¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS? (2 DE 3)

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Peter Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con Ordinarily Well.

Against Depression (2005)

CONTRA LA DEPRESIÓN (AGAINST DEPRESSION, 2005)

En Contra la depresión (Against Depression, 2005), Kramer pormenoriza la depresión como uno de los trastornos más discapacitantes de la medicina según la OMS, y lo trata de desvincular del halo romántico y ligado a la genialidad que ha tenido la melancolía a lo largo de la historia.

En este volumen, Kramer cuenta que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban 

"¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?". 

Cree que se debe al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. 

La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31) Probablemente nadie osaría preguntar 

"Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?". 

Ninguna persona secundaría hoy a George Sand en su afirmación 

"Chopen tose con una gracia infinita"

Nadie considera que la depresión debida a las citoquinas liberadas en el cáncer de páncreas sea glamourosa, ni que la depresión por lesiones multiinfarto en áreas cerebrales específicas sea una actitud existencial a respetar. Ni la depresión debida a hipotiroidismo, la anemia, el interferon, etc, ....

If they had had Prozac in the nineteenth century, por Huguette Martel en The New Yorker (1993). 
Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.

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¿FUNCIONAN LOS ANTIDEPRESIVOS?

Medicina Basada en la Evidencia es un término insultante.  La expresión más robusta de medicina basada en la evidencia es medicina. 

Peter Kramer en Ordinarily Well (2016)

Peter Kramer considera la controversia acerca de la eficacia de los antidepresivos como un fenómeno social que surge cuando una sensación de agravio crónico encuentra una oportunidad para contraatacar. Para los seguidores de las psicoterapias, la oportunidad surge en forma de estudios farmacológicos con resultados defectuosos y los conocidos excesos de la  industria farmacéutica. 

Todo ello aparece en el contexto de una tradición cultural incómoda con las aproximaciones tecnológicas a los problemas de la mente. Estas circunstancias predisponen a periodistas y público general en favor de las afirmaciones de que los antidepresivos no son más que placebos (Ordinarily Well, p 238).

Negar la eficacia de los antidepresivos, dice Kramer, puede parecer en principio bienintencionado, con un gran amor por la psicoterapia y el respeto por la complejidad humana. Pero con el tiempo, esta postura se convierte en estigmatizadora, demasiado cercana a la idea de que la depresión es otra cosa, algo menor de lo que la investigación y la práctica demuestran: un trastorno que afecta a múltiples sistemas del cuerpo de manera destructiva y progresiva, y que es absolutamente merecedor de atención médica.

Finalmente, señala irónico hacia los que atacan la utildad de los antidepresivos, consideremos una visión transgresora en esta era de aplicación puritana de la Medicina Basada en la Evidencia: ¡la opinión del paciente!. 

"¡Con la medicación, he vuelto a la vida!" 

Aunque con reservas, este testimonio no está privado de valor como evidencia. (Ordinarily Well, 239)

Peter D. Kramer (nacido en 1948-)

ESCUCHANDO A PROZAC (LISTENING TO PROZAC, 1993)

La trilogía de Peter D. Kramer sobre la depresión que empezó con el superventas Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993) y siguió con Contra la Depresión (Against Depression, 2005), concluye en 2016 con el extraordinario Ordinarily Well.

En Escuchando a Prozac (Listening to Prozac, 1993), Kramer hablaba sobre las implicaciones sociales y éticas de ciertos efectos adicionales que había observado al prescribir los nuevos antidepresivos. Algunos pacientes ganaban seguridad y confianza. Si los médicos podían modificar la personalidad, ¿cómo debían actuar?

Kramer estudió historia y literatura en Harvard y en el University College, y se doctoró en medicina por Harvard. Con una formación sólida en psicoterapia psicoanalítica, autor del maravilloso Moments of Engagement: Intimate Psychotherapy in a Technological Age (1987), era profesor clínico asociado de psiquiatría con consulta privada cuando apareció la fluoxetina en EEUU en 1987. Fue testigo de primera mano de cómo esta sencilla sustancia química rompía la dicotomía decimonónica entre enfermedad mental y personalidad. 

