"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

domingo, 9 de abril de 2023

SEMIOLOGIA DEL TDAH: SOBRE EL PERFIL CLINICO ESQUIVO DEL TDAH

 

La evolución del perfil clinico de una entidad sigue paralela a la evolución de la aparición de distintos métodos para mejorar el diagnostico. Hay que recordar que el diagnóstico es lo más importante en medicina, pues es la clave para establecer un pronostico, es decir una estimación de lo que va a suceder en el tiempo. 

De esta forma, tras cualquier avance técnico, como el microscopio, el TAC o el electroencefalograma, las diversas entidades clinicas de ese momento histórico se subdividen y se reorganizan, y se crean nuevas entidades diagnósticas que permitirán un pronóstico más preciso.

Ante la ausencia de estos avances, siempre le corresponde a la semiología (el estudio de los sintomas) el papel de profundizar y descubrir los elementos nucleares de la entidad médica que mejor pronostican su evolución. 

En el caso del TDAH, el avance en las distintas pruebas neuropsicologicas no permiten todavía establecer un diagnostico directo por lo que no se debe despreciar el papel de la semiología en redefinir los sintomas elementales. 

Una de las peores torpezas sobre el TDAH es el nombre. No se trata de que un déficit de atención o la hiperactividad sean los aspectos que diferencian en todo momento a las personas con TDAH de la población general y, de hecho, ¡nadie tiene TDAH cuando juega a videojuegos!

Resulta más útil considerar un funcionamiento mental que se expresa en forma de conductas contradictorias en un mismo individuo con TDAH en dos momentos diferentes. Esta naturaleza proteiforme del trastorno se debe a problemas de regulación (no a un déficit) de diversos circuitos cerebrales y da lugar a un conjunto de tendencias contradictorias o paradójicas:

un déficit para concentrarse combinado con una habilidad para hiperfocalizar;

una falta de objetivos combinado con una visión emprendedora preclara;

la tendencia a procrastinar combinada con la habilidad para hacer el trabajo de una semana en unas pocas horas;

la toma de decisiones precipitadas y sinsentido combinada con resolución de problemas de manera creativa;

la torpeza e insensibilidad interpersonal combinada con gran intuición y una empatía extraordinaria.

La lista se puede alargar hasta el infinito. 

viernes, 24 de febrero de 2023

MUJER Y TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD (TDAH)

 

¿¿Quieres decir que no soy vago, tonto ni estoy mal de la cabeza? Es un sugerente título de Kate Peggy y Raimundo (¿“You Mean I’m Not Lazy, Stupid or Crazy?!) y refleja la vivencia de la mayoría de las personas con TDAH que no han sido diagnosticadas. A lo largo de su infancia y la adolescencia han oído como sus padres y profesores se quejaban de que no se esforzaban, de que fallaban ante tareas sencillas, que son desordenados o de que son muy intensas.

Las personas con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) saben que, sin tener un problema mental evidente, algo no va bien desde la infancia o la adolescencia.

  • La sensación de que su cerebro funciona de manera diferente; organización, planificación, empezar a hacer una tarea, terminar las cosas
  • La percepción de que hay cosas que los demás hacen de manera sencilla y rutinaria, pero que a ellas les cuesta la misma vida: levantarse y acostarse, hacer una cola, leer unas instrucciones o un formulario.
  • Una biografía en la que muchas cosas se dejan a medias, todo les aburre: “no termino ningún libro”, “me he volcado mucho en varias aficiones y deportes pero lo dejé”, “he cambiado de trabajo mil veces”, “he empezado muchos proyectos pero …”
  • La experiencia de que sacan mucho menos partido de sus capacidades que otras personas: “tiene mucho potencial, pero no se esfuerza”, “es muy vaga “, “lo deja para última hora”
  • Evitan estudios, trabajos, proyectos, pues, aunque sean capaces intelectualmente, no se fían de su constancia.
  • La frustración es frecuente y, aunque poco duradera, contribuye a evitar nuevos planes, proyectos, relaciones. “Es que soy tonta”, “esto no sirve para nada”, “todo está mal”
  • Sus amistades, familiares y parejas les acusan de ser “demasiado intensos”, “demasiado francos”, …
  • Su rendimiento es muy bueno si algo les motiva muchísimo, o es nuevo, si es a ultima hora, pero si ese plus desaparece el rendimiento está muy por debajo de lo mínimo aceptable. “Me canso en seguida”
  • Sienten, en conclusión, que la vida les resulta agotadora y complicada si se comparan con personas de iguales capacidades.

