"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 18 de agosto de 2017

GOGATSU BYO, EL MAL DE MAYO


Una de las áreas de mayor competitividad en Japón desde el final del periodo feudal en 1868 es entrar en las mejores escuelas del país. Como todo en Japón, las escuelas están meticulosamente ordenadas en función a precisos estándar que se basan en cuántos graduados son admitidos en las escuelas de grado superior de mayor prestigio,  y en cuántos graduados alcanzan carreras exitosas como miembros de alto cargo en el gobierno o como altos ejecutivos de empresas.

La competición es tan fiera para alcanzar estas escuelas de vía rápida al éxito que se ha generado una enorme industria de escuelas de refuerzo (juku) que no hacen más que preparar a los estudiantes para aprobar los exámenes de acceso a las escuelas prestigiosas. Además ha convertido a millones de esposas jóvenes en "mamas maestras" (kyoiku mama) debido a que emplean la mayor parte de su tiempo en a ayudar (y presionar) a sus hijos a realizar sus deberes.

De manera poco sorprendente, la presión para alcanzar la "escuela más conveniente" ha ido influyendo la elección de las escuelas de primaria, y finalmente las guarderías. Desde 1980s, los "graduados" de un pequeño número de guarderías de élite, escuelas de primaria e institutos  han monopolizado las vías de acceso para entrar en la Universidad de Tokyo y las otras universidades de prestigio.


Todo ello ha creado una epidemia conocida como gogatsu byo o "mal de Mayo".

Gogatsu se refiere al mes de Mayo, que se trata del mes posterior al inicio del primer semestre en las universidades Japonesas, cuando todos los novatos que han aprobado los exámenes viven el primer mes  de vida universitaria. Byo significa mal o enfermedad.

Las autoridades médicas dicen que los brotes anuales de gogatsu byo entre los estudiantes universitarios está causado por el enorme bajón psicológico experimentado tras 14 años obsesionados con estudiar un examen tras otro, combinado con la presión parental para obtener el éxito.

Los estudiantes que padecen el Mal de Mayo desarrollan una variedad de síntomas que incluyen insomnio, anorexia,marcadas dificultades para concentrarse. Algunos desarrollan importantes dolores gástricos, y otros padecen intensas cefaleas. Algunos pierden toda su confianza y presentan vivencias de extrañeza. Todos los años se comunican casos de suicidios entre los estudiantes de primer año.

Algunos autores señalan a la abstinencia de ingentes cantidades de estimulantes (café, té, bebidas energéticas) como una de las acusas de algunos de estos síntomas.

Uno de los factores más sorprendentes del sistema educativo en japón es que una vez que los estudiantes alcanzan la universidad no existe ningún tipo de presión ni tan siquiera para atender a clase, mucho menos para estudiar. Muchos de ellos vagan a través de todos los años de universidad sin apenas abrir un libro o acudir a una clase.

Se considera un periodo de autonconocimiento, un impasse entre la durísima vida de estudiante y una absorbente vida laboral de jornadas extenuantes y ausencia de vacaciones.



Tokyo Medical University Hospital,
una de las mejores Facultades de Medicina del mundo


Hospital Director:
Akihiko Tsuchida
Hospital Classification:
Special Function Hospital, Tokyo Metropolitan Disaster Core Hospital, Cancer Care Coordination Core Hospital, Graduate Clinical Training and Evaluation Accredited Hospital, Accident and Emergency Hospital, AIDS Core Hospital
Number of Beds:
1,015 beds (988 general, 27 psychiatric)
Building:
18 floors above ground, 2 floors below ground
Address:
Nishi-Shinjuku 6-7-1, Shinjuku-ku, Tokyo 160-0023


miércoles, 9 de agosto de 2017

RENNAI NEETS: LOS NINIS JAPONESES


Un fenómeno reciente objeto de preocupación entre las instituciones educativas y frecuentemente abordado por los medios de comunicación, es el de los llamados rennai NEETs ("Not in Education, Employment, or Training"), término utilizado generalmente para describir a los jóvenes varones que no están empleados, no están estudiando ni en prácticas de trabajo, a lo que se añade una connotación de holgazanes sin interés por la vida. Se trata de lo que en España se conoce popularmente como NINIs.


A ellos se suman los Freeter (フリーター Furiitaa-), un neologismo acuñado hacia 1987-1988, y compuesto por la palabra inglesa free (libre) y la alemana Arbeiter (trabajador). Este término describe la situación de un cierto grupo de jóvenes japoneses (entre los 15 y los 34 años) que, tras terminar sus estudios, trabajan en empleos precarios y breves, a menudo viviendo aún en la casa paterna. El motivo puede ser la aversión a incorporarse al competitivo mundo laboral japonés, o simplemente la falta de empleo seguro, fenómeno creciente en Japón.


El aspectos más analizado es el escaso interés que para los NEETs y los freeter tiene todo lo relativo al amor. Así en diversas encuestas entre jóvenes solteros  entre 20 y 39 años, arrojaban el curioso dato de que dos terceras partes no tenían novia y una tercera parte no la había tenido en los últimos tres años o más. Como una de las razones esgrimidas más frecuentes: buscar novia es una molestia.

