"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 20 de enero de 2017

CUANDO SE EVITA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA POR IDEOLOGÍA


"Los hombres no se perturban por las cosas en sí mismas sino por la idea que extraen de ellas."

Con frecuencia se critica a la psiquiatría moderna que sus profesionales se limitan a implementar de manera poco reflexiva los tratamientos recogidos en Las Guías Clínicas basadas en la Evidencia. Sin embargo, cuando esto se hace así no es más que una mala interpretación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la Terapia Basada en Pruebas (TBP) y ya ha sido tratado en este blog (Qué es y -sobretodo- qué no es la Medicina Basada en la EvidenciaCrítica a la Medicina Basada en la Evidencia). 




Por lo tanto, en esta ocasión me voy a referir a la situación opuesta: la resistencia doctrinal a un tipo de intervención debido a las ideas preconcebidas del terapeuta, con independencia de la Evidencia y la situación individual del paciente. En esta entrada se analizará la negativa a realizar la TEC sea cual sea el estado del individuo.

En una entrada anterior, La Terapia Electroconvulsiva (TEC), ya se reflexionó sobre las impresiones subjetivas sobre la TEC, al margen de los estudios de parámetros cuantitativos de eficacia. Y es que existen numerosas descripciones narrativas por pacientes que han recibido TEC (C Hilton 2007) y aunque muchas son visiones negativas, por otro lado, incluso fervientes defensores del pensamiento psicodinámico han cambiado su visión ética tras extremecedoras experiencias personales.
"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Sherwin Nuland (1930-2014) fue Profesor de Cirugía en Yale. Autor del superventas How we Die: Reflections of Life´s Final Chapter, en su conferencia  "Cómo el electroshock cambió mi vida" expone de manera conmovedora su propia experiencia al recibir dos largas  series de TEC.


Pero al fin y al cabo, los prejucios frente a la TEC, no son más que otro ejemplo de cómo todos los médicos realizan una aplicación ideológica individual de una evidencia científica común, esto es, del conjunto de los estudios científicos. De esta manera, por ejemplo, en Reino Unido se recomienda no usar nunca benzodiacepinas para las crisis de pánico (Guía NICE, 1.4.7); en EEUU se restringen los opiáceos como analgésicos; en Francia se limita el uso de metilfenidato para el TDAH; en Suecia se hipercontrola la receta de antibióticos (Ismael 2015)... Y sin embargo, médicos y políticos de todo el mundo tienen acceso a los mismos estudios.

No obstante, en estos debates ideológicos (públicos o académicos) lo que predomina es un análisis moral de la condición de un sujeto teórico; Se destaca el componente heroico e incluso glamouroso de ser insomne, doliente, melancólico, adicto, hiperactivo, frente a la repercusión sobre el funcionamiento del sujeto que padece un problema del sueño, dolor, depresión, trastorno por uso de sustancias, o TDAH. La alarma es obvia, ¡la medicina pretende eliminar formas especiales de ser humano! (Lopez Castilla 2015)

Dice Peter Kramer, que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban "¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?". Cree que estas "pullas" se deben al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31). Probablemente nadie osaría preguntar "Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?"
"Chopen tose con una gracia infinita" (George Sand)


If they had had Prozac in the nineteenth centurypor Huguette Martel en The New Yorker (1993). Karl Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.


De esta manera, estos debates se centran en el problema moral que supone abordar médicamente una noción abstracta de un problema clínico (p.e. la depresión en occidente, la anorexia en adolescentes, la conducta en los niños) y no el sufrimiento del enfermo como individuo concreto (la mujer de 54 años acompañada por marido e hijos, sentada frente al médico de cabecera en la consulta). Los moralistas teóricos subrayan los efectos indeseables de los tratamientos (farmacológico, vacunas, educativo, psicoterapias) pasando de puntillas sobre las consecuencias del cuadro clínico sin tratamiento o los problemas al verse obligados a medidas alternativas (dolor físico o psíquico, aislamiento social, pérdida de oportunidades en estudios o trabajos, negligencia de cuidados propios o de los de hijos, autotratamiento con drogas, etc).

