"Un déficit en la conectividad neural, provocado por un trastorno del neurodesarrollo que tiene su origen en la interacción entre factores genéticos y un daño pre y/o perinatal" Es el modelo médico conceptual de la esquizofrenia, pero podría aplicarse al trastorno bipolar, la depresión, el autismo, o el TDAH
Evidentemente la afirmación EL TDAH ES UNA ENFERMEDAD DEL NEURODESARROLLO da por supuesto que "El TDAH es una enfermedad real / médica, equivalente a una enfermedad física" (ver definición 6C en El TDAH es una enfermedad real). Este aspecto ya ha sido tratado ampliamente en las entradas (5/10) El TDAH no es una enfermedad, (6/10) El TDAH como enfermedad real, y (7/10) El TDAH es real, pero no es una enfermedad, es un Trastorno. En esta ocasión me voy a centrar en el término "(neuro) desarrollo"
Uno de los cambios en el DSM-5 (2013), es la sustitución del grupo "Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia" del DSM-IV por el de "Trastornos del neurodesarrollo". Se trata de un cambio poco explicado y que invita a la confusión y a repercusiones importantes en los planes de investigación.
Por ejemplo, con frecuencia se dice que el TDAH es una enfermedad del neurodesarrollo, pero la frase es una descripción en lugar de una definición. Las corrientes biológicas más naive asumen que la función neurocognitiva de la atención y el control de la actividad motriz se consolidan a partir de un desarrollo estandarizado del SNc, por lo que el TDAH debe ser la consecuencia de un proceso de desarrollo cerebral inadecuado. Se supone que se encuentra útil esta definición y sólo cabe investigar las fuentes (naturalmente biológicas) de esta alteración en del desarrollo del SNc.
Por ejemplo, con frecuencia se dice que el TDAH es una enfermedad del neurodesarrollo, pero la frase es una descripción en lugar de una definición. Las corrientes biológicas más naive asumen que la función neurocognitiva de la atención y el control de la actividad motriz se consolidan a partir de un desarrollo estandarizado del SNc, por lo que el TDAH debe ser la consecuencia de un proceso de desarrollo cerebral inadecuado. Se supone que se encuentra útil esta definición y sólo cabe investigar las fuentes (naturalmente biológicas) de esta alteración en del desarrollo del SNc.
El DSM-5 incluye el TDAH dentro de los "Trastornos del desarrollo" (junto a discapacidad intelectual, el autismo y el tartamudeo, entre otros), pero sin embargo la CIE-10 lo incluye dentro de los "Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia" (junto a los trastornos disociales y el mutismo selectivo, entre otros). Sin embargo, la disparidad no se debe a verdaderas diferencias científicas, sino que representan diversos subproductos históricos de los procesos elaborados por comités científicos independientes. Esto es así porque los diversos comités científicos utilizan diferentes aspectos de la bibliografía (DSM-5 Evolución conceptual, de D. Regier).
De esta manera, por ejemplo, definir depresión como un trastorno de ánimo es una posibilidad atrayente, pero existen otras. La descripción de la facultad de las emociones como algo esencial y no supeditado a otras funciones/facultades mentales es relativamente moderna. Hasta sXIX numerosos autores entendían que la naturaleza esencial de la depresión o melancolia era una alteración del pensamiento (perturbación del razonamiento o de la imaginación) y la psicomotricidad (enlentecimiento), mientras que la tristeza era una consecuencia "secundaria" y no esencial. Esto no debe sorprender, pues cualquier clínico moderno sabe que existen depresiones sin tristeza, la depresión enmascarada, llamada también silente, oculta, larvada o equivalente depresivo (López Ibor 1972, Walcher 1967, Pöldinger 1986, Freeman 2000).
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| Existen diferentes formas de entender los problemas esenciales de los distintos trastornos, p.e., en el autismo |
De esta manera, por ejemplo, definir depresión como un trastorno de ánimo es una posibilidad atrayente, pero existen otras. La descripción de la facultad de las emociones como algo esencial y no supeditado a otras funciones/facultades mentales es relativamente moderna. Hasta sXIX numerosos autores entendían que la naturaleza esencial de la depresión o melancolia era una alteración del pensamiento (perturbación del razonamiento o de la imaginación) y la psicomotricidad (enlentecimiento), mientras que la tristeza era una consecuencia "secundaria" y no esencial. Esto no debe sorprender, pues cualquier clínico moderno sabe que existen depresiones sin tristeza, la depresión enmascarada, llamada también silente, oculta, larvada o equivalente depresivo (López Ibor 1972, Walcher 1967, Pöldinger 1986, Freeman 2000).
De igual forma, en el polo opuesto, la manía se define por el DSM-5 a partir de la condición necesaria de un ánimo eufórico o irritable. Sin embargo, los estudios prospectivos Oregón y Zurich han mostrado que la euforia no es el síntoma nuclear del trastorno bipolar (Angst 2002) y los aumentos de actividad son igual de buenos para construir la entidad y establecer un pronóstico.
