"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)
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jueves, 2 de enero de 2020

¿SOY OBSESIVO? LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA O ANANCÁSTICA


DIFERENCIA ENTRE PERSONALIDAD NORMAL Y OBSESIVA

Con mucha frecuencia se utiliza el concepto de personalidad obsesiva de manera errónea.

La personalidad obsesiva, anancástica u obsesivo-compulsiva se confunde con personas que presentan obsesiones y compulsiones, entendidas estas en términos de  ideas fijas o deseos vehementes. De esta forma, la Real Academia de la Lengua Española define,

  • obsesión.
    • Del lat. obsessio, -ōnis 'asedio'.
    • 1. f. Perturbación anímica producida por una idea fija.
    • 2. f. Idea fija o recurrente que condiciona una determinada actitud.


  • compulsión.
    • Del lat. compulsio, -ōnis.
    • 1. f. Inclinación, pasión vehemente y contumaz por algo o alguien.
La diferencia entre una personalidad obsesiva y una persona simplemente trabajadora o concienzuda es clara y marcada. Un excelente ejemplo es el siguiente documental sobre un famoso maestro de sushi.




DIFERENCIA ENTRE PERSONALIDAD OBSESIVA Y TOC

También se puede confundir la personalidad obsesiva con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), definido por el DSM-5 de la siguiente manera,
  • "Las personas con comportamientos obsesivo compulsivos tienen pensamientos indeseados (obsesiones) ante los cuales sienten la necesidad de reaccionar (compulsiones).
  • Las obsesiones se definen según los dos aspectos siguientes:

    • Pensamientos, impulsos o imágenes mentales que se repiten constantemente. Estos pensamientos, impulsos o imágenes mentales son indeseados y causan mucha ansiedad o estrés.
    • La persona que tiene estos pensamientos, impulsos o imágenes mentales trata de ignorarlos o de hacer que desaparezcan.
  • Las compulsiones se definen según los dos aspectos siguientes:
    • Conductas (por ejemplo, lavarse las manos, colocar cosas en un orden específico o revisar algo una y otra vez como cuando se verifica constantemente si una puerta está cerrada) o pensamientos (por ejemplo, rezar, contar números o repetir palabras en silencio) que se repiten una y otra vez o según ciertas reglas que se deben seguir estrictamente para que la obsesión desaparezca.
    • La persona siente que el propósito de estas conductas o pensamientos es prevenir o reducir la angustia, o evitar una situación o acontecimiento temido. Sin embargo, estas conductas o pensamientos no tienen relación con la realidad o son claramente exagerados.

Un buen ejemplo de una persona con trastorno obsesivo compulsivo o TOC se muestra en la película sobre el piloto, magnate y director Howard Hughes









viernes, 26 de julio de 2019

¿TIENE DERECHO UN PACIENTE A GRABAR LA CONSULTA? ¿INCLUSO DE MANERA OCULTA? PUES PARECE QUE SÍ ...


Según publica en su blog el Col.legi de Metges de Barcelona (COMB) el 16/7/19 un paciente tiene derecho a grabar a su médico en la consulta ... incluso sin su permiso. 

Bajo el título Un paciente me está grabando en la consulta. ¿Lo puede hacer? Bernat Goula, abogado de la Asesoría Jurídica del Col.legi de Metges de Barcelona, asegura que el paciente tiene derecho a grabar lo que ocurre en la visita si está en relación con su salud. Además si la grabación se realiza de manera oculta, aunque Goula explica que es poco ético, ésta puede ser considerada como prueba inculpatoria para condenar a un profesional.  

¿Y si detecto que el paciente me está grabando sin mi consentimiento? ¿Y si ha subido a las redes la información? Pues Goula asegura que, lo único que protege al médico es la Ley de Protección de Datos, y recomienda recurrir a la Agencia española de Protección de Datos. 


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Copio la entrada completa del blog del COMB:


És una situació cada vegada més habitual per als metges. El pacient enregistra part del contingut de la visita per enviar-ho a un familiar o per no oblidar-ne cap detall. De vegades, demana permís abans de fer-ho, però, d’altres, ho fa sense més, o fins i tot d’amagat. Com pot actuar un professional davant d’aquesta circumstància? El pacient té dret a enregistrar el metge? Ho pot utilitzar com a prova incriminatòria per fer una denúncia o reclamació? El professional ho pot impedir? Què hi diu la llei? 
Els metges se senten observats i indefensos davant la possibilitat que els enregistrin. De fet, avui dia qualsevol persona que treballi de cara al públic és vulnerable a què l’estiguin enregistrant. Bernat Goula, advocat de l’Assessoria Jurídica del Col·legi de Metges de Barcelona, aconsella els professionals “prendre consciència” que és una situació en la qual s’hi poden trobar i que han de “conèixer els seus drets” per poder prevenir conseqüències indesitjades i actuar correctament. 
Contràriament al que molts podrien imaginar, el pacient sí té dret a enregistrar el que ocorre a la consulta si és en relació amb la seva salut. Ara bé, aquesta afirmació té matisos i limitacions, ja que també hi ha implicats els drets del metge, en tant que titular de drets de protecció de dades. La més important: per què el pacient vol enregistrar la visita o consulta?
El pacient pot enregistrar el contingut de la visita mèdica...
Normalment, durant la consulta el dret a la intimitat s’aplica al pacient. Les dades que es tracten són de la seva propietat i afecten la seva intimitat i honor. Així, el malalt té dret a fer el tractament que consideri oportú de les seves dades, demanant-ne còpia de la Història Clínica o informe d’assistència. A això s’afegeix que, qualsevol persona té dret a enregistrar una conversa en què estigui participant. 
Els enregistraments subrepticis, fets sense coneixement i amb càmera o micròfon ocult, suposen una deslleialtat i trenquen la relació de confiança que el pacient ha de tenir amb el seu metge. Cal tenir en compte, però, que “no vulneren el secret de les comunicacions i els tribunals diuen que, tot i que poden ser èticament deslleials, jurídicament no són reprovables”, explica Goula. Malgrat tot, per què aquests enregistraments puguin ser consideratgs com a prova i, per tant inculpatoris per condemnar un professional dependrà de les circumstàncies particulars de cada cas i del criteri del jutge o del tribunal.

… però el dret del pacient  a enregistrar també té limitacions 
La Llei de Protecció de Dades és una de les armes amb què compten els professionals per enfrontar-se a aquesta mena de situació. Les claus són el consentiment del facultatiu i la finalitat de l’enregistrament. 
Durant la consulta mèdica, les dades que es tracten pertanyen al pacient, però, quan aquest utilitza un aparell per fer un enregistrament del que li diu el metge, hi ha un canvi en el rol. A partir d’aquell moment, les dades que s’enregistres són les del professional i per tant aquest té dret a que s’apliqui la normativa de protecció de dades. Això vol dir que el facultatiu té drets que pot exigir. 
Un d’aquests drets és el de saber quin tractament o ús es farà de les dades enregistrades i quina finalitat té l’enregistrament. El pacient ha de demanar el consentiment al metge i explicar-li per què vol fer aquest enregistrament i quin ús en farà. El metge, seguint el seu criteri, pot acceptar-ho o no. Segons explica Goula, “el pacient té dret a enregistrar la consulta, però sempre que ho faci amb uns fins legítims i pertinents”. 
Atenen a la finalitat manifestada pel pacient, entra en joc un dels altres principis de protecció de dades, que és el de minimització del tractament, de manera que només es poden enregistrar les mínimes possibles. “La finalitat només tindrà justificació si no hi ha una alternativa per a aquest enregistrament, és a dir, si no hi ha una possibilitat d’aconseguir el mateix fi de manera diferent”, assegura Goula. Per exemple: un pacient vol enregistrar el metge mentre explica com ha de seguir un tractament, per tal de no oblidar cap medicació. L’alternativa a l’enregistrament podria ser un informe on es detalli tot aquest contingut. L’enregistrament, llavors, ja no seria imprescindible i es poden conciliar els drets en joc: el del pacient a tenir la seva informació i la del metge a no ser gravat.

I si detecto que m’estan enregistrant sense consentiment? 
Conèixer tots aquests punts dona al professional eines per actuar si detecta que el volen enregistrar o que ja ho estan fent sense el seu consentiment i per exigir tots els seus drets. 
Seria interessant, tal com explica Goula, que els centres disposessin de protocolsper saber com actuar en aquests casos ja que “no és fàcil gestionar un usuari que vol enregistrar, que té dret a fer-ho, però que també té limitacions, com ara la finalitat”, explica l’advocat. Quan un metge detecta que l’estan enregistrant ha de saber que pot demanar al pacient, no només que ho aturi, sinó que no ho difongui. És per això que la implicació dels centres en la gestió dels casos en que hi ha gravacions és imprescindible per a que es gestioni correctament els interessos en conflicte. 
El més important en aquesta situació és recollir-ho a la història clínica perquè quedi constància del que ha ocorregut i com a recordatori del que ha succeït si la situació deriva en alguna reclamació. 
Si la informació ja ha estat publicada a la xarxa en contra de la voluntat del professional, aquest pot requerir a qui l’ha penjada que l’elimini. Això, però, “comporta una tasca d’investigació i de gestió”, reconeix l’advocat, “que pot resultar feixuga i que incrementa la sensació de vulnerabilitat del professionals front a situacions com les que describim”. En aquests casos, Goula recomana adreçar-se a l’Agència Espanyola de Protecció de Dades, que disposa d’un canal que facilita als usuaris que han vist els seus drets vulnerats fer una denúncia. L’últim recurs són les accions judicials. 
Així, cal que el metge conegui que el pacient el pot gravar, però ha de saber explicar-li que no pot fer-ho de manera il·limitada, sinó que hi ha altres drets que cal ponderar en cada situació concreta. És essencial la tasca de les institucions i centres sanitaris per a establir protocols que permetin l’abordatge d’aquestes situacions mitjançant la formació dels professionals i resta de personal que hi presta serveis, posant a disposició els mitjans necessaris per resoldre les situacions sense generar conflictivitat.




