¿CUÁNTA EMPATÍA ME QUEDA A LAS 3 A.M?

Kendra Campbell es una psiquiatra que acaba de terminar su residencia en Nueva York y desde hace pocas semanas trabaja como adjunta en el servicio de urgencias de psiquiatría del Columbia University Medical Center (New York).

Excéntrica y divertida escribe un blog llamado Dr Psychobabble en el que narra su día a día en las distintas rotaciones por los dispositivos de Nueva York. Sus breves escritos a las tantas de la madrugada o entre guardias combinan un gran sentido del humor y una aguda percepción. Muchas de sus entradas han sido publicados en Medscape. 

En una de mis entradas favoritas, I Am Only Human After All, cuando todavía era residente, divagaba acerca de la empatía y la compasión de los médicos en los hospitales. 

"We are human, after all. Flesh Uncovered, after all.
We are human, after all. Much in Common, after all.”

-Daft Punk

Es la una de la madrugada y acabo de llegar a casa tras un turno de 18 horas en el hospital. Debería estar durmiendo y no escribiendo. Pero necesito hacer mi entrada semanal al blog y no sé cuando voy a tener tiempo de escribir de nuevo.

Recuerdo cuando era un estudiante de medicina ... observaba a algunos médicos y me preguntaba cómo podían ser tan secos con sus pacientes. Eran médicos que no parecían preocuparse por nadie, mucho menos por los pacientes. Me preguntaba cómo podían hacer medicina y tener tan poca empatía.

Ahora, verdaderamente, me doy cuenta porqué, tal vez por primera vez en mi vida.

Existe una relación inversamente proporcional entre las horas trabajadas y el nivel de empatía hacia los pacientes. Y no sólo de empatía, también de compasión.

Comencé el día a tope, cuidando con diligencia a mis pacientes. Consolé a un paciente que sufría un dolor insoportable. Me tomé mi tiempo para hablar ampliamente con su madre. Me esforcé.

Pero tras 15 horas de turno, mi empatía y compasión comenzaron a desvanecerse. Comencé a ver a los pacientes no como a personas que necesitaban mi ayuda, sino como obstáculos para lograr comer, descansar, y dormir.

¿Porqué tiene que entrar en insuficiencia respiratoria ahora y requerir intubación? ¿No sabe lo cansado que estoy? ¿No podía esperar a que me marchara del hospital para convertirse en una ardua tarea?

¿Por qué mi paciente con demencia sigue arrancándose las vías y el catéter? ¿No comprende cuánto deseo acostarme?

Siento como voy entendiendo el lado oscuro de la medicina. Ahora comprendo "La Casa de Dios" de una manera global y definitiva.

Quiero preocuparme. Quiero tener empatía. Quiero tener compasión.

Sé que lo llevo dentro. Quiero llegar a ser el mejor médico que pueda para todos y cada uno de mis pacientes.

Pero la realidad ... la verdad ...

Es que no puedo.

Sencillamente no tengo esa capacidad infinita

Después de todo, sólo soy humano.

I Am Only Human After All 

Kendra Campbell, MD 

Psychiatry/Mental Health 

12:41AM Jan 14, 2011

Relacionados

"Estimado residente ..." Carta a un joven psiquiatra

"Estimada facultad de medicina, ..."

Psiquiatría, ¿una especialidad para fracasados?

CLAUDICACIÓN

Me trasladaron de inmediato al hospital aquejado de un dolor fuerte, aunque difuso, que podía localizar al mismo tiempo en las piernas, en la frente y en la boca del estómago, y que se acompañaba de continuos espasmos y vómitos. En estado febril, casi comatoso, me llevaron en volandas hasta una de esas consultas de Urgencias que parecen cajones de sastre. Había llegado el momento. Era imposible no imaginar cercano el final con toda su trágica comicidad: cacheteos de mejilla, evaluación de constantes, auxilios espirituales. De una manera enérgica y benevolente, pero que en ningún caso admitía objeción, me situaron ante la mesa dispuesta con los adminículos necesarios. Sentí durante un segundo que toda la amargura y toda la resignación de la existencia se cebaban en mí, que me aproximaba ineludiblemente a la otra vida. Y, sólo entonces, la enfermera hizo pasar al primero de los que parecían mis pacientes de la jornada.

                                                                                     Ángel Olgoso (Cúllar Vega, Granada, 1961)

EL SUICIDIO DE ROBIN WILLIAMS

En la última semana los medios de comunicación de todo el mundo se han centrado en el suicidio de Robin Williams (1951-2014).