Otro ejemplo ilustrativo es la demencia, que se define hoy por la presencia de alteraciones cognitivas, y de hecho el DSM-5 ha modificado la nomenclatura por la de trastornos neurocognitivo (TNC). Sin embargo, el 80% de los afectados de Alzheimer presentan síntomas psicológicos y conductuales (p 612); el TNC frontotemporal puede presentarse sin alteraciones cognitivas (p 614); el TNC por Cuerpos de Lewy suele presentar un trastorno de conducta de sueño REM años antes de las alteraciones cognitivas; etc ... Conceptualizar las demencias únicamente como déficits cognitivos es como definir los tumores por el tamaño.
EL NEURODESARROLLO INFANTIL
El proceso del neurodesarrollo infantil es extremadamente complejo y depende de una interacción de factores sociales y biológicos extremadamente enrevesada (10 factores sobre el neurodesarrollo del niño (OMS)).
El TDAH, el espectro autista, el tartamudeo, la discapacidad intelectual, y otros, pueden ser concebidos como alteraciones del neurodesarrollo, porque ésto aporta aspectos prácticos de clasificación y por el valor heurístico (p.e., estudiar los procesos de neurodesarrollo cerebral y tratar de identificar si algunos están alterados).
No obstante, no se debe olvidar que son posibles otras formas de entender estas entidades y que abren otras vías para estudiarlos, en muchos casos preferibles.
En el caso de la discapacidad intelectual (antiguo retraso mental) como dice el DSM-5, es un trastorno que comienza "durante el desarrollo" (p.33) pero eso no significa que exista un problema en el neurodesarrrollo. De hecho, la mayor parte de los CI bajos (al igual que los altos) no presentan ninguna alteración fisiopatológica en el proceso del neurodesarrollo y se trata de un trastorno definido por parámetros estadísticos. Eso no quiera decir que no sea un diagnóstico muy útil (imprescindible!) para la planificación académica y vocacional.
El TDAH, el espectro autista, el tartamudeo, la discapacidad intelectual, y otros, pueden ser concebidos como alteraciones del neurodesarrollo, porque ésto aporta aspectos prácticos de clasificación y por el valor heurístico (p.e., estudiar los procesos de neurodesarrollo cerebral y tratar de identificar si algunos están alterados).
No obstante, no se debe olvidar que son posibles otras formas de entender estas entidades y que abren otras vías para estudiarlos, en muchos casos preferibles.
En el caso de la discapacidad intelectual (antiguo retraso mental) como dice el DSM-5, es un trastorno que comienza "durante el desarrollo" (p.33) pero eso no significa que exista un problema en el neurodesarrrollo. De hecho, la mayor parte de los CI bajos (al igual que los altos) no presentan ninguna alteración fisiopatológica en el proceso del neurodesarrollo y se trata de un trastorno definido por parámetros estadísticos. Eso no quiera decir que no sea un diagnóstico muy útil (imprescindible!) para la planificación académica y vocacional.
Por otro lado, al desaparecer la categoría de "Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia" del DSM-IV, algunas entidades que no caben dentro de los "Trastornos del neurodesarrollo" se han tenido que ubicar en otros apartados con mayor o menor fortuna. Así, por ejemplo, la ansiedad se separación se ubica ahora dentro de los trastornos de ansiedad, pero también lo hace el mutismo selectivo "porque la mayoría de estos niños tiene ansiedad". No hace falta señalar la pobreza conceptual y la pérdida de modelos explicativos con esta reducción.
CONCLUSIÓN
El TDAH como un síndrome resultado de una alteración del proceso del neurodesarrollo es un modelo teórico muy interesante y que vale la pena ser estudiado en profundidad (ver p.e., Mj Mas). Sin embargo, no es un hallazgo presente en todos los casos ni es específico sólo al TDAH y no debe favorecer un abordaje reduccionista como ha sido el caso durante décadas de nuestra forma de entender el antiguo "retraso mental", hoy rebautizado como "discapacidad intelectual"
En el neurodesarrollo cerebral existen periodos críticos de aprendizaje en los que si no se desarrolla una función, después no se "recupera" (p.e., ambliopía, lenguaje, etc). El sistema atencional y de control de impulsos es probablemente el más sofisticado y frágil, , especialmente en prematuros. Sensible a todo tipo de deprivaciones ambientales y de noxas biológicas, en muchos individuos con TDAH existen cambios cerebrales compensatorios ... y en otros no.
En el neurodesarrollo cerebral existen periodos críticos de aprendizaje en los que si no se desarrolla una función, después no se "recupera" (p.e., ambliopía, lenguaje, etc). El sistema atencional y de control de impulsos es probablemente el más sofisticado y frágil, , especialmente en prematuros. Sensible a todo tipo de deprivaciones ambientales y de noxas biológicas, en muchos individuos con TDAH existen cambios cerebrales compensatorios ... y en otros no.