Estas experiencias nos ocurren a todos en diversas ocasiones, pero si son una constante a lo largo de la vida de una persona, es recomendable descartar la existencia de TDAH. Especialmente en el caso de las mujeres.

¿Por qué especialmente en las mujeres?

  • Porque el TDAH se consideraba un problema de varones. Hasta hace poco pensábamos que era un problema de aspectos vinculados a comportamientos, y se hablaba de reacción hipercinética. Pero ahora sabemos que los problemas se extienden a otras áreas como la atención y las funciones ejecutivas, la impulsividad, las emociones, el sueño, etc. Los varones tienen problemas de comportamiento con mayor frecuencia y entonces es más sencillo realizar un diagnóstico.
  • Porque el TDAH se considera un problema de niños. Hasta hace poco pensábamos que el TDAH desaparecía con la edad. Hoy sabemos que algunos aspectos pueden mejorar, como la hiperactividad, pero muchos otros no e incluso las repercusiones suelen ser más graves (impulsividad). El TDAH, no se cura con la edad, uno se las apaña como puede y adapta toda su vida a sus características de funcionamiento.
  • Porque el TDAH se asocia a otros problemas mentales. Las personas con TDAH asocian con mucha frecuencia dislexia, ansiedad, depresión, trastornos alimentarios, trastornos del sueño, etc, muchos de los cuales son especialmente prevalentes entre las mujeres. De esta forma, con frecuencia se interpreta erróneamente los problemas del TDAH (inquietud, atención, memoria, sueño, etc) como secundarios a otros problemas mentales y el abordaje es incompleto o erróneo.
  • Porque el TDAH se considera sinónimo de estudiante malo e hiperactivo. Pero las niñas pueden no ser hiperactivas en absoluto, y debido a la ansiedad compensar muchos problemas del TDAH (errores, impulsividad, despistes) a expensas de gran sufrimiento, rigidez, dedicación absoluta a un proyecto, y comprobaciones y listas obsesivas. Se consigue rendimiento bueno o excelente, pero a expensas de mucho trabajo, sensación de estrés y desbordamiento, y abandono de otros aspectos importantes de su vida (amigos, salud, familia).  

 

Cómo se hace el diagnóstico

  • El diagnóstico solo necesita de una entrevista clínica realizada por un clínico experimentado. En algunas ocasiones, es necesario una valoración neuropsicológica, especialmente si existen ciertos trastornos asociados (p.e. dislexia, inteligencia baja, etc)

 

¿Y si no quiero tratamiento con fármacos?

  • El TDAH tiene un tratamiento farmacológico muy eficaz pero no debe tratarse sistemáticamente, únicamente si existen consecuencias desagradables.
  • Con frecuencia, el hecho del diagnóstico y el conocimiento sobre el TDAH ya le permite a la persona entender su funcionamiento y biografía, y planificar de una manera mucho más efectiva y con menos sufrimiento.
  • En ocasiones, puede ser muy útil tratamiento con psicología para mejorar el rendimiento de las funciones ejecutivas (planificación, organización, etc) y finalmente existen medicaciones estimulantes y no estimulantes que pueden suponer una gran ayuda.

 

miércoles, 10 de agosto de 2022

HACER EL HUMOR

 El humor es como el sexo, cuando es consensuado se puede hacer de todo. 

Al prestar atención a alguien en un contexto de humor (una viñeta, una reunión, un monólogo) o en un marco sexual, das consentimiento a explorar, y sino te gusta te retiras.

Si voy a ver a Ricky Gervais espero que me provoque, y da igual que haga bromas sobre pederastia, Ana Frank o Dios. La viñeta de humor de un periódico debería ser igual: el espacio del bufón. Si no te gusta te lo saltas. Como las páginas deportivas cuando ha perdido tu equipo. 

Es correcto decir y hacer cosas en un marco sexual que serían ofensivas en otro contexto. Pero no se puede imponer tu humor o tu clima sexual a personas que no te lo han pedido. 

Hay humor de calidad y humor malo, pero no humor correcto o incorrecto. Como el sexo. 



martes, 24 de mayo de 2022

ANTES Y DESPUES DEL PERIODISTA: "¿ESTA MODA ES BUENA PARA LA SALUD?"