jueves, 5 de octubre de 2017

DERECHOS Y DEBERES DE LOS MIR


Artículo de José A. Plugisi en Redacción médcica, publicado el 24/6/17


El Real Decreto 1146/2006, del 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud, establece cuáles son los derechos y los deberes a los que están sujetos los futuros especialistas sanitarios. Un listado que aplica a todos por igual, sin importar si se trata de un R1 o un R5.

Según la normativa, los residentes disponen de una serie determinada de  derechos. Específicamente, se tratan de: 

(1) conocer el programa de formación de la especialidad a cuyo título aspira, así como, en su caso, las adaptaciones individuales; 

(2) contar con la designación de un tutor que le asistirá durante el desarrollo de las actividades previstas en el programa de formación; 

(3) recibir una formación teórico-práctica que permita alcanzar los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para el ejercicio autónomo de la especialidad; 

(4) ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programación funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institución, y ser informado de los sistemas establecidos para la evaluación del cumplimiento;

(5) ejercer su profesión y desarrollar las actividades propias de la especialidad con un nivel progresivo de responsabilidad a medida que se avance en el programa formativo; 

(6) conocer qué profesionales de la plantilla están presentes en la unidad en la que el residente está prestando servicios y a consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario, sin que ello pueda suponer la denegación de asistencia o el abandono de su puesto; 

(7) participar en actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de gestión clínica en las que intervenga la unidad acreditada;

(8) poder registrar sus actividades en el libro del residente y contar con la máxima objetividad en la evaluación continuada, anual y final de su aprendizaje.

(9) derecho a prórroga de la formación; 

(10) revisión de las evaluaciones anuales y finales realizada; 

(11) estar representado en la Comisión Nacional de la Especialidad y en las comisiones de docencia de los centros; 

(12) evaluar la adecuación de la organización y funcionamiento del centro a la actividad docente, con la garantía de la confidencialidad de dicha información; 

(13) recibir asistencia y protección de la entidad docente o servicios de salud en el ejercicio de su profesión o en el desempeño de sus funciones; 

(14) contar con la misma protección en materia de salud laboral que el resto de los trabajadores; 

(15) no ser desposeído de su plaza si no es por alguna de las causas de extinción previstas en este real decreto o de otras causas previstas legalmente; 

(16) tener hasta tres días hábiles de permiso retribuido.






De la misma manera, los residentes deberán cumplir con los cinco deberes que se establecen en la normativa: 

(1) realizar todo el programa de formación con dedicación a tiempo completo; 

(2) formarse siguiendo las instrucciones de su tutor y del personal sanitario y de los órganos unipersonales y colegiados de dirección y docentes; 

(3) conocer y cumplir los reglamentos y normas de funcionamientoaplicables en las instituciones que integran la unidad docente (especialmente en lo que se refiere a los derechos del paciente); 

(4) prestar personalmente los servicios y realizar las tareas asistenciales que establezca el correspondiente programa de formación y la organización funcional del centro; 

(5) utilizar racionalmente los recursos en beneficio del paciente y evitar su uso ilegítimo para su propio provecho o de terceras personas.




martes, 25 de julio de 2017

EL FUTURO DE LA PROFESIÓN MÉDICA. LAS TRANSICIONES SANITARIAS


Los pacientes quieren buenos médicos y médicos buenos

"Vision without action is daydream. Action without vision is a nightmare" 
Soichiro Honda, fundador del grupo Honda Motor Co.


Decía Albert Jovell en El futuro de la profesión médica (2001) que el papel del médico, especialmente en las últimas décadas,  está sujeto a un cambio continuo debido a una serie de transformaciones cada vez más rápidas en las dinámicas sociales. Estas transiciones o cambios en los sistemas sociales obligan a los médicos a ajustarse a las nuevas realidades, a las necesidades emergentes y a las demandas y expectativas que estas generan.

