TDAH, REALIDAD O FICCIÓN (7/10). EL TDAH EXISTE PERO NO ES UNA ENFERMEDAD, ES UN TRASTORNO

"¿Qué es, pues el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo sé; si quiero explicarlo a quien me lo pide, no lo sé."    San Agustín Aurelio. Confesiones, sIV

Como se ha explicado en la entrada TDAH: 8 reflexiones clave las enfermedades médicas, como entidades, no "existen" como lo hace una silla, una mesa o un gato. Por otro lado, tampoco se reducen a simples etiquetas sociales o puras tautologías como defienden algunos (pocos) sociólogos radicales.

El concepto ontológico de enfermedad surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer). 

Sin embargo, excepto en las enfermedades infecciosas y otras pocas enfermedades, no se acostumbra a conocer esta causa última. Por este motivo, los avances tecnológicos se incorporan para detectar distintos procesos indirectos y que pasan a formar parte de la definición de la enfermedad (EEG en epilepsia, índice de apnea/hipopnea en SAHS, neuropsicología en el trastorno neurocognitivo -antigua demencia-), aunque muy pocas pruebas complementarias son patognomónicas sin la clínica (p.e., esclerosis múltiple).

De esta manera, la mayoría de las entidades psiquiátricas clásicas (depresión, esquizofrenia, fobias, TOC) son entidades más o menos homogéneas pero no constituyen una "enfermedad" en el sentido médico más tradicional, pues desconocemos la etiología o la fisiopatología última que las provoca. Esto es así en la mayoría de los trastornos mentales (incluído el TDAH), pero también en muchos cuadros médicos tradicionales, y de hecho, el concepto de enfermedad en medicina está lejos de ser claro y homogéneo (enfermedades autoinmunes, obesidad, SAHS, epilepsia, demencia, HTA, cáncer, estenosis mitral, etc).

La mayoría de las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos. Por este motivo, algunos sociólogos y antropólogos radicales catalogan a las enfermedades de "constructo sociales" en el sentido de "etiquetas estigmatizadoras" (p.e., Ivan Illich 1975, la antipsiquiatría). Sin embargo, la sociología moderna determina que las manifestaciones de las enfermedades (mentales o físicas), sus significados, sus consecuencias, aunque están profundamente afectados por el contexto cultural y social en el que se expresan, no son entidades creadas por etiquetas sociales. En particular, reducir los trastornos mentales a simples constructos sociales se considera una ilusión romántica (Scull 2011 p3)

Diferentes definiciones de enfermedad (físicas y mentales)

Como ya se ha expuesto con el cuadro del TDAH, si se añade a un síndrome clínico una serie de criterios (criterios de inclusión y exclusión, neuropsicología, etc) podemos determinar una entidad más homogénea y establecer un pronóstico más preciso. Con este motivo, en el DSM-III (1980) aparece por primera vez el concepto de "trastorno" como lo conocemos hoy, un término que se refiere a una entidad que es "menos informativa" que una enfermedad pero "más informativa" que un síndrome clínico.

El concepto de TDAH no se reduce a la presencia de un síndrome clínico (A),
y exige una larga evolución desde la infancia (B), mal funcionamiento generalizado,
no sólo en el colegio (C y D), y no se debe a otras causas médicas o psiquiátricas (E)

Como en el caso del constructo "enfermedad", el concepto de trastorno mental para el DSM o qué debe explicar el concepto de enfermedad mental está lejos de ser un asunto resuelto.

Creo muy importante, llegados a este punto, repasar la definición de Trastorno mental en el DSM, fuente de la principal causa de malos entendidos en las discusiones acerca del constructo TDAH y la "realidad" de los trastornos mentales:

A pesar de que esta obra se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos "mentales" y "físicos" (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos "mentales" y mucho de "mental" en los trastornos "físicos". El problema planteado por el término trastornos "mentales" ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo. 

Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto "trastorno mental". El término "trastorno mental", al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -como patología estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (p. ej., migraña)., desviación de la norma fisiológica (p. ej., hipertensión) y etiología (p. ej., neumonía neumocócica)-. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta. 

A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor)., a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político., religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Todos estos elementos que determinan la homogeneidad de una entidad deben ser analizados por los validadores externos. Si los resultados de estos validadores orientan en la misma dirección señalan que la entidad es un cuadro homogéneo sólido (el concepto clásico de enfermedad), y si muestran resultados contradictorios nos informa que se trata de un síndrome clínico de distintos orígenes. Por supuesto, en ningún momento nos informa acerca de si la causa es biológica y/o ambiental.

