La American Medical Association (AMA) reclasificó en 2013 la obesidad como una enfermedad a partir de una votación de sus integrantes. En el programa Inside Health de la BBC Radio 4, el Dr Mark Porter reunió a Nick Finer -especialista en obesidad en el University College Hospital de Londres-, Margaret Mc Cartny -Médico de Familia-, y James Cave -editor de Drugs and Therapeutics Bulletin-, para discutir si el Reino Unido debería seguir los pasos de los estadounidenses y cuales son las implicaciones del cambio.
A lo largo de la transcripción de la discusión radiofónica -similar a las que hemos oido sobre el TDAH, el síndrome de Asperger, la pedofilia o el suicidio- realizaré anotaciones para enriquecer la discusión. Soy consciente de que la fuente original se trata de una discusión oral y lo que eso conlleva respecto a los argumentos escritos (opiniones más rápidas, menos desarrolladas, incompletas, lapsus), pero por otro lado aporta respuestas más directas y que reflejan mejor los sesgos y prejuicios de los distintos especialistas. Al fin y al cabo, tanto la discusión como las anotaciones cumplen el objetivo de este blog, que no es otro que mostrar el peligro de los dogmas, las respuestas automáticas y las fórmulas magistrales, tanto en la medicina en general como en la psiquiatría en particular.
A lo largo de la transcripción de la discusión radiofónica -similar a las que hemos oido sobre el TDAH, el síndrome de Asperger, la pedofilia o el suicidio- realizaré anotaciones para enriquecer la discusión. Soy consciente de que la fuente original se trata de una discusión oral y lo que eso conlleva respecto a los argumentos escritos (opiniones más rápidas, menos desarrolladas, incompletas, lapsus), pero por otro lado aporta respuestas más directas y que reflejan mejor los sesgos y prejuicios de los distintos especialistas. Al fin y al cabo, tanto la discusión como las anotaciones cumplen el objetivo de este blog, que no es otro que mostrar el peligro de los dogmas, las respuestas automáticas y las fórmulas magistrales, tanto en la medicina en general como en la psiquiatría en particular.
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| Cuerpos de atletas profesionales, por el fotógrafo Howard Schatz (2002) |
Mark Porter: ¿Es correcta la postura de la AMA?, ¿la obesidad es una enfermedad?
Finer: La obesidad es claramente una enfermedad. Es un trastorno del cuerpo (1), hay síntomas y signos característicos (2), y está reconocida desde hace tiempo en la Clasificación Internacional de las Enfermedades, donde constan actualmente 12 códigos para obesidad (3). Semánticamente no hay discusión, y clínicamente resulta claro que es una enfermedad; produce alteración de la salud y sufrimiento (4), y causa otras enfermedades (5).
(1) El DSM 5 se planteó incluir la obesidad con un trastorno psiquiátrico (overeating syndrome), aunque finalmente lo descartó. La división entre enfermedades del cuerpo y de la mente, o enfermedades físicas y mentales, carece de una definición clara, pues no sabemos cuales son los elementos diferenciales entre enfermedad y enfermedad física. De esta manera, se producen enormes dificultades para definir qué es una enfermedad no física. Además, como bien señala el DSM, la distinción entre "trastorno mental" y trastorno físico", es un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos mentales y mucho de "mental" en los trastornos físicos.
(2) La obesidad no presenta ni síntomas ni signos característicos. El único signo, el aumento de tejido adiposo, es lo que define la obesidad y no una alteración que se produce como consecuencia de ésta.
(3) El nombre completo de la CIE es Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas de Salud (International Statistical Classification of Diseases and Health Problems). De esta manera muchos de sus códigos recogen problemas de salud que no se consideran enfermedades, como V01-X59 accidentes (e.g., accidentes de transporte, caídas, exposición al humo, fuego y llamas), X60-X84 lesiones autoinfligidas intencionalmente, o X85-Y09 agresiones. De la misma manera, cuando se acusa al DSM de que cada nueva edición incluye más enfermedades se trata de una falacia. El DSM recoge distintos problemas y síndromes, pero no se niega que pueda existir una causa común, es decir que sean diversas expresiones de una misma alteración o enfermedad.