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destaca la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se deberán transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales actuales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

De esta manera, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias en la forma de los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación , etc...

Todos estos cambios obligarán al médico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, etc. Se deberá capacitar a los médicos en formación para aprender dentro de un sistema dinámico, puesto que la formación actual se basa en enseñar como aprobar los exámenes y no a desarrollar habilidades y capacidades. El tipo de conocimiento que deberá aprender el joven médico para su futura práctica será de dos tipos:
  • Explícito, en base a aspectos demográficos, epidemiológicos, estadísticos y la MBE y los recursos disponibles.
  • Un conocimiento tácito o implícito que incluye el trato humano, el juicio clínico, aspectos relacionales, .... 




1- TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Los cambios demográficos se caracterizan por la coincidencia de tres fenómenos sociales:

(a) Aumento de la longevidad de la población: el envejecimiento poblacional supone
  • Aumento de las necesidades sanitarias por el diagnóstico de nuevas enfermedades relacionadas de vivir más años y aumento de la frecuentación de los servicios sanitarios

  • Aumento de la morbilidad y, sobretodo, de la comorbilidad; el éxito de la medicina en reducir la mortalidad de las enfermedades agudas y vivir más años, no solo aumenta el riesgo de que se diagnostiquen enfermedades nuevas, también aumenta la posibilidad de diagnosticar un mayor numero de patologías en una misma persona. El cáncer, las enfermedades mentales y la patología incapacitante son el grupo de enfermedades asociadas al aumento progresivo de esperanza de vida de la población

  • Todo ello genera nuevas necesidades orientadas al cuidado continuado longitudinal del paciente crónico con comorbilidad y nuevas formas asistenciales (asistencia a domicilio, residencias asistidas, cuidados paliativos), nuevas especialidades (geriatría), mayor dependencia con otras profesiones (asistentes sociales) ...

(b) Descenso de la natalidad 

  • la baja tasa de recambio generacional en los países desarrollados supone una novedad en la historia y supone una menor capacidad de recursos económicos de las nuevas generaciones hacia sus predecesoras, que además aumenta sus necesidades.

(c) La inmigración 
  • las personas procedentes de otras culturas presentan necesidades sanitarias distintas, entre ellas modelos de enfermedad diferentes (illness), lo que obliga a desarrollar competencias en condiciones de diversidad cultural (infecciones, diabetes, depresión, dolor, discapacidad, ...)
  • este es el colectivo donde más presente resulta la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)




2- TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA


Cambio de patrón agudo de enfermedad a uno más crónico. L
a cronicidad se debe a
  • enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento
  • estilos de vida no saludables (alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, obesidad)
  • los avances médicos han disminuido la mortalidad de patologías agudas transformándolas en crónicas (HIV, enfermedades coronarias, cáncer)


3- TRANSICIÓN TECNOLÓGICA:


Innovaciones destinadas a la prevención diagnóstico y tratamiento
  • El desarrollo de fármacos, nuevos procedimientos diagnósticos o nuevas formas de organización asistencial, exige que los médicos sean gestores de conocimiento. Esto es así pues el cambio tecnológico no resulta necesariamente en un aumento de la productividad del proceso asistencial o en la reducción de los servicios. 
  • La relación entre medicina y tecnología es compleja, y médicos, políticos, medios y opinión publica suelen caer en la fascinación tecnológica. Sin embargo, con frecuencia las nuevas tecnologías introduce nuevas incertidumbres en la práctica profesional. Así, la introducción de la RMN supuso un aumento considerable en la resolución de la anatomía osteolumbar hasta el nivel de promover intervenciones quirúrgicas inapropiadas (N Eng J Med 1994)
  • La orientación actual hacia la genética y las biotecnologías mantienen la desviación de fondos de la investigación hacia lo “nuevo” o “incurable”, cuando aún no se ha valorado la aplicación apropiada de las tecnologías existentes en condiciones clínicas y pacientes específicos. El ejemplo de la tomografía por emisión por positrones, que no suele reemplazar sino complementar otras tecnologías es un caso de agravio comparativo al valorar los estándares que regulan la evaluación de los fármacos en la fase de adopción. Otro ejemplo es la farmacogenética
  • De hecho muchos abogan por la necesidad de orientar la inversión hacia tecnologías rompedoras, que atiendan de manera más equitativa a las necesidades reales de la población. 