Desde 1970 se han publicado 4 artículos claves en la literatura psiquiátrica que tratan sobre la validación de los trastornos mentales: Robins & Guze (1970), Kendler (1980), Andreasen (1995), Kendell & Jablensky (2003), Anckarsater (2010). Los resultados muestran que todavía estamos lejos de describir entidades muy homogéneas.

En el caso concreto del TDAH, el grado de comorbilidad con otros trastornos mentales (uno de los validadores concurrentes) es de los más altos en psiquiatría. 

No obstante, desde hace años (desde el mismo DSM-III, en 1980) hay autores que creen que estos validadores orientan en una dirección suficientemente homogéneapara que se hable propiamente de enfermedad cerebral para algunos trastornos mentales (Insel, 2013), y para que el sistema de clasificación de los TM se base en criterios neurobiológicos y no sindrómicos.

El tema de los validadores de constructo de los trastornos mentales o de las enfermedades médicas en general es un aspecto de creciente interés y que no se puede resolver a través de la acumulación de estudios empíricos. Se requiere de trabajo conceptual previo.

CONCLUSIÓN: EL TDAH EXISTE, PERO NO ES UNA ENFERMEDAD, ES UN TRASTORNO

En la actualidad el TDAH se considera un "trastorno mental", esto es, un síndrome clínico que asociado a una serie de criterios de inclusión (p.e.,  inicio antes de los 7 o 12 años) y tras la exclusión de algunas causas (entidades médicas como los trastornos del sueño o trastornos mentales como la depresión), selecciona un grupo de individuos que presentan una pobre rendimiento mental (psicológico y/o biológico) que causa un mal funcionamiento en los roles sociales (estudiante, trabajador, compañero, esposo) bastante homogéneo. 

Siendo pragmáticos, esta entidad más o menos homogénea permite afinar el pronóstico, el estudio de las causas y los tratamientos de manera más eficaz que sólo el conjunto de síntomas (nivel sindrómico). Cualquier nuevo elemento que haga la entidad más homogénea (nuevas tecnologías, genética, biomarcadores, etc) debe ser incorporado a los criterios que definen el trastorno.

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TDAH, REALIDAD O FICCIÓN (6/10): El TDAH EXISTE, ES REAL, ES UNA ENFERMEDAD CEREBRAL

"Si quieres hablar conmigo, primero define tus términos" Voltaire.

"La imprecisión de los términos no se debe a otra cosa que a la imprecisión de las ideas"  Pierre Chaslin, 1914 

"Un error filosófico común es suponer que "real" se debe referir a una única super cosa, en lugar de observar las diferentes formas en las que renegociamos sin fin y nos vemos forzados a renegociar nuestra noción de realidad mientras nuestro lenguaje y nuestra vida se desarrollan" Hilary Putman. 1994. Sense, nonsense, and senses. Journal of Phylosophy 91: 445-517

Empiezo la entrada número 6 sobre TDAH con las mismas citas que la entrada 5 (El TDAH no existe, no es real, no es una enfermedad) pues de igual manera, el enunciado "el TDAH existe / es real / es una enfermedad", tiene diversos significados según el colectivo o la escuela teórica que lo emite:

• (6A) El TDAH es una enfermedad que se presenta como un síndrome 

• (6B) El TDAH es (casi) una enfermedad; se trata de un trastorno

• (6C) El TDAH es una enfermedad real; es una enfermedad médica del neurodesarrollo del cerebro

Advertencia: la presente entrada es especialmente prolija. Antes de empezar, puedes encontrar útil ojear TDAH, realidad o ficción: 8 reflexiones clave y El TDAH no existe, no es real, no es una enfermedad.  Si no lo haces, adelante, adéntrate y sigue leyendo por tu cuenta y riesgo ...

(6A) EL TDAH ES UNA ENFERMEDAD REAL QUE SE PRESENTA/DEFINE COMO UN SÍNDROME

No me he equivocado ni lo has leído mal. Los mismos argumentos esgrimidos en la afirmación (5B), "El TDAH no es una enfermedad, es un conjunto de síntomas debidos a problemas psicológicos y sociales", sirven a muchos para afirmar que el TDAH sí existe como una enfermedad. 