(4) No todos los obesos presentan alteraciones de la salud (e.g., obesos metabólicamente sanos), y el sufrimiento por una condición no es suficiente ("orejas de soplillo", nariz grande, pecho pequeño, arrugas, ser feo, homosexualidad egodistónica), como tampoco lo es la ausencia de sufrimiento (e.g., Alzheimer).
(5) Ni fumar, ni la obesidad, ni el sol, ni los traumas infantiles, ni las catástrofes, producen enfermedades en todos los individuos, lo que hacen es aumentar el riesgo (factores de riesgo).
Porter: Es una buena noticia para la Industria Farmacéutica. Si tienes una enfermedad necesitas un tratamiento, y con frecuencia es un fármaco. Es la manera de pensar en medicina, ¿no? (6)
Cave: Por supuesto. El problema es; ¿se trata de una enfermedad o de un factor de riesgo para otras enfermedades?. El riesgo de clasificar un problema médico como enfermedad -o como un grupo de enfermedades como sugieren las clasificaciones- es que se ofrece una solución única para todos los casos de un problema o de un grupo de problemas (7). Así se pierden los aspectos diferenciales de los pacientes individuales
(6) Hay que diferenciar entre los problemas de la medicina (e.g., conceptos confusos acerca de salud y enfermedad, la validez de la "evidencia" científica) de los problemas acerca de cómo ejercen la medicina los médicos (e.g., sobrediagnosticar, sobremedicar, formación, conflictos de intereses)
(7) Un problema de salud pública, como por ejemplo los accidentes de tráfico, merece un abordaje a distintos niveles. Se deben implementar diferentes estrategias para evitar los accidentes de personas con patologías (somnolencia por apneas del sueño), los que se intoxican por sustancias (recreativas o fármacos), o los que compiten en velocidad o actitudes temerarias. Pero sucede lo mismo con las enfermedades como el SIDA o el cáncer de pulmón, que requieren una labor de educación y prevención, pero también tratamiento para los afectados en primaria o en los hospitales.
Portner: Margaret, trabajas en atención primaria y tienes que lidiar con las consecuencias de la obesidad a diario, ¿realmente importa si lo llamas o no enfermedad?
McCartney: Definitivamente importa. Hay tres grandes problemas:
- La obesidad es un factor de riesgo para la salud como envejecer, el colesterol, o la presión arterial. Estos números tienen el problema de donde poner la línea entre lo que es normal o no. En general son un regalo para la industria farmacéutica que busca normalizar estos resultados. (8)
- Al decir que la obesidad es una enfermedad la medicalizamos, la ponemos a cargo del médico, y eso es malo porque no tenemos mucho que ofrecer a la mayoría de las personas incluidas en la categoría de obesidad. (9)
- ¿De quién es la culpa del problema? ¿Es el paciente que tiene un problema, pues al ser obeso sufre una enfermedad, o es un problema social, donde los aspectos económicos y las políticas sociales chocan?. Cuando decimos que es un problema médico, los médicos pasan a ser los responsables del problema y estos están lejos de poder solucionarlo. Es un problema mucho más amplio. (10)
(8) Dar un fármaco para modificar un factor de riesgo no debería suponer ningún problema, o incluso dar medicaciones para estados no patológicos (e.g., anestesia epidural durante el parto). La Industria Farmacéutica, como toda Industria con ánimo de lucro, sólo hace lo que le exige la FDA o la European Medicines Agency (EMA), que son las que determinan que los estudios se realicen sobre ciertos punto de corte (niveles de colesterol, IMC o escala de Hamilton) y no sobre otras medidas más válidas. Estas agencias también son las que determinan que estudios de 4-6 semanas son suficientes para trastornos crónicos como el trastorno bipolar, y las que solo exigen estudios frente a placebo y no frente a otro comparador activo. Lo malo no son las ganancias, los estudios o los tratamientos de la Industria, lo lamentable es que los médicos apenas cuentan con otras vías de financiación e información independiente. El fracaso de la implementación de las políticas de salud pública frente a la obesidad en los últimos 30 años no es un problema de la Industria, es de los gobiernos y la sociedad. Es la misma situación de indolencia que observamos frente a la epidemia de abuso de cannabis en niños y adolescentes. Si aparece un fármaco frente al cannabis, ¿diremos que es un regalo de los gobiernos a la Industria?