Los analistas más simplistas culpan a una economía de mercado feroz que ha terminado con las expectativas de empleo de por vida y la posibilidad de que una persona -el hombre- pueda proteger a otra -la mujer- de por vida. 

Lo que sí es cierto es que todo crecimiento económico se basa en una mezcla de los gastos generados por el amor, el lujo y el capitalismo. Especialmente en japón, donde se calcula que el 10% del PIB es generado por el "amor" en forma de citas en hoteles y restaurantes, y compras de regalos de moda, repostería y joyería, si el "amor" termina, la economía puede sufrir. El hecho de que la mitad de los hombres en la treintena estén solteros y las bajas tasas de natalidad hacer presagiar momentos difíciles para la economía nipona. 




Este desinterés por el otro sexo, un principio asociado a los freakys (como los otaku, おたく, オタク, ヲタク, término que se emplea popularmente en Japón y se ha adquirido en  como sinónimo de persona con aficiones obsesivas, especialmente al anime y/o manga), progresivamente se ha ido extendiendo a muchos otros jóvenes de alto poder adquisitivo.


El grass-eater man u hombre herbívoro (草食(系)男子 Sōshoku (-kei) danshi) es un fenómeno social de Japón consistente en el rechazo de los hombres al matrimonio o al noviazgo.​ Son descritos típicamente como ahorradores y muy interesados en su aspecto personal.​ Bajo este esquema de categorización, los hombres y las mujeres son de tipo herbívoro (草食系 sōshoku-kei) o tipo carnívoro (肉食系 nikushoku-kei). En septiembre de 2010, el 36% de los hombres japoneses entre las edades de 16 y 19 se percibían de esta manera. De igual manera, dos estudios entre hombres solteros de entre 20 y 30 años se encontró que el 61% y 70%, respectivamente, se consideran a sí mismos hombres herbívoros.​ Este fenómeno es visto por el gobierno japonés como una causa principal de la baja tasa de natalidad del país, lo que llevó al gobierno a proporcionar incentivos para las parejas que no tienen hijos, incluyendo pagos y atención médica gratuita.​



El término fue acuñado por primera vez por Maki Fukasawa en un artículo publicado el 13 de octubre de 2006, y se convirtió en una palabra de moda en el 2008 y 2009. Este fenómeno también ha creado un cambio en la economía japonesa. Los hombres compran productos como cosméticos y dulces en mayor cantidad que antes, y los vendedores han comenzado a amoldarse para satisfacer a esta población en crecimiento. 
Según Fukasawa, los sōshoku danshi son hombres "no sin relaciones románticas, pero que tienen una actitud no-asertiva, indiferente hacia el deseo de la carne." Más tarde, el filósofo Masahiro Morioka redefinió sōshoku-kei danshi como hombres que son "los chicos buenos de una nueva generación, que no buscan agresivamente la carne, sino que prefieren comer hierba junto al sexo opuesto ".​ 
Todas mis conocidas japonesas señalan a los Sōshoku danshi como la principal causa de seguir solteras.


Son muchos los factores sociales y económicos citados como impulsores en este fenómeno. El declive de la economía japonesa se nombra a menudo como una de las causas. La desilusión hacia la economía también ha causado que los hombres japoneses den la espalda al típico rol "masculino" y empresarial,​ con más de 2,5 millones de freeters y entre 650.000 y 850.000 ninis en Japón con edades entre 19 y 35 años.

​Muchos hombres, incluyendo los ninis, que a menudo viven de la asistencia social del gobierno, suelen recurrir a otras formas de entretenimiento, como los videojuegos, el anime, los maid cofee, y la pornografía. Algunos sociólogos y expertos ven esta respuesta arraigada en la cultura japonesa, mientras que los occidentales lo achacan a un descontento por las dificultades acuciantes.                                                                              
El papel de la mujer japonesa en este fenómeno ha sido analizado con menor profundidad y suele representar la ideología de los distintos autores (japonés, occidental, feminista, ...).  Muchas mujeres se niegan a tener relaciones con hombres que no tienen un empleo estable (como los freeters y los neets), y de hecho es conocida la alta tasa de separaciones cuando el hombre pierde su empleo o se jubila. ​ Otras mujeres perciben que los autoproclamados soushokukei danshi (hombres herbívoros) son débiles y no viriles.Además, algunos hombres se consideran a sí mismos intimidados por las mujeres más independientes.                                                                                                                                
Aunque se insiste en la pérdida de interés de los varones por el sexo, una encuesta entre mujeres de 16 a 19 años de edad encontró que el 59% no estaba interesadas ​​en el sexo, una porcentaje mucho mayor que el de la encuesta masculina.                                                                                                                                                                                         