Es una postura aceptada de manera implícita por muchos de los que tratan con individuos afectados: maestros, pediatras, trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras infanto-juveniles. Aceptan el constructo, y les parece útil para identificar un colectivo que sufre dificultades específicas y que se pueden afrontar a través de psicoterapias concretas (diversas según la orientación teórica) y, en ocasiones, algunos fármacos que utilizan como tratamiento síntomático (como se utiliza el paracetamol para el dolor o la fiebre de cualquier causa). 

Los defensores de esta postura consideran que se trata de un cuadro médico  que expresa disfunciones de sistemas bioquímicos y/o psicológicos, pero no estiman que la causa última sea de origen "orgánico". Consideran que el individuo sufre alteraciones mentales (biológicas/psicológicas) secundarias a causas sociales (padres poco tolerantes a la inestabilidad psicomotriz de sus hijos, una pedagogía tradicional deficiente que exige una atención receptiva y de contención motriz muchas horas al día, entornos urbanos que limitan severamente las posibilidades de expresión motriz, pérdida de valores y de figuras de autoridad) y/o psicológicas (problemas emocionales o de ansiedad). 

La Era de la Distracción "produce" TDAH

Probablemente este origen psicosocial del síndrome es la postura más apoyada por los psiquiatras tradicionales (sbt adultos), psicólogos no psicoanalistas, antropólogos y sociólogos de la medicina.

Así el uso de los fármacos se limita a algunos casos y/o periodos de la vida del individuo, su papel es el alivio de los síntomas y no curativo, y el abordaje global requiere de cambios sociales y educativos, y terapias centradas en los problemas subyacentes de hábitos de aprendizaje, ansiedad, depresión, o problemas de comunicación del niño en relación a su entorno familiar o escolar.

¿Quién puede / debe tratar al afectado de TDAH?

(6B) EL TDAH ES (CASI) UNA ENFERMEDAD; SE TRATA DE UN TRASTORNO

Es la posición oficial desde la creación del concepto de "trastorno" en el DSM-III (1980).  

El estado de la patología mental antes del DSM es el de una psiquiatría idiosincrásica, donde cada país, cada escuela teórica, y cada profesional, tiene sus propias clasificaciones con términos similares pero significados distintos (Stengel 1959). La esquizofrenia, por ejemplo, se "curaba" en EEUU, mientras que era un diagnóstico ominoso en Europa. Finalmente los estudios conjuntos en ambos países demuestran una inaceptable variabilidad en las nomenclaturas y no en la calidad de los tratamientos. 

Bob Spitzer propone en los 80s una clasificación unitaria de problemas clínicos mentales. Recomienda descripciones muy precisas de cada síntoma (i.e. definiciones operativas) y agrupaciones ateóricas de conjuntos de síntomas, (i.e. síndromes),  con el objetivo de favorecer un lenguaje común a todos los países y escuelas. El reto es eliminar toda hipótesis causal de los síndromes mentales.

Por una parte, los psicoanalistas renunciaban al término "reacción mental" introducido por Adolf Meyer y que presupone que las alteraciones mentales son respuestas a problemas vitales (p.e., “Reacción hiperquinética de la infancia o adolescencia” en el DSM-II (1968)). Por otro lado, los biologicistas se despojaban del modelo anatomoclínico de enfermedad si la etiología o la fisiopatología no estaba demostrada (el síndrome de hiperactividad infantil se denominaba hasta entonces daño cerebral mínimo: "minimal brain damage", "minimal brain dysfunction", "minimal brain disorder"). 

Tras importantes discusiones y renuncias surgía la clasificación de consenso, el DSM-III (1980), que se suponía era una clasificación "ateórica" de criterios operativos. El síndrome que nos interesa se bautizaba como ADD/H (acrónimo inglés de Trastorno de atención con hiperactividad) y ADD/WO (Trastorno de atención sin hiperactividad).

Por supuesto, un modelo sin teoría subyacente es imposible: dime cómo buscas y te diré qué buscas. Los psicoanalistas perdieron influencia en favor de las neurociencias, con la mayor parte de los fondos destinados a buscar hallazgos biológicos "objetivos". En las últimas décadas se han centrado en los estudios genéticos y de neuroimagen, con la asunción que sólo hace falta detectar aquello que es evidente.

No obstante, volviendo atrás, con el DSM-III se lograba solucionar el problema de la fiabiliadad. Esto quiere decir que dos profesionales de salud mental -independientemente de su escuela teórica y país de origen- están de acuerdo al nombrar un cuadro clínico. Todavía quedaba pendiente el aspecto mucho más complejo de la validez, es decir, que las condiciones clínicas descritas fueran entidades patológicas con una fisiopatogenia específica y no variaciones de la normalidad o presentaciones diferentes de una misma enfermedad. 