Aunque en ocasiones estos prejuicios van ligados a escuelas teóricas (orientación doctrinal) (p.e., psicoanálisis vs psicofarmacología), la magnitud de la tragedia se extiende a todos los profesionales de las corriente oficial de la medicina y que, en teoría, siguen  la MBE. 

Un ejemplo práctico es la polémica de los black box warning (etiquetas de advertencia). Los Boxed warnings son avisos de las agencias de regulación acerca de que ciertos fármacos poseen "un riesgo significativo de efectos adversos graves o incluso mortales" (FDA 2011), y aunque se incluyen en fármacos tan populares como el ciprofloxacino, hormonas tiroideas o antiinflamatorios (Celebex), han recibido más atención mediática cuando han afectado a los psicofármacos. Algunos ejemplos son los antipsícóticos en pacientes con demencia por el riesgo cerebrovascular, o los antidepresivos en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 a) por el riesgo de ideas de muerte y conductas suicidas. 


Boxed warning: Risperdona en psicosis asociada a demencia

Un caso interesante es la inclusión tras votación, en febrero de 2006, de box warning para metilfenidato en TDAH debido a posibles efectos secundarios cardiovasculares, y la retirada del mismo sólo un mes más tarde (FDA 2007). Por supuesto la lectura fácil y conspiratoria es la presión de la industria farmacéutica, pero no es tan sencillo (ver El TDAH como una creación de la Industria Farmacéutica).


Estos pseudodebates pasan por alto qué alternativas terapéuticas existen a un niño con ideas de suicidio en el contexto de un episodio depresivo mayor o a un anciano con agresividad secundaria a alteraciones neurocognitivas. NO se valora las expectativas del paciente, su personalidad y su contexto individual. Se valora tratar "la depresión" o "el suicidio"




TEC VS POLIFARMACIA A DOSIS MASIVAS

Valga toda esta reflexión preliminar para analizar el caso de la TEC, la segunda intervención en medicina más controvertida, sólo por detrás del aborto (Kellner, 2011).

Todos los estudios muestran que sigue siendo un tratamiento indispensable (Royal College of Psychiatrists, American Psychiatric Association),  a pesar de que genera reticencias éticas (políticamente incorrecto, aplicación en ocasiones involuntaria, problemas de memoria, p.e., Ottossom 2004), y de que se trata de una intervención económicamente muy costosa para cualquier hospital (sala acondicionada, anestesistas, formación específica). En numerosas ocasiones ha superado diversos intentos para ser sustituida por equipamientos mucho más lucrativos como la estimulación magnética transcraneal.

Las indicaciones efectivas son la depresión mayor, especialmente la presentación psicótica (Petrides et al., 2001; UK ECT Review Group, 2003) y la catatonía, especialmente su forma maligna (Fink and Taylor, 2003). La TEC también alivia la manía grave (Mukherjee et al., 1994) y algunas formas de esquizofrenia (Fink and Sackeim, 1996). También es una de las pocas intervenciones que ha demostrado una disminución del riesgo de suicidio (Prudic and Sackeim, 1999). En estas condiciones, la TEC cumple de manera escrupulosa con el principio de beneficiencia. 

En el caso específico de la TEC, los prejuicios y el desconocimiento, no sólo entre pacientes y familiares, sino también entre los profesionales de la Salud Mental y políticos. tiene como principal peligro la infrautilización de la técnica. Las consecuencias son periodos de ingreso más largos, aumento del tiempo en riesgo debido al propio trastorno mental (agitación extrema, catatonía, caquexia o suicidio en trastornos afectivos graves y psicosis) y una mayor exposición a yatrogenia farmacológica (combinaciones de psicofármacos a dosis elevadas especialmente perjudiciales en subgrupos de población como las embarazadas y los ancianos). 

Especialmente peligrosa es la combinación de psicofármacos. Siempre desaconsejada en todas las guías terapéuticas, sin embargo es una práctica tan habitual que se ha llegado a denominar "el sucio secreto de la psicofarmacología" (Stahl 2008).

