"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

sábado, 27 de junio de 2015

"OBAMACARE". ¿PORQUÉ ES NECESARIA LA REFORMA SANITARIA EN EEUU?

La reforma bautizada de manera poco cariñosa como "Obamacare" es alabada y denostada por numerosos analistas. Desafortunadamente, no siempre está bien entendida.

En 2010, el Presidente de EEUU y el Congreso firmaron la ley Obamacare, bajo el nombre oficial de “The Patient Protection and Affordable Care Act”. El principal objetivo de la nueva reforma de la salud es que todo el mundo esté asegurado a nivel de su salud.

Las solicitudes para la reforma de la atención sanitaria se habían multiplicado desde 1980 y se debe al hecho de que acudir al médico o al hospital es un acto muy costoso económicamente. Una visita a urgencias (emergency room, ER) cuesta en torno a 1500$ mientras que el tratamiento para otras enfermedades, p.e. cáncer, puede suponer miles de dólares. Aunque es sorprendente para un europeo, los costes de salud son la primera causa de bancarrota en USA.



Este aspecto quedaba claramente al descubierto en el provocador documental Sicko (2007) del siempre polémico Michael Moore. Vale la pena echarle un vistazo. Puedes verlo íntegramente y con subtítulos en castellano al final de esta entrada.





Las familias que tienen un seguro de salud no tienen que preocuparse acerca de estos costes, pues los planes de seguro pagan la mayoría de los costes, aunque no todos. Las familias con seguro de salud sólo pagan una pequeña tarifa por visita, llamada copago. La mayoría de las personas obtienen el seguro de salud como un beneficio de sus empresas y el coste es fraccionado, y se conoce como la prima del seguro.

Si las personas tienen un trabajo que no proporciona un seguro de salud o simplemente no tienen trabajo pueden tener acceso a MedicaidMedicare u otro programa financiado con fondos públicos. Pero, ¿qué sucede a los que cobran algo de dinero y no pueden acogerse a Medicaid (la pobreza es uo de los principales criterios de elegibilidad), o son demasiado jóvenes para Medicare (sobretodo cubre a mayores de 65 años), son autónomos o no reciben un seguro de sus trabajos? Simplemente, tienen que pagar por su propio seguro y es entonces cuando el gasto es exorbitante. 

Con frecuencia, estas personas se arriesgan, no pagan el seguro, ¡y esperan no enfermar!. Algunos que sí desean adquirir un seguro son rechazados por las compañías aseguradoras debido a "condiciones preexistentes", p.e. una enfermedad crónica. Estas personas se convierten, a todos los efectos, en no asegurables.

En un país donde existen 46 millones de personas sin seguro de salud y que vive con el temor de lo que les puede ocurrir a ellos o a sus familias si enfermasen, cualquier intento de remediar esta situación parece una buena iniciativa.


Así, los principales problemas del sistema de salud USA son:

  • Elevados copagos y primas del seguro
  • Posibilidad de denegar la cobertura
  • Pacientes eliminados del sistema por razones incomprensibles (a veces por desarrollar una enfermedades crónicas)
  • Empresas que aumentan las primas de los seguros de manera idiosincrática

Cobertura de seguro rechazada por ser "demasiado gordo"


¿Qué mejoras ha supuesto el Obamacare sobre el sistema de salud?

  • Los padres pueden añadir a sus hijos adultos (hasta los 26 años) a sus seguros
  • Si alguien enferma, las aseguradoras no pueden excluirla del seguro.
  • Si un niño está crónicamente enfermo, una aseguradora no puede negar su cobertura.
  • Las aseguradoras no pueden incrementar las cuotas de las primas sin obtener el visto bueno del Gobierno de la nación.
  • De hecho, ¡algunas familias han recibido cheques de sus aseguradoras! Esto se debe porque bajo la Obamacare las compañías de seguros tienen que gastar al menos el 80% de las primas cobradas en prestar servicios médicos, y no se pueden destinar a publicidad o aumentos salariales de sus ejecutivos. Si no se han prestado servicios, se debe devolver el sobrante.
  • Las personas sin seguro debido a una condición pre-existente fueron cubiertas por el Estado hasta 2014, cuando las aseguradoras ya no pudieron negar la cobertura a adultos
  • Las personas con Medicare podrán recibir visitas preventivas de manera gratuita.
  • El Congreso ya no deberá discutir/controlar la financiación gubernamental de la salud.

Sin embargo, existen aspectos negativos evidentes de esta reforma sanitaria.