La discusión sobre la validez de las enfermedades como entidades abstractas tiene una apasionante y robusta historia en psiquiatría (p.e., debate de la psicosis única en s XIX), pero también se encuentran ejemplos en medicina general (p.e., la obesidad como enfermedad, el cáncer, la epilepsia).

Robert Spitzer utilizó  los validadores externos de Robins y Guze (1970) para el DSM-III (1980). Estos autores, tomando como modelo la investigación de las enfermedades médicas físicas, habían propuesto  una serie de criterios para apoyar la validez de un síndrome psiquiátrico como una enfermedad (médica): la descripción clínica característica, la delimitación de otras condiciones clínicas, los resultados fisiológicos, el curso natural y los estudios familiares.

Si al aplicar estos criterios y otros sugeridos con posterioridad (p.e., la respuesta al tratamiento) sobre una entidad clínica los resultados orientan en una misma dirección, decimos que se trata de una enfermedad (p.e., narcolepsia con cataplejías). Si la descripción clínica no se apoya en otros datos hablamos de nivel sindrómico, aunque eso no excluye una enorme utilidad clínica (p.e., sdme Munchausen). La mayoría de las entidades en psiquiatría, y muchas entidades en medicina general proporcionan resultados intermedios (p.e., migraña, arritmias, TDAH, esquizofrenia, epilepsias).

Criterios de validez de Robins y Guze (1970) 
y situación actual de los distintos trastornos mentales 

Con este objetivo, los autores del DSM-III "crean" un nuevo concepto, el de trastorno, que conlleva un nivel de información menor que el concepto de enfermedad (p.e., se conoce la etiopatogenia) pero mayor que el de síndrome (descripción de patrones de síntomas y conductas).

De esta forma, los síndromes clínicos, son asociados a criterios epidemiológicos (edad de inicio, duración del cuadro), criterios de inclusión y criterios de exclusión (descartar causas médicas, tóxicas u otras causas psiquiátricas), para delimitar una condición clínica homogénea que refleje una única alteración mental subyacente. 

Un aspecto fundamental del DSM, es que en ningún momento el concepto de trastorno afirma que la causa de estas funciones mentales alteradas se debe a un sólo tipo de etiología o fisiopatología (biológica, psicológica, social). Este es un gran error de los autores que dan por supuesto que el conocimiento actual sobre algunos trastornos mentales es suficiente para considerarlos enfermedades de etiopatogenia conocida (ver 6C).

Aunque con cada edición del DSM los radicales de las neurociencias defienden que ya es el momento de redefinir las entidades mentales en términos de su neurobiología y etiopatogenia, la postura "oficial" del DSM-5 (2013) y de la corriente principal de las ciencias insisten en que la mayoría de los trastornos mentales no alcanzan el valor informativo de enfermedad. En otras palabras, se trata de condiciones clínicas patológicas, suficientemente unitarias e individualizadas, pero se desconocen las causas últimas.

En el caso del TDAH, se acepta que existe un conjunto de síntomas (un síndrome) que si aparecen desde la infancia, durante un periodo de tiempo muy prolongado, y se produce en numerosos ambientes (no solo en la escuela o en casa), con repercusión sobre el funcionamiento (p.e., las relaciones personales o los resultados académicos), y no se deben a otros trastornos (psicosis, trastornos afectivos, ansiedad), podemos pronosticar una evolución determinada (mayor riesgo de accidentes, fracaso escolar, peor rendimiento laboral, separaciones, consumo de tóxicos). 

Este pronóstico es suficientemente negativo como para intentar mejorarlo a partir de cambios ambientales, psicoterapias y/o fármacos. Los conceptos de síndrome, trastorno o enfermedad no nos ayudan a decidir en este sentido. Así, por ejemplo, el mejor tratamiento de las infecciones es la higiene y la buena alimentación de los individuos (mejor que los antibióticos), y el abordaje de algunas enfermedades genéticas como la fenilcetonuria, una dieta sin fenilalanina.

(6C) EL TDAH ES UNA ENFERMEDAD REAL, EQUIVALENTE A UNA ENFERMEDAD MÉDICA.  ES UNA ENFERMEDAD DEL NEURODESARROLLO CEREBRAL

Declarar que el TDAH es una enfermedad física del cerebro es el argumento que atacan la mayor parte de las personas que niegan la existencia de las enfermedades mentales en general (antipsiquiatría) o del TDAH en particular (postura 5A o 5B). Algunos de sus representantes son T. Szaszz, J. Moncrieff, Marino Pérez Álvarez, JL Tizón.