(9) Catalogar una condición de enfermedad no debería depender de si podemos hacer algo, pues el contraargumento es que para aprobar un estudio sobre un tratamiento de una condición esta debe ser considerada patológica. No se aprobaría un estudio sobre pastillas para cambiar el color del pelo o un deseo sexual excesivo, no sería ético. De esta manera, esta inhibición de el estamento médico, a veces resulta inquietante. Desde hace décadas observamos como no se realiza un esfuerzo serio para el abordaje de la psicopatía (entendida como carencia extrema de empatía y no como personalidad antisocial, pues da lo mismo si eres broker en Wall Street, político o delincuente habitual), cuando sabemos que es uno de los trastornos que mejor cumple la definición de enfermedad. En otras ocasiones se medicalizan condiciones (e.g., embarazo, parto) por la disponibilidad de recursos sanitarios, pero obviamente no es una razón para catalogarlas de enfermedades.
(10) El concepto de responsabilidad está muy ligado al de enfermedad. Si estoy enfermo no es mi culpa, p.e. no poder rendir en el trabajo. Así la historia del alcoholismo como vicio (libre elección de unos hábitos) o enfermedad (resultante de un componente genético y/o un ambiente) es un clásico. Evidentemente todo es más complicado. La prevención, la educación, la motivación, el apoyo y los tratamientos biológicos tiene mayor eficacia que cualquiera por separado.
(9) Catalogar una condición de enfermedad no debería depender de si podemos hacer algo, pues el contraargumento es que para aprobar un estudio sobre un tratamiento de una condición esta debe ser considerada patológica. No se aprobaría un estudio sobre pastillas para cambiar el color del pelo o un deseo sexual excesivo, no sería ético. De esta manera, esta inhibición de el estamento médico, a veces resulta inquietante. Desde hace décadas observamos como no se realiza un esfuerzo serio para el abordaje de la psicopatía (entendida como carencia extrema de empatía y no como personalidad antisocial, pues da lo mismo si eres broker en Wall Street, político o delincuente habitual), cuando sabemos que es uno de los trastornos que mejor cumple la definición de enfermedad. En otras ocasiones se medicalizan condiciones (e.g., embarazo, parto) por la disponibilidad de recursos sanitarios, pero obviamente no es una razón para catalogarlas de enfermedades.
(10) El concepto de responsabilidad está muy ligado al de enfermedad. Si estoy enfermo no es mi culpa, p.e. no poder rendir en el trabajo. Así la historia del alcoholismo como vicio (libre elección de unos hábitos) o enfermedad (resultante de un componente genético y/o un ambiente) es un clásico. Evidentemente todo es más complicado. La prevención, la educación, la motivación, el apoyo y los tratamientos biológicos tiene mayor eficacia que cualquiera por separado.
Porter: Nick Finer, tú te has alegrado por el cambio. ¿Cómo nos ayuda a manejar el problema de una manera práctica?
Finer: La verdad es que existen muy buenos tratamientos que pueden aplicar los médicos si reciben la formación adecuada y, me atrevería a decir, si se les remunera. (11) Ese es uno de los problemas, y es que no se paga a los Médicos de Familia por tratar la obesidad, así que no lo hacen. En la actualidad tenemos tratamientos efectivos, como son las intervenciones sobre el estilo de vida -que pueden ser realizadas por los distintos profesionales de salud e implicar a los médicos-, por el momento existe únicamente un fármaco -por lo que el argumento de que se trata de un regalo para la Industria es un poco prematuro-, y existen soluciones quirúrgicas.