 Recientemente me solicitaron la opinión sobre la última moda en TikTok, el #LegsOnWall. Ante la insistencia de una amiga, finalmente cedí. Me ha valido para recordar cómo utiliza la información los periodistas. Dejo mi escrito y el enlace para que se pueda ver lo publicado. 


#PiernasEnLaPared: toda la verdad sobre la postura que supuestamente mejora el sueño y la circulación

Cuando se asegura que un alimento, una práctica deportiva o cualquier otra conducta o sustancia es beneficiosa para la salud, ¿qué quiere decir?

¿El vino? ¿El aguacate? ¿El crossfit, el yoga, la acupuntura?

La nueva tendencia en Tik Tok afirma que tumbarse con las piernas en alto sobre la pared puede aliviar el estrés y la ansiedad, mejorar la circulación, la digestión, paliar el dolor, …

Desde el sentido común parece una posición cómoda, en la que se favorece una postura articular correcta, mejora el retorno venoso de las piernas, permite una respiración pausada, facilita centrar la atención en el estado muscular de nuestro cuerpo, … Toda una serie de aspectos agradables que favorecen un momento de serenidad y desconexión. Pero ¿se trata de una postura realmente beneficiosa para la salud?

¿Durante cuánto rato?, ¿Cuántos días a la semana? ¿Para ancianos, embarazadas, cardiópatas?  ¿Para la ansiedad por unas malas notas igual que para la ansiedad por depresión? ¿Tanto para la digestión tras una comida copiosa como para una persona con trastorno de conducta alimentaria? ¿Para el dolor por esguince, hernia y cáncer terminal?

Tanto la medicina como el sentido común nos advierten que no hay una solución única para todos los problemas.

Desde la psicología y la psiquiatría poco que añadir a nuestro Noel Clarasó: El sol, el agua y el ejercicio conservan perfectamente la salud a las personas que gozan de una salud perfecta.”

A pesar de nuestro detallado conocimiento sobre los síntomas y los procesos psíquicos anormales, no somos necesariamente expertos en salud física o en proporcionar una receta para tener una mente tranquila.

 

No somos expertos en todos los comportamientos de la vida.

 


El artículo, aquí : #LegsOnWall

 

 

 

jueves, 23 de abril de 2020

13 LIBROS QUE TODO PSIQUIATRA DEBERÍA LEER


“Realmente no se espera que el joven psiquiatra lea mucho; incluso cuando se le asigna una lectura, no existe sanción sobre un residente que no lee, y se acepta que las necesidades clínicas del hospital tienen preferencia sobre las lecturas de un residente. El principal método de formación es el del aprendiz”   Of two minds, T.M. Luhrman, 2000


Este listado se plantea como una recomendación sobre algunos libros que a todo residente de psiquiatría (especialista en formación) le ayudaría mucho conocer. Sin duda esta docena de libros contestan muchas de las preguntas más importantes que se hacen los jóvenes especialistas -o que existen de manera implícita en su cabeza sin ver la luz jamás- . Mi propia experiencia personal y la convivencia durante más de 15 años con jóvenes psiquiatras en distintas ciudades de España, Reino Unido y Japón, me ha llevado a la convicción de que se trata de cuestiones universales.

Soy consciente que cualquier ranking en un campo tan vasto es incompleto, por lo que prefiero plantear este listado como una selección muy personal de literatura como contrapunto a una formación actual demasiado  técnica, y que se basa asumir los conceptos, las descripciones clínicas, las categorías diagnósticas, y la práctica diaria, de los médicos senior. 

Algunos libros son importantes por sí mismos, y otros porque introducen de manera clara aspectos sistemáticamente obviados durante la formación  (p.ej., filosofía de la ciencia, efectos placebo, antropología médica). Claramente no están todos los que son pero no tengo la menor duda que SON todos los que están.

Este listado no recoge libros sobre psicoterapias específicas, de la misma manera que no hay ningún libro de psicofarmacología al uso,  pues todo especialista en formación debería explorar los lugares comunes de las terapias antes que enfocar su formación a una orientación, trastorno específico, o etapa concreta del desarrollo.