Los que "no creen" en la TEC o lo consideran un tratamiento moralmente "bárbaro" no modifica su práctica independientemente de los estudios o la situación de su paciente. Un ejemplo:

La Sra T, de 54 años, fue diagnosticada de esquizofrenia a los 25 años. Con predominio de alucinaciones auditivas que la insultan y amenazan, e ideas de perjuicio y místico-religiosas, el curso de la enfermedad ha sido muy incapacitante, con gran dificultad para lograr una estabilidad suficiente y reducir el sufrimiento.
Sigue tratamiento con clozapina (el mejor tratamiento para la esquizofrenia resistente) desde hace más de 15 años, alcanzando dosis cercanas a los 1000 mg/día, y en combinación con otros fármacos. Realiza 1 ingreso cada 2-3 años, tarda 3-4 meses en "recuperarse", con cambios de polifarmacia a dosis muy altas y sin que quede claro que la recuperación se deba a alguna pauta o dosis en particular. 
En los últimos 5 años se suman ideas y conductas de suicidio en contexto de vivencias de control (arrojarse a los coches, saltar por la ventana, sobreingestas medicamentosas) o secundarias a alucinaciones imperativas. Ha aumentado el número y la duración de los ingresos y T. requiere de supervisión familiar a tiempo completo en los breves periodos de externalización hospitalaria.

El tratamiento a su llegada a nuestra Unidad de Hospitalización es el siguiente:

SUJECCIÓ MECÀNICA ; Frec: Si Precisa;

CLEXANE 40 MG (4000 UI) 2 JERINGAS PRECARGADAS 0.4 ML; Desc: por CM; Frec: Si Precisa;

HALOPERIDOL ESTEVE 2 MG/ML GOTAS ORALES SOLUCION 30 ML; Posol: 80 - 80 - 100; Extra 30 gotas si precisa por ansiedad o inquietud

ZELDOX 60 MG 56 CAPSULAS; Posol: 1 - 1 - 1

RIVOTRIL 2 MG 60 COMPRIMIDOS; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 1

SINOGAN 25 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 2

SINOGAN 25 MG 10 AMPOLLAS 1 ML; Desc: Por intensa angustia.; Frec: Si Precisa; Posol: 1

ABILIFY 15 MG 28 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 0

LORMETAZEPAM CINFA EFG 2 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Per la nit (23h); Posol: 0.5

LORAZEPAM CINFA EFG 5 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Si Precisa; Posol: 1

IBUPROFENO ALMUS EFG 600 MG 40 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS; Posol: 1 - 1 - 1

ETUMINA 40 MG 30 COMPRIMIDOS; Frec: Altres; Posol: 1

LEPONEX 100 MG 40 COMPRIMIDOS (PVC/PE/PVDC); Frec: Altres; Posol: 1.5 - 1 - 4 
PLENUR 400 MG; Posol: 1-1-1


Para los que no tengan conocimientos en psicofarmacología no se trata de un tratamiento bueno o malo; como dice un compañero, "es una indecencia"
La TEC ha sido aconsejada hasta en tres ocasiones en los últimos años, pero la familia se mostró temerosa ante la exhortación de su terapeuta de referencia. Finalmente, tras un intento de precipitación por una ventana durante los breves permisos hospitalarios, y pese a supervisión 24/7, los familiares aceptan realizar TEC en contra de la voluntad de la paciente, y no sin disensión entre ellos. 
Tras 3 semanas de ingreso y 9 sesiones de TEC, desaparecen las alucinaciones que exhortan al suicidio, y recupera un estado funcional que no presentaba desde hace muchos años, ayudado sin duda por una importante reducción de la polifarmacia. Tras concluir 16 sesiones de manera ambulatoria, en la actualidad sigue terapia de mantenimiento cada mes, y lleva 5 meses sin nuevos ingresos. 

A día de hoy, no hemos recibido rectificación por parte de la ex-terapeuta de referencia. Un miembro de la familia, de importantes convicciones religiosas, sigue expresando su desacuerdo con la TEC.