NO estoy en desacuerdo en que los mecanismos y causas que subyacen a la la obesidad vienen mediados por la sociedad, pero con los avances en genética hoy sabemos que hay 31 genes de vulnerabilidad que explican una pequeña pero importante parte de la obesidad. Además sabemos que hay personas que presentan una mutación en un gen determinado que condiciona de manera irrevocable la aparición de la obesidad, ¿qué más quieres? (12)
(11) ¡Ouch!, asunto delicado que los médicos sólo se dediquen a atender los "objetivos" por los que son remunerados, en lugar de objetivos más amplios de salud. Pero ya sabemos que cuando los médicos se convierten en asalariados estos se deben más a la fuente de sus salarios que a su profesión.
(12) La asociación enfermedad-causa genética-no es mi culpa frente a problema de salud-causa ambiental- es tu culpa, es extraña pero recurrente. Ninguna de las distintas definiciones de enfermedad diferencia las patologías en función de sus causas -genética, ambiental, nutricional, o de otro tipo-. Traduce un cierto "tufillo" moralizante, con la supuesta división entre débiles morales (incluir aquí a todos los trastornos mentales) y enfermos merecedores de atención. También recuerda a la diferencia de atención/compasión que recibían los infectados de SIDA homosexuales o toxicómanos frente a las esposas infectadas por sus maridos o las víctimas de transfusiones contaminadas.
Mc Cartney: ¿Puedo añadir algo acerca de las soluciones efectivas en atención primaria? Existen algunas intervenciones que pueden suponer una mejoría, pero, actualmente, los hechos son que los programas comerciales de pérdida de peso son tan buenos como cualquier cosa que tenemos para ofrecer, y no implican a los médicos en absoluto. Lo que no muestran la mayoría de los estudios son las soluciones a largo plazo para la pérdida de peso, y de hecho, la mayoría de las "soluciones" farmacológicas han demostrado ser peligrosas o ineficientes. Yo pregunto, ¿realmente es esta la mejor manera de manejar la obesidad como factor de riesgo para muchas enfermedades?. (13)
Finer: ¿esperamos a que el paciente haya desarrollado una diabetes?, la diabetes tampoco es una enfermedad con estas definiciones ... (14)
Mc Cartney: Eso no es lo que he dicho ...
Finer: Pero es lo que implica no tratar. Sólo quiero ...
Mc Cartney: No, yo lo que estoy preguntando es qué resulta un tratamiento efectivo y ...
Finer: Está claro que existen tratamientos efectivos, hay como ocho estudios a largo plazo, 30 años en algún caso, que demuestran que el control del peso puede reducir a la mitad la aparición de diabetes en un periodos de 20 o 30 años. El Chinese study; Diabetes Prevention Study; Finnish Diabetes Prevention Study. El verdadero problema es que creo que los médicos no creen que tratar la obesidad y el sobrepeso sea una labor del médico y eso es lo que debe cambiar.
(13) El cáncer de pulmón es una enfermedad, pero claramente la mejor forma de tratar el problema es luchar contra el tabaco (leyes, políticas, fármacos, cigarrillos electrónicos). Por su parte la fertilidad no es una enfermedad, pero utilizamos métodos de barrera, fármacos y cirugía para su control. Se podría argumentar que como existen métodos eficaces y seguros frente al embarazo (la castidad), invertir en tratamientos (con efectos secundarios y mayor gasto), presenta un pobre balance riesgo-beneficio.
(14) Y por fin, el núcleo de toda discusión. Ante la pregunta ¿la obesidad es una enfermedad?, debe quedar claro si sabemos ¿qué es la obesidad? (no es fácil, pues la mayoría de autores usan para su definición el IMC, que es una medida que presenta serias limitaciones) y ¿qué es una enfermedad?, (para la cual no existe una respuesta clara y ampliamente aceptada). Precisamente, algunas definiciones de enfermedad dejan fuera la diabetes, pero también la tuberculosis, el alcoholismo, o los trastornos carenciales nutricionales. Parafraseando a Voltaire, "antes de discutir, define tus términos". Es algo que ninguno de los cuatro autores realizan a lo largo de más de media hora de programa radiofónico. Se limitan a discutir acerca de los beneficios y perjuicios en un país determinado, en un momento histórico determinado. El concepto de enfermedad, e.g., el infarto de miocardio, es independiente del país, el momento histórico, de que conozcamos las causas (genéticas o ambientales) y tengamos o no tratamientos eficaces.