Desde los medios más prestigiosos hasta las web de pacientes con trastornos mentales se ha solicitado la opinión de psicólogos y psiquiatras, que no han podido evitar la tentación de especular acerca de las causas de su suicidio, que incluyen el síndrome del payaso triste, el trastorno bipolar, la cocaína y el alcohol, la depresión, la Enfermedad de Parkinson, el Trastorno Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), ser vegetariano, la demencia por cuerpos de Lewy (2) ... Y suma y sigue (Moffic 2015)

No faltan los especialistas que "ya lo sabían" (Jonathan Shedler) o los que veían claras "llamadas de auxilio" (Judy Kuriansky).

Por supuesto, la tentación de opinar no es exclusiva de psiquiatras, y así la Citizens Commission on Human Rights (CCHR) ligada a la Cienciología asocia el suicidio de Robin Williams a la toma de antidepresivos. 

Sin embargo yo me voy a centrar en el papel de los especialistas en Salud Mental. Norman Sartorius en su excelente libro Fighting for Mental Health (2002)  se refiere a la voracidad de los psiquiatras al hablar de los Pecados Capitales de la Psiquiatría:

"Tal vez la mayor expresión de su voracidad son las numerosas afirmaciones en terrenos en que el conocimiento psiquiátrico tiene poco que ofrecer. Los psiquiatras son requeridos para dibujar el perfil de hombres de estado, criminales o del famoso del momento, que nunca han visto pero aceptan hacerlo, aunque nada en su formación les capacite para hacerlo. Los psiquiatras realizan afirmaciones sobre el significado de comportamientos en un marco cultural que ni han estudiado ni están capacitados para estudiar. Los psiquiatras escriben sobre psiquiatría política, sobre la personalidad de las naciones, las razones de una guerra, el terrorismo. Mucho de lo que dicen parece razonable y mucho está en armonía con el modelo teórico que profesan. La avidez de autoridad en todos los aspectos de la vida, no obstante, no beneficia a una disciplina ni ayuda a centrar sus esfuerzos en las áreas que debería cubrir con brillantez. La psiquiatría debe deshacerse de las actividades para las que no tiene competencia ni recursos. Debe emerger menos difusa y mejor definida de este proceso, y cuanto antes lo haga mejor".

Este proceso no es nuevo, y tal vez el caso más representativo son las más de 50 enfermedades neuropsiquiátricas asociadas a van Gogh (lesión cerebral perinatal, abuso de absenta, neurosífilis, epilepsia límbica, trastorno bipolar, ...).

Por estos motivos no deseo especular acerca de las causas del suicidio de Robin Williams, sino llamar la atención sobre los resultados al traspasar los límites éticos de la llamada ley Goldwater. Esta norma ética surge de las opiniones inapropiadas que surgieron entorno al candidato presidencial Barry Goldwater. En 1964, la revista Fact Magazine publicaba un artículo titulado “The Unconscious of a Conservative: A Special Issue on the Mind of Barry Goldwater.” Muchos psiquiatras escribieron que no era apto para ser presidente de los EEUU.

Las normas de la American Psychiatric Association (Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW, eds. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition, 2014) reflejan:

"En ocasiones se les pregunta a los psiquiatras acerca de individuos que se encuentran en el centro de la atención pública. Sin embargo, no es ético para un psiquiatra ofrecer su opinión profesional a no ser que haya realizado una exploración y haya obtenido el permiso adecuado para realizar tales manifestaciones".

Aunque este blog se centra en el papel de los psiquiatras, no quiero dejar pasar por alto el papel de los medios de comunicación. 

Desde hace años varios países y organizaciones, entre ellas la OMS, han lanzado Protocolos de comunicación sobre el suicidio dirigido a los profesionales de los media. Su objetivo es evitar que otras personas reproduzcan el mismo tipo de suicidio, el temido efecto copycat. Estos protocolos se pusieron en marcha tras el suicidio de Kurt Cobain (1994), pero han fracasado tras la inmolación de Mohamed Bourazizi (el tunecino que se prendió fuego en 2010 y, se dice, dio pie al estallido de la Primavera Árabe) y en otros muchos casos.

En el caso de Robin Williams se han roto todos los protocolos acerca de cómo comunicar un suicidio en los mass media  (CNN)

Mantengamos en la memoria sus caracterizaciones en películas relacionadas con la psiquiatría como Good Morning, Vietnam, Good Will Hunting, o en muchas otras películas, y dejemos su patobiografía a sus terapeutas y allegados, o no ... (la viuda de Robin Williams se sincera)

PERFIL DEL RESIDENTE DE MEDICINA 2014 EN BARCELONA

Hace pocos meses más de 6.000 nuevos médicos han comenzado la residencia en el Estado español,  más de 700 en la provincia de Barcelona. 