CONCLUSIONES





Alguien voló sobre el nido del cuco (1975), de Milos Forman. Representación de la TEC como tratamiento de castigo




"Peter´s ECT session (2012)".  Se trata de un registro real de una sesión de TEC en 2009 realizado por la familia y comentada por el paciente años más tarde. "No existe la bala mágica pero la TEC ha sido un factor clave en mi recuperación". Este vídeo es menos conocido que el anterior por parte de la población general, asociaciones de familias y pacientes, los medios de comunicación, los políticos, el personal sanitarios, ....


Postdata: Por supuesto, no he querido ni comentar el bochornoso episodio 11 de la 3ª temporada de House, MD, Words and Deeds(2007) el que el equipo médico, sin ningún tipo de valoración o diagnóstico psiquiátrico, decide aplicar la TEC para eliminar recuerdos desagradables en un individuo (Polite Dissent (2007)).






domingo, 15 de enero de 2017

INVESTIGAR EN CONSULTAS EXTERNAS


"La mayor empresa de la mente humana siempre ha sido y siempre será el intentar vincular las ciencias con las humanidades"  Edward O. Wilson

La relación entre medicina e investigación es compleja. La practica profesional debe estar asociada al hecho de investigar, ya que los casos acumulados permiten la producción de conocimientos específicos relativos al lugar de trabajo. Generalmente esta investigación de la práctica cotidiana se ignora por la falta de una valoración apropiada de la misma y por la ausencia de medios de recogida y análisis sistemático de los datos.

En un sentido contrario, la subespecialización ha promovido la adopción del rol de investigador especializado. Este rol distingue a los médicos que centran su actividad primordial en la investigación biomédica, constituyendo ésta su profesión.

En muchas ocasiones el epicentro de la investigación se desplaza hacia el descubrimiento de lo nuevo, en discordancia con las necesidades sanitarias.

Un ejemplo representativo es la Marató de TV3. Como se indica en la web: 
"La Fundació La Marató de TV3 fue creada en 1996 por la Corporación Catalana de Medios Audiovisuales con la misión de fomentar y promover la investigación biomédica de excelencia, así como la sensibilización social sobre las enfermedades de las que se trata en el programa televisivo La Marató de TV3, a través de campañas de participación ciudadana y actos de difusión y educación."

Este año 2016-17 la Marató está dedicada al Ictus y las lesiones medulares y cerebrales traumáticas. Una buena amiga participó, en su doble rol de médico y paciente afectada por una hemorragia cerebral secundaria a una malformación arteriovenosa. 


Casi dos décadas después del ictus no presenta secuelas manifiestas, en otras palabras, un "éxito de la medicina". Sin embargo siempre ha criticado que el éxito en la curación de las enfermedades agudas no ha ido acompañado de un nivel similar de cuidados humanos por parte de los profesionales. 

En las facultades de medicina, los valores vinculados a la competencia técnica no se ven acompañados de los valores relativos a la competencia humanística. De esta forma, los médicos han sido formados para curar más que para cuidar en una red asistencial más orientada a las enfermedades agudas que a las crónicas (la mayoría). 

Pues bien, la Marató recauda dinero para investigación de enfermedades. Los proyectos son valorados por un comité de investigadores internacionales de prestigio. Lo que se gana en objetividad y cientificidad, se pierde en recursos dirigidos a programas para la atención directa y mejora de cuidados. Todos los proyectos subvencionados acaban centrándose en la genética o la tecnología (ciber), como ya pasó en la Marató de 2008 dedicada a los trastornos mentales. 

De esta forma, el progreso científico se está convirtiendo en un obstáculo para el progreso social, pues la celeridad del primero hace que los sistemas sanitarios no puedan financiar el acceso universal y gratuito a todas las tecnologías sanitarias. Una solución es que la investigación especializada debe ser valorada según criterios de eficiencia social (¡Que investiguen ellos!, Jovell 1999)

En conclusión, el concepto de innovación debería afectar a todas las dimensiones del trabajo del médico y no solo a los relacionados con la investigación biomédica.



"Ciencia y Caridad" (1897), Pablo Ruiz Picasso



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domingo, 8 de enero de 2017

¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (3 DE 3)


La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con este extraordinario Ordinarily Well.