Porter: Hemos recibido numerosos tweets y emails que dicen, "el problema de medicalizar la obesidad -llamándola enfermedad- es que conviertes una persona en un paciente" (15) y de alguna manera "se traslada la responsabilidad al médico". ¿No es preocupante asumir, "no es mi culpa si estoy en este estado"? (16)
Finer: No, no. La cuestión es si los médicos al tratar la obesidad y el sobrepeso mejoran la calidad de vida, pueden prevenir otras enfermedades, pueden alargar la vida y prevenir la pérdida prematura de vidas, y la respuesta a todo eso es un enorme sí, es posible. Y por lo tanto, creo que los médicos deben implicarse. Por supuesto me encantaría ver a nuestra sociedad protegida y orientada a hacer mucho más difícil que las personas se conviertan en obesas, en lugar de decir a la gente "es por tu culpa, es tu responsabilidad". A las personas con dificultades para repirar no se les dice "respira más fuerte". (17)
Mc Cartney: No creo que sea eso lo que se le dice a una persona que es obesa si tratas de desmedicalizar este estado. Tampoco le estás diciendo que es por su culpa. Mientras tanto, en términos de riesgo de salud pública, la industria de la alimentación y las bebidas, se ha visto implicada de manera muy ligera, todo son acuerdos voluntarios acerca del etiquetado y asuntos similares. En serio, ¿el camino que vamos a seguir es cargar el problema sobre los pacientes y médicos o vamos a ayudar a las personas?. (18)
(15) Este es un aspecto muy bien explicado en el prefacio del DSM. Los pacientes no son enfermos (e.g., no son esquizofrénicos) sino que padecen una enfermedad (padecen una esquizofrenia). Esto determina las grandes diferencias en el tratamiento de diversos sujetos con una misma patología, en diversos países, en diversas culturas, diferentes estatus socioeconómicos, diversas edades, etc.
(16) De nuevo la asociación enfermedad-culpa (ver 12). La caries dentaria es una enfermedad, pero asumo que es responsabilidad mía cepillarme los dientes. Eso no quita que los gobiernos y los planes de salud deberían controlar la ingesta de azúcares en la dieta de los comedores de los colegios, etc
(17) Llegado a este punto, parece que estan de acuerdo en que se trata de un problema grave de salud. Además están de acuerdo en que se debe realizar un tratamiento. Donde no se ponen de acuerdo es si el esfuerzo debería ser en los planes de salud pública (control de la industria de los alimentos y bebidas, fomentar actividad física y alimentación sana) (18) ANTES de ser obeso o si se debe trabajar (¿también?) sobre la persona con obesidad. Lo que no queda claro es qué papel juega en la estrategia de abordaje el clasificar la obesidad como enfermedad, problema de salud o factor de riesgo para otras enfermedades.
Porter: Estamos hablando sobre nuestro papel en manejar el problema dentro de las profesiones relacionadas con la salud y por el momento hay una crítica evidente de que no estamos haciendo lo suficiente. (19) Esto podría ser porque no tenemos suficientes herramientas en términos de nuestras herramientas médicas convencionales, pero si no estamos haciendo lo suficiente James, seguramente si lo convertimos en una enfermedad ascenderá en prioridad. No significa que tengamos que recurrir a la comodidad de las prescripciones.
Cave: Estás en lo cierto, y creo que el área sobre la que existe fricción con la idea de etiquetar la obesidad como un diagnóstico da permiso a los médicos para asumir que es parte de su papel ayudar a ese paciente. Pero creo que existe el riesgo de consecuencias inesperadas de hacer esto y es especialmente relevante en la obesidad porque es muy frecuente (20)
(19) Lo que asume el estamento médico (y la sociedad) es el fracaso evidente en la implantación de las políticas de salud frente a la obesidad en los último 20 años. Los motivos del fracaso de los planes frente a la obesidad o el tabaco son diversos como muestran el documental Super size me, la deliciosa y ácida comedia Gracias por fumar (Thank you for smoking) o el maravilloso proyecto del chef británico Jamie Oliver (premio TED). Así que los médicos deciden tomar cartas en el asunto. Todo médico considera beneficioso clasificar a la obesidad como una enfermedad pues esto supone un ascenso de la prioridad, con la inversión de más recursos. Lo que temen algunos es que ese aumento de recursos provendrá sobretodo de la Industria Farmacéutica, con aparición de fármacos y (20) mayor relajación de las estrategias para fomentar cambios sociales (dieta sana accesible, instalaciones para la actividad física regular) que tendrían una repercusión más amplia, al mejorar muchos otros aspectos de la salud a parte de la adiposidad.