Una profesión acostumbrada al tratamiento de los "cualitativamente diferentes", de las categorías diferenciadas de enfermedad, fue testigo de cambios en lo más arraigado de la personalidad de muchos pacientes, algunos de los cuales afirmaban que eran más ellos mismos con Prozac que sin él. 

Tras descartar desinhibiciones, reacciones maníacas y demás, y con el escepticismo propio del que ancla sus convicciones en un modelo teórico opuesto, Kramer refiere como poco a poco se ve seducido por los sutiles cambios que le describen sus pacientes... ¿Puede un fármaco ayudarme a ser más Yo?

Como  psicoterapeuta,  su voz estaba libre de sospechas. El libro le convirtió en una celebridad, The Prozac Man o Dr Prozac, de no grato gusto para el autor. Su obra fue uno de los iconos a derruir en la controversia posterior sobre los antidepresivos, como por ejemplo en "Listening to Prozac but Hearing Placebo (1998), de Irving Kirsh, que posteriormente escribiría el polémico Emperor´s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (2009).

Listening to Prozac (1993), el principio

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POSTMODERNISMO Y ANTIPSIQUIATRÍA

Foucault y los antipsiquiatras están gravemente equivocados al pensar que la Psiquiatría, o mejor, su racionalismo científico, es la corriente dominante. 

El pensamiento racional siempre ha estado a la defensiva, y una rápida mirada a sucesos alrededor del mundo justifica esta afirmación. Los derechos humanos, la tolerancia, los ideales cosmopolitas e incluso la ciencia, se encuentran bajo el asalto de las fuerzas del fanatismo religioso, el provincialismo cultural, y las reacciones autoritarias.

Al criticar la Psiquiatría y el racionalismo científico, el postmodernismo ignora el análisis de los movimientos Anti-Psiquiatría. Éstos se revelan como autoritarios, de mente cerrada, y caducos, y apenas merecen ser estudiados hoy.

La Psiquiatría se debe analizar y criticar dentro del contexto de los movimientos que se le oponen y no sobre un punto de referencia abstracto.

Sin lugar a dudas se debe criticar que los psiquiatras, como otros profesionales sanitarios, de manera informal o establecida por la ley, lleven a cabo ciertas formas de control sobre ciertos individuos. Pero también han contribuido a la transformación de la sociedad civil a través de su ataque a tratamientos crueles y brutales, el dogmatismo religioso, el analfabetismo, la superstición, la xenofobia, y las conductas abusivas (maltrato, abusos).

"Los olvidados de los olvidados". El documental muestra la situación en la que se encuentran la mayoría de los enfermos mentales africanos, desde esquizofrénicos graves a simples epilépticos. Hombres, mujeres y niños encadenados, la mayoría a la intemperie, privados de comida y agua, algunos de ellos azotados regularmente o abandonados en las ciudades desde niños por sus propias familias. El reportaje de "La noche Temática" fue emitido el 13 de marzo de 2013

Los ideales del racionalismo científico muestran afinidad con los movimientos anti-autoritarios. Se apoya la visión cosmopolita sobre el localismo/nacionalismo, la razón sobre la intuición, el escepticismo sobre la tradición, y la libertad sobre la autoridad. Desde el principio se trata de dos corrientes en conflicto, la crítica descontextualizada de uno sólo es una ficción.

El postmodernismo y la antipsiquiatría pueden ofrecer perspectivas sobre la génesis histórica y los usos sociales de la teoría de la relatividad o la terapia electroconvulsiva, pero no debería intentar realizar juicios filosóficos sobre su eficacia. Con frecuencia sus defensores infravaloran la importancia de la metodología y las implicaciones prácticas de que los enunciados son vistos como provisionales y sujetos a revisión a la luz de la investigación futura. 

Los cambios se producen en base a que los métodos antiguos ya no pueden solucionar problemas nuevos, no porque los filósofos se embarquen en una crítica abstracta del método científico.


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PERICIA MÉDICA: EL EXPERTO SOCIABLE Y EL ANTISOCIAL

La siguiente entrada recoge una adaptación de el El artesano de Richard Sennett (2005)  

El  peligro  que  las  personas  impelidas  por  la excelencia representan para los demás se concreta en  la  figura  del  experto.  

