TDAH, REALIDAD O FICCIÓN (7/10). EL TDAH EXISTE PERO NO ES UNA ENFERMEDAD, ES UN TRASTORNO

"¿Qué es, pues el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo sé; si quiero explicarlo a quien me lo pide, no lo sé."    San Agustín Aurelio. Confesiones, sIV

Como se ha explicado en la entrada TDAH: 8 reflexiones clave las enfermedades médicas, como entidades, no "existen" como lo hace una silla, una mesa o un gato. Por otro lado, tampoco se reducen a simples etiquetas sociales o puras tautologías como defienden algunos (pocos) sociólogos radicales.

El concepto ontológico de enfermedad surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer). 

Sin embargo, excepto en las enfermedades infecciosas y otras pocas enfermedades, no se acostumbra a conocer esta causa última. Por este motivo, los avances tecnológicos se incorporan para detectar distintos procesos indirectos y que pasan a formar parte de la definición de la enfermedad (EEG en epilepsia, índice de apnea/hipopnea en SAHS, neuropsicología en el trastorno neurocognitivo -antigua demencia-), aunque muy pocas pruebas complementarias son patognomónicas sin la clínica (p.e., esclerosis múltiple).

De esta manera, la mayoría de las entidades psiquiátricas clásicas (depresión, esquizofrenia, fobias, TOC) son entidades más o menos homogéneas pero no constituyen una "enfermedad" en el sentido médico más tradicional, pues desconocemos la etiología o la fisiopatología última que las provoca. Esto es así en la mayoría de los trastornos mentales (incluído el TDAH), pero también en muchos cuadros médicos tradicionales, y de hecho, el concepto de enfermedad en medicina está lejos de ser claro y homogéneo (enfermedades autoinmunes, obesidad, SAHS, epilepsia, demencia, HTA, cáncer, estenosis mitral, etc).

La mayoría de las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos. Por este motivo, algunos sociólogos y antropólogos radicales catalogan a las enfermedades de "constructo sociales" en el sentido de "etiquetas estigmatizadoras" (p.e., Ivan Illich 1975, la antipsiquiatría). Sin embargo, la sociología moderna determina que las manifestaciones de las enfermedades (mentales o físicas), sus significados, sus consecuencias, aunque están profundamente afectados por el contexto cultural y social en el que se expresan, no son entidades creadas por etiquetas sociales. En particular, reducir los trastornos mentales a simples constructos sociales se considera una ilusión romántica (Scull 2011 p3)

Diferentes definiciones de enfermedad (físicas y mentales)

Como ya se ha expuesto con el cuadro del TDAH, si se añade a un síndrome clínico una serie de criterios (criterios de inclusión y exclusión, neuropsicología, etc) podemos determinar una entidad más homogénea y establecer un pronóstico más preciso. Con este motivo, en el DSM-III (1980) aparece por primera vez el concepto de "trastorno" como lo conocemos hoy, un término que se refiere a una entidad que es "menos informativa" que una enfermedad pero "más informativa" que un síndrome clínico.

El concepto de TDAH no se reduce a la presencia de un síndrome clínico (A),
y exige una larga evolución desde la infancia (B), mal funcionamiento generalizado,
no sólo en el colegio (C y D), y no se debe a otras causas médicas o psiquiátricas (E)

Como en el caso del constructo "enfermedad", el concepto de trastorno mental para el DSM o qué debe explicar el concepto de enfermedad mental está lejos de ser un asunto resuelto.

Creo muy importante, llegados a este punto, repasar la definición de Trastorno mental en el DSM, fuente de la principal causa de malos entendidos en las discusiones acerca del constructo TDAH y la "realidad" de los trastornos mentales:

A pesar de que esta obra se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos "mentales" y "físicos" (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos "mentales" y mucho de "mental" en los trastornos "físicos". El problema planteado por el término trastornos "mentales" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo. 

Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (p. ej., migraña)., desviación de la norma fisiológica (p. ej., hipertensión) y etiología (p. ej., neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta. 

A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor)., a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político., religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Todos estos elementos que determinan la homogeneidad de una entidad deben ser analizados por los validadores externos. Si los resultados de estos validadores orientan en la misma dirección señalan que la entidad es un cuadro homogéneo sólido (el concepto clásico de enfermedad), y si muestran resultados contradictorios nos informa que se trata de un síndrome clínico de distintos orígenes. Por supuesto, en ningún momento nos informa acerca de si la causa es biológica y/o ambiental.

Desde 1970 se han publicado 4 artículos claves en la literatura psiquiátrica que tratan sobre la validación de los trastornos mentales: Robins & Guze (1970), Kendler (1980), Andreasen (1995), Kendell & Jablensky (2003), Anckarsater (2010). Los resultados muestran que todavía estamos lejos de describir entidades muy homogéneas.

En el caso concreto del TDAH, el grado de comorbilidad con otros trastornos mentales (uno de los validadores concurrentes) es de los más altos en psiquiatría. 

No obstante, desde hace años (desde el mismo DSM-III, en 1980) hay autores que creen que estos validadores orientan en una dirección suficientemente homogéneapara que se hable propiamente de enfermedad cerebral para algunos trastornos mentales (Insel, 2013), y para que el sistema de clasificación de los TM se base en criterios neurobiológicos y no sindrómicos.

El tema de los validadores de constructo de los trastornos mentales o de las enfermedades médicas en general es un aspecto de creciente interés y que no se puede resolver a través de la acumulación de estudios empíricos. Se requiere de trabajo conceptual previo.

CONCLUSIÓN: EL TDAH EXISTE, PERO NO ES UNA ENFERMEDAD, ES UN TRASTORNO

En la actualidad el TDAH se considera un "trastorno mental", esto es, un síndrome clínico que asociado a una serie de criterios de inclusión (p.e.,  inicio antes de los 7 o 12 años) y tras la exclusión de algunas causas (entidades médicas como los trastornos del sueño o trastornos mentales como la depresión), selecciona un grupo de individuos que presentan una pobre rendimiento mental (psicológico y/o biológico) que causa un mal funcionamiento en los roles sociales (estudiante, trabajador, compañero, esposo) bastante homogéneo. 

Siendo pragmáticos, esta entidad más o menos homogénea permite afinar el pronóstico, el estudio de las causas y los tratamientos de manera más eficaz que sólo el conjunto de síntomas (nivel sindrómico). Cualquier nuevo elemento que haga la entidad más homogénea (nuevas tecnologías, genética, biomarcadores, etc) debe ser incorporado a los criterios que definen el trastorno.

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