1- LA ENTREVISTA CLÍNICA (The clinical interview, vol 1 & 2, 2001), por Ekkehard y Sieglinde Orthmer






La enseñanza de las técnicas y habilidades para la entrevista clínica ha sufrido un marcado retroceso, fruto en parte del menor tiempo por visita y a la utilización -cada vez más obligatorio por las administraciones-  de los instrumentos de cribado y/o evaluación de los trastornos mentales (p.ej. escala de depresión de Hamilton). 

No nos cansamos de repetirlo: las escalas NO diagnostican trastornos. Una escala de Hamilton > 30 NO es diagnóstica de depresión. Son escalas que cuantifican cuadros clínicos, pero si el paciente no está bien seleccionado pueden catalogar de depresión, por ejemplo, a pacientes intoxicados o con hipersomnia. El diagnóstico de depresión debe realizarse a partir de la entrevista clínica, solo si se cumplen unos criterios de inclusión y unos criterios de exclusión.

Por supuesto la entrevista clínica es un arte, y como la pintura y la música siempre habrá personas con mayor habilidad, pero como en todas las artes existen unas técnicas que se pueden y deben aprender para después desarrollar un estilo propio y personal. 

Tanto los dos volúmenes de los Orthmer como La entrevista psiquiátrica en la practica clínica  de Roger MacKinnon son buenos ejemplos de exposiciones claras y detalladas con numerosos cuadros sintomáticos.






2- DSM- IV-TR (Introducción y advertencia) o la GUÍA DE USO DEL DSM (DSM-IV-TR Guidebook, 2004), por Michael First, Allen frances y Harold Pincus.






El criterio definitivo para la estabilidad de una clasificación es su utilidad; la dificultad es que no existe una utilidad sino muchas, cada una sirviendo a distintos propósitos. Una clasificación clínica muy rica en diferencias fenomenológicas puede ser poco adecuada para la investigación debido a la incertidumbre de los casos inciertos para cada categoría. Una clasificación para la investigación basada en aspectos específicos (genéticos, neuropsicológicos, neuroimagen), puede resultar un desastre para los clínicos al no clasificar la mayoría de los problemas clínicos que llenan las consultas.

Los DSM son construcciones y su diseño no está preparado para ser utilizado con la misma robustez para tan diversos fines: decisiones de tratamientos (Atención Primaria, Interconsultas, Geriatría, Prisiones), calcular presupuestos, juzgados, investigación epidemiológica, ensayos clínicos, estudios genéticos, compensación de discapacidades, ...

La introducción y la advertencia del DSM IV-TR (pág XXI a XXXV) y la Guía de uso del DSM-IV-TR escritos por Michael First, Allen Frances y Harold Pincus son una delicia (no he tenido ocasión de leer las versiones de estos apartados del DSM-5 -por otros autores- pero me temo que han caído en muchas trampas de las que alertaba el DSM-IV.)    

Soy consciente que las introducciones y prólogos no suele leerlas casi nadie, pero con el paso de los años he cambiado de opinión.  Los prefacios (sobretodo los del autor) suelen condensar lo mejor y lo peor del libro, y a menudo, lo contextualizan. Un consejo, comienza a leer los prólogos de tus libros favoritos y si te aficionas, hazlo antes de comprar cada libro. Te puedes ahorrar más de una lectura prescindible de esta manera. 

Cualquiera que lea las 14 páginas de la introducción del DSM es capaz de detectar 3 errores de bulto que cometen todos los senior en el día a día....


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3- ¿SOMOS TODOS ENFERMOS MENTALES? (Saving normal, 2013), por Allen Frances




"La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar alguien que esté completamente sano"  Aldous Huxley

Allen Frances, fue miembro del grupo de trabajo que desarrolló el DSM-III y DSM-III-R (dirigido por Robert Spitzer), y el presidente del DSM-IV y DSM-IV-R. Se trata pues de una persona más que autorizada a la hora de hablar sobre el complejidad al realizar una clasificación, las modas, y los peligros. 

A lo largo de 350 páginas y en un estilo de divulgación científica amena y rigurosa, Frances repasa la historia del DSM, su participación en el DSM-III, su dirección y decisiones críticas para el DSM-IV, y analiza con reprobación los principales errores del DSM-5 que bajo su punto de vista son numerosos y graves.

