y exigir la corrección de las
deficiencias que se descubran.
Para
entender esto un poco mejor veamos en el diagrama cuál es la estructura básica
general del sistema sanitario
inglés. Se pueden ver varios niveles: 1 y 2 financiadores, 3 compradores, 4,
proveedores y 5 reguladores.
 |
| Estructura básica general del Sistema Sanitario inglés |
Financiadores (funders)
En el nivel más alto del sistema sanitario
se encuentra el Ministerio de Sanidad (Department of Health), que recibe del parlamento el mandato de
política sanitaria y lo transmite al NHS.
En el siguiente nivel está el NHS
Commissioning Board, que a través de sus 3 oficinas regionales y 27 oficinas locales encarga la atención de
salud a los compradores o commissioners.
Hasta hace poco en este segundo nivel en
Inglaterra estaban las Strategic Health Authorities (SHAs), entidades gestoras de regiones o áreas
sanitarias (10 en toda Inglaterra), bajo las cuales existían sub-áreas llamadas Primary Care Trusts (PCTs),
que eran los antiguos compradores. Ambos tipos de organismos se abolieron en la reforma de
2013.
Da la impresión de que el gobierno
británico actual cree más en los médicos que en los gestores, particularmente debe creer mucho en los
médicos de familia, en su sabiduría y costoeficiencia, pues con la reforma mencionada de 2013 se
despidieron cientos de gestores o managers y se confió su misión a los GPs.
Compradores (commisioners)
Actualmente en Inglaterra los compradores
o commissioners son los médicos de familia o general practitioners, más conocidos como GPs.
Fue la reforma de 2013 la que entregó toda
la responsabilidad de comprar servicios a los médicos de familia, y para ser eficientes se han agrupado por
zonas; concretamente hay 229 Grupos en toda Inglaterra. Estos grupos se llaman Clinical Commissioning
Groups (CCGs) y su misión es asegurarse de que su población está
provista de todos los servicios sanitarios que necesita, incluyendo la atención primaria, de la que son
proveedores directos, así como la hospitalaria, salud mental, etc.
En el diagrama, el nivel de los
compradores está representado en color marrón, y en él encontramos a los CCGs, que a su vez albergan a varios
equipos de atención primaria o GP practices.
Proveedores (providers)
Los médicos de familia (a través de los
CCGs) tienen libertad para elegir proveedores de todo tipo.
En lo que se refiere a la atención de
segundo nivel, en la mayoría de los casos se tratará de proveedores públicos, fundamentalmente hospitales
(en amarillo en el diagrama), aunque también pueden usar proveedores privados u ONGs
(en verde).
En lo que se refiere a la atención
primaria, los médicos de familia no necesitan comprar servicios a otros, pues pueden proveer esta atención ellos
mismos. Los médicos de familia son por tanto, en el NHS, a la vez compradores y proveedores.
En el diagrama vemos que los médicos de
familia se encuentran en el cuadro azul de los proveedores autónomos (independent contractors). Como
proveedores, los médicos de familia, para crear y gestionar un centro de salud, se suelen asociar a la
manera en que lo hacen los arquitectos o abogados para crear un bufete. Legalmente forman una sociedad
o partnership.
Se podría decir que toda la AP está y ha
estado siempre (desde los orígenes del NHS) “concertada” en el Reino Unido, pero no a empresas sanitarias
privadas (*), sino a profesionales autónomos que se
hacen directamente responsables de la atención
al paciente. Este es un matiz que me interesa resaltar, de cara a las turbulencias que ha habido en
España. El que firma el contrato con el Estado es el médico, un contrato de servicios, no laboral.
La responsabilidad asignada de comprador (commissioner) implica que actualmente es al médico de familia a quien cualquier paciente descontento puede
dirigir sus quejas por cualquier aspecto del sistema sanitario. Será buen o mal médico no solo según atienda al
paciente, sino según le consiga una buena atención externa también (**).
Por supuesto, los médicos de familia (a través de los
CCGs) contratan para esta tarea ayuda gestora y administrativa, por ejemplo la de muchos de los managers
que fueron despedidos en 2013 por el gobierno tras la reforma y que ahora pasan a estar a las órdenes de
los MF.
Reguladores
Los organismos reguladores independientes (en rosa en el diagrama) son:
- La Comisión de Calidad Asistencial (Care Quality Commission) que inspecciona la calidad asistencial, y:
- Monitor, que vigila la gestión económica.
Principales Responsables en el Ministerio de Sanidad
- El Ministro de Sanidad (Health Secretary)
- El Jefe Médico General (Chief Medical Officer, CMO) es el principal asesor del gobierno en temas médicos y de salud pública. Es un puesto técnico, no político, y por tanto no cambia con los gobiernos. Es siempre un médico de reconocido prestigio (suele ostentar el título de Sir o Lady, además de ser catedrático, etc.), habitualmente un especialista en salud pública. Desarrolla programas para reducir desigualdades en salud y lidiar con los principales problemas sanitarios.
- El Secretario Permanente (Permanent Secretary) es un alto funcionario, es decir, también un puesto técnico que no cambia con los gobiernos, que coordina todos los componentes del ministerio y asegura su funcionamiento eficiente y coherente.
- El Director Ejecutivo del NHS (NHS Chief Executive) es el gerente general del NHS, designado por el gobierno. En su equipo está el:
- Director Médico del NHS (NHS Medical Director) que es un puesto técnico y no cambia con los gobiernos. Es el director operativo del NHS, responsable de calidad y estrategia. También funciona como vice del CMO.
He resaltado en color los puestos técnicos
(no políticos) de acceso por méritos y conocimiento. Es decir, los que saben. Entre estos, destaco en
rojo los que son médicos.
Reflexión final
Hemos hablado, pues, de médicos en
servicio que compran servicios y de médicos expertos que asesoran al poder político y participan en su
estructura, desde puestos técnicos (no políticos). En España, sin duda, serían mejoras necesarias la de
incrementar el protagonismo gestor de los médicos de familia y la de aumentar en los estamentos directivos la
proporción de cargos técnicos con alta preparación que den calidad y continuidad al sistema.
Isabel García Gimeno
(*) Me refiero a empresas con accionistas no
clínicos. Esta puerta se ha abierto también
recientemente para el NHS, aunque de
momento se ha utilizado poco.
(**) Me refiero a los médicos de familia
socios, que son la mayoría. También existen médicos de familia que son asalariados (contratados
por los socios) y no asumen responsabilidades gestoras.
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