De esta manera, por ejemplo, mientras Szasz afirma que los trastornos mentales como la esquizofrenia no son enfermedades reales pues son diferentes de las enfermedades físicas, Kenneth Kendler defiende que algunos trastornos mentales, como la esquizofrenia, sí son enfermedades, y lo argumenta destacando las semejanzas con las enfermedades físicas. Como bien señala Bill Fulford, la diferencia no está en el concepto de trastorno mental, sino en qué criterios considera cada uno como elementos clave de la definición de enfermedad (física). 

Thomas Szasz y Kenneth Kendler

El problema, es que no existe una definición de enfermedad (física o mental) universalmente aceptada. Al evaluar la variedad de definiciones de enfermedad en uso (Tabla 2), destaca la ausencia de una definición que integre todas las afecciones consideradas como enfermedad en la actualidad. Algunas definiciones excluirían la tuberculosis, la migraña, el ictus, el alcoholismo o la diabetes (Allison 2008), o incluirían condiciones como el envejecimiento, el embarazo o la menopausia.  De hecho, las definiciones de enfermedad por parte de la comunidad médica se han visto fuertemente influenciadas por los contextos del tiempo, el lugar, y la cultura, tanto como por la comprensión científica de los procesos patológicos (Scully 2004). 

Ejemplos de definiciones de enfermedad

(I) La enfermedad como alteración estructural o funcional objetiva

Asumir que la enfermedad es el resultado de una lesión también se explica por el contexto histórico. Al comenzar el siglo XIX, la medicina europea recibió el impulso científico de la llamada mentalidad anatomoclínica. Esta nueva medicina hospitalaria concedió prioridad al concepto de lesión de los tejidos y el desarrollo de la semiología médica se dirigió hacia la caracterización clínica de estas lesiones (p.ej., la bronquiectasia, la pleuritis hemorrágica o el infarto). Nació la Anatomía Patológica como nueva disciplina autónoma y como punto de vista central de la patología general que se mantiene hasta la actualidad.

Por esta razón, las diferentes definiciones de enfermedad han dado primacía a las alteraciones estructurales o, en su defecto, alteraciones funcionales objetivables (actividad eléctrica cerebral por EEG, actividad eléctrica cardiaca por EKG). De esta forma, mientras que una lesión tisular sin síntomas se considera enfermedad (cáncer), los conjuntos de síntomas sin estos hallazgos se consideran enfermedades, trastornos, o síndromes según otros contextos (sdme intestino irritable, neurastenia, alcoholismo, síndrome de la apnea del sueño, envejecimiento, ...)

enfermedad (lat. infirmitāt(em) [in- ‘no’ + firme(m) ‘firme’, ‘fuerte’ + -tātem] ‘debilidad’; docum. en esp. desde 1196) [ingl. disease, illness, condition]1  s.f. Alteración estructural o funcional del organismo que origina la pérdida de la salud.2 s.f. Conjunto de alteraciones, síntomas y signos que se organizan de acuerdo con un esquema temporoespacial determinado, que obedece a una causa concreta y que se manifiesta de modo similar en sujetos diferentes, lo que permite clasificar e identificar las distintas enfermedades.    (Diccionario Términos Médicos)

El gran éxito en medicina se extendió al principio a la psiquiatría, con el descubrimiento de que una de las principales causas de la locura, la Parálisis General Progresiva, se debía a la inflamación crónica de las meninges causada por la sífilis (Antoine-Laurent Bayle 1822), y marcó durante décadas el modelo teórico explicativo de todas las alteraciones mentales. En el caso del cuadro que hoy se conoce como TDAH en los 50s se acuña el término de Daño Cerebral Mínimo y después, Disfunción Cerebral Mínima (DCM) debido a que el cuadro es similar al que presentan los individuos tras una encefalitis. A pesar de los estudios, no se detectan alteraciones en la mayoría de los pacientes

Desde entonces las diferentes revoluciones tecnológicas (EEG, TAC, RMN funcional, PET), farmacológicas, genéticas (biobancos), psicológicas (neuropsicología) y las diversas inversiones multimillonarias (La década del cerebro, GWAS en trastornos psiquiátricos, Proyecto MATRICS para la Evaluación Cognitiva de la Esquizofrenia) han incrementado nuestros conocimientos sobre las alteraciones mentales. El aspecto negativo, es que este modelo condiciona la dirección de los fondos económicos de la investigación hacia la búsqueda de lesiones de los tejidos, hoy día a nivel molecular, y descuida otras hipótesis teóricas.