Los nuevos residentes han escogido su especialidad a partir de los resultados del examen MIR que se realizó el pasado mes de febrero.

La revista del Col.legi Oficial de Metges de Barcelona, COMB #141 publica una serie de datos muy interesantes.

Entre los nuevos médicos, Ezequiel Jesús Pérez ha obtenido la mejor nota en el examen de este año. Licenciado en la Universidad de Valencia, ha optado por hacer psiquiatría en el Hospital del Mar. Esto es remarcable por diversos motivos:

1- La elección de psiquiatría por el nº1 del MIR. Interesante, pues es de sobras conocido que la psiquiatría ha sido considerada una especialidad para fracasados no importa el país o la época. 

2- El efecto "follow the leader". Entre los 100 primeros MIR las especialidades más destacadas en la elección de este año han sido dermatología, que fue la primera en cubrir todas las plazas, y psiquiatría, que es la disciplina que más ha subido en la elección de plazas respecto al año pasado. Este fenómeno de seguir al nº 1 del MIR resulta fascinante; "¡debe tener información que yo no sé!". Si a alguien le interesa saber las especialidades que, relativamente, han tardado más en llenar sus plazas  respecto a años anteriores, han sido obstetricia, pediatría y neurocirugía. 

División por género de los nuevos MIR en Barcelona (2014) 

El 67% (488/728) de los nuevos médicos son mujeres lo que conlleva que por primera vez las féminas sean mayoría en el conjunto de los médicos de la provincia de Barcelona, con un 50.3% (15.649/31.591).

Además, el 74% de los estudiantes de Medicina son mujeres (La Vanguardia), y la masculinización de los MIR proviene de los países latinoamericanos (una pena que no cuantifique este dato el COMB). 

Lo que se ha venido a llamar la feminización de la medicina ha sido visto como un problema por unos o como una oportunidad de engendrar una medicina más humanista, por otros. 

El debate sobre las bondades y/o perjuicios de una mayoría de facultativas dentro de la profesión médica se inició hace más de una década en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, y la mayoría de los países Europeos. Sólo en los últimos años el debate ha traspasado nuestras fronteras de una manera seria y ya existen observatorios específicos en el Ministerio de Sanidad y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM). 

En España, no hace mucho, Diario Médico publicaba las opiniones de los presidentes de las asociaciones españolas médicas de Obstetricia y Ginecología, Pediatría y Endocrinología y Nutrición (las especialidades con mayor porcentaje de mujeres dentro de los nuevos especialistas, 79-85%). Expresaban problemas reales, especialmente en un momento de crisis económica como el actual,  acerca de dificultades logísticas, turnos de trabajo y sustituciones, pero con un análisis muy pobre de las causas. Las respuestas del Grup de Treball de Dona i Salut Mental o de Maite Paramio, Presidenta de la Asociación de Mujeres Investigadoras y Tecnólogas (AMIT) de Cataluña, no enriquecían el análisis y únicamente reflejaban malestar por lo que consideraban comentarios sexistas.

Grosso modo, los que están a favor dicen las médicas están más valoradas porque sus consultas duran más tiempo, son más cuidadosas en el trato, tienen un estilo de comunicación más llano, cálido y afable, están más atentas a considerar aspectos emocionales y socioculturales de sus pacientes... Por todo ello se las valora mucho en la medicina primaria y en las compañías de seguros, porque tienen menos demandas. También trabajan mejor en equipo y son mejores jefes.

Por otro lado, las valoraciones menos favorables citan una cierta funcionarización de la medicina: las médicas prefieren la primaria o las especialidades compatibles con la familia, trabajar en un solo centro frente al doblete y defender su vida familiar frente a la entrega sin fin. Mientras las facultativas viven solas, dedican más horas que ellos al trabajo remunerado, pero la situación se invierte a partir del momento en que viven en pareja. Y se acentúa cuando tienen hijos.

Un tercer grupo plantea que muchos de estos cambios, como la mayor valoración de la calidad de vida, son un fenómeno generacional y no de género.

Sin embargo, a mi entender, es un debate social y mucho más generalizable, que se analiza en la feminización en medicina. 

Si alguien desea una visión más global de si la feminización es un problema o una solución, recomiendo el "head to head" entre Brian McKinstry (sí es un problema) y Jane Dacre (no lo es) publicado en un BMJ de 2008.