Especialmente interesante es su discusión sobre los criterios que deciden qué es una variante de la normalidad y qué es patológico

El momento más controvertido del libro es la crítica a los diagnósticos de moda en el pasado (posesiones demoniacas, locuras danzantes, neurastenia, personalidad múltiple, histeria de conversión, ), el presente (TDAH, autismo, TEPT, tratorno bipolar infantil, violadores -sexual violent predator-), y el futuro (trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, trastorno cognitivo leve, trastorno por atracón, TDAH en el adulto), adicciones comportamentales -compras, sexo, internet-, hebefilia, ...). 

Aunque se agradece  el tono ameno, en ocasiones los argumentos son muy sesgados y las conclusiones algo superficiales. De todas formas debería ser de lectura obligada durante la formación de los jóvenes especialistas de psiquiatría y psicología.

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4- OF TWO MINDS: THE GROWING DISORDER IN AMERICAN PSYCHIATRY (2000), por Tanya Luhrmann




Desde hace décadas la antropología ha ampliado su interés por la diversidad de los modos de vida y las expresiones culturales de pueblos primitivos, hacia el análisis de las estructuras políticas y económicas, medios de alimentación, salubridad, valores, creencias y relaciones de los grupos humanos con el ecosistema de los distintos países industrializados. En el caso de la antropología médica se realiza investigación empírica y se desarrollan teorías sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia relacionados con ella.

Esto es lo que expone Luhrmann de manera magistral. Como antropóloga sustituye el análisis de los nativos de un pueblo primitivo por el conjunto de creencias y practicas en las cuales los jóvenes psiquiatras establecen sus relaciones sociales

Luhrann cursa durante años los planes de formación para residentes llegando a realizar guardias y ser la referente de pacientes, por lo que evita -y critica- las visiones románticas y antipsiquiatricas de la sociología o la antropología radical.

Especialmente interesante resulta su descripción de las ambigüedades de la formación psicoanalitica/biologicista de los psiquiatras jóvenes, y el impacto en las relaciones médico-paciente con la llegada de los gerentes...


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5- INTRODUCCIÓN A LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA (Philosophy of medicine. An introduction, 2nd ed 1990) por Henrik Wulff, Stig Andur Pedersen, y Raben Rosenberg




Mi primer libro sobre filosofía de la ciencia. El ejemplar que leí estaba falcando una mesa tambaleante en mi segundo año de residencia. Durante una guardia especialmente tranquila empecé a leerlo...

Un gastroenterólogo, un psiquiatra y un filósofo de la ciencia escriben a tres manos cada capítulo y logran un texto riguroso en el aspecto filosófico y científico, relevante para la práctica clínica y comprensible para cualquier lector.


Se trata de una gran introduccion a un tratado más exhaustivo como el Oxford Textbook of Philosophy of psychiatry de Bill Fulford.  Si después de un par de años visitando pacientes o realizando investigación crees que hay algo profundamente equivocado en tu día a día, éste será tu libro de referencia. Cuidado, una vez empieces te cambiará la vida, ¡y no hay vuelta atrás!.


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6- PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: NUEVAS TENDENCIAS (2000), de Rogelio Luque y Jose Mª Villagrán




Estudias listados de síntomas mentales, realizas entrevistas para "capturarlos", pautas fcos para controlarlos, ¿y nunca te han enseñado cómo se forma un síntoma mental? 

Repasa el capítulo "Concepto de psicopatología descriptiva" de Germán Berrios (pp. 109-146) y entenderás porqué no es fácil diferenciar entre las alucinaciones del psicótico, el límite, o el retraso mental, ni diferenciar el pensamiento delirante, del obsesivo, o el trastorno alimentario. En estas páginas Berrios explica de manera detallada el modelo Cambridge de la formación del síntoma mental (ver Fenómeno vs síntoma vs critero diagnóstico operativo). 

Las premisas de este tratado le podrían haber convertido en el mejor libro moderno de psicopatología, pero la gran cantidad de autores y un trabajo de edición irregular hacen que el resultado final del libro sea muy desigual, combinando capítulos excelsos de la mejor psicopatologia (p.ej., la despersonalización, de Mauricio Sierra) y otros muy mediocres.


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7- THE ILLNESS NARRATIVES (1988) y RETHINKING PSYCHIATRY (1988), de Arthur Kleinman


 


Arthur Kleinman es un psiquiatra y antropólogo de Harvard que durante más de dos décadas ha desarrollado estudios de campo sobre las enfermedades crónicas en China, Taiwan, y Norteamérica. En Illness and narratives (más descriptivo) y Rethinking psychiatry (más conceptual) nos muestra todo lo que las humanidades, especialmente la antropología médica,  pueden aportar a la psiquiatría y la medicina moderna. 