Kramer no ha dado nunca charlas subvencionadas por la Industria Farmacéutica. En 2008, el British Medical Journal enumeraba un centenar de "expertos médicos independientes", comentaristas independientes de prestigio que NO estaban bajo la influencia de Big Pharma. Peter Kramer era uno de los seis psiquiatras de la lista.



ORDINARILY WELL (2016)

Desde la publicación en 2005 de Against Depression,  Kramer se ha enfrentado a los que desprecian los antidepresivos como poco más que un placebo. Una de las polémicas más conocidas es la que mantuvo frente a Marcia Angell, que había sido editora de The New England Journal of Medicine


Angell, figura colosal, defensora estricta de la Medicina Basada en la Evidencia y los ensayos clínicos aleatorizados como única fuente de conocimiento, publicaba La verdad acerca de la industria farmacéutica (Truth About The Drug Companies, 2005) en la que afirmaba que "los fármacos psicoactivos son inútiles ... o peor que inútiles".


Las réplicas y contrarréplicas llenaron columnas de los principales periódicos estadouniudenses (Battling over happy pills). En esos años quedó clara, una vez más,  la gran diferencia entre Académicos y Clínicos (La separación entre investigadores y clínicos). 


Angell era patóloga y editora, defensora de la investigación metodológicamente sofisticada. Kramer se presentaba en las ponencias "I stand before you as a clinician", que obtenía la sonrisa condescendiente de los médicos como respuesta. Los académicos tenían sus dudas sobre los practicantes.


Libros como los de Atul Gawande Mejor: Notas de un cirujano sobre cómo rendir mejor (2002), y Jerome Groopman How Doctors Think (2007), ocupan un espacio importante en los media norteamericanos y las listas de bestsellers. Los médicos son humanos, sus decisiones falibles, y los placebos son capaces de lograr grandes cosas y engañar a los profesionales ...







Estos debates siempre provocan que numerosos pacientes abandonen los tratamientos, y se trata de una realidad que se observa en todas las ramas de la medicina (Las controversias científicas públicas ¿matan gente o son parte del proceso de avance de la ciencia?)

En este contexto, Kramer publica Ordinarily Well (junio 2016) con la intención de analizar si el diseño de los estudios clínicos propios de la MBE es capaz de evitar los sesgos que pretende subsanar. 


Y siempre desde la perspectiva de un clínico, de sólida formación en humanidades, y que ejerce como psicoanalista. Un libro experto pero muy personal que también intercala la evidencia anecdótica de sus propios pacientes. Como recuerda Alan Stone, 

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Así, por ejemplo, Kramer nos recuerda que sólo después de que un importante accionista de Geigy probara las pastillas en su mujer con eficacia, la compañía apostó por la imipramina como antidepresivo.(p 8)


Otro episodio interesante es el caso de Robert Liberman. Entonces un estudiante de medicina de segundo año (sí, hubo una época en que en Archives of General Psychiatry publicaba a quien tenía cosas interesantes que decir), firmó un artículo criticando el concepto de fármacos antidepresivos y justificando su eficacia como meros placebos: A Criticism of Drug Therapy in Psychiatry (1961).  


Posteriormente, ya psiquiatra, Liberman padeció diversos episodios depresivos resistentes a psicoterapia, y finalmente se le recetaron antidepresivos. A pesar de la buena respuesta a las pocas semanas de tratamiento, solo tras 20 años de de episodios recurrentes y varias hospitalizaciones que incluyeron la terapia electroconvulsiva, Liberman aceptó los antidepresivos como tratamiento de mantenimiento (p25). 


Hoy, es firme defensor de los antidepresivos (Robert Liberman, M.D., '60: Agent of change (2009))




Liberman, psiquiatra investigador y divulgador de psicoterapias en
enfermedad mental grave, se posicionó en contra de los antidepresivos
hasta ser diagnosticado él mismo de trastorno bipolar tipo II


Otro ejemplo de medicina anecdótica, -esto es "escuchar al paciente"-, el el famoso caso Osheroff vs Chestnut Lodge (1979)Raphael Osheroff (1939-2012) era un nefrólogo y empresario, con varios centros de diálisis de su propiedad.  