Este  aparece  bajo  dos disfraces,  el  sociable  o  el antisocial.  Una institución bien articulada  favorecerá  al  experto sociable;  el  experto antisocial, aislado, constituye por sí mismo  una  señal  de  que  la  organización  tiene problemas.

Vimla  Patel  y  Guy  Groen  han  explorado  al experto  sociable  comparando las habilidades clínicas  de  estudiantes  de  medicina  brillantes, pero  novatos, con médicos que  llevan  ya  varios años  de  profesión (Vilma Parel y Guy Groen, «The Narure of Medica! Experrise», en Ericsson y Smirh, eds., General Theory ofExpertise, pp. 93- 125). 

El médico  experimentado, como  era  de esperar,  es  más preciso  en el diagnóstico. Esto se debe en gran parte al hecho de que tiende a ser más receptivo a la peculiaridad de cada paciente, mientras  que el estudiante de medicina tenderá  con  mayor probabilidad  a ser formalista, a  seguir escrupulosamente el manual y a aplicar rígidamente las reglas generales a los casos  particulares.  

Además,  el  médico experimentado  piensa  en unidades de  tiempo más amplias, no sólo retrospectivamente en los casos conocidos  del  pasado, sino,  lo  que es más interesante, con  proyección al  futuro, tratando  de preveer el porvenir  indeterminado del paciente. El médico experimentado se centra en la evolución del paciente,  mientras que  el  talento sin rodaje piensa estrictamente en términos de causa y efecto inmediatos.

Al  novato,  sin bagaje  de  historias clínicas,  le  resulta  difícil  imaginar  el  destino del paciente individual. Esto  quiere  decir  que  la capacidad de aprehensión del artesano, se elabora en  la  práctica médica  a largo  plazo. Tratar  a los demás como totalidades  personales  a  través  del tiempo es una marca de pericia sociable.

Por  último,  el  aspecto  sociable  de  la  pericia atañe  a  la  cuestión  de  la transferencia de conocimiento  que  se  planteaba  en  el  taller  de Stradivarius. El maestro no podía transmitir su experiencia,  en  él convertida en conocimiento tácito personal. Se trata del experto aislado o antisocial. 

De esta manera, un número elevado  de expertos modernos se imaginan también ellos en la trampa de Stradivarius, al punto de que se podría  lamar síndrome de Stradivarius a la convicción  de  la  inefabilidad  de  la  pericia personal. 

Este  síndrome  se  presenta  en los médicos  británicos que  no  han debatido opciones sobre  tratamiento,  que  no  se  han expuesto  a críticas, que no han compartido sus conocimientos con  los  colegas.  En consecuencia, con el tiempo sus habilidades se van degradando en comparación con  las  de  los  médicos  que  no están profesionalmente encerrados  en  sí  mismos.

Parece que  los médicos de familia  locales —esos personajes  tranquilizadores de las novelas románticas  sobre  el  mundo de la medicina— padecen  de  modo especial el síndrome  de Stradivarius.

Samuel Luke Fildes, « The Doctor » (1887)

El  GoodWork  Project  de  la  Universidad  de Harvard  ha  investigado,  bajo la dirección de Howard Gardner, diversas maneras de superar los problemas  de  la acumulación  de conocimientos especializados. 

Los  investigadores del GoodWork Project estudiaron, por ejemplo, una famosa caída del estándar profesional del New Y ork Times en un momento en que unos cuantos periodistas llegaron a  niveles  espectaculares  de  corrupción. De acuerdo con el GoodWork Project, el fallo estaba en  la  institución. «Somos el New York Times», inefable,  el Stradivarius  de los noticieros. Resultado: el diario no comunicó  explícitamente sus patrones  de  calidad y este silencio  abrió una brecha que los  periodistas  sin escrúpulos aprovecharon para colonizar la organización.

Para Gardner, la transparencia puede contrarrestar este peligro,  pero  sólo  un determinado tipo de transparencia, la claridad que los estándares de un buen trabajo deben tener para los  no  expertos. Según  Gardner  y  sus  colegas,  el esfuerzo por acuñar un lenguaje de esas características  incita a los  expertos a trabajar mejor y con mayor honestidad. 