  Algunos de mis amigos japoneses afirman, en privado, que las mujeres son caprichosas y caras, y que emocionalmente son una carga y una molestia. Evidentemente como extranjero es imposible percibir esto, pero es bien conocido entre los occidentales los numerosos casos de auténticas mutaciones de perfecta y dulce novia oriental a arpía, inmediatamente tras el matrimonio.                                                                                             
Este fenómeno de los grass-eaters aún no se ha documentado oficialmente en otras naciones asiáticas. En China, el primer informe sobre los hombres herbívoros japoneses apareció en los medios estatales de Xinhuanet el 1 de diciembre de 2008, y el libro de Masahiro Morioka Lessons in Love for Herbivore Boy  fue traducido al chino tradicional en 2010 en Taiwán.
                                                                                                                                                                      



sábado, 5 de agosto de 2017

JAPÓN VS EL PENSAMIENTO POSITIVO


El Pensamiento positivo es la filosofía más influyente en Estados Unidos y amenaza con convertirse en lo propio en todo Occidente. Esta corriente, que surge de los experimentos en salud mental en Nueva Inglaterra a mediados del s.XIX, enaltecen un principio clave: los pensamientos son agentes causales, i.e. querer es poder.

Este principio se ha consolidado ampliamente en política ("Yes, we can"), publicidad ("Just Do It), y las culturas terapéuticas, motivación empresarial, medicina y auto-ayuda. Sus lemas inundan las redes sociales con PowerPoints y las neveras con imanes.




Los críticos señalan que el Pensamiento Positivo:
  • Favorece expectativas poco realistas
  • Reflejan los intereses de las empresas 
  • Ignora el sufrimiento de las personas 
  • Responsabiliza a las víctimas y a los pacientes de sus males
  • Es una filosofía superficial para lograr logros materiales
  • Es un placebo, una panacea para pasar un buen día
  • Es absurdo creer que los pensamientos moldean la realidad



El lado oscuro del Pensamiento Positivo, por Barbara Ehrenreich (2010)


Como hemos dicho, donde con más claridad se aprecia esta imagen esencialmente optimista de las cosas es en Estados Unidos, que desde siempre ha intentado eliminar todo sentido trágico de la vida y, aunque con frecuencia tengamos pruebas para creer lo contrario, confiar en la esencial bondad del ser humano.


"Conozco América", decía orgullosamente uno de sus presidentes, "y el alma americana es buena"
La frase no deja de tener su ironía si recordamos que fue pronunciada por el infame Richad Nixon, sin embargo, ese sentimiento refleja una idea inequívocamente aceptada. De aquí no debemos deducir que los americanos sean ajenos al pesimismo, pero su pesimismo no surge del reconocimiento filosófico de las limitaciones existenciales de la persona, sino de la contrariedad que supone ver frustradas sus formidables esperanzas de alcanzar la felicidad.




En el extremo opuesto se encuentran los japoneses, que desde tiempos antiguos se han resignado normalmente a la idea de que el mundo y la condición humana NO son esencialmente buenos. Con todo el vigor y la efervescencia que rezuma el país, se percibe una profunda presión de pesimismo natural, una sensación de tener las cosas en contra y de que por mucho que nos esforcemos, siempre estaremos luchando una batalla perdida.

Antes o después todos estamos destinados al fracaso; pues incluso si logramos salvar los distintos obstáculos que una sociedad tan hostil pone ante nosotros, al final nos vencerán los poderes naturales de la edad, la enfermedad, o la muerte. La vida humana -el yo no taka tan repetido por los poetas- está llena de lamentables vicisitudes, de abandonos; es efímera, como los ciclos de la naturaleza.

La indefensión y el fracaso son valores inscritos en las empresas humanas, y (como nos recuerdan la mayoría de los refranes japoneses) shikata ga nai: no hay nada que hacer, no se puede remediar. Como reflejaba un joven japonés perteneciente a las unidades suicidas Shimpu ("Viento Divino" o kamikaze para los occidentales) durante la Segunda Guerra Mundial:

"Concedes demasiada importancia a la vida. Imagínate que el mundo entero desapareciera menos tú. ¿Querrías seguir vivo? Si la vida tiene algún sentido, es por la relación que mantienen con otros seres humanos. De aquí emana el principio del honor. la vida descansa sobre esta idea, como demuestra la conducta de nuestros antiguos samuráis. Ésa es la esencia del bushido (La Vía del Guerrero) ... Si nos aferramos a la vida, perdemos nuestra autoestima. 
Hay dos maneras de estar en el mundo; la de los animales, que simplemente obedecen a sus instintos, y la de los hombres, que dedican su vida conscientemente a algo ajenos así mismos ... Si las personas simplemente existieran, ¡qué pesado sería todo! 
La razón no sabe darnos el significado de la vida o de la muerte ...."




martes, 25 de julio de 2017

EL FUTURO DE LA PROFESIÓN MÉDICA. LAS TRANSICIONES SANITARIAS


Los pacientes quieren buenos médicos y médicos buenos

"Vision without action is daydream. Action without vision is a nightmare" 
Soichiro Honda, fundador del grupo Honda Motor Co.


Decía Albert Jovell en El futuro de la profesión médica (2001) que el papel del médico, especialmente en las últimas décadas,  está sujeto a un cambio continuo debido a una serie de transformaciones cada vez más rápidas en las dinámicas sociales. Estas transiciones o cambios en los sistemas sociales obligan a los médicos a ajustarse a las nuevas realidades, a las necesidades emergentes y a las demandas y expectativas que estas generan.

