LA OBESIDAD COMO UNA NUEVA ENFERMEDAD: LAS OPINIONES DE LOS CLÍNICOS (1 de 2)

"Si quieres discutir conmigo, primero define tus términos"    

(Voltaire, 1694-1778)

A pesar del informe de 2013 del Council on Science and Public Health (CSAPH) que concluía con la ausencia de evidencia para definir la obesidad como una enfermedad, en el American Medical Association 2013 Annual Meeting de junio se  aprobaba por votación la clasificación de la obesidad como una enfermedad, lo que fue considerado una de las noticias médicas del año 2013. Sin embargo hubo un apasionado debate en el American Medical Association 2013 Annual Meeting durante las horas previas a la votación. 

Aunque las directrices decididas en la Cámara de Delegados no tienen carácter legal, estas decisiones son el referente para los organismos gubernamentales. La decisión puede tener repercusiones sobre las aseguradoras, las directrices públicas, el estigma de los individuos y los sistemas de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

Creo que la psiquiatría puede extraer importantes lecciones de todo el proceso, pues queda claro que los argumentos a favor y en contra de la obesidad como enfermedad podrían aplicarse a muchos de los trastornos mentales, a los consolidados y a los que están en proceso de revisión.

Como señalaba con sarcasmo el sociólogo francés Roger Bastide (1898-1974), "las categorías diagnósticas cambian según las épocas, según los países, ... según los médicos". Más académico, Germán Berrios afirma que las clasificaciones nos dicen más acerca del mundo social en el que han sido construidas que acerca de la naturaleza (Hacia una nueva epistemología, 2011). " Dentro de un determinado periodo histórico, pensar o clasificar en psiquiatría es como jugar al ajedrez, hay flexibilidad pero todo ocurre dentro de unas normas implícitas y explícitas".

De esta manera creo que son muy ilustrativos los argumentos más representativos de los clínicos, individualmente, por especialidades. Endocrinólogos, internistas, reumatólogos, médicos de familia, pediatras, cardiólogos, nefrólogos, cirujanos dan sus opiniones. No, los psiquiatras no.

"Obesity is a pathophysiologic disease (1). There is a treatment for this disease; it involves behavioral modifications, medications, and surgeons (2). Obesity affects minorities disproportionately (3)," said Jonathan Leffert, MD, delegate for Endocrinology, Diabetes, and Metabolism. "The scientific evidence is overwhelming (4)."

(1) No se conocen los mecanismos fisiológicos por los que algunos individuos obesos (e.g., obesos sin alteraciones  metabólicas) no desarrollan complicaciones secundarias al exceso de tejido adiposo (Wildman 2008). Además individuos con IMC< 30 también pueden poseer un aumento de las citoquinas inflamatorias y otras alteraciones metabólicas asociadas a obesidad. Conocer parte de un proceso fisiológico no significa que éste sea patológico (menopausia, envejecimiento, dominancia del hemisferio cerebral derecho en los zurdos) ni que sean los cambios clave (la modificación de la serotonina en la depresión puede ser sólo un efecto concomitante, i.e. sólo un marcador de algo subyacente). 

(2) La existencia de un tratamiento en forma de modificación de la conducta (e.g., medidas de higiene del sueño frente al insomnio), fármacos (e.g., píldoras anticonceptivas frente a los embarazos, terapia hormonal o paroxetina frente a los sofocos de la menopausia) o cirugía (e.g., ligadura de trompas, otoplastia frente a las orejas separadas o "de soplillo), no significa que la entidad sea una enfermedad. 

(3) Que un proceso afecte más a cierta etnia o estatus socioeconómico, definitivamente, no le confiere categoría de enfermedad.

(4) La evidencia científica no será tan abrumadora cuando el Council on Science and Public Health (CSAPH) ha concluido la ausencia de evidencia, y la decisión del AMA se ha realizado por votación y no por la aparición de nuevo conocimiento científico. Es exactamente el mismo -y criticadísimo- proceso que en 1973 condujo a la American Psychiatric Association a dejar de clasificar la homosexualidad como trastorno mental o aprobó 2 semanas como duración mínima para realizar el diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor: el consenso por votación.

"I'm a general internist and I treat the complications of this disease (5). It's interesting to look back in history at a time when hypertension was not thought to be a disease (6)," said Dr. Melvyn Sterling, MD, who is from the AMA Organized Medical Staff Section.  