Si tenemos en cuenta que más del 80% de la población vive en países no occidentales/izados, el análisis de la fenomenología, epidemiología, y el curso de los trastornos mentales en estos países es una de las mejores fuentes para solucionar los problemas de validez de las categorías de los trastornos mentales. 


También ofrece explicación a un fenómeno creciente: A pesar del gran avance tecnólógico de la medicina el número de pacientes que recurre a modelos alternativos es cada vez mayor...


Primero explica la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento, del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)


Desde la Ilustración, cuando Bichat introdujo el modelo clinicopatológico, se busca en las patología biologica (disease) la "causa real" de los problemas del paciente, por lo que se da prioridad a la biomedicina para la investigación de la enfermedad en detrimento del cuidado del padecimiento (illness). 


Este modelo biomédico ha demostrado gran útilidad en las patologías agudas pero ha topado con marcadas limitaciones e incluso iatrogenia relevante en las afecciones crónicas (p.ej., dolor crónico, depresión). El propio Thomas Sydenham (1624-1685), introductor del moderno método nosológico, insistía en que "las enfermedades agudas son un trastorno de la naturaleza corporal, pero que en las crónicas es fundamental la participación del hombre."


Kleinman afirma que la negligencia de la exploración del padecimiento (illness) por parte de la formación médica moderna provoca la desconfianza de la persona enferma que siente que no se responde a sus necesidades, por lo que la adherencia a los tratamientos es baja y se recurre a otros sanadores.


Rethinking psychiatry concluye con un epílogo donde desarrolla viñetas de la visita médica de un psiquiatra en una clinica rural de la India, una entrevista en EEUU a un refugiado camboyano con una traductora, y varias discusiones sobre decisiones clínicas en diversos marcos organizativos (una unidad de epidemiología, un equipo de salud mental, un comité de investigación, ...)

Ambos son libros deliciosos de leer y además muy actuales ante el auge de la medicina narrativa en numerosos países (humanidades médicas)



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8- CATORCE ENFOQUES DE LA PSICOPATOLOGÍA (Fourteen Approaches in Psychopathology, 1991), de Seban Ionescu


Se trata de un libro que no aparece entre los clásicos, pero durante mis primeros años  de formación especializada me ayudó a entender cómo las diversas escuelas y teorías han hecho aportaciones fundamentales para enriquecer la descripción clínica y la investigación, a través de ejemplos sencillos y amenos.



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9- ESCUCHANDO AL PROZAC (Listening To Prozac: Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self , 1994), de Peter Kramer 



Peter D. Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad. 

Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él. 


Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?



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10- THE PSYCHOPHARMACHOLOGISTS (1996, 1998, y 2000), por David Healy.



En estos tres volúmenes David Haley, uno de los psiquiatras y psicofarmacólogos modernos más irreverentes, entrevista a 85 "psicofarmacólogos", incluyendo la mayoría de los pioneros que desarrollaros los fármacos clave de esta especialidad (litio, clomipramina, haloperidol). Una vez leas esto entenderás porqué los libros de Stahl no son más que una mala simplificación.

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11- THE PLACEBO EFFECT: AN INTERDISCIPLINARY EXPLORATION (1999), por Anne Harrington


No conozco "el gran libro" sobre los efectos placebo, pero sirva esta obra para que el especialista en formación se introduzca en el tema más importante de toda la medicina en general y de la psiquiatría en particular. No tiene excusa ninguna que un efecto principal de la curación de todo individuo enfermo, tenga la enfermedad física o mental que tenga, en mayor o menor grado, no merezca un estudio serio y rigurosos por los planes de formación y los grupos de investigación de las principales organizaciones internacionales.

Hoy en día la medicina gira en torno al concepto de Medicina Basada en la Evidencia, que no es otra cosa que conceder preminencia a los estudio que controlan mejor el efecto placebo. Esto es así porque los efectos placebo son terriblemente importantes (más o menos según la patología) para la mejoría real -no imaginada- del paciente. A pesar de que este conocimiento está firmemente establecido, no existe un esfuerzo significativo para averiguar cuáles son los mecanismos de acción de la sanación producida por los distintos efectos placebos. 


Si eres un fiel seguidor de la MBE y crees que el efecto placebo sólo se debe a la sugestión, ¡éste es tu libro!


