CUANDO SE EVITA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA POR IDEOLOGÍA

"Los hombres no se perturban por las cosas en sí mismas sino por la idea que extraen de ellas."

Con frecuencia se critica a la psiquiatría moderna que sus profesionales se limitan a implementar de manera poco reflexiva los tratamientos recogidos en Las Guías Clínicas basadas en la Evidencia. Sin embargo, cuando esto se hace así no es más que una mala interpretación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la Terapia Basada en Pruebas (TBP) y ya ha sido tratado en este blog (Qué es y -sobretodo- qué no es la Medicina Basada en la Evidencia, Crítica a la Medicina Basada en la Evidencia). 

Por lo tanto, en esta ocasión me voy a referir a la situación opuesta: la resistencia doctrinal a un tipo de intervención debido a las ideas preconcebidas del terapeuta, con independencia de la Evidencia y la situación individual del paciente. En esta entrada se analizará la negativa a realizar la TEC sea cual sea el estado del individuo.

En una entrada anterior, La Terapia Electroconvulsiva (TEC), ya se reflexionó sobre las impresiones subjetivas sobre la TEC, al margen de los estudios de parámetros cuantitativos de eficacia. Y es que existen numerosas descripciones narrativas por pacientes que han recibido TEC (C Hilton 2007) y aunque muchas son visiones negativas, por otro lado, incluso fervientes defensores del pensamiento psicodinámico han cambiado su visión ética tras extremecedoras experiencias personales.

"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Sherwin Nuland (1930-2014) fue Profesor de Cirugía en Yale. Autor del superventas How we Die: Reflections of Life´s Final Chapter, en su conferencia  "Cómo el electroshock cambió mi vida" expone de manera conmovedora su propia experiencia al recibir dos largas  series de TEC.

Pero al fin y al cabo, los prejucios frente a la TEC, no son más que otro ejemplo de cómo todos los médicos realizan una aplicación ideológica individual de una evidencia científica común, esto es, del conjunto de los estudios científicos. De esta manera, por ejemplo, en Reino Unido se recomienda no usar nunca benzodiacepinas para las crisis de pánico (Guía NICE, 1.4.7); en EEUU se restringen los opiáceos como analgésicos; en Francia se limita el uso de metilfenidato para el TDAH; en Suecia se hipercontrola la receta de antibióticos (Ismael 2015)... Y sin embargo, médicos y políticos de todo el mundo tienen acceso a los mismos estudios.

No obstante, en estos debates ideológicos (públicos o académicos) lo que predomina es un análisis moral de la condición de un sujeto teórico; Se destaca el componente heroico e incluso glamouroso de ser insomne, doliente, melancólico, adicto, hiperactivo, frente a la repercusión sobre el funcionamiento del sujeto que padece un problema del sueño, dolor, depresión, trastorno por uso de sustancias, o TDAH. La alarma es obvia, ¡la medicina pretende eliminar formas especiales de ser humano! (Lopez Castilla 2015)

Dice Peter Kramer, que durante la presentación de su bestseller Escuchando a Prozac (1992) siempre le preguntaban "¿Y si Prozac hubiese estado disponible en la época de Van Gogh?". Cree que estas "pullas" se deben al encanto e incluso sensualidad que despiertan muchas personas que padecen depresión, y que no sería distinto a la fascinación que tuvo en otra época padecer, por ejemplo, tuberculosis. La aparición de tratamientos eficaces frente a la tuberculosis ha erradicado su hechizo y romanticismo, y de hecho hoy se asocia a connotaciones negativas de pobreza y miseria (Against Depression (2005), p31). Probablemente nadie osaría preguntar "Y si los antituberculostáticos hubiesen estado disponibles en la época de Stevenson, Chéjov o Chopen?"

"Chopen tose con una gracia infinita" (George Sand)

If they had had Prozac in the nineteenth century, por Huguette Martel en The New Yorker (1993). Karl Marx abraza el capitalismo, Nietzsche se muestra satisfecho con la gente corriente y Poe hace carantoñas a un cuervo.

De esta manera, estos debates se centran en el problema moral que supone abordar médicamente una noción abstracta de un problema clínico (p.e. la depresión en occidente, la anorexia en adolescentes, la conducta en los niños) y no el sufrimiento del enfermo como individuo concreto (la mujer de 54 años acompañada por marido e hijos, sentada frente al médico de cabecera en la consulta). Los moralistas teóricos subrayan los efectos indeseables de los tratamientos (farmacológico, vacunas, educativo, psicoterapias) pasando de puntillas sobre las consecuencias del cuadro clínico sin tratamiento o los problemas al verse obligados a medidas alternativas (dolor físico o psíquico, aislamiento social, pérdida de oportunidades en estudios o trabajos, negligencia de cuidados propios o de los de hijos, autotratamiento con drogas, etc).