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destaca la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se deberán transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales actuales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

De esta manera, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias en la forma de los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación , etc...

Todos estos cambios obligarán al médico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, etc. Se deberá capacitar a los médicos en formación para aprender dentro de un sistema dinámico, puesto que la formación actual se basa en enseñar como aprobar los exámenes y no a desarrollar habilidades y capacidades. El tipo de conocimiento que deberá aprender el joven médico para su futura práctica será de dos tipos:
  • Explícito, en base a aspectos demográficos, epidemiológicos, estadísticos y la MBE y los recursos disponibles.
  • Un conocimiento tácito o implícito que incluye el trato humano, el juicio clínico, aspectos relacionales, .... 




1- TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Los cambios demográficos se caracterizan por la coincidencia de tres fenómenos sociales:

(a) Aumento de la longevidad de la población: el envejecimiento poblacional supone
  • Aumento de las necesidades sanitarias por el diagnóstico de nuevas enfermedades relacionadas de vivir más años y aumento de la frecuentación de los servicios sanitarios

  • Aumento de la morbilidad y, sobretodo, de la comorbilidad; el éxito de la medicina en reducir la mortalidad de las enfermedades agudas y vivir más años, no solo aumenta el riesgo de que se diagnostiquen enfermedades nuevas, también aumenta la posibilidad de diagnosticar un mayor numero de patologías en una misma persona. El cáncer, las enfermedades mentales y la patología incapacitante son el grupo de enfermedades asociadas al aumento progresivo de esperanza de vida de la población

  • Todo ello genera nuevas necesidades orientadas al cuidado continuado longitudinal del paciente crónico con comorbilidad y nuevas formas asistenciales (asistencia a domicilio, residencias asistidas, cuidados paliativos), nuevas especialidades (geriatría), mayor dependencia con otras profesiones (asistentes sociales) ...

(b) Descenso de la natalidad 

  • la baja tasa de recambio generacional en los países desarrollados supone una novedad en la historia y supone una menor capacidad de recursos económicos de las nuevas generaciones hacia sus predecesoras, que además aumenta sus necesidades.

(c) La inmigración 
  • las personas procedentes de otras culturas presentan necesidades sanitarias distintas, entre ellas modelos de enfermedad diferentes (illness), lo que obliga a desarrollar competencias en condiciones de diversidad cultural (infecciones, diabetes, depresión, dolor, discapacidad, ...)
  • este es el colectivo donde más presente resulta la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)




2- TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA


Cambio de patrón agudo de enfermedad a uno más crónico. L
a cronicidad se debe a
  • enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento
  • estilos de vida no saludables (alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, obesidad)
  • los avances médicos han disminuido la mortalidad de patologías agudas transformándolas en crónicas (HIV, enfermedades coronarias, cáncer)


3- TRANSICIÓN TECNOLÓGICA:


Innovaciones destinadas a la prevención diagnóstico y tratamiento
  • El desarrollo de fármacos, nuevos procedimientos diagnósticos o nuevas formas de organización asistencial, exige que los médicos sean gestores de conocimiento. Esto es así pues el cambio tecnológico no resulta necesariamente en un aumento de la productividad del proceso asistencial o en la reducción de los servicios. 
  • La relación entre medicina y tecnología es compleja, y médicos, políticos, medios y opinión publica suelen caer en la fascinación tecnológica. Sin embargo, con frecuencia las nuevas tecnologías introduce nuevas incertidumbres en la práctica profesional. Así, la introducción de la RMN supuso un aumento considerable en la resolución de la anatomía osteolumbar hasta el nivel de promover intervenciones quirúrgicas inapropiadas (N Eng J Med 1994)
  • La orientación actual hacia la genética y las biotecnologías mantienen la desviación de fondos de la investigación hacia lo “nuevo” o “incurable”, cuando aún no se ha valorado la aplicación apropiada de las tecnologías existentes en condiciones clínicas y pacientes específicos. El ejemplo de la tomografía por emisión por positrones, que no suele reemplazar sino complementar otras tecnologías es un caso de agravio comparativo al valorar los estándares que regulan la evaluación de los fármacos en la fase de adopción. Otro ejemplo es la farmacogenética
  • De hecho muchos abogan por la necesidad de orientar la inversión hacia tecnologías rompedoras, que atiendan de manera más equitativa a las necesidades reales de la población. 

Avances en las tecnologías de la información y la comunicación
  • se ha estimado que un profesional de atención primaria debe leer 17 artículos al día para mantenerse actualizado de los avances publicados en su especialidad (BMJ 1995). 
  • Esta “sobredosis de información” ha promovido la creación de instituciones orientadas a la revisión de la información para aumentar la calidad de los procesos asistenciales, por ejemplo el National Institute for health and National Evidence (NICE). Sin embargo, su ejecución está lejos de ser objetiva o evidente (Críticas al NICE)


4- TRANSICIÓN ECONÓMICA


El médico, de autónomo a asalariado
  • El modelo sanitario de tipo estatal y la agrupación de los servicios de provisión sanitaria en torno a una corporación sanitaria ha supuesto la transición desde una organización de los médicos en torno a la práctica profesional individual al desarrollo de grandes corporaciones estructuradas.