Porter: Y por consecuencias inesperadas, cuál es el aspecto negativo de nombrar a la obesidad una enfermedad, ¿qué es lo peor que podría pasar? (21)
Cave: Desplazamos la atención de la sociedad o el ambiente en el que vivimos hacia la persona, y así comenzamos a decirle es tu problema, y en entornos sobresaturados de calorías es donde vas a ver más obesos (21a,21d). Hay similitudes con otros problemas de salud. En 1952 había gente muriendo en Londres por la niebla tóxica, y lo que hicimos fue eliminar esa niebla, no decir a esa gente " ¡oh, son tus pulmones!, tienes una enfermedad de los pulmones, la llamaremos así y la convertiremos en un diagnóstico". Nos hemos deshecho de la niebla.
Finer: Eso es lo que se llama Salud Pública. Tomemos el ejemplo de la fiebre tifoidea, era una enfermedad ambiental porque no teníamos unas instalaciones sanitarias decentes, pero no le decíamos a la gente "oh, lo siento pero la tifoidea no es realmente una enfermedad porque es un asunto de salud pública". (22) No entiendo esta negativa a atender a personas que tienen ... no, no, lo siento, creo que esto es lo que los médicos y los profesionales de la salud están haciendo actualmente. Lo que intentan es no tratar lo que no son enfermedades. Y creo que hasta que no logremos que la profesión médica reconozca la importancia de la obesidad ... Veo todos los días personas que han sido diagnosticadas de apnea obstructiva del sueño, tienen que llevar una máquina para ayudarles a seguir respirando por la noche , y su diagnóstico es obesidad, pero aunque tienen que llevar toda esa colección de medicinas y equipos carísimos para mantenerles respirando, nadie realiza el diagnóstico, que es de obesidad y se trata de una enfermedad tratable. (23)
(21) Los desventajas de catalogar a la obesidad como una enfermedad son varias: (21a) aumentan los fondos en investigación y tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, en detrimento de intervenciones sobre hábitos; (21b) se prioriza como objetivo un valor estadístico (IMC) por encima de mejores determinantes de salud (actividad física, alimentación); (21c) se corre el riesgo de medicar a personas sanas; (21d) puede aumentar el estigma
(22) ver (7) y (17)
(23) El mayor "prestigio" de la medicina hospitalaria respecto a la atención primaria o la preventiva es un tema que se pierde en el alba de los tiempos *.
Cave: Mi preocupación es que si hubiéramos tenido en el Londres de hoy la epidemia de fiebre tifoidea que tuvimos cuando el Dr Snow cerró las bombas de agua insalubres, habrían aparecido diversos tratamientos, se habrían repartido fármacos por parte del gobierno para tratar todos los casos, y no habríamos realizado un acercamiento que implicase la aplicación de medidas de salud pública. (24) Y creo que ese es el problema que tenemos, en este momento nos dirigimos hacia la búsqueda de fármacos para este estado llamado obesidad cuando de hecho los asuntos de salud pública están justo enfrente de nuestras narices.
Finer: No son mutuamente excluyentes, lo que estoy diciendo es que hasta que los gobiernos implementen las soluciones en salud pública tenemos morbilidad, muerte prematura, la misma pérdida de años de vida que fumar, y necesitamos proporcionar asistencia.(24) Es bien conocido que el gran cambio frente a las enfermedades infecciosas no se produjo por la aparición de los antibióticos, sino por la aplicación de estrictas medidas de higiene (e.g., alcantarillado). Pero a parte de este gran éxito de la medicina preventiva, la OMS publica regularmente las causas de muerte en término de factores de riesgo prevenibles, tales como fumar, dieta poco saludable, malnutrición, el alcohol, conducta sexual, que contribuyen al desarrollo de diferentes enfermedades. En el caso concreto del consumo de tabaco y la obesidad están directamente relacionados con 6 de las 10 primeras causas de mortalidad en el mundo.