Aunque en ocasiones estos prejuicios van ligados a escuelas teóricas (orientación doctrinal) (p.e., psicoanálisis vs psicofarmacología), la magnitud de la tragedia se extiende a todos los profesionales de las corriente oficial de la medicina y que, en teoría, siguen  la MBE. 

Un ejemplo práctico es la polémica de los black box warning (etiquetas de advertencia). Los Boxed warnings son avisos de las agencias de regulación acerca de que ciertos fármacos poseen "un riesgo significativo de efectos adversos graves o incluso mortales" (FDA 2011), y aunque se incluyen en fármacos tan populares como el ciprofloxacino, hormonas tiroideas o antiinflamatorios (Celebex), han recibido más atención mediática cuando han afectado a los psicofármacos. Algunos ejemplos son los antipsícóticos en pacientes con demencia por el riesgo cerebrovascular, o los antidepresivos en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 a) por el riesgo de ideas de muerte y conductas suicidas. 

Boxed warning: Risperdona en psicosis asociada a demencia

Un caso interesante es la inclusión tras votación, en febrero de 2006, de box warning para metilfenidato en TDAH debido a posibles efectos secundarios cardiovasculares, y la retirada del mismo sólo un mes más tarde (FDA 2007). Por supuesto la lectura fácil y conspiratoria es la presión de la industria farmacéutica, pero no es tan sencillo (ver El TDAH como una creación de la Industria Farmacéutica).

Estos pseudodebates pasan por alto qué alternativas terapéuticas existen a un niño con ideas de suicidio en el contexto de un episodio depresivo mayor o a un anciano con agresividad secundaria a alteraciones neurocognitivas. NO se valora las expectativas del paciente, su personalidad y su contexto individual. Se valora tratar "la depresión" o "el suicidio"

TEC VS POLIFARMACIA A DOSIS MASIVAS

Valga toda esta reflexión preliminar para analizar el caso de la TEC, la segunda intervención en medicina más controvertida, sólo por detrás del aborto (Kellner, 2011).

Todos los estudios muestran que sigue siendo un tratamiento indispensable (Royal College of Psychiatrists, American Psychiatric Association),  a pesar de que genera reticencias éticas (políticamente incorrecto, aplicación en ocasiones involuntaria, problemas de memoria, p.e., Ottossom 2004), y de que se trata de una intervención económicamente muy costosa para cualquier hospital (sala acondicionada, anestesistas, formación específica). En numerosas ocasiones ha superado diversos intentos para ser sustituida por equipamientos mucho más lucrativos como la estimulación magnética transcraneal.

Las indicaciones efectivas son la depresión mayor, especialmente la presentación psicótica (Petrides et al., 2001; UK ECT Review Group, 2003) y la catatonía, especialmente su forma maligna (Fink and Taylor, 2003). La TEC también alivia la manía grave (Mukherjee et al., 1994) y algunas formas de esquizofrenia (Fink and Sackeim, 1996). También es una de las pocas intervenciones que ha demostrado una disminución del riesgo de suicidio (Prudic and Sackeim, 1999). En estas condiciones, la TEC cumple de manera escrupulosa con el principio de beneficiencia. 

En el caso específico de la TEC, los prejuicios y el desconocimiento, no sólo entre pacientes y familiares, sino también entre los profesionales de la Salud Mental y políticos. tiene como principal peligro la infrautilización de la técnica. Las consecuencias son periodos de ingreso más largos, aumento del tiempo en riesgo debido al propio trastorno mental (agitación extrema, catatonía, caquexia o suicidio en trastornos afectivos graves y psicosis) y una mayor exposición a yatrogenia farmacológica (combinaciones de psicofármacos a dosis elevadas especialmente perjudiciales en subgrupos de población como las embarazadas y los ancianos). 

Especialmente peligrosa es la combinación de psicofármacos. Siempre desaconsejada en todas las guías terapéuticas, sin embargo es una práctica tan habitual que se ha llegado a denominar "el sucio secreto de la psicofarmacología" (Stahl 2008).

Los que "no creen" en la TEC o lo consideran un tratamiento moralmente "bárbaro" no modifica su práctica independientemente de los estudios o la situación de su paciente. Un ejemplo:

La Sra T, de 54 años, fue diagnosticada de esquizofrenia a los 25 años. Con predominio de alucinaciones auditivas que la insultan y amenazan, e ideas de perjuicio y místico-religiosas, el curso de la enfermedad ha sido muy incapacitante, con gran dificultad para lograr una estabilidad suficiente y reducir el sufrimiento.