  • Se aumentarán los impuestos a los invividuos que ganen $200,000 o más, y a las familias que ganen $250,000 o más.
  • A partir de enero de 2014, Obamacare exige que todo el mundo adquiera un seguro de salud, y aquellos que no lo hagan deberán pagar una multa de hasta el 2.5% de sus ingresos.
  • Entre 3-5 millones de empleados podrían perder sus seguros porque para sus jefes puede resultar más barato pagar la multa. Sin embargo, las empresas siguen utilizando compañías de seguros con mejores coberturas de salud como reclamo para atraer trabajadores pues además no tiene impuestos a diferencia de aumentar los salarios.
  • A muchas personas les desagrada el intervencionismo del Gobierno sobre los seguros de salud.
  • Muchas personas temen que aumenten las primas y el coste total de los seguros por dar cobertura a personas más enfermas, aunque otros insisten que si aumentan las visitas preventivas se evitarán visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, que son la parte más costosa para las aseguradoras.

En un país donde existen 46 millones de personas sin seguro de salud y que vive con el temor de lo que les puede ocurrir a ellos o sus familias si enfermasen, cualquier intento de remediar esta situación parece una buena idea. ¡¡Y esta ley parece bastante buena!!


El provocador documental Sicko (2007) sobre el Sistema de Salud de EEUU


sábado, 20 de junio de 2015

"VOLUNTARIOS SEXUALES" PARA AYUDAR A LOS PACIENTES CON SUS RELACIONES

J Barret planteaba el dilema de si deberíamos ayudar a los pacientes a contratar prostitutas (BMJ 2004).

El libro del médico de familia Moser C, A Healthcare without shame, ofrece una guía a los terapeutas que deseen mejorar su práctica médica y ayudar a sus pacientes. 

En países como Reino Unido existen clubs como The outsiders Trust (http://www.outsiders.org.uk/) para la amistad y relaciones sexuales de personas con discapacidad física. Además, voluntarios se ofrecen como "sustitutos sexuales" en esta y otras grupos como Icasa
‘A Surrogate Partner is a member of a three-way therapeutic team (supervising therapist, client and surrogate partner) who acts as a partner to a sexually dysfunctional client in the therapy programme and participates in experiential practices involving sensual and sexual touching as well as social and sexual skills training’. 
La iniciativa surge para evitar malas experiencias con prostitutas "sin formación"

Desconozco si incluyen la discapacidad mental y si existe una iniciativa similar en el Estado español.


sábado, 13 de junio de 2015

CÓMO ACCEDER A MEDICINA EN EEUU

En el estado español, tras concluir el bachillerato, llega la hora del examen para el acceso a los estudios universitarios (popularmente conocido como selectividad), y en función del resultado combinado (60%-40% respectivamente) se obtiene una nota con la que se puede elegir directamente en qué universidad estudiar medicina, según distintas notas de corte.
Al terminar los 6 años de la carrera de medicina se suele realizar el examen MIR para acceder a la formación de especialistas médicos, un sistema "inventado" por José María Segovia de Arana e instaurado en España desde 1978.
A pesar de las numerosas críticas a la selectividad  y al MIR (Sitges Sierra 2015) son modelos difíciles de mejorar al ser muy objetivos (que no es lo mismo que justos) (Castro 2012)
Para valorar las bondades y defectos de la selectividad y el MIR, una buena manera es comparar el control de las vías de acceso a la educación en otros países. 

La ruta estadounidense para llegar a ser médico

Si miramos el sistema estadounidense vemos que al terminar su "bachillerato" en la High school deben solicitar el acceso a la facultad.
Primero se rellena el la solicitud AMCAS (American medical College Application Service), que incluye la experiencia personal, los intereses y actividades, los resultados académicos. Se envía un mismo formulario a numerosas facultades y se recomienda enviarlas en junio o Julio que es cuando se inician las admisiones.

Ejemplo de carta de rechazo de Harvard


Si la Facultad de Medicina tiene una buena impresión tras la solicitud inicial, se reclama un nuevo formulario de solicitud. Esta segunda solicitud difiere entre distintas facultades de medicina y suele acompañarse de cartas de recomendación (habitualmente por profesores de ciencia y de otras ramas).



Si todavía están interesados tras la segunda solicitud, se solicita una entrevista. Este es el paso determinante para ser aceptado en una Facultad de Medicina, por lo que los candidatos practican sus entrevistas, aprenden la historia de las Facultad, y se preparan para contestar preguntas médicas y personales.


Entrevista para la Facultad de medicina: qué hacer y qué no (Do´s and Don´t)

Si todo va bien, se reciben distintas ofertas de diferentes Facultades. Se debe entonces comprometer con una y declinar las demás ofertas antes del 15 de mayo.

Los defensores de este proceso argumentan que se conoce mejor al futuro candidato, especialmente sus cualidades humanas para la medicina. Los detractores critican la subjetividad y que fomenta actitudes afectadas y el servilismo en los solicitantes.


Este tema ha sido recientemente tratado en su blog por la Dra Freida McFadden (alias Dr Fizzy McFizz), autora del mejor comic de humor sobre medicina que jamás he leído, A Cartoon Guide to Becoming a Doctor (2011).