Howard Gardner, sobre el Goodwork Project

Matthew  Gill  ofrece  un  análisis parecido  de  las  prácticas  de  contabilidad en Londres: más que las  reglas y regulaciones auto referenciales, lo que mantiene la honestidad de los contables es el estándar claramente comprensible para los no expertos. Al abrirse al exterior se someten ellos mismos a  control  y al mismo tiempopueden comprobar qué sentido tiene su  trabajo  para  los demás. 

Las  normas comprensibles para  los  no  expertos  elevan  la calidad  de  las organizaciones consideradas como totalidades. La pericia sociable no crea una comunidad en el sentido de la autoconciencia ni de la ideología; simplemente consiste  en buenas prácticas. 

La organización  bien  articulada  se  centrará  en  seres humanos  en cuanto totalidades a lo  largo  del tiempo,  alentará  la  tutoría  y  exigirá  patrones de calidad expresados  en un lenguaje  que  entienda cualquier persona de la organización.

La  pericia  antisocial  tiene  un  aspecto  más complicado.  Hay  una inherente desigualdad de conocimiento y habilidad  entre  el  experto y  el no experto. La pericia antisocial carga el acento sobre  la mera  comparación  odiosa. Una consecuencia evidente deenfatizar la desigualdad es la  sensación de humillación  y  el resentimiento que este experto puede producir en los demás; otra consecuencia, más sutil, es que  el propio experto se sienta acosado por las críticas.


En  las  relaciones  entre  expertos,  la comparación  odiosa  puede  hacerles perder de vista el sentido mismo de la calidad. En el campo científico, esta  verdad  general  es objeto  de particular  y  nefasta  aplicación. La «carrera contrarreloj»  —esto  es,  la carrera por  la publicación de  resultados—  domina  los laboratorios  científicos de  tal manera que llega a trivializar el trabajo mismo. 

Un  extraordinario  ejemplo  de  ello  es la controversia  acerca  del  descubridor del VIH, el virus  de inmunodeficiencia  humana como retrovirus  causante  del sida. El descubrimiento tuvo lugar de manera independiente en los años ochenta en dos laboratorios: uno, dirigido por Luc Montagnier, en  el  Instituto  Pasteur  de Francia;  e otro, dirigido por Robert Gallo, en Estado Unidos.Entre ambos laboratorios estalló una agria disputa  (que  finalmente  se resolvió mediante un acuerdo  entre los  presidentes de ambas  naciones François Mitterrand y Ronald Reagan).

CONCLUSIÓN:

• Hay maneras  sociables y maneras antisociales de ser experto.

• La pericia sociable se dirige a  los  demás  en  el  despliegue  de sus perspectivas de  la misma manera  en  que el artesano  explora el cambio material;  la habilidad de reparación se ejerce al modo  del mentor; los patrones  que sirven de guía son transparentes, es decir,  comprensibles  para  los  no  expertos.

• La pericia  antisocial humilla  a  los demás  al  tiempo que  acosa  y aisla  al experto. La comparación odiosa puede desembocar  en pérdida de calidad 

• Por  supuesto,  la desigualdad  es  inherente a toda pericia,  se  trate de carpintería, cocina  o medicina. 

• Mientras que  la comparación odiosa  tiene un marcado carácter personal, el experto sociable está menos obsesionado  por su propia justificación.

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LA GENÉTICA COMO GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES

Pese a saber que los genes sólo codifican proteínas y no conductas, son muchos los que siguen buscando las causas de conductas humanas complejas, como la delincuencia, en variaciones genéticas.

Recordemos el experimento mental que propone el biólogo John Maynard Smith, quien nos pide que imaginemos una película de duración de dos horas que cronometre la evolución desde los primeros vertebrados hasta nuestra aparición: 

"el hombre productor de herramientas aparecería únicamente en el último minuto". 

Luego, el biólogo imagina una segunda película de dos horas que haga un seguimiento de la historia del hombre productor de herramientas:

"la domesticación de animales y plantas se mostraría sólo en el último medio minuto, y el periodo transcurrido entre el motor a vapor y el descubrimiento de la energía atómica no ocuparía más de un segundo". 