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12- PERSUASION & HEALING, third edition (1993), por Jerome D. Frank y Julia B. Frank



Recogiendo el mensaje sobre los efectos placebos, es desalentador la falta de estudios serios sobre el mecanismo de acción de la mejoría inespecífica que producen prácticamente todas las psicoterapias en casi todos los trastornos mentales (en mayor medida según la psicoterapia y el trastorno).  

Existen más de 100 psicoterapias registradas, y desde el psicodrama a la musicoterapia todas han mostrado ser beneficiosas en mayor o menor medida, ¿y no te preguntas porqué?



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13- HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century, 1996), por Germán E. Berrios



Si confundes astenia, anergia, apatía y abulia, si te molesta que algunos hablen de embotamiento afectivo y otros de aplanamiento o indiferencia afectiva, si no entiendes la diferenia entre una idea religiosa y un delirio, o un celoso y un celotípico, éste es sin duda tu libro. 

Los síntomas -mentales o físicos- son constructos, y aquí es donde puedes comprender el significado global del término.


Sigue la evolución histórica y conceptual de los trastornos del pensamiento, los afectos y la conciencia desde el siglo XIX hasta la configuración actual.


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COROLARIO

Claramente el propósito de esta entrada ha sido atraer al especialista joven a diversos campos habitualmente arrinconados durante la formación, y por supuesto existen tantas listas como psiquiatras. Por tanto, finalizo con una pregunta-reto: 


  • ¿Qué 12 libros consideras imprescindibles y que deberían leer los psiquiatras para cubrir las lagunas de su formación estándar?

sábado, 28 de marzo de 2020

HOMENAJE AL MÉDICO DE FAMILIA: UN DÍA DE TRABAJO TÍPICO EN 1950


En base a diversos estudios de la época, podemos establecer un retrato bastante preciso de cómo eran los profesionales de medicina general en los 50s.

Imagínate en 1955

Eres un médico varón, de 45 años, que trabaja en una pequeña ciudad, a unos 40-70 km del hospital más cercano. Muy probablemente trabajas solo o en un pequeño grupo de dos o tres médicos.  

Bien tengas un cupo asignado (p.e., National Health System Británico) o cobres por servicio (EEUU), tienes que cuidar de unos 2000 pacientes, cada uno de los cuales te consultará aproximadamente 4 veces al año. 

Tu jornada laboral es de 50-60 h a la semana, pero hay semanas en las que el volumen de trabajo puede incrementarse hasta un 25%. En un día tipo, puedes visitar 20 pacientes en sus casas y 20 pacientes en tu consulta.


Un día típo

Te levantas a las 6 am y empiezas a visitar media docena de domicilios a las 7 am. Inviertes menos de 15 minutos por visita y llegas a tu clínica a las 9 am.

Tu clínica es una casa de madera de dos plantas, construida a finales del siglo XIX. Pagas la hipoteca. No hay aire acondicionado, oficinas privadas, o parking. No has empleado una enfermera, un recepcionista, un técnico de laboratorio para las extracciones de sangre, u otro personal sanitario. 

Tu socio minoritario y su esposa viven en la segunda planta de la Clínica, y su mujer trabaja como recepcionista sin cobrar.Tú y tu mujer habéis dejado esta labor sólo hace 4 años. Hay un teléfono situado en el escritorio de recepción.Los pacientes no piden citas. 

El Dr Ernest Ceriani acude a una visita domiciliaria. De la serie
"Country Doctor"
 de W. Eugene Smith publicada en LIFE en 1948


La Historia Clínica 

Los clínicos realizan las anotaciones en pequeñas tarjetas archivadas alfabéticamente, y se almacenan cerca del escritorio de recepción. La mayoría de las anotaciones consisten en el motivo de consulta, un diagnóstico y ocasionalmente información sobre la medicación dispensada. 

No mantienes un registro de las visitas a los domicilios, no existen informes de alta de los hospìtales, y es infrecuente que los especialistas te envíen anotaciones sobre sus valoraciones.


El escenario 

Un recibidor reconvertido y el comedor adyacente hacen las funciones de la sala de espera, que está llena de sillas de madera y bancos. Existen dos habitaciones para la exploración, amuebladas con una librería, un escritorio, dos sillas, y una mesa de exploraciones. La mesa de exploración es una tabla de madera estrecha y baja. 

