LA OBESIDAD COMO UNA NUEVA ENFERMEDAD: LAS OPINIONES DE LOS CLÍNICOS (2 de 2)

Robert Pretlow, MD, a Seattle pediatrician and child obesity expert, said that "over time, the ruling will take away some of the stigma of obesity as a problem of willpower and put it on the level of asthma". (17) It will be easier for pediatricians to approach parents in terms of treating a disease rather than telling them their child eats too much or doesn't exercise enough. (18) 

The food industry may see restrictions in light of the distinction, he added: "Certain foods may actually represent addictive substances." (19) He hopes the ruling will lead to limits on the availability and advertising of foods that contribute to obesity. "If a third of our kids were experiencing asthma because of air pollution, we would take draconian measures," he said. "Why is childhood obesity different?"

(17) "Medicalizar" un proceso como la ludopatía, las adicciones, el fracaso escolar, el parto, la menopausia, la agresividad, la impulsividad, el suicidio, o la obesidad, disminuye o aumenta algunas de las múltiples acepciones del concepto estigma, como expone el CSAPH en sus argumentos a favor y en contra para definir la obesidad como una enfermedad. 

(18) Medicalizar un problema puede hacer que clínicos, pacientes y familias, crean que es más importante una medicación que unos hábitos saludables.

(19) La alimentación sana y la actividad física afecta a muchos aspectos aparte de la obesidad y sus comorbilidades. Incidir en el concepto de enfermedad puede hacer que clínicos y personas obesas den preferencia a la reducción del IMC por encima de la adquisición de hábitos saludables. Además la población con IMC normal puede considerar éste un objetivo suficiente.

(20) Fumar no es una enfermedad (aunque se asocia a múltiples enfermedades), lo cual no ha impedido la toma de medidas draconianas para evitar el consumo o la exposición (fumadores pasivos). Existen intervenciones preventivas altamente eficientes para la obesidad sin necesidad de medicalizar el proceso, y probablemente más económicas y seguras que futuros fármacos o intervenciones quirúrgicas. Respecto al asma infantil cabe recordar que Estados Unidos es uno de los pocos países que no ratificó la firma del protocolo de Kioto sobre el cambio climático, pero invierte miles de millones en el desarrollo y subvención de tratamientos antiinflamatorios y broncodilatadores * 

Cardiologist Karol Watson, MD, associate professor at the David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, said the classification of obesity as a disease will allow more resources to be put toward research and treatment. (21) However, the unintended consequence may be that patients could see obesity as something they now have no control over, she said. (22) 

She said physicians' daily practices are not likely to change, but policy and perception likely will, and that will draw more resources. "Fund raising around a condition that's thought to be a lifestyle-driven is not as easy." (23)

(21) El aumento de los recursos se suele producir, fundamentalmente, a expensas de la industria farmacéutica. Después, estos nuevos fármacos  los deberán costear los países a expensas de los fondos que podrían destinarse a programas de prevención, más eficientes y que afectan de manera más global a la salud de la población.

(22) ver (13)

(23) Invertir en atención terciaria porque se reconozca el fracaso de las políticas de salud es preocupante. E.g., resulta inquietante ingresar y medicalizar adolescentes violentos producto de familias desestructuradas debido a menos inversiones sociales.

“Comparados con las decisiones políticas, los gérmenes como causa de enfermedad son pobres causas”                   

Ramón Carrillo (Médico y ministro de Argentina, 1949)

Elaine Husni, MD, MPH, director of the Arthritis and Musculoskeletal Treatment Center at the Cleveland Clinic in Ohio, said the ruling reflects the evolving thinking on what obesity entails. Ten years ago, she said, obesity was thought of as a condition where people stored too much fat. "Now we realize that these fat cells actually secrete a lot of inflammatory cytokines.... So these excess proteins are now being realized to contribute to disease[s], and one of them is arthritis." (24) 

The decision may help obese patients with rheumatoid and psoriatic arthritis get the level of medicine they need. Current literature says that some arthritis medicines do not work as well in obese patients because they are being stored in the fat cells. "Sometimes obese patients need more of the same level of drug. That's where an AMA decision or a more global look will really help treatment paradigms," "We'll be able in an obese patient to apply more drug rather than the standard dose. It's more one-size-fits-all right now because obesity is not seen as a disease. Whether you weigh 100 pounds or 200 pounds, the FDA only approves one dose." (25)

(24) No existe una definición de obesidad adecuada, pero desde luego todas las que hay se refieren a la acumulación de tejido adiposo y no al aumento de las citoquinas inflamatorias. Todas las instituciones utilizan el IMC aunque se reconocen sus limitaciones (ver 15). Además, individuos con IMC <15 pueden presentar un aumento de las citoquinas *.