En la historia natural el tiempo de la cultura es breve. Sin embargo en estos pocos segundos los seres humanos han ideado modos de vida enormemente distintos, y sin lugar a dudas son esos cambios los que determinan mucho de lo que en la actualidad consideramos como enfermedades.

Sin embargo parece que nos adentramos en la posibilidad de constituir una sociedad en base a las potencialidades y riesgos genéticos de los individuos como muestra la distopía futurista Gattaca, de Andrew Niccol (1997). 

Por ejemplo, la decisión "automática" de los médicos de recomendar el aborto frente a un feto con sdme de Down se establece sin debate, como una conclusión "racional" a un defecto de potencialidad, y sin embargo nunca he oído a unos padres arrepentirse o lamentar este extremo y de manera habitual destacan múltiples cualidades de sus hijos con este sdme genético.

Si los expertos no pueden dar sentido a su trabajo, ¿qué se puede esperar del público? Como decía Hannah Arendt se debería producir un debate público, y una posterior acción política que permitiera fortalecer la voluntad de la humanidad a ser dueña de sus herramientas.

Gattaca (1997), de Andrew Niccol. Extraordinaria película que muestra una distopía futurista en la que la sociedad está estructurada en función de la potencialidad de los genotipos




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EL MÉDICO, ¿TÉCNICO O ARTESANO?

"El buen maestro imparte una explicación satisfactoria; el gran maestro produce inquietud, transmite intranquilidad, invita a pensar"  

El artesano (2008), Richard Sennet 

Hannah Arendt en "La condición humana" insistía en que, en general,  las personas que producen cosas materiales no comprenden lo que hacen. 

Es el caso de Robert Oppenheimer, director del Proyecto Manhattan, que dejó una nota en su diario: 

"Cuando ves algo técnicamente atractivo, sigues adelante y lo haces; sólo una vez logrado el éxito técnico te pones a pensar qué hacer con ello. Es lo que ocurrió con la bomba atómica". 

Posteriormente inundado por la culpa recordaría las palabras del dios indio Krishna: 

"Me he convertido en la Muerte, destructora de Mundos"

Desde principios del siglo XX han muerto más de 100 millones de personas en guerras, campos de concentración y gulags. A juicio de Arendt, esta cifra representa la combinación de ceguera científica y poder burocrático (de burócratas solo preocupados por ser altamente eficientes en su trabajo), encarnada en el organizador de los campos de exterminio nazis, Adolf Eichmann, obsesionado por asegurar la eficiencia de las cámaras de gas a cuyo respecto utilizó la expresión "la banalidad del mal". El hombre como trabajador (Annimal laborans), se ve absorbido en la tarea y deja al mundo fuera. El trabajo es un fin en sí mismo.

A esto se contrapone el hombre como productor, juez del trabajo y la practica materiales (Homo faber). Para Arendt, mientras el Animal laborans sólo existe la pregunta "¿cómo?", el Homo faber pregunta "¿por qué?"

Si los expertos no pueden dar sentido a su trabajo. ¿qué se puede esperar del público? Para Arendt se debería producir un debate público, y una posterior acción política que permitiera fortalecer la voluntad de la humanidad a ser dueña de las cosas y sus herramientas.

Utilizaré el concepto de técnica para referirme a una forma de proceder sin reflexionar, y artesanía como el deseo de realizar bien una tarea, sin más. La artesanía abarca así una franja más amplia que el trabajo manual, y es aplicable al informático, al médico o al artista; el ejercicio de la paternidad, lo mismo que la ciudadanía.

Sin embargo, las condiciones sociales y económicas se interponen en el compromiso del artesano. A menudo hay que hacer frente a conflictivos patrones objetivos de excelencia. El deseo de hacer las cosas bien sólo por hacerlas bien se puede ver obstaculizado por la competencia o la frustración. 

Hannah Arendt (1906-75)

LA MOTIVACIÓN Y EL TALENTO DEL MÉDICO 

El deseo de calidad del médico como artesano plantea un peligro motivacional: la obsesión por conseguir resultados perfectos podría estropear el propio trabajo. La Ilustración creía que todo el mundo posee la capacidad para realizar un buen trabajo, que en la mayoría de nosotros hay un artesano inteligente. Esta confianza tiene sentido aún hoy, y es más fácil fallar por incapacidad para manejar la obsesión que por falta de habilidad. 