Avances en las tecnologías de la información y la comunicación; 
  • se ha estimado que un profesional de atención primaria debe leer 17 artículos al día para mantenerse actualizado de los avances publicados en su especialidad (BMJ 1995). 
  • Esta “sobredosis de información” ha promovido la creación de instituciones orientadas a la revisión de la información para aumentar la calidad de los procesos asistenciales, por ejemplo el National Institute for health and National Evidence (NICE). Sin embargo, su ejecución está lejos de ser objetiva o evidente (Críticas al NICE)


4- TRANSICIÓN ECONÓMICA


El médico, de autónomo a asalariado
  • El modelo sanitario de tipo estatal y la agrupación de los servicios de provisión sanitaria en torno a una corporación sanitaria ha supuesto la transición desde una organización de los médicos en torno a la práctica profesional individual al desarrollo de grandes corporaciones estructuradas.

El paciente, de sujeto pasivo a gestor de recursos

  • La aparición progresiva de grupos de usuarios con necesidades específicas no cubiertas por los sistemas actuales (HIV, oncología, dolor crónico, fatiga crónica, anorexia, padres de niños con espectro autista o TDAH) puede convertirse en poderosos grupos de presión (lobbies) con la finalidad de atraer fondos económicos y la atención pública hacia “la enfermedad”. 
  • Estos grupos tiene la posibilidad de gestionar estructuras asistenciales propias y acelerar los procesos de regulación de fcos.

La valoración del beneficio atribuible a la práctica médica es compleja. 
  • Se trata de transferir unos recursos tangibles hacia un recurso difícil de tangibilizar como es la salud. 
  • Antes se creía que una mayor inversión generaría personas más sanas y capaces de producir, ahora se sabe que una mayor supervivencia genera personas con más discapacidad y necesidad de cuidados.


5- TRANSICIÓN LABORAL

Las transiciones laborales de la profesión médica supone uno de los fenómenos más interesantes.

  • Paso de un modelo de ejercicio liberal de la profesión hacia un modelo asalariado. El concepto de profesión se ve sustituido por el de ocupación y trabajo, con riesgo de pérdida de los valores de responsabilidad social que se transfieren, en parte, a las organizaciones para las que trabaja. Por ejemplo, los médicos jóvenes consideran las huelga una vía para solucionar con mayor frecuencia que sus colegas senior (Should junior doctors strike (2016))

  • El fenómeno de la especialización y la subespecialización

  • Las dos cambios anteriores han generado a un fenómeno de jerarquización profesional en categorías que asemeja a las organizaciones de los ejércitos profesionales.

  • La profesionalización de las actividades sanitarias, con la conversión del médico de únicamente tratar enfermos a la necesidad de adoptar numerosos roles con conocimientos de otras disciplinas médicas (epidemiología, gestión, calidad asistencial).






6- TRANSICIÓN MEDIÁTICA

Internet y los medios de comunicación 
refleja el grado de especialización en lo excepcional en lugar de lo habitual. Plasman tres tipos de información: 
  • problemas en la provisión de servicios médicos (listas de espera, errores)
  • situaciones de crisis de la salud pública (brotes de legionela, vacas locas)
  • nuevos descubrimiento (genoma humano)

La aproximación excepcional impacta en políticos y la opinión pública y determina la adopción de decisiones que distorsionan la magnitud del problema o las aplicaciones reales del descubrimientos. De esta forma, 
  • los riesgos de la encefalopatía espongiforme bovina se percibe como mayor a los asociados al tabaco o los accidentes de tráfico, 
  • los beneficios de la investigación del genoma humano parecen ser mayores que los del tratamiento de las coronariopatías.


7- TRANSICIÓN JUDICIAL

  • Aumento de la litigación


  • Riesgo de establecimiento de estrategias de medicina defensiva



8-TRANSICIÓN POLÍTICA

Aumento del impacto de la salud en la agenda política debido a: 
  • la importancia de la salud en los medios de comunicación
  • la falta de sostenibilidad financiera de la sanidad en el Estado de Bienestar

Todos los cambios sociales (demográficos, epidemiológicos, tecnológicos, económicos, laborales, mediáticos, judiciales, éticos) han producido en los últimos 20 años un fenómeno de auge de las reformas sanitarias que aparece más como un fenómeno mediático o electoralista y que intenta publicitar políticas de intervención puntuales en el sistema. Surgen de la necesidad de responder a un problema específico en un contexto de presión social desde la opinión pública o dentro de un proceso globalizador que afecta a varios países. 

Se reemplazan los criterios técnicos por criterios políticos que buscan priorizar la rentabilidad política. Las reformas pretenden cambiar de manera implícita a los profesionales y lo que suele ocurrir es que estos adaptan los cambios a sus intereses.


Los gobiernos deben cambiar las estrategias de control de los médicos por políticas de capacitación profesional, pues son el eslabón final de los servicios médicos y  las políticas sanitarias.

La crisis de los sistemas sanitarios es una crisis de éxito. El problema no está en la escasez de recursos per se sino en el exceso de posibilidades y las nuevas necesidades. Se precisa una definición social de las necesidades y el derecho a la salud sin que se confunda con un imposible derecho a la felicidad.