"Obesity is a disease. It's very, very, clear that even though not every hypertensive gets a stroke and not every obese person suffers the complications, that does not change the fact that this is a disease (7)."

(5) Los médicos asistenciales (los clínicos) tienden a considerar que las entidades que atienden son "enfermedades reales" (depresión, pederastia, histeria, TDAH), las bases teóricas que utilizan son evidentes (teoría monoaminérgica de la depresión y la psicosis, teoría psicoanalítica de la histeria de conversión, teorías genéticas) y que los tratamientos funcionan "por que lo han visto" (Reiki, sangrías, fármacos, infinitas psicoterapias, homeopatía, cirugía de la patología lumbar).

(6) No estoy seguro, pues no he sido capaz de encontrar información explícita, pero creo que la hipertensión (esencial o secundaria) no se considera una enfermedad por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), sólo sus complicaciones (e.g., cardiacas, renales). 

(7) ¿No es evidente? Ahora sólo queda definir qué es una enfermedad, algo para lo cual no existe una definición única.

Otros no están tan convencidos que la obesidad sea una enfermedad

Russell Kridel, MD, chair of the AMA Council on Science and Public Health (CSPH), told that there is no debate about the importance and urgency of addressing the problem, but he doesn't believe it qualifies as a disease. (8)  

"It's more like smoking. Smoking isn't a disease. (9) Smoking can cause disease such as lung cancer and emphysema in the same way that obesity can lead to diabetes and hypertension," he explained. "We're really talking nomenclature here, not philosophy." (10) 

He noted that behavior and dietary choices play a part in obesity. "Thirty years ago, we did not have the obesity problem we have now. If you look scientifically at what has changed, our diet has changed. There's been no change in our genetic structure in the past 30 years." (11)  

Dr. Kridel said he would like to see more attention focused on prevention (12) and personal responsibility. (13) The CSPH issued a 14-page report opposing the classification of obesity as a disease.

(8) Como bien dice, que un problema de salud sea grave, epidémico, o penoso, no le confiere la categoría de enfermedad. El hambre, los accidentes de tráfico, o el embarazo de adolescentes, son problemas importantes, pero carecen de las características que definen a las enfermedades.

(9) No se debe confundir fumar con la dependencia al tabaco, que sí cumple muchos criterios de las definiciones de enfermedad.

(10) Creo que se equivoca. La Filosofía ayuda a determinar si las entidades y constructos poseen definiciones lógicamente válidas. Evidentemente no es la solución a todos los problemas pero si evita ciertos ridículos. Una buena definición acerca de qué es una enfermedad evitaría la enésima discusión acerca de si el TDAH "existe" o "no existe", si el duelo es una enfermedad, etc.

(11) Se ha convertido en un argumento clásico calificar una entidad como enfermedad si existe base genética (o heredabilidad), y negarla si el principal componente es ambiental. Ninguna de las definiciones de enfermedad discrimina el concepto en función de sus causas.  La causa principal del cáncer microcítico de pulmón es el tabaco. Por otra parte,  la heredabilidad de la enfermedad de Alzheimer (58-79%) es idéntica a la de la anorexia nerviosa (57-79%), y la del TDAH (76%) y el alcoholismo (50-60%) superan por mucho al cáncer de vejiga (7-31%), mama (25-56%), colon (13%) y pulmón (8%). También la altura tiene una alta heredabilidad (81%), superior al IMC (51%) y la hipertensión (30%). La obesidad tiene una heredabilidad del 70%, algo mayor que la heredabilidad de la orientación sexual (60%). 

(12) Sabemos que la implementación de unos hábitos de vida saludables (alimentación, actividad física, higiene del sueño, no fumar) reducirían directamente 7 de las diez primeras causas de muerte en los países desarrollados según la OMS. De igual manera, en psiquiatría también existen numerosas estrategias de prevención de los trastornos mentales (OMS). Pero claramente los médicos están más interesados  en trabajar en hospitales con técnicas avanzadas y muestran una enorme pereza (y reciben exigüos incentivos profesionales o económicos) por el trabajo en la comunidad.