El paciente, de sujeto pasivo a gestor de recursos

  • La aparición progresiva de grupos de usuarios con necesidades específicas no cubiertas por los sistemas actuales (HIV, oncología, dolor crónico, fatiga crónica, anorexia, padres de niños con espectro autista o TDAH) puede convertirse en poderosos grupos de presión (lobbies) con la finalidad de atraer fondos económicos y la atención pública hacia “la enfermedad”. 
  • Estos grupos tiene la posibilidad de gestionar estructuras asistenciales propias y acelerar los procesos de regulación de fcos.

La valoración del beneficio atribuible a la práctica médica es compleja
  • Se trata de transferir unos recursos tangibles hacia un recurso difícil de tangibilizar como es la salud. 
  • Antes se creía que una mayor inversión generaría personas más sanas y capaces de producir, ahora se sabe que una mayor supervivencia genera personas con más discapacidad y necesidad de cuidados.


5- TRANSICIÓN LABORAL

Las transiciones laborales de la profesión médica supone uno de los fenómenos más interesantes.

  • Paso de un modelo de ejercicio liberal de la profesión hacia un modelo asalariado. El concepto de profesión se ve sustituido por el de ocupación y trabajo, con riesgo de pérdida de los valores de responsabilidad social que se transfieren, en parte, a las organizaciones para las que trabaja. Por ejemplo, los médicos jóvenes consideran las huelga una vía para solucionar con mayor frecuencia que sus colegas senior (Should junior doctors strike (2016))

  • El fenómeno de la especialización y la subespecialización

  • Las dos cambios anteriores han generado a un fenómeno de jerarquización profesional en categorías que asemeja a las organizaciones de los ejércitos profesionales.

  • La profesionalización de las actividades sanitarias, con la conversión del médico de únicamente tratar enfermos a la necesidad de adoptar numerosos roles con conocimientos de otras disciplinas médicas (epidemiología, gestión, calidad asistencial).






6- TRANSICIÓN MEDIÁTICA

Internet y los medios de comunicación 
refleja el grado de especialización en lo excepcional en lugar de lo habitual. Plasman tres tipos de información: 
  • problemas en la provisión de servicios médicos (listas de espera, errores)
  • situaciones de crisis de la salud pública (brotes de legionela, vacas locas)
  • nuevos descubrimiento (genoma humano)

La aproximación excepcional impacta en políticos y la opinión pública y determina la adopción de decisiones que distorsionan la magnitud del problema o las aplicaciones reales del descubrimientos. De esta forma, 
  • los riesgos de la encefalopatía espongiforme bovina se percibe como mayor a los asociados al tabaco o los accidentes de tráfico, 
  • los beneficios de la investigación del genoma humano parecen ser mayores que los del tratamiento de las coronariopatías.


7- TRANSICIÓN JUDICIAL

  • Aumento de la litigación


  • Riesgo de establecimiento de estrategias de medicina defensiva



8-TRANSICIÓN POLÍTICA

Aumento del impacto de la salud en la agenda política debido a: 
  • la importancia de la salud en los medios de comunicación
  • la falta de sostenibilidad financiera de la sanidad en el Estado de Bienestar

Todos los cambios sociales (demográficos, epidemiológicos, tecnológicos, económicos, laborales, mediáticos, judiciales, éticos) han producido en los últimos 20 años un fenómeno de auge de las reformas sanitarias que aparece más como un fenómeno mediático o electoralista y que intenta publicitar políticas de intervención puntuales en el sistema. Surgen de la necesidad de responder a un problema específico en un contexto de presión social desde la opinión pública o dentro de un proceso globalizador que afecta a varios países. 

Se reemplazan los criterios técnicos por criterios políticos que buscan priorizar la rentabilidad política. Las reformas pretenden cambiar de manera implícita a los profesionales y lo que suele ocurrir es que estos adaptan los cambios a sus intereses.


Los gobiernos deben cambiar las estrategias de control de los médicos por políticas de capacitación profesional, pues son el eslabón final de los servicios médicos y  las políticas sanitarias.

La crisis de los sistemas sanitarios es una crisis de éxito. El problema no está en la escasez de recursos per se sino en el exceso de posibilidades y las nuevas necesidades. Se precisa una definición social de las necesidades y el derecho a la salud sin que se confunda con un imposible derecho a la felicidad.

La agenda de las decisiones políticas está determinada por la cercanía de una elección, los intereses de los grupos de presión (médicos, investigadores, industria, pacientes, opinión pública) que no entienden que la sanidad es algo más que la causa que defienden, o la respuesta al día a día de los medios de comunicación.