(II) La enfermedad como una alteración de las funciones evolutivas

Se ha propuesto otra forma de delimitar qué es una enfermedad, alternativa a la presencia de alteraciones estructurales o funcionales objetivas; la enfermedad como una alteración de las funciones evolutivas  ("Disease occurs when an organ is not performing the job that allowed it to evolve via natural selection").

Sin embargo, se trata de una definición poco recomendable pues implica los conceptos de diseño y de "diseñador", i.e. Dios. Además, hace siglos que la selección natural ha dejado paso a los aspectos socioeconómicos como determinantes en el proceso de supervivencia (higiene, alimentación, sistemas sanitarios, ...). 


(III) La enfermedad como pérdida de funcionamiento 

Tampoco es una definición integradora el deficiente funcionamiento normal del individuo. No incluiría los cuadros que aparecen desde la infancia (p.e, TDAH), y es dudoso calificar de "enferma" a una mujer no fértil y sin otra alteración del funcionamiento. Además existen circunstancias que producen una perdida del funcionamiento y no son enfermedades, como una baja forma física por sedentarismo, el envejecimiento, ...


El papel de los comités de expertos

Como se ha expuesto, no existe una manera objetiva para decidir qué es una enfermedad (física o mental), y lo que prima es la interpretación que la comunidad científica hace de los resultados de la experiencia y los estudios. Esto sucede en biología (p.e., filogenia), astronomía (Plutón ya no es un planeta), medicina general (p.e., obesidad) , etc 

En psiquiatría, unos consideran que ya estamos en un momento de conocimiento más que suficiente para establecer que algunos trastornos psiquiátricos son cuadros de fisiopatología conocida (p.e. alteraciones por disfunción del eje Hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, en lugar de TEPT). Otros, sin embargo, consideran que se debe seguir utilizando el concepto de "trastorno" o "síndrome", puramente pragmático, y que se aplica a esos cuadros clínicos de los que conocemos muchas cosas, pero no la etiopatología ( síndrome, trastorno, enfermedad). 

Por consiguiente, afirmaciones como "yo no creo en el TDAH, es un problema de educación", "la obesidad no es una enfermedad, sino una responsabilidad personal", "la depresión es una enfermedad cerebral" o "el síndrome de piernas inquietas en un invento de la industria" reflejan más la ideología del autor que la evidencia científica del momento. 

Por supuesto, también refleja la deficiente formación conceptual de médicos y autoridades sanitarias que con demasiada frecuencia confunden fenómeno, síntoma, criterio operativo, factor de riesgo, dolencia, afección, síndrome, handicap (déficit, disfunción, minusvalía), trastorno,  y enfermedad (física o mental). 

Si los avances tecnológicos, los descubrimientos fortuitos (serendipity), los grupos de presión y la Industria Farmacéutica proponen cada año nuevos problemas que deben ser abordados bajo un enfoque médico, resulta imprescindible que médicos y autoridades sanitarias se planteen los aspectos conceptuales y metodológicos de una manera seria. Sólo hace falta recordar los programas de formación de las facultades de medicina  y los distintos departamentos médicos ... 

El estreñimiento, ¿una enfermedad?

Como es interesante no perder la perspectiva, P. Bentall (1992) con humor no exento de rigurosidad proponía la felicidad como trastorno mental pues ciertamente cumple muchos de los criterios aceptados para otros trastornos mentales. Creo que la lectura de A proposal to Classify happiness as a mental disorder se merece una sesión clínica en todo Departamento de Psiquiatría que se precie. Como dice en el abstract:

"Se propone clasificar la felicidad como un trastorno mental y su inclusión en futuras ediciones del DSM bajo el nombre de Trastorno afectivo Mayor, tipo placentero. En una revisión de la literatura se muestra que la felicidad es estadísticamente anormal, consiste en un conjunto de síntomas bien delimitado, se asocia con una variedad de anomalías cognitivas, y probablemente refleja el funcionamiento anormal del SNC. Una posible objeción a esta propuesta es que la felicidad no está valorada negativamente a nivel social. Sin embargo, esta objeción se rechaza como científicamente irrelevante"

De la misma forma, Arthur L. Caplan reflexionaba de manera sistemática sobre el envejecimiento, y señalaba que esta condición cumple muchos criterios de enfermedad. 