(25) ¿Modificar el estatus de la obesidad para aumentar la dosis permitida por la FDA?

Ava Port, MD, an endocrinologist and assistant professor at the University of Maryland School of Medicine in Baltimore, said she hopes the AMA's step is one of many that will increase insurance coverage and medical resources, such as reimbursement for nutrition counseling. Although weight-loss surgery is typically covered by large insurance companies, obesity counseling and medication for those who do not qualify for surgery typically are not, she said. (26) 

Few drugs currently exist for obesity. Lorcaserin (Belviq, Eisai/Arena Pharmaceuticals), the latest drug approved by the US FDA, comes with high out-of-pocket expenses, which is especially problematic in low-income populations disproportionately hit with obesity. "Most people are being told it will cost about $200 a month [out of pocket]," Dr. Port said. "These medications are not really able to be accessed widely." (27) 

She thinks screening for obesity should be as routine and important in primary care as screening for hypertension and cholesterol is. (28)

(26) La cobertura por parte de las aseguradoras y los recursos asistenciales suelen destinarse al reembolso de tratamientos farmacológicos, muy por encima de modificar los hábitos alimentarios y la actividad física a través del consejo nutricional con un dietista o un personal trainer. Es algo que se convierte en una expectativa por parte de pacientes y médicos. E.g., la preferencia por los hipnóticos en lugar de las medidas de higiene del sueño es flagrante.

(27) ver (21)

(28) El cribado rutinario de factores de riesgo como fumar, presión arterial, uso de drogas, acoso, malos tratos, uso de métodos anticonceptivos, son vitales para la prevención de enfermedades, pero ello no las convierte en enfermedades.

Adam Goldstein, MD, MPH, a professor of family medicine at the University of North Carolina's Family Medicine Center in Chapel Hill, said a new focus on obesity as a disease may help the push for research and resources, including physician reimbursement for obesity conversations. He likened those conversations to those counseling patients about smoking cessation, which are also poorly reimbursed but are proven to be cost-effective. "We frequently squeeze it in, and we do it because it's the right thing to do." "We need to drastically increase the reimbursement for counseling, and that will be true for obesity as much as it is for smoking cessation. The data suggest when we have these conversations, they're effective." (29) 

(29) Es un argumento que me ha sorprendido, pero que se repite sobretodo por parte de académicos y/o especialistas frente a los médicos de familia. Les "acusan" de no atender personas sino procesos tipificados por los que reciben una retribución directa. También denuncian que ciertos objetivos específicos (e.g., número de pruebas, tiempo de espera, porcentaje de genéricos, control de colesterol) tienen mayor cumplimiento que el cuidado global del paciente. Por ejemplo, sabemos que los médicos de familia no preguntan sistemáticamente por el estado de ánimo de sus pacientes, aunque sea un factor que se ha relacionado claramente con el cumplimiento de hábitos y tratamientos, y con la evolución de numerosas patologías.

Nephrologist F. Gary Toback, MD, PhD, professor of medicine at the University of Chicago in Illinois, said about the AMA's conclusion: I interpret it as an effort to deal with a very serious problem in the health of the country for which very little progress has been made in the last 20 to 30 years." (30) 

He said the benefit of the AMA decision is in calling attention to obesity in general, as it is associated with diseases including diabetes, hypertension, and renal disease and can keep people from being eligible for kidney transplants. However, he said, obesity is different from diseases that have a specific cause and a specific treatment. "We don't understand the biology of obesity," he said. "Nobody understands why some people don't get obese and stay slim throughout their lives." (31)

(30) (ver 23) Existen numerosos Programas, Directrices y Estrategias de la American Medical Association (AMA) que se centran en la obesidad como Problema de Salud Pública Prioritario * pag 12-14. El fracaso en su implementación no invalida sus principios, que tendrían un impacto mucho mayor sobre las medidas de salud que simplemente cambiar la etiqueta de la condición.