Es un artesano el joven psiquiatra que frunce el ceño ante una mesa frente a la que se sienta un paciente con un problema complejo. Escucha con preocupación porque ha habido un empeoramiento y trata de adivinar si ha cometido un error con el tratamiento o es éste el que falla. El gerente está preocupado; si el médico insiste y mantiene más días el ingreso y pide más pruebas aumentará el gasto. El médico es ajeno a eso. El artesano representa la condición específicamente humana del compromiso.

Anton Chejov aplicaba el término ruso mastersvo tanto a su habilidad de médico como de escritor. 

¿Cuando se debe comenzar a pensar sobre la práctica? Diversos estudios muestran que la gente con niveles más elementales de habilidad se debaten simplemente por conseguir que las cosas funcionen. Es en los niveles más superiores cuando la técnica ya no es una actividad mecánica, pues se puede sentir plenamente lo que se está haciendo y pensar en ello con más profundidad. Aparecen entonces los problemas éticos



Para Platón toda artesanía es trabajo impulsado por la calidad; la areté, el patrón de excelencia. La aspiración a la calidad impulsará al artesano a progresar, a mejorar antes que a salir del paso con el menor esfuerzo posible. Pero si con Homero se celebra al artesano como fuente de civilización, Aristóteles señala su declive: 

"Pensamos que los arquitectos de cualquier profesión son más admirables, tienen más conocimientos y son más sabios que los artesanos, porque conocen las razones de lo que hacen". 

Se abandona el termino demioergos, público y productivo, por jeirotejnon, simplemente trabajador manual.

En la antigua comunidad es la comunidad la que establecía los patrones de buen trabajo, mientras que las habilidades se transmitían de generación en generación. 

El escenario entre hacer algo bien y simplemente hacerlo tiene hoy un escenario institucional. En la década pasada el Sistema de Salud Brítánico o NHS tomó nuevas medidas para evaluar el trabajo de médicos y enfermeros: a cuántos pacientes se visita, cuánto tienen que esperar, con qué eficiencia se derivan al especialista, etc. Sin embargo, la mayoría consideran que estas mediciones cuantitativas han restado calidad a la atención, aunque algunos afirman que si los que añoran los viejos tiempos de práctica sin control, se les remontara mágicamente dos generaciones atrás, quedarían horrorizados por lo que verían (Le Grand 2001)

El NHS surgió tras la 2ª Guerra Mundial, y fue una fuente de orgullo nacional, reclutando a los mejores profesionales, y que era además un personal comprometido, como demuestra que fueran pocos los que se marcharan en busca de empleos mejor pagados en EEUU. 

El desgaste del NHS hizo que hace una década los políticos se volvieran hacia otro modelo de calidad : el que estableció Henry Ford en la industria del automóvil. Se lleva al extremo la división del trabajo, de manera que se mide cada tarea y se evalúa en función de objetivos cualitativos. Aplicado a salud se controla el tiempo que cada medico y enfermero  se dedica a cada actividad, y considera cada parte independiente. De esta forma tiene a tratar hígados cancerosos o piernas fracturadas y no a pacientes como totalidades (Gawande 2005). Un inconveniente particular del NHS ha sido que ha sufrido cuatro reformas fordistas, cuatro reorganizaciones generales de sentido inverso de los cambios anteriores o sin ninguna relación con ellos.

En el modelo fordista tiene que haber un problema específico que tratar. En el viejo NHS los enfermeros escuchaban los relatos de sus pacientes mayores tanto de sus quejas sobre sus hijos como sobre sus dolencias, y muchas veces realizaban actuaciones en crisis pese a no estar autorizados para ellos. Hoy el papel de enfermería en NHS se ha reducido mucho, con un nivel de formación y una motivación malas, y llamamientos continuos ante la falta de personal (EveningStandard 2015).

En el modelo fordista se necesita una enfermedad específica a tratar; la evaluación del médico se realizará contando el tiempo que necesitó para tratar el mayor número de hígados y cuantos quedaron bien. Muchas veces los médicos del NHS diagnostican a un paciente una enfermedad para justificar el tiempo invertido en explorar un individuo desconcertante. 