Mc Cartney: El problema de muchas personas que son obesas y necesitan perder peso es que no sólo es difícil de lograr sino de mantener. Y creo que no importa cuán implicada y capaz sea la persona. Cuando se intenta perder peso puede ser muy difícil mantener esa reducción a medio y largo plazo. Vivimos en una sociedad que no prioriza la salud pública. La sociedad y los políticos han entregado el tratamiento del peso a los médicos y eso hace aún más difícil a la gente mantener una reducción de peso a largo plazo, y reaparace el sobrepeso. De esta manera estamos dando una segunda posibilidad de enfermar o de adquirir todas las enfermedades asociadas con la obesidad por que no hemos querido poner nuestro dinero donde está nuestra boca. Creo que debemos pensar con mucha mayor seriedad acerca del camino que sigue la salud pública en este país porque en este momento hemos fracasado en los paquetes de cigarrillos con etiquetas, hemos fracasado en establecer una tarifa para el alcohol, hemos permitido a los fabricantes de alimentos tener códigos voluntarios en sus etiquetes acerca de la cantidad de calorías. ¿Esta es la situación que queremos?, porque fracasaremos
Finer: Margaret, no estoy en contra, se trata de una enfermedad prevenible, la cuestión es, si fallamos a la hora de prevenirla, por el motivo que sea, se trata de una enfermedad y los que la padecen tienen todo el derecho de tener asistencia médica como tienen para todas las otras enfermedades prevenibles que tenemos.
Porter: ¿Puedo preguntaros a los tres si estáis cómodos con la cantidad de recursos, tiempo y esfuerzos que estamos dedicando para que las personas paren de fumar, por ejemplo, comparado con lo que ofrecemos a las personas que tienen un problema con el peso? (25)
Cave: Bueno, la dificultad para mí es que estoy confundido, es decir soy editor de una revista y estoy confundido porque no se qué decir a un paciente obeso, no se porqué son obesos, hay demasiados factores ... (26)
(25) Modas. Siempre me ha llamado la atención los condicionantes que determinan que en un momento histórico específico nos interesemos más por el tabaco, las drogas, las ETS, la obesidad o el alcohol. En el caso de la psiquiatría resulta interesante saber qué elementos diferenciales hacen que la psiquiatría y la psicología dedique tantos recursos y esfuerzos a la anorexia, algo menos a la bulimia, y apenas a la obesidad. La misma pregunta respecto a los intentos de suicidio de las personalidades límite frente a los homicidios de los psicópatas.
(26) Otro aspecto clave en toda discusión entre profesionales de la salud es el uso perverso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (Evidence Based Medicine, EBM). Cuando gestores, editores, clínicos, académicos o portavoces de las aseguradoras afirman que no existe evidencia acerca de la utilidad de una intervención médica pueden querer decir, al menos, tres cosas diferentes: (1) no hay ningún tipo de información al no existir ningún estudio ni experiencia clínica; (2) no existen estudios de un nivel metodológico determinado, generalmente ensayos clínicos aleatorizados (Randomized Clinical Trial, RCT); (3) los estudios no encuentran asociación entre la intervención y la mejoría en los resultados de salud. Aunque resulta razonable no aceptar un nuevo tratamiento hasta que no exista evidencia positiva a su favor, cuando tratamos problemas de salud pública debemos cuestionar si la ausencia de evidencia es una justificación suficiente para la inactividad (ver qué es y, sobretodo, qué no es la MBE)
Porter: Bien, puede que no sepas por qué alguien fuma o bebe demasiado pero aún así abordarías el problema, ¿no?
Cave: Bien, exacto, y el asunto es que no hemos llamado enfermedad al hecho de fumar, simplemente lo hemos abordado.