9. TRANSICIONES ÉTICAS


El modelo tradicional del ejercicio autónomo determina una medicina como una actividad altruista y un servicio basado en los principios de beneficencia y no maleficencia. El nuevo modelo se basa en el profesionalismo, que determinará un nuevo código de valores. 
  • El propio concepto de profesionalismo está en construcción (Jonsen 2014), e intenta corregir los déficits en competencia profesional (errores médicos, variaciones no justificacbles en la práctica clínica) . 
  • El profesionalismo genera un cambio de la auto-regulación hacia la regulación externa (Estado, corporaciones sanitarias) que determinan la preeminencia de los modelos burocrático o económico.

Surge el dilema de atender a los valores propios del sistema frente a aquellos que protegen al paciente. 

  • Los valores del sistema son la protección de la salud pública, la equidad y la eficiencia. 

  • los valores del paciente se basan en la beneficencia y el derecho a la libre toma de decisiones. 

  • La estructura interna de las organizaciones sanitarias se organizan en torno a complejos equilibrios de intereses explícitos e implícitos. 

  • La decisión de tratamiento a diversos pacientes individuales (transplante de órganos, hemodialisis más allá de cierta edad, decisión de aplicar maniobras de resucitación en urgencias, intervención quirúrgica frente a rehabilitación, psicofámacos vs psicoterapia) generan dilemas entre efectividad y eficiencia

La desconfianza social provoca una crisis de autoridad moral que genera la imposición desde el Estado de criterios de práctica profesional, como la creación de la creación del National Institute of Clinical Excellence en UK (también sujetos a 
Críticas)







CONCLUSIONES

La sanidad está expuesta a un proceso continuo de cambio social que modifica los valores y las expectativas sociales respecto a la práctica de la medicina. 

A pesar de las iniciativas de reforma, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias descritas. Los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación, los dilemas éticos, etc,  obligarán al cambio de los sistemas sanitarios modernos.

Todos estas transformaciones forzarán al medico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, ....

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destacaría la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se debe transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

El médico pasa de únicamente tratar enfermos a asumir numerosos roles, a perder autonomía por un control externo (el Estado, corporaciones sanitarias). Todo ello supondrá cambios importantes en el reconocimiento social de la profesión médica. Sin embargo, la vocación el altruismo y el compromiso de servicio a los demás impone limitaciones a considerar la profesión como un trabajo de remuneración privilegiada. A estas limitaciones éticas se debe añadir el exceso de la oferta de profesionales






jueves, 13 de julio de 2017

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE A LO LARGO DE LA HISTORIA: DE SACERDOTES A BURÓCRATAS


En 1964, Pedro Laín Entralgo (1908-2001) publicaba La relación médico-enfermo, que hoy está considerado uno de los grandes clásicos de la historia de la medicina. Cinco años más tarde realizó una preciosa síntesis, El médico y el enfermo, que ofrecía una visión general del tema destinada aun público más amplio. Su primera edición apareció simultáneamente en siete lenguas. Señalaba que, independientemente de las particularidades de diferentes épocas históricas, muchos elementos de esta relación no habían cambiado durante 25 siglos. Lo que no habría sospechado es que en los últimos 50 años, la relación entre el médico y el enfermo ha cambiado de manera definitiva.


El bioeticista norteamericano Mark Siegler ha establecido, con sorprendente precisión, que la era del paternalismo (o era del médico) se extendió desde el año 500 a.C. hasta el año 1965. Tras ella vendría la era de la autonomía (o era del paciente), que a su vez desembocaría en la actual era de la burocracia (o de los contribuyentes). Esta última se caracterizaría, según Siegler, por una serie de obligaciones: 
  1. Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios; 
  2. Analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica en un marco social, y 
  3. Equilibrar las necesidades y los deseos del paciente con la justicia social de la comunidad de la que forma parte. 


El paternalismo del médico y la autonomía del paciente, particularmente con respecto a las decisiones médicas, se verán reemplazados por consideraciones sobre la eficiencia y conveniencia a nivel social e institucional, basadas principalmente en razones económicas y necesidades sociales. [...] En contraste con las dos etapas anteriores, los deseos tanto de médicos como de pacientes estarán subordinados a los deseos de los administradores y burócratas. Ésta sería la nueva relación de médico y paciente en la era actual de la medicina gestionada. 




El planteamiento de Siegler es un esquema teórico útil, siempre que se entienda con la necesaria flexibilidad. Los fenómenos sociales de la complejidad de los que aquí se analizan no pueden esquematizarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor. El respeto a la autonomía del paciente es una conquista histórica de las sociedades más avanzadas que no implica el que en ellas los médicos hayan renunciado a promover el bien de los pacientes. El debate en el interior del equipo sanitario sobre la toma de decisiones clínicas no se produce nunca al margen de unas determinadas circunstancias históricas, sociales y económicas.

Entre el paternalismo más tradicional, el autonomismo más extremo y la burocratización más rígida se encuentra un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla, de hecho, la práctica clínica. No es frecuente encontrar hoy textos teóricos que defiendan abiertamente el paternalismo, aunque no es raro escuchar en privado opiniones de clínicos de amplia experiencia que lo justifican o lo añoran. Hay teóricos de la medicina –como Thomas Szasz– y pensadores sin actividad clínica que defienden el autonomismo radical como la única opción adulta en una sociedad democrática. 