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Como apuntas los períodos críticos son esenciales para adquirir ciertas funciones y adquirirlas bien. Y no puedo estar más de acuerdo contigo en que "son posibles otras formas de entender estas entidades y que abren otras vías para estudiarlos", diría que es muy necesario, pero no creo que ninguna de las formas sean mutuamente excluyentes. Al menos yo no lo entiendo así. Me parece mucho más plausible que si hay un problema (llamémosle así para no entrar en discusiones nosológicas) en el neurodesarrollo, todo el funcionamiento cerebral se vea involucrado, tal y como ya comentamos en otra ocasión a propósito de esta entrada en mi blog:
ResponderEliminarhttp://neuropediatra.org/2015/10/25/autismo-tdah-coinciden/
Tus entradas sobre TDA-H son muy interesantes, enriquecen mi perspectiva. Gracias.
La lectura continuada de tu blog muestra que te planteas diversas maneras de entender los trastornos DURANTE el neurodesarrollo, pero los matices son importantes. Si existe una alteración o retraso en el proceso del neurodesarrollo otras vías de estudiar el cuadro son gasto innecesario, dañinas o claramente secundarias. Si existe una alteración durante el proceso, los cambios cerebrales pueden ser causales, consecuencia o un intento de ajuste del cerebro en desarrollo. De la misma manera que un niño si no aprende un lenguaje (p.e., sordera), queda ciego, o sufre una amputación, su cerebro intenta adaptarse. Durante medio siglo las alucinaciones se entendieron como un fenómeno similar a la epilepsia en las áreas del lenguaje, y eso impidió el estudio de otros procesos más sutiles (p.e. neurocognitivos). El TDAH sigue siendo un cuadro todavía demasiado heterogéneo (es el tno con mayor comorbilidad) con un tto sintomático no curativo, y establecer de manera rotunda que se trata siempre de un retraso en el proceso de la maduración del cerebro es reduccionista. Una reducción para permitir un estudio práctico es recomendable y necesario; un reduccionismo que fije como alteración fisiopatológica definitiva del TDAH el retraso de la maduración cerebral, es precipitado y corre el riesgo dedicar toda la investigación en este único camino. Como siempre, es un auténtico placer dialogar contigo. Espero con ganas tus próximas entradas sobre el tema!!
Eliminar¿Viste este artículo?
ResponderEliminarWho says this is a modern disorder? The early history of attention deficit hyperactivity disorder.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26740929/
Es frecuente que los que están a favor del TDAH como entidad médica (Martinez-Badia, Barkley) y los que están en contra (Moncrieff), ejerzan de historiadores de la medicina de una manera poco rigurosa, y sólo seleccionando aquellos casos que refuerzan sus opiniones. Los profesionales de la historia de la medicina y la filosofía de la ciencia saben que extrapolar un conjunto de síntomas a otro contexto histórico y realizar un diagnóstico retrospectivo es imposible. Sucede en toda enf médica y trastorno mental. En el caso concreto del TDAH se debe destacar que los principales factores de riesgo actuales(consumo de tabaco en las madres durante el embarazo o niños prematuros)no se producían, y sin embargo era muy frecuente los problemas de higiene y sufrimiento durante el parto, además de nutricionales. Saludos cordiales
EliminarSinceramente, creo que has malinterpretado todo el artículo. De hecho, el artículo pertenece a una serie de 9 artículos que encuadran el concepto de TDAH desde el punto de vista social, científico, filosófico, etc, y de hecho reflexiona sobre muchos de los aspectos que solemos dar por evidentes. Por ejemplo, en tus comentarios:
ResponderEliminar- Asumes que la depresión es una enfermedad porque mata neuronas; aceptando esta afirmación (más que discutible) se deduce que para tí es enfermedad aquello que mata neuronas (p.e. envejecimiento normal, la poda fisiológica de los primeros años de neurodesarrollo cerebral), y no lo es aquello que no mata células (p.e. epilepsia).
- Asumes que las enfermedades deben ser tratadas (la obesidad o las infecciones deben ser tartadas ¿con fcos, prevención, higiene, ...?, y lo que no son enfermedades no deben ser tratadas (aunque medicalizamos el embarazo y el parto, las vacunas, el control de la fertilidad).
- A lo largo de las diferentes entradas se ha explicado que existen numerosas definiciones de enfermedad en la medicina clínica (y ninguna engloba todas las entidades) y que los tratamientos dependen de numerosos aspectos (socioculturales y científicos).
- Sobretodo recuerda que los médicos no tratamos "cerebros" sino personas, y lo que nos preocupa es las consecuencias de los síndromes y trastornos sobre el funcionamiento de las personas, y los estudios a largo plazo nos indican que las personas que cumplen criterios para TDAH o Trastorno depresivo mayor tienen una calidad de vida y un funcionamiento inferior a la población normal. Saludos.