Finer: Pero tu prescribes para dejar de fumar
Cave: Bueno, de hecho, no he prescrito mucho porque muchos estudios acerca de los fármacos no son buenos (26). Pero el asunto es que la obesidad es un factor de riesgo multifactorial, existen tantos aspecto, que dar una solución única estándar no va ayudar al paciente obeso que está enfrente mio un lunes por la mañana, que posiblemente ha acudido porque se ha torcido el tobillo y lo último que quiere escuchar es a su médico diciéndole, "¡por supuesto, qué esperabas, eres obeso!" (27), él quiere su tobillo curado. Entonces tu intentas sacar el tema, hay un asunto sobre su peso, intentas ver si puedes iniciar un diálogo con los pacientes que alegarán mil razones por las cuales son lo que son; tienen los huesos grandes, o han ido a un médico que les dijo que todo está en sus genes. Y la gente encuentra excusas y razones, y todas las personas que que he atendido son diferentes
Finer: Mira, existen guías basadas en la evidencia muy buenas -las NICE y las Scotish Intercollegiate han revisado el tema- y el problema es que ni tan siquiera hemos implementado esas guías. Y la raíz de todo es que los profesionales sanitarios -médicos, enfermeras- no sienten tener la formación adecuada. El ejemplo de la persona que acude con un esguince de tobillo, esa es una oportunidad perdida para la promoción de la salud. Si no estás preparado para abordarlo ... espera a que desarrolle diabetes, espera a que tenga apneas del sueño, ¿vas a esperar a que sufra un infarto? Estás perdiendo una oportunidad para promover la salud.
McCartney: En relación a esto, estoy al tanto de pacientes que tuvieron ese tipo de "oportunidad" cuando acudieron por un tobillo lesionado y se sintieron tan avergonzados y humillados por las buenas intenciones del médico que no volvieron a verlo en años. (27) Teniendo el tipo de tratamientos que tenemos todas estas oportunidades ...
(27) El estilo "sin pelos en la lengua" de algunos médicos anglosajones ha obligado a que la británica Guía NICE 2013 sobre el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos incorpore la recomendación: "Los médicos deben tratar a los pacientes obesos con respeto y no les deben culpar por tener sobrepeso" * No podemos olvidar que la Ministra de Salud británica, Anne Milton -antigua enfermera-, insta a los médicos a llamar a los pacientes "gordos" en lugar de obesos. Su teoría es que "si me miro al espejo y creo que soy obesa estaré menos preocupada que si pienso que estoy gorda".
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| Anne Milton, Ministra de Salud |
Porter: Pero Margaret, dejáme hacer de abogado del diablo, a ti te pagan, y a mi, para preguntar a los pacientes si fuman y anotar el resultado y eso -que se sientan culpables- no te detiene a la hora de preguntarles si fuman, ¿no?
McCartney: Me siento mal acerca de eso (28), pero al menos existe cierta evidencia de que promover el abandono del hábito tabáquico puede suponer una diferencia, puedes aumentar la tasa de abstinencia en una pequeña cantidad, existe cierta evidencia.
Porter: ¿Pero no deberíamos estar haciendo lo mismo con la obesidad?. Nick, ¿existe evidencia para apoyar esto?
McCartney: No, no existe evidencia de intervenciones que supongan una diferencia a largo plazo. Puedes hablar a corto o medio plazo, pero a largo plazo no. Y creo que cuanto más digamos que todo se debe a la ineptitud de los médicos de familia, - y seguro que soy inepta de muchas maneras- pero lo que estamos haciendo diciendo estas cosas es que los médicos disponen de soluciones, y de esta manera les damos la oportunidad a los políticos de decir que lo único que necesitamos para solucionar el problema es pagar a los médicos de familia para hacerlo mejor. Eso no va a solucionar el problema, y si creemos que sí, estamos haciendo un flaco servicio a nuestros pacientes.
Finer: Los médicos no pueden solucionar el problema pero pueden dar solución a las necesidades de sus pacientes.
(28) Médicos proactivos, educadores, que promoicionan la salud o expertos consultores. Medicina paternalista vs asesores de salud.
Porter: Nick Finer, James Cave y Margaret McCartney, creo que es un debate que se va a mantener pero nosotros tenemos que dejarlo aquí, muchas gracias
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