La agenda de las decisiones políticas está determinada por la cercanía de una elección, los intereses de los grupos de presión (médicos, investigadores, industria, pacientes, opinión pública) que no entienden que la sanidad es algo más que la causa que defienden, o la respuesta al día a día de los medios de comunicación.



9. TRANSICIONES ÉTICAS


El modelo tradicional del ejercicio autónomo determina una medicina como una actividad altruista y un servicio basado en los principios de beneficencia y no maleficencia. El nuevo modelo se basa en el profesionalismo, que determinará un nuevo código de valores. 
  • El propio concepto de profesionalismo está en construcción (Jonsen 2014), e intenta corregir los déficits en competencia profesional (errores médicos, variaciones no justificacbles en la práctica clínica) . 
  • El profesionalismo genera un cambio de la auto-regulación hacia la regulación externa (Estado, corporaciones sanitarias) que determinan la preeminencia de los modelos burocrático o económico.

Surge el dilema de atender a los valores propios del sistema frente a aquellos que protegen al paciente. 

  • Los valores del sistema son la protección de la salud pública, la equidad y la eficiencia. 

  • los valores del paciente se basan en la beneficencia y el derecho a la libre toma de decisiones. 

  • La estructura interna de las organizaciones sanitarias se organizan en torno a complejos equilibrios de intereses explícitos e implícitos. 

  • La decisión de tratamiento a diversos pacientes individuales (transplante de órganos, hemodialisis más allá de cierta edad, decisión de aplicar maniobras de resucitación en urgencias, intervención quirúrgica frente a rehabilitación, psicofámacos vs psicoterapia) generan dilemas entre efectividad y eficiencia

La desconfianza social provoca una crisis de autoridad moral que genera la imposición desde el Estado de criterios de práctica profesional, como la creación de la creación del National Institute of Clinical Excellence en UK (también sujetos a 
Críticas)







CONCLUSIONES

La sanidad está expuesta a un proceso continuo de cambio social que modifica los valores y las expectativas sociales respecto a la práctica de la medicina. 

A pesar de las iniciativas de reforma, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias descritas. Los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación, los dilemas éticos, etc,  obligarán al cambio de los sistemas sanitarios modernos.

Todos estas transformaciones forzarán al medico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, ....

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destacaría la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se debe transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

El médico pasa de únicamente tratar enfermos a asumir numerosos roles, a perder autonomía por un control externo (el Estado, corporaciones sanitarias). Todo ello supondrá cambios importantes en el reconocimiento social de la profesión médica. Sin embargo, la vocación el altruismo y el compromiso de servicio a los demás impone limitaciones a considerar la profesión como un trabajo de remuneración privilegiada. A estas limitaciones éticas se debe añadir el exceso de la oferta de profesionales






sábado, 13 de mayo de 2017

LOS TÍTULOS ACADÉMICOS COMO INVERSIÓN


LA ESCOLARIDAD COMO INVERSIÓN (2010),  por G. Zaid 

Hace años hubo un escándalo notable. La Secretaría de Salubridad de México descubrió una banda de falsificadores y se puso a investigar 80,000 títulos de médicos y enfermeras (El Sol de México, 11 de febrero de 1977). Pero lo más extraño de todo es que los falsos graduados no saltaban a la vista, aunque trabajaban en un medio médico: los consultorios y hospitales de la secretaría. La investigación se hizo verificando firmas, sellos y registros: como se investiga un título de propiedad, porque en la práctica profesional no se veía la diferencia entre graduados y no graduados.

Diez años antes, se realizó el primer transplante de corazón y el doctor Christiaan Barnard se volvió famoso y rico. Pero, antes de morir (en 2001), tuvo la honestidad de confesar que el transplante lo habían hecho entre dos cirujanos, y que el otro era mejor. ¿Por qué el secreto? Porque era un negro que no pasó de la primaria.

Hamilton Naki era jardinero en la Universidad de Ciudad del Cabo cuando fue asignado al laboratorio de medicina experimental para barrer y limpiar las jaulas de los animales. Lo hizo tan escrupulosamente que pronto le encargaron pesarlos; después, rasurarlos cuando los iban a operar; luego, inyectarlos. Con el paso del tiempo, fue ayudante de anestesia; después, de cirugía; y, finalmente, participó en los transplantes de corazón (en perros), en el transcurso de los cuales sugirió algunas técnicas que fueron aceptadas. Así llegó a ser el número dos en el transplante histórico.