Vale la pena comparar su propuesta de carta de rechazo a la facultad de medicina con la carta de Rechazo de la facultad de Harvard que aparece más arriba, para hacerse una idea de la sensación de decepción que tienen los futuros estudiantes de medicina. Larga vida a la selectividad y al MIR .... hasta que no se invente algo mejor.
"A pesar de ser tan increíblemente asombrosa, tuve mi cupo de cartas de rechazo cuendo realicé las solicitudes para entrar en la s Facultades de medicina. Sin embargo, en unas pocas ocasiones se giraron las tornas, y fui yo la que tuve que rechazar a la facultad que estaba interesada en mi. He redactado la siguiente carta para enviarles, siéntase libre para utilizarla si lo desea".

Estimada Facultad de Medicina:

Con sincero pesar, les escribo para comunicarles lo que entiendo son noticias decepcionantes para uds. Desafortunadamente, debido a la elevada competitividad de las facultades de medicina que me han admitido este año, no voy a poder asistir a su facultad.
Tengo en alta consideración el tiempo y esfuerzo que han invertido en la creación de sus materiales de solicitud y los folletos de propaganda, y el interés que han mostrado en mi. El hecho de ser sólo una persona me obliga a limitar mi inscripción a un frustrante pequeña proporción de aquellos que han pedido mi inscripción. Puedo afirmarle que su facultad fue tenida en cuenta de manera minucionsa y cuidada a pesar de este resultado decepcionante. Le agradezco su paciencia a lo largo de esta temporada de entrevistas, y soy consciente de que mis palabras son un pobre alivio para su decepción.
Para concluir, deseo expresar mi pesar para con todas las facultades de medicina por no poder cubrir sus aspiraciones de educarme en sus hermosas instituciones. Debido a sus excelentes servicios médicos, me cabe esperar de que encontrará los estudiantes que busca para su clase del 20XX y más adelante, ya sea como una facultad de medicina, o tal vez como una facultad de odontología o una escuela de payasos o algo.

Atentamente
Fizzy 



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viernes, 5 de junio de 2015

"EL NEURÓTICO", POR C. DAY LEWIS (1947)

Pero si pudieras levantar su mirada entristecida, profunda y pasar
por detrás, te adentrarías en un escenario donde eternamente 
los fantasmas ensayan una tragedia irrepresentable.

Cautivo al aire libre, sumido en la oscuridad a pleno día,
como alguien que está siempre fuera de su elemento
transparentemente envuelto, quien desde su batiscafo
observa, pensativo, sorprendido, pero más temeroso,
las alegres formas de vida que serpentean alrededor, 
y no osa romper la burbuja y morir ahogado.



Si quieres leer el poema completo, lo tienes a continuación en inglés.


"THE NEUROTIC", by C. DAY LEWIS (july, 1947)

The spring came round, and still he was not dead.
Skin of the earth deliciously powdered
With buttercups and daisies-oh, Proserpina
Refreshed by sleep, wild-cherry-garlanded,.
And laughing in the sallies of the willow-wren!
With lambs and lilies spring came round again.

Who would suppose, seeing him walk the meadows,
He walks a treadmill there, grinding himself
To powder, dust to greyer dust, or treads
An invisible causeway lipped by chucklrng shadows ?
Take his arm if you like, you’ll not come near him.
His mouth is an ill-stitihed wound opening: hear him.

‘I will not lift mine eyes unto the hills
For there white lambs nuzzle and creep like maggots.
I will not breathe the lillies of the valley
For through their scent a chambered corpse exhales.
If a petal floats to earth, I am oppressed.
The grass-blades twist, twist deep in my breast.’

The night came on, and he was still alive.
Lighted tanks of streets aswarm with denizens
Darting to trysts, sauntering to parties.
How all the heart-fires twinkle!
Yes, they thrive In the large illusion of freedom, in love’s net
Where even the murderer can act and the judge regret.

This man who turns a phrase and twiddles a glass
Seems far horn that pale muttering magician
Pent in a vicious circle of dilemmas.
But could you lift his blue, thick gaze and pass
Behind, you would walk a stage where endlessly
Phantoms rehearse unactable tragedy.

‘In free air captive, in full day benighted,
I am as one for ever out of his element
Transparently enwombed, who from a bathysphere
Observes, wistful, amazed, but more affrighted,
Gay fluent forms of life weaving around,
And dares not break the bubble and be drowned.’

His doomsdays crawled like lava, till at length
All impulse clogged, the last green lung consumed,
Each onward step required the sweat of nightmare,
Each human act a superhuman strength . . .
And the guillemot, clotted with oil, droops her head.
And the mouse between the elastic paws shams dead.

Death mask of a genius unborn:
Tragic prince of a rejected play:
Soul of suffering that bequeathed no myth :
A dark tower and a never-sounded horn.
Call him what we will, words cannot ennoble
This Atlas who fell down under a bubble.