Recibió psicoterapia psicoanalítica en el prestigioso Chester Lodge durante meses por una depresión con un cuadro de agitación tan marcada que sus pies necesitaban cuidados médicos por el deambular continuo, y con una pérdida de más de 20 kg de peso. Las recomendaciones de iniciar fármacos antidepresivos por parte de médicos independientes contratados por la familia  se desestimaban: 

"Ha pedido iniciar medicación pero le he dicho que eso interferiría con el objetivo de su estancia! Le he dicho que necesita cada neurona para absorber todo lo que le estamos diciendo aquí y que la medicación interferiría. Le he dicho que si sigue caminando de arriba a bajo tendremos que envolverle en sábanas frías! El trabajador social nos ha dicho que su conducta agitada es reminiscente de las conductas repulsivas permitidas por su padre." 
Se orientó el cuadro como una personalidad narcisista y se pronosticó un tratamiento de 3 años para reelaborar su personalidad. 
"Todo este negocio que ha creado no es más que un enorme pecho"
Osheroff perdió su negoció y a su mujer. Tras 7 meses un amigo le trasladó a otro hospital, donde recibió la OD de depresión psicótica e inició antidepresivos y antipsicóticos. A las tres semanas presentaba mejoría notable y a los tres meses era dado de alta. Volvió a la práctica médica.


Edificio principal de Chestnut Lodge


Kramer recoge estas y otras evidencias anecdóticas para mostrar que en el debate sobre los antidepresivos existen dos niveles, pues con frecuencia la declaración de que los antidepresivos no funcionan se pone al servicio de una ideología previa, la desconfianza de la medicación cuando esta funciona. 


Pone como muestra a Dioris Y. Mayer que en su artículo Psychotropic drugs and the ‘anti-depressed’ personality (1975), afirmaba que los fcos eliminaban la "experiencia emocional" y la "función protectora de los sentimientos desagradables". La medicación interrumpe las crisis, pero los pacientes emergen con "una fuerza del ego disminuida". 

"Se suele decir que la medicación hace a los pacientes más predispuestos a la psicoterapia. En mi experiencia, simplemente les hace más predispuestos/sumisos"
Otro ejemplo que muestra una ideología hostil hacia las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente es Joanna MoncrieffLa hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 




Como dice Julio Sanjuán lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos generan un nuevo estado mental, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor (¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)


Modificaciones cerebrales tras la psicoterapia, en
¿Tratar la mente o tratar el cerebro? (2016)



LIMITACIONES DE LA MBE PARA DEMOSTRAR LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO 


En la segunda mitad del libro Kramer pasa ya a analizar de manera minuciosa las limitaciones de la MBE para guiar la toma de decisiones.

Como caso paradigmático analiza la recomendación de no utilizar antidepresivos en Trastorno Depresivo Mayor leve o modereado por el grupo de supervisión británico NICE. Toma las Guía NICE como ejemplo de una institucionalización de la MBE que sólo considera los ensayos clínicos aleatorizados. Algunos aspectos analizados son: . 


  • Problemas de reclutamiento. Los estudios del tipo ensayo clínico aleatorizado poseen enormes dificultades para incluir individuosy aproximadamente sólo el14% de los pacientes reales con depresión cumplen los criterios de selección para un Ensayo Clínico (AJP 2002). 
  • Existencia de pacientes profesionales. El 25% de los pacientes admiten haber exagerado síntomas y el 14% fingir que tienen un problema de salud que no padecen, para poder ser admitidos en un estudio por motivos económicos (Clin Trial 2013)
  • La exigencia del "doble ciego" disminuye la eficacia real de los tratamientos que se observan en la clínica (también en patologías médicas como la Enfermedad de Parkinson Neurology 2014). 
  • El uso de placebos plantea el problema de la aditividad (ya reconocido por el propio Kirsch en Emperor´s new Drugs) que es, posiblemente, una de las principales causas de la baja diferencia entre placebo y antidepresivos en los metanáliss (Enck 2011). 
  • Los meta-análisis en medicina general únicamente orientan en la dirección correcta (utilidad o no de un tratamiento) en 4 de cada seis ocasiones, ¡¡ cuando lanzando una moneda se acierta tres de cada seis !! (NEJM 1997).  Además el peor resultado de los meta-análissi es en aquello para lo que fueron diseñados, esto es la medida del tamaño del efecto.