Esto se mantuvo en secreto (aunque hay una foto) porque todos hubieran terminado en la cárcel. Era ilegal que un negro operara a un blanco, y más aún sin título profesional. De hecho, Naki siguió en la nómina como jardinero. Más de treinta años después, un reportero de The Guardian (25 de abril de 2003) lo buscó esperando encontrar a un hombre resentido, pero lo encontró feliz en su pobreza (jubilado con 70 libras esterlinas al mes) y dedicado al servicio médico de su comunidad, a los 77 años



Hay mucha gente así, pero no sale en los periódicos, precisamente por su forma de ser. Una inteligencia dedicada a resolver problemas interesantes, con más ganas de entender la realidad y resolverlos que de sacar un título profesional, y más espíritu de servicio que de lucro y celebridad, puede ser feliz, aunque lo desprecien los trepadores que no se interesan en las cosas mismas (limpiar bien esta jaula, entender este síntoma, sanar a este enfermo), sino en ganar puntos (graduaciones, dinero, puestos, celebridad).

Para los vivales, Barnard fue infinitamente superior a Naki, porque se quedó con los puntos. Afortunadamente, Barnard sí sabía quién era superior. Tuvo el sentido práctico de aprovecharlo y la grandeza final de reconocerlo.

Hoy, Naki no hubiera tenido ni la oportunidad de barrer, porque en muchas partes se exige cuando menos preparatoria para ser barrendero. Esta discriminación parece un progreso laboral y un incentivo a la escolaridad, considerada buena por sí misma.

Nadie ha demostrado que exista alguna conexión entre la escolaridad media superior y el arte de barrer. La conexión clara (no sólo en los casos de Barnard y Naki, sino en los censos de población y en múltiples encuestas) se da entre la escolaridad y el nivel de ingresos. Las personas que tienen menos escolaridad ganan menos, aunque sepan más.

Las familias ricas son las más escolarizadas, ya sea porque disponen de tiempo y dinero para prolongar los años de estudio; o porque los títulos universitarios (como los antiguos títulos nobiliarios) producen rentas; o porque la educación formal aumenta la productividad de las personas (no sólo lo que ganan). Suponer esto último es bueno para vender escolaridad, pero implica que un barrendero con preparatoria barre más que un barrendero que no pasó de la primaria, cosa difícil de probar.

Que las familias con mayores ingresos hagan mayor consumo de escolaridad es congruente con la llamada Ley de Engel (no Engels): la distribución del consumo cambia con el nivel de ingresos. El consumo de alimentos en las familias de menores ingresos absorbe la mayor parte del gasto, y el porcentaje disminuye en las que tienen ingresos mayores. Por el contrario, el gasto en clubes de golf, cruceros en el Caribe y escolaridad universitaria es nulo en las familias pobres y máximo en las ricas.

Los vendedores de conspicuous consumption (un concepto acuñado por Thorstein Veblen en The theory of the leisure class, 1899) hacen notar discretamente que sólo las familias distinguidas pueden darse tales lujos. Pero, además, los justifican: los viajes ilustran, las universidades también; en los viajes, los clubes de golf y las universidades se hacen muy buenas relaciones, que luego fructifican en destacadas posiciones y espléndidos negocios. No son realmente gastos, sino inversiones para consolidar y mejorar la posición familiar.

Veblen fue profesor de la Universidad de Chicago y editor de su Journal of Political Economy. Años después, en esa misma universidad y revista, Gary S. Becker también fue profesor y publicó estudios igualmente debunking de muchos buenos sentimientos: la educación puede ser sublime, pero es un buen negocio. Sus investigaciones estadísticas dieron nuevos argumentos de ventas a la escolaridad. No hay que verla como gasto, sino como “inversión en capital humano” (Human capital: A theoretical and empirical analysis with special reference to education, 1964). Este concepto tuvo mucho éxito y pesó en que le dieran el premio Nobel de economía en 1992.

Desde el primer momento, hubo señalamientos del punto débil. Lester Thurow (Investment in human capital, 1970, pp. 17-22): “Para que el capital humano sea un concepto útil, el trabajo debe pagarse de acuerdo con lo que produce. En particular, debe pagarse de acuerdo con su producto marginal.” “Prácticamente no hay información directa sobre si se paga al trabajo su producto marginal. Los economistas lo toman como un artículo de fe o alegan que es la mejor hipótesis nula. La teoría económica de hecho lo supone, y sin este supuesto se vendría abajo mucho del análisis económico.” “En el resto del libro supondré que se paga al trabajo su producto marginal, a menos que explícitamente indique otra cosa. Sin embargo, en todo momento, el lector debe tener presente que se trata de un supuesto no verificado, que se conserva porque es esencial para el concepto de capital humano y sus usos.”