Sigue tratamiento con clozapina (el mejor tratamiento para la esquizofrenia resistente) desde hace más de 15 años, alcanzando dosis cercanas a los 1000 mg/día, y en combinación con otros fármacos. Realiza 1 ingreso cada 2-3 años, tarda 3-4 meses en "recuperarse", con cambios de polifarmacia a dosis muy altas y sin que quede claro que la recuperación se deba a alguna pauta o dosis en particular. 

En los últimos 5 años se suman ideas y conductas de suicidio en contexto de vivencias de control (arrojarse a los coches, saltar por la ventana, sobreingestas medicamentosas) o secundarias a alucinaciones imperativas. Ha aumentado el número y la duración de los ingresos y T. requiere de supervisión familiar a tiempo completo en los breves periodos de externalización hospitalaria.

El tratamiento a su llegada a nuestra Unidad de Hospitalización es el siguiente:

SUJECCIÓ MECÀNICA ; Frec: Si Precisa; CLEXANE 40 MG (4000 UI) 2 JERINGAS PRECARGADAS 0.4 ML; Desc: por CM; Frec: Si Precisa; HALOPERIDOL ESTEVE 2 MG/ML GOTAS ORALES SOLUCION 30 ML; Posol: 80 - 80 - 100; Extra 30 gotas si precisa por ansiedad o inquietud ZELDOX 60 MG 56 CAPSULAS; Posol: 1 - 1 - 1 RIVOTRIL 2 MG 60 COMPRIMIDOS; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 1 SINOGAN 25 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 2 SINOGAN 25 MG 10 AMPOLLAS 1 ML; Desc: Por intensa angustia.; Frec: Si Precisa; Posol: 1 ABILIFY 15 MG 28 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES; Frec: Durant els àpats; Posol: 1 - 1 - 0 LORMETAZEPAM CINFA EFG 2 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Per la nit (23h); Posol: 0.5 LORAZEPAM CINFA EFG 5 MG 20 COMPRIMIDOS; Frec: Si Precisa; Posol: 1 IBUPROFENO ALMUS EFG 600 MG 40 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS; Posol: 1 - 1 - 1 ETUMINA 40 MG 30 COMPRIMIDOS; Frec: Altres; Posol: 1 LEPONEX 100 MG 40 COMPRIMIDOS (PVC/PE/PVDC); Frec: Altres; Posol: 1.5 - 1 - 4  PLENUR 400 MG; Posol: 1-1-1

Para los que no tengan conocimientos en psicofarmacología no se trata de un tratamiento bueno o malo; como dice un compañero, "es una indecencia". 

La TEC ha sido aconsejada hasta en tres ocasiones en los últimos años, pero la familia se mostró temerosa ante la exhortación de su terapeuta de referencia. Finalmente, tras un intento de precipitación por una ventana durante los breves permisos hospitalarios, y pese a supervisión 24/7, los familiares aceptan realizar TEC en contra de la voluntad de la paciente, y no sin disensión entre ellos. 

Tras 3 semanas de ingreso y 9 sesiones de TEC, desaparecen las alucinaciones que exhortan al suicidio, y recupera un estado funcional que no presentaba desde hace muchos años, ayudado sin duda por una importante reducción de la polifarmacia. Tras concluir 16 sesiones de manera ambulatoria, en la actualidad sigue terapia de mantenimiento cada mes, y lleva 5 meses sin nuevos ingresos. 

A día de hoy, no hemos recibido rectificación por parte de la ex-terapeuta de referencia. Un miembro de la familia, de importantes convicciones religiosas, sigue expresando su desacuerdo con la TEC.


CONCLUSIONES

• Para una revisión científica de la TEC se puede ver  What was learned: studies by the consortium for research in ECT (CORE) 1997–2011 (Max Fink, 2014). 

• Para una crítica a su uso y la relación entre efectividad y efectos secundarios consultar The effectiveness of electroconvulsive therapy (John Read y Richard Bentall, 2010)

Alguien voló sobre el nido del cuco (1975), de Milos Forman. Representación de la TEC como tratamiento de castigo

"Peter´s ECT session (2012)".  Se trata de un registro real de una sesión de TEC en 2009 realizado por la familia y comentada por el paciente años más tarde. "No existe la bala mágica pero la TEC ha sido un factor clave en mi recuperación". Este vídeo es menos conocido que el anterior por parte de la población general, asociaciones de familias y pacientes, los medios de comunicación, los políticos, el personal sanitarios, ....


Postdata: Por supuesto, no he querido ni comentar el bochornoso episodio 11 de la 3ª temporada de House, MD, Words and Deeds(2007) el que el equipo médico, sin ningún tipo de valoración o diagnóstico psiquiátrico, decide aplicar la TEC para eliminar recuerdos desagradables en un individuo (Polite Dissent (2007)).