El  médico posee un esfingomanómetro, un microscopio, y un pequeño equipo quirúrgico. No hay electrocardiograma, centrifugador, equipo para analíticas, radiología, o equipo de laboratorio.  

Realizas intervenciones quirúrgicas menores sólo cuando la sala de espera no está muy llena. De otro modo, derivas a los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas al hospital


Microscopio y poco más ....


El equipo 

La mujer de tu socio ha comenzado a recibir pacientes a las 8 am, y ahora ya hay unos 20 pacientes esperando. Llegarán más en el transcurso de la mañana. El socio minoritario ha empezado a ver pacientes hace una hora, mientras que el mayoritario atiende un parto en un domicilio. 

Cuando los tres médicos están en la clínica, un pequeño estudio en la parte de atrás de la casa se utiliza como una tercera consulta, pero su tamaño impide cualquier exploración física. 


El Dr Ceriani con una paciente


La consulta

En las próximas dos horas y media visitas 20 pacientes, y empleas de 5 a 10 minutos con cada uno de ellos. Sólo a cuatro pacientes realizas una exploración más completa que la del órgano específico de la queja, y no realizas ninguna anotación hasta la hora del almuerzo.  Escribes una breve nota de derivación al especialista para un paciente, que recomiendas sea visitado por un cardiólogo en el hospital de la ciudad más cercana. 

La mujer de tu socio realiza la comida al mediodía. también trae los registros (las tarjetas) de los pacientes que has visitado, y realizas las anotaciones mientras comes. Después de la comida visitas otros 10 pacientes durante las primeras horas de la tarde. Uno de estos pacientes requiere una incisión para el drenaje de un absceso, que realizas sin ayuda tras reunir los instrumentos y el equipo necesario.

El Dr Ceriani ha suturado la herida, pero tiene que explicar
a los padres que el ojo no puede salvarse y que deben 
remitirla a un especialista en Denver para su extracción

Otro paciente necesita que se le estabilice una fractura de muñeca. Es viudo y llamas a tu mujer para que le lleve en coche hasta el hospital. A las 2 pm dejas a tu socio minoritario para que termine de visitar a los pacientes restantes, y tu reinicias las visitas a domicilio. visitas otras cinco domicilios, donde ves a ocho pacientes. 

Regresas a casa sobre las 6 pm, has visitado 45 personas personalmente. Por la tarde, empleas varias horas en las facturas para los pacientes, que envías por correo tres o cuatro veces al año, con una tasa de cobro de un 70% aproximadamente. 

Esa noche, cuatro llamadas de teléfono interrumpen tu sueño. Ninguna requiere que salgas de casa, aunque añades a uno de los que han llamado a la lista de las visitas domiciliarias de la mañana. Este es un día típico.

Los diagnósticos

De los 45 pacientes, diagnosticas 20% de síndrome respiratorio de vías altas, la mayoría de los cuales consideras auto-limitados aunque prescribes tratamiento sintomático. 

Las quejas digestivas, las afecciones dermatológicas y los problemas psiquiátricos representan 10-15% de las visitas cada uno. Prescribes medicación a la práctica totalidad de estos pacientes,  y a la mitad lo complementas con consejos o educación. 

El Dr Ceriani se sienta en la cabecera mientras valora síntomas gripales 
durante una visita a domicilio. De la serie "Country Doctor" (1948)

La percepción del médico 

Los pacientes generalmente están contentos con tu atención, pero tus colegas y tú albergáis un sentimiento crónico de carencias y desmoralización. 

Estos sentimientos surgen de la percepción de que la rutina diaria contrasta con tu idea de práctica clínica de alta calidad y gratificante a nivel personal. No tienes tiempo para la medicina preventiva, realizar una educación sanitaria adecuada, o mantener una formación continuada. 

Además, tu familia y tu sentís que el tiempo para la familia, los hobbies, y las vacaciones, no es suficiente. 

Crees que está bien pagado por tus cuidados clínicos. Pero no por tu frustración.


El contenido del maletín del doctor



Extractos de Reinventing Depression, por Cristopher M. Callahan y German E. Berrios (2005).

Fotos de la serie "Country Doctor" publicadas en LIFE en 1948 y que consolidaron a W. Eugene Smith como un maestro del ensayo fotográfico.

Dr Ceriani de camino a una visita domiciliaria



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