"Existen una serie de síntomas y signos fácilmente reconocibles; la fisiopatología se produce a través de cambios intra y extracelulares conocidos; las teorías etiológicas son plausibles e incluyen la acumulación de radicales libres, la aparición de mutaciones genéticas en los cromosomas celulares, y la creciente formación de autoanticuerpos; además, el proceso genera sufrimiento y alteraciones en el funcionamiento del individuo."

¿Cúando las experiencias de un duelo son patológicas?

CONCLUSIONES: EL TDAH EXISTE Y ES UNA ENFERMEDAD CEREBRAL

Cuando los profesionales afirman que el TDAH existe / es una enfermedad, se suelen referir a uno de estos tres significados principales:

(A) El TDAH es un problema real y médico, debido a una alteración del funcionamiento mental (funciones psíquicas y/o circuitos cerebrales) producida por cambios psicosociales, biológicos o de la nutrición. Sus seguidores realizan una equivalencia entre síndrome clínico y enfermedad y, como aspecto positivo, tienen una perspectiva amplia sobre las etiologías y los tratamientos (el insulso abordaje biopsicosocial). El aspecto negativo es que se trata de un enfoque que permite considerar como problema médico cualquier conjunto de manifestaciones "indeseables", p.e., pederastia, agresividad, menopausia, homosexualidad, ...

(B) El TDAH es un síndrome que asociado a una serie de criterios de inclusión (p.e., edad de inicio, alteraciones de los roles principales) y de exclusión (descartar otras patologías), caracteriza un conjunto de individuos que tienen un pronóstico suficientemente homogéneo para sospechar unas pocas causas subyacentes. Se trata de una entidad diagnóstica con mayor carga de información que la simple descripción sindrómica, pero sin llegar al nivel de la noción de enfermedad. Por todo ello se creó un nuevo término en el DSM-III (1980); la idea de "trastorno". No todos los trastornos mentales tienen el mismo grado de información, y se reparten entre los que son poco más que síndromes (trastorno de la personalidad antisocial) y los que son poco menos que enfermedades (p.e., trastorno de pánico).

(C) Finalmente, algunos profesionales defienden que el TDAH es una enfermedad cerebral del neurodesarrollo, pues se trata de un síndrome clínico sobre el que ya sabemos suficiente sobre su etiología/fisiopatología. El paso de síndrome/trastorno a enfermedad específica es extremedamente complejo (p.e., esquizofrenia Arnedo 2014, Van Os 2015). En su versión más "dura" exige el conocimiento de la causa última o etiología, pero eso sólo es posible en las enfermedades infecciosas y otras pocas condiciones médicas. En la versión habitual de la medicina general, se amplía el estatus de enfermedad al conocimiento de las lesiones (Alzheimer o Estenosis Aorta), biomarcadores específicos (Epilepsia y EEG, Esclerosis Múltiple y RMN, hipocretinas en LCR y narcolepsia), desviaciones estadísticas (retraso mental, HTA), e incluso el nivel sindrómico (migraña, enfermedad de Ménière).

Cómo se construye una enfermedad como entidad

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EL EXPERIMENTO DE LA PRISIÓN DE STANFORD

"Una prisión de verdad dirigida por psicólogos en lugar de el estado"

Los terribles experimentos realizados por algunos médicos Nazi condujo, en 1946, a la primera guía sobre la investigación con humanos aceptada internacionalmente: el Código de Nuremberg. Este código consistía en 10 principios básicos y fue incorporado por la profesión médica en la Declaración de Helsinki, que fue publicada por primera vez por la OMS en 1964 y actualizada por última vez en 2013.

Sin embargo, como muestra la literatura, la mayoría de los investigadores no aplicaban estas normas a sus pacientes pues creían que se aplicaban sólo a médicos con objetivos malvados, como los procesados en Nuremberg. Por ejemplo, era habitual incluir a los pacientes en diversos estudios hospitalarios sin informarles. 

A grandes rasgos, estas guías resaltan 3 aspectos éticos para la realización de un experimento: 

1- El objetivo global del experimento debe ser positivo para la humanidad 

2- El experimentador debe buscar el bien individual de los participantes y minimizar el riesgo de daños 

3- Respetar la autonomía de los participantes. Aunque el objetivo del experimento sea noble, y el investigador considere que el riesgo es mínimo, el individuo puede no participar o abandonar en cualquier momento.