Cuarenta años después, la verificación sigue en veremos. Según Philip Oreopoulos y Kjell G. Salvanes (“How large are returns to schooling?”, National Bureau of Economic Research Working Paper 15339, September 2009), los rendimientos financieros de la escolaridad han sido muy estudiados, pero no la escolaridad misma: qué hace para producirlos. “Los años de escolaridad y el grado alcanzado no son medidas particularmente buenas de la educación. Una mejor comprensión de cuáles habilidades en particular generan los rendimientos, y de cómo se adquieren de hecho esas habilidades, llevaría a mejores mediciones de la calidad escolar. Aunque esto ha despertado mucho interés, el avance ha sido sorprendentemente escaso.”

Curiosamente, no citan las conclusiones de Milton Friedman y Simon Kuznets publicadas por el mismo National Bureau of Economic Research (Income from independent professional practice, 1945): “La entrada a una profesión y el éxito en la misma se facilita mucho teniendo la extracción social y conexiones adecuadas” (p. 391). Nada parecido a suponer que los mayores ingresos derivan de una mayor productividad.

Cuando se mide el valor de la educación por su resultado en los ingresos, se toma el rábano por las hojas. Se considera que las hojas son un indicador visible y medible que, de alguna manera, representan lo que no es visible y medible. Si Barnard gana mucho más que Naki es porque produce más. Y produce más porque la educación formal se acumula como un capital que vuelve más productivas a las personas, aunque no se sabe cómo. Se trata de una creencia piadosa.

Aprender es fundamental para el desarrollo personal y social. Se aprende de los otros y por sí mismo de muchas maneras: viviendo, observando, experimentando, razonando, copiando, innovando, criticando y autocriticándose. También conversando, viajando, leyendo, apreciando obras de arte, viendo televisión. También trabajando como ayudante de alguien que sabe. También tomando clases particulares o en grupos para aprender algo específico, en prácticas guiadas o en exposiciones teóricas de salón. Incluso en los paquetes de escolaridad obligatoria que tienen que comprarse completos para graduarse.

Abundan los graduados que no saben, pero creen que saben, porque su alma máter les extendió un certificado de saber (falsificación que ninguna ley persigue). Para efectos de saber, los certificados no valen el papel en que están escritos. Pero son importantes para no ser excluidos de oportunidades negadas a quienes no los tienen.

La verdadera razón para pagar el costo (cada vez mayor) de una licenciatura, una maestría, un doctorado, no es aprender, sino evitar la discriminación. Se puede aprender lo mismo de maneras menos costosas y más divertidas, dejándose llevar por el apetito intelectual, las circunstancias que obligan a echarse al agua, la oportunidad accidental de ejercer, la suerte de toparse con un gran maestro, las amistades que suben de nivel la conversación, las grandes obras de arte, los grandes libros. Así aprendieron Octavio Paz, Woody Allen, Bill Gates y muchos grandes maestros. ~ Millonarios que dejaron la Universidad

sábado, 29 de abril de 2017

EL ABC PARA DETECTAR UN TRASTORNO MENTAL

Desde hace 4 meses vuelvo a formar parte de un programa de Psiquiatría para Soporte a la Primaria, después de más de 10 años sin hacerlo. Algunos problemas básicos en salud mental persisten.

La mayoría de las personas con problemas mentales acuden a su medico de cabecera y no a un psiquiatra (Goldberg 1980), y la mayoría no son diagnosticados (Goldberg 1990)

La habilidad de los médicos de familia para identificar los problemas emocionales dependen de su competencia en la entrevista clínica (Marks 1979, Goldberg 1982). La competencia en la entrevista se puede mejorar, y ésta se relaciona con la mejora en la capacidad para detectar los problemas mentales por parte del médico (Goldberg 1982)

Como se ha demostrado de manera sistemática en todos los lugares del mundo, los aspectos clave de la entrevista clínica de cara a mejorar la capacidad de detectar trastornos mentales son (Guirón 1998):
  • la escucha activa
    • contacto ocular
    • una postura cara a cara mientras el paciente habla
    • ausencia de interrupciones verbales mientras el paciente habla
  • la realización de preguntas con un contenido psicológico

Pero lo más importante, es que estos aspectos tan sencillos son independientes de los factores personales del profesional (su personalidad, su conocimiento clínico, o su actitud hacia el paciente), del tiempo dedicado a la exploración (5-10 min) y de la severidad del trastorno mental o somático.


De esta manera, mientras las consultas se siguen llenando de ordenadores y otras fuentes de interrupción (teléfonos, buscas), y se insista en las escalas y la formación teórica en salud mental de los profesionales de primaria, por encima de la insistencia en la escucha activa, se mantendrá el infradiagnóstico y el tratamiento erróneo de los trastornos mentales en nuestro país y todo el mundo.