"No la anécdota sino la ideología es la antítesis de la ciencia" (Kramer)
"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia." (Stone)
La medicina no es en realidad una ciencia sino una disciplina aplicada. El objetivo esencial de la medicina no ha sido nunca el conocimiento en sí mismo, ni la creación de paradigmas científicos. El objetivo principal de la medicina ha sido curar, o al menos aliviar, el sufrimiento de los pacientes. En otras palabras, en medicina la utilidad de la clínica de un tratamiento es mucho más importante que la explicación de os mecanismos de acción o de la teoría que los justifique.
Cuando se aplica un nuevo tratamiento si funciona y cuadra con la teoría estupendo, pero si no cuadra con el modelo teórico dominante buscamos otro modelo, pero desde luego no renunciamos a dicho tratamiento. Este empirismo pragmático y a-teórico ha alcanzado su apogeo en la psiquiatría. Es la quintaesencia del marxismo (de Groucho);
"Estos son mis principios. Si no les gustan tengo otros".
ENFERMEDADES O "CONSTRUCTOS SOCIALES"
Los síntomas mentales no pueden ser considerados como algo dado, independiente, que preexiste al conocimiento y que es meramente "descubierto". La psiquiatría constituye su objeto (el síntoma) en el proceso de conocerlo. Una versión de este argumento se conoció como "construccionismo social" y se desplegó ampliamente en los 1980´s.
Sin embargo, las reivindicaciones sobre la "construcción social" de las "enfermedades mentales" descansa en un ataque a enemigos implícitos: el empirismo y el positivismo. Es decir, la fuerza del argumento de que entidades como "el niño", "la madre", "el yo", "la agresión", "el inconsciente", etc, se construyen, depende de un antagonista que haya afirmado que son "descubrimientos", que estaban ahí esperando a que la ciencia los revelase.
Pero, repetir que "x no es algo dado en la realidad sino construido socialmente" e invocar al enemigo imaginario positivista, puede convertirse en un obstáculo para la indagación crítica. De hecho, las esferas científicas menos angustiadas por el status quo, los historiadores y filósofos de la ciencia, asumieron hace tiempo que la verdad científica es una cuestión de construcción.
QUÉ FENÓMENOS DEBE TRATAR LA MEDICINA Y LA PSIQUIATRÍA
¿Qué problemas debe tratar la medicina? Aquellos que la sociedad decida. Es la sociedad la que decide que existen unos problemas que generan sufrimiento y que deben ser tratados y estudiados por un sanador. Este malestar de los individuos (illness), en forma de manifestaciones mentales, físicas o conductuales se construye en forma de entidades abstractas definidas en función de los métodos de conocimento de la época (disease).
De esta forma, a lo largo de toda la historia, las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos. Por este motivo, algunos sociólogos y antropólogos radicales catalogan a las enfermedades de "constructo sociales" en el sentido de "etiquetas estigmatizadoras" (p.e., Ivan Illich 1975).
Sin embargo, la sociología moderna señala que las manifestaciones de las enfermedades (mentales o físicas), sus significados, sus consecuencias, aunque están profundamente afectados por el contexto cultural y social en el que se expresan, no son entidades creadas por etiquetas sociales. En particular, reducir los trastornos mentales a simples constructos sociales se considera una ilusión romántica (Scull 2011 p3)
Sólo las manifestaciones que son valoradas por la sociedad como negativas (inteligencia baja, agresividad, obesidad, dolor, menopausia, deseo sexual bajo/alto) pasan al campo de los médicos o sanadores en general. Estos desglosan estas entidades en distintas subentidades, buscando las esencias distintas.
Así por ejemplo, no hace tanto, hemorroides, úlceras, flebitis, disentería y aleraciones de la piel se consideraban signos de melancolía. De la misma manera que fobias, alcoholismo, epilepsia, obsesiones y compulsiones, epilepsia y esquizofrenia (Against Depression, Peter Kramer, 2005 p226)
De esta forma, los investigadores separan el alcoholismo de la intoxicación hedonista, el trastorno de pánico de la angustia existencial, y la depresión el vacío existencial.
EL CONCEPTO MODERNO DE ENFERMEDAD
La noción actual de condición clínica, el concepto ontológico de enfermedad, surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.
El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer).
Sin embargo este modelo sólo ha sido capaz de explicar de manera satisfactoria unas decenas de condiciones clínicas. Así, a día de hoy no existe una definición de enfermedad (física o mental) universalmente aceptada, e incluso la aplicación de la anatomía patológica está lejos de ser un proceso automático y objetivo (Acevedo, 2016)
Al evaluar la variedad de definiciones de enfermedad en uso en los Tratados Médicos (Tabla 2), destaca la ausencia de una definición que integre todas las afecciones consideradas como enfermedad en la actualidad (e.g., algunas definiciones excluirían la tuberculosis, la migraña, el ictus, el alcoholismo o la diabetes) (Allison 2008). De hecho, las definiciones de enfermedad por parte de la comunidad médica se han visto fuertemente influenciadas por los contextos del tiempo, el lugar, y la cultura, tanto como por la comprensión científica de los procesos patológicos (Scully 2004).
Además, cada vez con mayor frecuencia se medicalizan condiciones clínicas consideradas procesos naturales, como el embarazo, la menopausia, o la vejez.
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| Ejemplos de definiciones de enfermedad en medicina |
En el caso de la psiquiatría, olvidar que la medicina es una disciplina aplicada ha hecho que muchos extrapolen la (¿buena?) eficacia de los psicofármacos a la fisiopatología de los trastornos que tratan.
La consecuencia es evidente, los fracasos de las hipótesis biomédicas de las enfermedades mentales (genes candidatos, neuroimagen funcional, biomarcadores, etc) hace que muchos clamen contra la necesidad -que no la utilidad- de los psicofármacos.
Un exponente de esta visión es Joanna Moncrieff: Dado que los diagnósticos psiquiátricos no tienen ninguna validez biológica, no se debería dar fcos. Sin embargo el tratamiento empírico de muchas enfermedades médicas habitualmente se realiza sin conocer el mecanismo fisiopatológico (p.e., enfermedades autoinmunes)
La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente.
Bueno, lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos inducen un nuevo estado metal, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla 4.3). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor? (Julio Sanjuán, ¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)