Pero en la práctica diaria de ambulatorios y hospitales son muchos los factores que intervienen en la relación clínica (el nivel cultural, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad más rígida o más dialogante del médico; la intervención cada vez mayor de otros profesionales sanitarios; las condiciones impuestas por las terceras partes: familia, juez, administración, compañías de seguros; la disponibilidad de recursos y de tiempo...). Cada día, el médico y el enfermo dialogan, condicionados por todos estos factores. 

A lo largo de ese diálogo, el médico, con sus cualidades y sus deficiencias (profesionales y personales), se va moviendo entre la intención de ayudar el enfermo y la convicción de respetarlo como sujeto adulto que es. El logro de un equilibrio entre ambos polos depende en cada caso de la amplitud de su formación y de su criterio (para el manejo riguroso de los hechos biológicos desde luego, pero también para el reconocimiento de los valores personales).

A veces el médico añora en secreto aquellos viejos tiempos en que al enfermo se le podía guiar como a un niño; las cosas eran entonces ciertamente más sencillas. Pero la infancia del enfermo ha concluido, tras haberse prolongado durante muchos siglos. Acabó de forma brusca hace tan sólo unas décadas. 

Y a veces no es fácil para el médico asumir su reciente pérdida de poder.

Y a veces no es fácil para el enfermo asumir su nuevo poder.  

A veces no es fácil, ni es cómodo, ser adulto.

jueves, 6 de julio de 2017

EL PRIMER DIA DE TRABAJO


Responde con un vigoroso apretón de manos al jefe de personal cuando este le comunica que ya es un empleado más de la compañía. Entra en su nueva oficina y, nada más sentarse, alguien le tiende un expediente. Algo inseguro, lo abre sin detenerse a leer el título y empieza a rellenar casillas en blanco,  a sembrarlo aquí y allá de anotaciones: no quiere que nadie cuestione su aplicación al trabajo. De vez en cuando pregunta una duda a un compañero, saca un refresco de la máquina o atiende alguna llamada. Su ímpetu inicial, sin embargo, empieza a disminuir, y cada vez se siente más cansado. El expediente parece no tener fin: siempre hay una nueva página después de la última, esperando a ser rellenada. Repara en sus propias manos: han comenzado a salirle unas manchas de color café. En cuanto a su cabello -lo puede ver reflejado en la base del flexo que descansa siempre sobre la mesa-, se ha vuelto blanco. Cuando el nuevo jefe de persobal le comunica que su contrato ha vencido, que ya está jubilado, intenta darle las gracias, pero un fuerte ataque de tos se lo impide. Apenas logra incorporarse de su silla. Antes de abandonar para siempre la oficina, cierra el expediente y lee por fin las dos palabras que lo encabezan:
《Mi vida 》


El expediente  (2011), de Manuel Moyano 



jueves, 8 de junio de 2017

EL LENGUAJE DE LA PSIQUIATRÍA: HACIA UNA NUEVA PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA



"La observación comienza cuando uno es consciente de la deficiente precisión de su mirada"
Hace casi un siglo Phillipe Chaslin se preguntaba si la psiquiatría poseía un lenguaje bien hecho para los requisitos de una disciplina científica. Para Chaslin estaba claro que entonces no lo era. ¿Es distinta la situación actual?

Si aceptamos como objeto de la psiquiatría, en su vertiente científica, el estudio de las enfermedades mentales (sean estas lo que sean) la psicopatología habría de ser el lenguaje descriptivo utilizado para aprehender los eventos psicopartológicos, es decir los aspectos de la conducta que son la expresión de una disfunción psicológica y/o orgánica. 

Como todo lenguaje, la psicopatología posee unas reglas de aplicación y es, al mismo tiempo, un producto histórico que está sujeto a cambios. Un hecho al que parece no darse la suficiente importancia es que la psicopatología actual es un producto intelectual que surge de mediados del sXIX y que ha cambiado muy poco desde entonces. La psicopatología intentó responder a las necesidades científicas de la época, necesidades muy distintas a las actuales. Integró concepciones de la mente basadas en psicología de las facultades y en la tripartición kantiana en cognición, afectos y voluntad y en la psicología asociacionista de la época, y esta amalgama ha influido en los conceptos de los distintos trastornos mentales. Sin embargo, la visión actual de lo mental y la resolución de las técnicas de investigación han cambiado substancialmente, por lo que si la psicopatología debe ser una suerte de interface dinámica entre el observador y el evento psicopatológico para facilitar su estudio, deberá adaptarse a los conceptos teóricos más elaborados actuales y al mayor poder de resolución de las técnicas e instrumentos.