Sin embargo, desde entonces han aparecido algunos estudios que bajo el prisma actual nos parecen éticamente inaceptables. El reciente lanzamiento de la película The Stanford Prison Experiment (2015) es una ocasión ideal para recodar este Estudio que se llevó a cabo en agosto de 1971

En septiembre de 1973 se publicaba A Study of Prisoners and Guards in a Simulated Prison, firmado por Haney, Banks y Zimbardo. El artículo recogía en apenas 17 páginas lo que pasaría en llamarse The Stanford Prison Experiment. 

El domingo por la mañana del 14 de agostos de 1971, en California, una docena de universitarios eran arrestados por la policía en sus domicilios, como sujetos que voluntariamente habían aceptado participar en un experimento. El jefe de policía, ras las violentas manifestaciones anti Guerra del Vietnam en el campus de la Universidad de Stanford estaba más que dispuesto a participar en un experimento sobre ... la autoridad.

Estos universitarios de los cursos de verano de Stanford habían contestado un anuncio local que solicitaba voluntarios para un estudio sobre la vida en las prisiones que duraría dos semanas por una paga de 15$ al día. Tras entrevistar a más de 70 individuos se eligió a dos docenas entre los más estables, aquellos sin rasgos psicopáticos o antecedentes penales. Los estudiantes no se conocían entre ellos.

Se construyó un simulacro de prisión en los sótanos del departamento de psicología de la Universidad de Stanford. El espacio era un corredor desierto, sin luz natural, con celdas con barrotes y un pequeño patio. Una única puerta para entrar o salir al extremo del corredor. Cámaras de vídeo y micrófonos en celdas y salas para monitorizar las conversaciones de manera inadvertida.

Los estudiantes fueron divididos al azar entre prisioneros y guardias. Los guardias eligieron sus ropas y establecieron las normas para la correcta conducta de los presos. Lo único que no estaba permitido era el maltrato físico. Los presos vestían una bata y se identificaban por números cosidos y no por sus nombres.

El Human Subjects Review Board de la Universidad aprobó el estudio, con la única corrección de exigir extintores debido al difícil acceso. Irónicamente, los chorros de estos mismos extintores serían utilizados  por los guardias contra los presos.

La mayoría de los guardias tardaron un día entero en adaptarse a sus nuevos roles como dominantes, poderosos y coercitivos. Los encuentros iniciales estuvieron marcados por la extrañeza entre los dos grupos de participantes. 

Sin embargo, la sitiación cambió radicalmente al segundo día, cuando algunos prisioneros instaron a los demás a rebelarse ante las normas y restricciones. Trataron de identificarse, se arrancaron los números de prisioneros, y provocaban a los guardias.

Zimbardo instó a los guardias a manejar la situación por sus propios medios. Llamaron a todos los guardias disponibles, y el turno nocturno realizó horas extraordinarias. Juntos, sofocaron la rebelión y desarrollaron un gran sentido de camaradería, junto con una antipatía personal hacia los presos que les habían agraviado.

Los prisioneros fueron castigados de diversas formas. Fueron desnudados, dejados en aislamiento durante horas, privados de comidas y mantas, y obligados a realizar flexiones, y conductas sin finalidad.

También desarrollaron estrategias psicológicas de "divide y vencerás" al crear la "celda de privilegio" en la que los prisioneros menores rebeldes disfrutaban de una buena comida o una buena cama. Esta estrategia tuvo un inmediato efecto sobre los prisioneros, creando desconfianza y suspicacia entre los prisioneros.


Las conductas de ambos grupos se fueron haciendo cada vez más extremas, y sin embargo los investigadores seguían reuniéndose con los padres para hablar sobre las condiciones y el estado mental de los presos.

Zimbardo con los padres de los "presos"

Solo la intervención de Christina Maslach, una nueva maestra de psicología primeriza y compañera sentimental de uno de los autores del estudio, les hizo reflexionar. Quedó horrorizada ante la conducta de jóvenes normales actuando como prisioneros sumisos e indefensos o como guardias sádicos y todopoderosos.

Los estudiantes presos fueron retirados del estudio progresivamente. Uno por conductas bizarras, otro por reacciones psicosomáticas, un tercero tras una huelga de hambre .... El experimento se tuvo que cancelar tras sólo 6 días de los 14 previstos.

Como diría uno de los estudiantes presos "a real prison run by psychologists instead of run by the state."

Desde entonces se ha convertido en un clásico con frecuentes revisitaciones, e incluso un monográfico e El APA en 1996 a raiz de su 25Th aniversario, Reflections on the Stanford Prison Experiment.

Mejor que la película, puedes seguir la historia en su web, www.prisonexp.org/the-story