(31) ver (1). Conocer la fisiología de una entidad no la convierte en patológica, al igual que su desconocimiento no invalida la definición de enfermedad.

Ann Rogers, MD, bariatric surgeon and director of Penn State Hershey Surgical Weight Loss program in Middletown, Pennsylvania, noted that the AMA was not the first to label obesity a disease: The National Institutes of Health categorized obesity as a disease in 1998 and issued clinical guidelines on treatment. "Even the [Internal Revenue Service] said obesity is a disease. Think about it: Your health treatments that are related to obesity are deductible," she said. (32) 

The AMA decision is a good start, but until the Department of Health and Human Services calls obesity a disease and the coming health exchanges reflect that, not much will change. "For most of the plans that will be available to patients, treatments for obesity are specifically disallowed. If we can get our government that's going to be overseeing these health exchanges to agree that it is a disease, then it will have to be a covered benefit." 

She noted that Medicare and Medicaid and many large insurers cover weight loss surgeries, but smaller insurers may exclude it. (33) "It is those smaller insurers that are going to be the ones that are available under the Affordable Care Act to people who start to get insured. Those people will not even have benefits as good as Medicaid."

(32) Este tipo de órdagos son frecuentes, sobretodo por parte de especialistas y/o académicos. Así como Melvyn Sterling afirmaba de manera rotunda que la hipertensión es una enfermedad (ver 6), tampoco he sido capaz de encontrar estas definiciones explícitas por parte del NIH o el IRV. Por lo que he podido encontrar, la Guía del National Institutes of Health (NIH), que es la Guía para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso 2013 del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), no considera que la obesidad sea una enfermedad, y de hecho trabajan con el concepto de factor de riesgo. De todas formas, es posible que diversas organizaciones consideren que la obesidad es una enfermedad, pero nuestra obligación es saber qué criterios explícitos e implícitos se están utilizando. De manera similar, presenciamos como los líderes de opinión afirman que la psiquiatría considera que el TDAH es una enfermedad, o que la ciencia ha demostrado que la depresión es una enfermedad cerebral. O lo contrario, que tanto da. Es buena idea mantener la cita de Voltaire, "si quieres discutir conmigo, primero define tus términos."

(33) Seamos prácticos. Mientras algunos se centran en si la obesidad cumple los criterios para una determinada definición de enfermedad (La obesidad como enfermedad, Tabla 2), otros centran sus argumentos en los beneficios y los inconvenientes resultantes de cara a incentivos financieros para la investigación, el estigma y la atención sobre la salud de los individuos. El problema es que los especialistas dan preferencia al beneficio en  objetivos concretos (más fármacos, más recursos económicos para investigación y subvención de tratamientos), en los campos específicos que trabajan y conocen (en el caso de este autor., la cirugía bariátrica, en los autores anteriores el trasplante renal, la dosis de fármaco en pacientes con artritis, los padres de los niños obesos, etc). Pero existen otros indicadores de salud más globales que pueden verse perjudicados (inconvenientes, tabla 3).

Susan Pisano, spokeswoman for America's Health Insurance Plans, said obesity-related coverage is already widely available. The AMA's ruling won't be what drives change in policies, she said."What prompts changes in coverage are information, science and evidence that something works and is safe," she said. "Whether you call something a risk factor, a condition, or a disease, that's not what leads to coverage. 

"Most insurers offer coverage to employers for weight-loss surgery for appropriate candidates. Screening and counseling for obesity are covered as outlined under the Affordable Care Act," and some plans work with partners in a community to cover wellness and exercise programs, she added. (34)

(34) El uso perverso del concepto Medicina Basada en la Evidencia por parte de las aseguradoras norteamericanas es terrible. Es un concepto que nació con la intención de utilizar la información metodológicamente más pura. En la actualidad, se ha convertido en una excusa para limitar la cobertura o el acceso a un tratamiento con el argumento de la ausencia de un estudio de determinada metodología (Ensayos Clínicos Aleatorizados). Una metodología de estudios que muchas ocasiones solo puede ser costeada por la Industria Farmacéutica y cuya generalización a la población general resulta muy cuestionable (e.g., trastorno depresivo mayor, sin comorbilidad física o mental, ni riesgo de suicidio, que aceptan entrar en un estudio, y una de cuyas ramas es placebo). En España este papel lo hacen farmacólogos o Jefes de Servicio ...