En la actualidad existen 3 posturas básicas frente al lenguaje de la psiquiatría actual:

(1) La psicopatología está bien como está 
  • A pesar de ser un lenguaje antiguo, el que se haya mantenido hasta nuestros días indica que sirve para capturar elementos esenciales e invariables de la patología mental. Hay dos versiones de esta postura
  • Esencialista: esos síntomas (alucinaciones, delirios, obsesiones) son tipos naturales (natural kinds), elementos en los que se divide la naturaleza que estudiamos y, por tanto, sucesos identificables a los que denominamos con la terminología psicopatológica, la cual tampoco es tan importante
  • Nominalista; las alucinaciones, los delirios no existen como tales sino que los síntomas mentales son descripciones teóricas por las que aprehendemos los fenómenos, si bien las descripciones son eficaces y no hay que cambiarlas como no hay que cambiar las de otras especialidades médicas; lo único que hay que hacer es correlacionar esas descripciones con marcadores biológicos sólidos y solucionaremos los problemas

(2) La psicopatológía no está bien como está, porque incluye en su lenguaje expresiones cargadas de subjetividad
  • Aunque en las últimas décadas se ha ido despojando de algunas descripciones fenomenológicas clásicas, aún incluye en su lenguaje numerosas expresiones cargadas de subjetividad que deberían desaparecer para lograr un verdadero lenguaje científico. Dos versiones:
  • Funcionalista: las unidades de análisis deberán ser descripciones funcionales o computacionales de la psicología cognitiva o neuropsicología y no quejas sintomáticas subjetivas
  • Eliminativista: las unidades de análisis deberán ser descripciones neuropsicológicas y neurofisiológicas adecuadas para las técnicas neurocientíficas y de neuroimagen cerebral, constituyendo una verdadera latenomenología (de latente, véase Andreasen) más adecuada para la investigación que las descripciones sintomáticas tradicionales o manifiestas


    (3) La psicopatológía no está bien como está, porque se ha despojado de los elementos más subjetivos del paciente
    • Desde la segunda mitad del sXX la psicopatología se ha ido despojando de los elementos más subjetivos del paciente en aras de un mayor control experimental y una mayor objetividad. Tres versiones:
    • Fenomenológica: hay que volver a la psiquiatría fenomenológica de la primera mitad del s XX recuperar a Husserl, Heideggerr, las vivencias, las experiencias totalizadoras, ...
    • Psicoanalítica: se debe utilizar un lenguaje de estructuras mentales con significantes, forclusiones, mecanismos de defensa, ...
    • Descriptiva propiamente dicha: se debe recalibrar las descripciones que hemos heredado y ver cuales son todavía útiles, cuáles necesitan ser actualizadas y qué fenómenos necesitan nuevas descripciones que faciliten su estudio empírico y la actividad clínica


      Modelo Cambridge de la construcción de un síntoma mental




      LA PSICOPATOLOÓGIA COMO MEDIO DE CAPTURA DE INFORMACIÓN


      Cualquiera de las opciones arriba descritas elegidas posee implicaciones en investigación pero también en asistencia. Si entendemos la psicopatología como un lenguaje que captura información generada por las disfunciones mentales (psicológicas y/o orgánicas del paciente), el diseño de este sistema y las unidades de análisis que se contemplan influirán en el grado en que la información quede recogida. Si este lenguaje quiere ponerse en relación con otro sistema de captura de información distinto (p.e., la neuroimagen)), necesitará acoplarse, al menos parcialmente a éste si quiere que las correlaciones estadísticas tengan alguna validez. 

      Por todo ello, debemos recordar que el lenguaje de la psicopatología actual surgió para satisfacer las necesidades de la observación visual de la conducta y de la microscopía óptica ya que el examen anatomopatológico del cerebro era el paradigma experimental de la época.



      LA NUEVA PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

      Si se acepta la necesidad del cambio del lenguaje de la psicopatología, la cuestión se plantea acerca de la dirección del mismo.

      Se puede diseñar una psicopatología a imagen de las neurociencias que no de problemas en cuanto a fiabilidad y adecuación pero que tampoco nos dé demasiadas alegrías ya que despoja al lenguaje psicopatológico de su razón de ser: la descripción de la afectación en la subjetividad, cognición, vida relacional y adecuación al medio de las distintas alteraciones mentales.

      También se puede construir una psicopatología con un lenguaje apropiado para aprehender estas vivencias muchas veces inefables pero que dificilmente puede servirnos para la investigación empírica debido al elevado nivel de complejidad que maneja.

      Tal vez la mejor opción es la intermedia, una nueva psicopatolog´ria propiamente descriptiva que implicaría:
      • Revisar el constructo teórico de la psicopatología tradicional
      • Analizar las unidades de síntomas, i.e., signos y síntomas, y determinar cuáles son aún válidas o necesitan ser modificadas
      • qué modelo descriptivo de cada síntoma es el más adecuado para la investigación y cuál es el nivel de complejidad que podemos manejar sin hacer inviable la investigación 
      Esto no significa que no se puedan utilizar descripciones de la psicopatología fenomenológica o psicoanalítica, Se pueden utilizar si presentan un a mayor capacidad heurística que otras descripciones sin que para ello haya que asumir todo el marco conceptual del que provienen. 

      Tampoco excluye la utilización de unidades sintomáticas simples y de fácil objetivación, pero se debe integrar los aspectos subjetivos par no obviar aspectos aspectos posiblemente fundamentales.