Pese a todos estos factores, y otros muchos, cuando se compara con fármacos de otras ramas médicas, los psicofármacos en general y los antidepresivos en particular obtienen un efecto clínico igual de bueno (BJP 2012)


Es por este motivo, como ya advertía Kramer, que las recomendaciones del grupo NICE no se basan exclusivamente en la aplicación ateórica de los resultados de los metaanálisis, sino que también dependen de los gustos morales del comité (Kramer, p 236).

Para la depresión leve-moderada este comité recomienda favorecer el ejercicio e incluso la "auto-ayuda guiada", en lugar de los antidepresivos, aunque los propios grupos NICE no han encontrado efecto de la actividad física sobre la depresión (BMJ 2012). No es la primera vez que el nivel de ejercicio recomendado por la OMS no muestra un impacto significativo sobre el desarrollo de enfermedades crónicas (The Guardian 2016). El grupo NICE ha afirmado que está revisando sus recomendaciones ....


ENTONCES, ¿DEBEN SER LAS PSICOTERAPIAS EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN DE LA DEPRESIÓN?

Kramer también analiza cómo se valora la utilidad de las psicoterapias. Censura que los críticos de los estudios con antidepresivos no exijan la misma rigurosidad metodológica a los estudios de las psicoterapias.

Recuerda que en 1980, la NIMH estableció la filial para la investigación de las psicoterapias,  Psychosocial Treatments Research Branch, a cargo de Morris Parloff. Se estima que existen 250 escuelas de psicoterapia. Cada una podría tener una decena de objetivos  -esquizofrenia, depresión, anorexia, dependencia a alcohol, etc-, con distintos grupos potenciales -adultos, adolescentes, ancianos, personas con enfermedad médica, etc-. 

De esta manera, evaluar cada combinación de tratamiento, trastorno, y grupo de pacientes, requeriría unos 6.800 a 18.000 ensayos clínicos aleatorizados. El Gobierno tuvo problemas para encontrar financiación para uno sólo ( Bambi Meets Godzilla, AJP 1982 )

Los estudios que se realizan tiene como ppal complicación cómo diseñar un comparador placebo frente a psicoterapia. Cuando no se utiliza el "treatment as usual" como comparador la propia terapia cognitivo-conductual presenta beneficios menores en depresión (Arch Gen Psychiatry 1989). 


Sin embargo los terapeutas cognitivo-conductuales no informan a los pacientes que la TCC puede no ser superior a conversaciones de apoyo, y en su lugar argumentan numerosos defectos de este tipo de estudios. 

Una vez más, la fe en los resultados de la práctica diaria por encima de la evidencia.


Ordinarily Well (2016), por Peter Kramer


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jueves, 22 de diciembre de 2016

¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (2 DE 3)


"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Peter Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con Ordinarily Well.


Against Depression (2005)


CONTRA LA DEPRESIÓN (AGAINST DEPRESSION, 2005)

En Contra la depresión (Against Depression, 2005), Kramer pormenoriza la depresión como uno de los trastornos más discapacitantes de la medicina según la OMS, y lo trata de desvincular del halo romántico y ligado a la genialidad que ha tenido la melancolía a lo largo de la historia.

En este volumen, Kramer cuenta que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban 
"¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?"
Cree que se debe al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. 

La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31) Probablemente nadie osaría preguntar 
"Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?". 
Ninguna persona secundaría hoy a George Sand en su afirmación 
"Chopen tose con una gracia infinita"

Nadie considera que la depresión debida a las citoquinas liberadas en el cáncer de páncreas sea glamourosa, ni que la depresión por lesiones multiinfarto en áreas cerebrales específicas sea una actitud existencial a respetar. Ni la depresión debida a hipotiroidismo, la anemia, el interferon, etc, ....



If they had had Prozac in the nineteenth centurypor Huguette Martel en The New Yorker (1993). 
Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.




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