El NHS deseaba eliminar el conocimiento asimilado, exponerlo al análisis racional, y se han sentido frustrado porque gran parte del conocimiento de médicos y enfermeros no se puede expresar en palabras ni exponer en proposiciones lógicas. Cuando una institución como el NHS, sometida a reformas convulsas, no permite desarrollar sus experiencia para juzgar, solo queda un conjunto de proposiciones abstractas sobre el trabajo de buena calidad.

Algunos cambios en el NHS desde 1997

En la actualidad, la mayoría de laboratorios científicos funcionan como talleres medievales, en el sentido que son lugares de trabajo pequeños con relaciones cara a cara. Un gran hospital se ha convertido en un archipiélago de talleres. 

El dilema del artesano-artista moderno es el de la máquina: 

"¿es la máquina una herramienta amiga o un enemigo que sustituye el trabajo de la mano humana?" 

Los tejedores y panaderos adoptaron herramientas que se volvieron contra ellos (La corrosión del carácter, de Richard Sennett). Los arquitectos emplearon el CAD (diseño asistido por ordenador) por su mayor capacidad de cálculo, pero disminuyó la capacidad de comprensión de los profesionales. 

En medicina, la estadística y la tecnología invaden el diagnóstico médico y la organización del trabajo y recursos.

La cabaña de Heidegger, ¿la única salida?

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SUPERAR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Experiencia clínica: Cometer los mismos errores con confianza creciente a lo largo de un impresionante número de años. 

Medicina basada en la Evidencia: Perpetuando los errores de otras personas en lugar de los propios. 

Experto: Persona que viene de otro hospital y trae diapositivas

CONCEPTO

La MBE es la interacción entre los estudios de mayor calidad, la interpretación del médico, y los valores del paciente: 

"la integración de la investigación de mayor evidencia (A), con nuestra pericia clínica (B) y los valores singulares y circunstancias de nuestros pacientes (C)."

EL PROBLEMA

1- Problema Conceptual; los tres aspectos de la definición generan dificultades

• (A) Los estudios de alta calidad están sujetos a numerosos defectos y a graves problemas de representatividad

• (B) Todos los médicos realizan una aplicación ideológica individual de una evidencia científica común, esto es, del conjunto de los estudios científicos. De esta manera, en Reino Unido se recomienda no usar nunca benzodiacepinas para las crisis de pánico (Guía NICE, 1.4.7); en EEUU se restringen los opiaceos como analgésicos; en Francia se limita el uso de metilfenidato para el TDAH; en Suecia se hipercontrola la receta de antibióticos (Ismael 2015); Joanna Moncrieff publica una revisión: Drugs versus Placebo for Dysthymia (Cochrane Library, April 20, 2005) cuya conclusión era "Los fármacos son efectivos en el tratamiento de la distimia", y después lidera una campaña en contra de su uso ...  Y sin embargo, médicos y políticos de todo el mundo tienen acceso a los mismos estudios.

• (C) Los pacientes pueden tener valores muy controvertidos; p.e. anorexia, vacunas, mutilación genital, infecciones (personas con Ébola que no desean tratarse)

2- Problema pragmático: Ningún defensor de la MBE ha explicado por qué nunca se ha diseñado un ensayo a gran escala para demostrar que prescribir y tomar decisiones basadas en la MBE es significativamente mejor que la toma de decisiones basadas en el conocimiento y en la experiencia de los médicos. 

3- Problema moral: Es una perversión moral que para cuantificar, determinar los costes y controlar la prescripción, la MBE necesite implantar una modificación completa de la esencia de la relación entre médico paciente, incluidas las profundas negociaciones emocionales y la escurridiza respuesta placebo que contiene elementos inter-subjetivos. 

CONCLUSIÓN: 

"Medicina Basada en la Evidencia es un término insultante.  La expresión más compacta para medicina basada en la evidencia es medicina." Peter Kramer en Ordinarily Well (2016)

LA PREGUNTA:

Una vez reconocido el fracaso de la MBE, y para evitar el retorno a una medicIna idiosincrásica y caprichosa, ¿qué tercera vía conviene explorar? ¿Os parece que la narrativa de los pacientes debe jugar un papel clave ?

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