(13) Un factor muy relacionados con el concepto de enfermedad (física o mental) es el de  responsabilidad. Si estoy enfermo no es mi "culpa", e.g. no poder ir a trabajar. Este estatus de enfermedad es muy importante en contextos forenses. Alguien "mentalmente enfermo" no es responsable de sus acciones. De aquí deriva, entre otras cosas, la justificación ética para el tratamiento psiquiátrico involuntario. De la misma manera, una persona obesa  no tiene la "culpa" de su adiposidad. "Merece" unas atenciones, tiene unos "derechos", y se le puede "obligar" a cambiar su estado a través de un tratamiento médico por parte del clínico, la aseguradora y la empresa.

"We did not think the evidence rose to the level where obesity could be recognized as its own distinct medical disease state. Obesity is a very serious condition. It's a scourge on our nation. It's an epidemic. It's a significant risk factor for many other diseases," said Robert Gilchick, MD, speaking on behalf of the CSPH. "But that does not alone make it a distinct medical disease state." (14)  

He explained that because body mass index, an imperfect measure, is used to determine obesity, people who are otherwise healthy are being diagnosed as obese. (15) "Why should one third of Americans be diagnosed as having a disease if they aren't necessarily sick?" he asked. (16)

(14) (ver 8). Un problema de salud grave merece atención, independientemente que sea una enfermedad o no (e.g., accidentes de tráfico). 

(15) Los puntos de corte estadísticamente significativos son otro argumento clásico a favor o en contra de la existencia de las enfermedades. El IMC es una medida de la obesidad con limitaciones y al igual que las escalas (e.g., Hamilton para depresión, Escala de Conners para TDAH, Minimental para demencia) y otras determinaciones (e.g., niveles de LDL, presión arterial) son medidas útiles para realizar un cribaje, establecer un riesgo, cuantificar la intensidad o evaluar la respuesta a un fármaco, pero sólo si se realiza el diagnóstico del trastorno a través de otros medios (e.g., entrevista estructurada en psiquiatría, grupos de riesgo para enfermedad cardiovascular en el caso del colesterol). Con frecuencia se tiende a considerar suficiente la presencia de un punto de corte para determinar la presencia de enfermedad (e.g., Hamilton > 8 diagnóstico de depresión, Conners > 15 -niños- o 13 -niñas- diagnóstico de TDAH, IMC > 30 diagnóstico de obesidad, Índice de apnea/hipopnea > 5 para SAHOS, Epworth > 10 diagnóstico de hipersomnia). Además, con mucha frecuencia estas medidas se utilizan en poblaciones para las que no fueron creados (e.g., Minimental para cribaje de demencia en pacientes depresivos, Escala de Conners para cribaje de TDAH en población psiquiátrica), con numerosos falsos positivos. Con frecuencia la Industria Farmacéutica se centra en reducir esos valores estadísticos, independientemente de los resultados clínicos (e.g., discrepancia entre la reducción de la Hamilton y la sensación de mejoría *). 

Otro capítulo aparte es la preeminencia de los factores que se pueden medir (fiables) sobre aspectos más esenciales (validos) para la definición de una enfermedad. De esta manera se produce una tendencia hacia la sustitución de categorías clínicamente útiles, como son los trastornos de personalidad (narcisita, esquizoide, pasivo-agresivo), por dimensiones más fiables (openness, extraversion, conscientiousness, agreebleness, neuroticism) pero de cuestionable utilidad asistencial.  

(16) Una de las diferentes definiciones de enfermedad según los diccionarios especializados, es la anormalidad de una función o de unas características, entendiendo como normalidad el concepto estadístico. No es una buena definición pues excluye enfermedades muy frecuentes en la población como la caries dentaria, y sabemos que existen zonas de Sudáfrica con tasas de infección por HIV superiores al 50%. Sin embargo de manera reiterada se cuestiona que algo muy frecuente pueda ser patológico, como la obesidad que de acuerdo a los Centers for Disease and Prevencion afecta al 35.7% de estadounidenses. Además, una de cada tres persona presenta sobrepeso u obesidad en el mundo según el Overseas Development Institute (ODI). Es el mismo argumento que se esgrime para cuestionar si los trastornos mentales son enfermedades "reales" (26.2% de estadounidenses *). Aunque no es un buen argumento para aceptar o negar el estatus de enfermedad de un proceso, si que que es un punto clave de cara a las estrategias a implementar.

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