Entre las especialidades con mayor feminización en Europa, Medicina de Familia (Lambert 2003) y Psiquiatría (Goldacre 2005), y en España, Obstetricia y Ginecología (85%), Pediatría (84%), Endocrinología y Nutrición (79%) y Reumatología (77%). Entre las especialidades menos elegidas por las mujeres, las quirúrgicas (vascular 20%, neurocirugía 32, cirugía torácica 38%). En nuestro país la psiquiatría mantiene el balance de entrada, 66.8%. 

Especialidades escogidas por los MIR (por nº de plazas)

1. Medicina familiar y comunitária .......................................................... 168
2. Pediatría y áreas específicas .........................................47
3. Anestesiología y reanimación ..................................... 45
4. Medicina interna .......................................................43
5. Psiquiatría .........................................................35

Centros de Barcelona escogidos (por número de plazas)

1. Hospital Vall d´Hebrón ......................................................................... 108
2. Hospital de Bellvitge ................................................................69
3. Hospital Clínic de Barcelona ................................................ 65               
4. Hospital Santa Creu i Sant Pau .......................................53
5. Hospital del Mar-Hospital de la Esperança ....................52
6. Hospital Germans Trias i Pujol ................................... 49
7. Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell) ...........38

Procedencia de los nuevos MIR 2014 de Barcelona

País de origen

Como en la proporción hombres/mujeres, hay un tercio de residentes extranjeros (239/728; 33%) frente a 2/3  que provienen del Estado español (487/728; 67%).

La inmensa mayoría de los MIR extranjeros provienen de latinoamérica, con un porcentaje muy pequeño de la Comunidad Europea (aunque éstos no están sometidos a restricciones de cupo).

La mayoría de los médicos extranjeros son varones, y es esta masculinización de los MIR que provienen de los países latinoamericanos la que reduce la tasa mujeres del 74% de estudiantes de Medicina (La Vanguardia 2010) al 67% de los nuevos residentes (COMB). 

País de origen del médico que inicia  el MIR en Barcelona

Si la feminización de la medicina ha generado un importante debate, todavía ha sido más agrio en lo que se refiere a los Médicos Extranjeros. 

Los críticos advierten que la formación previa es inferior, cubren las plazas MIR que no desean los españoles (con devaluación de ciertas especialidades, menor motivación, mayor tasa de abandono, etc) y tienen una mayor tasa de despidos y suspensiones. Además, avisan, muchos MIR extranjeros, independientemente del grado de excelencia adquirido, retornan a sus países de origen al concluir la formación, con la pérdida de la inversión realizada por el Estado.  No queda claro si la marcha es por propia elección o por falta de oportunidades.

Los que creen que se trata de una circunstancia favorable destacan una mayor competencia por las plazas de especialista y una representatividad más adecuada a la multiculturalidad actual del Estado español y que requiere de competencias interculturales específicas.

Sin embargo ha predominado la corriente crítica, por lo que el Ministerio ha ido recortando el número de plazas destinadas al cupo de extranjeros extracomunitarios (MIR Asturias, Grupo CTO). Desde  el 10% de las plazas ofertadas en 2011 hasta el 4% de 6.149 plazas en la convocatoria MIR de 2013, en el primer llamamiento (246 plazas). 

De todas maneras, muchos extranjeros no están sujetos a este cupo (AMIR) y el número de médicos extranjeros que se presentan al examen MIR y las plazas obtenidas  por éstos no ha dejado de crecer hasta una cierta estabilización desde 2009. 

Número de presentados y plazas asignadas (Javier Sevillano)

Pero el hecho más lamentable es que los MIR extranjeros se encuentran con múltiples trabas a lo largo de su residencia que van desde acoso laboral hasta la vulneración de sus derechos laborales. Por esta razón, en Julio de 2013 se constituyó La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX (www.amirex.es). 

Como en el caso de la feminización creo que es un debate social y  generalizable y se analizan en Fuentes de desigualdad: ser médico extranjero. 

Las soluciones son complejas, pero la igualdad de oportunidades debe regir la ocupación de una plaza MIR o un cargo en la Administración. Se ha prestado atención al género como fuente de discriminación (La ley de igualdad), pero no a muchas otras causas (país de origen, minusvalía, etc). La reunión de La Asociación de Médicos Internos Residentes Extranjeros – AMIREX con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad es un buen primer paso.

Províncias del Estado español

A destacar que el 62% (314/489) de los nuevos residentes colegiados en Barcelona que proceden del estado Español, provienen de las provincias catalanas. Es un porcentaje muy superior de "locales" al que existe en otros hospitales principales  del Estado. 

Las razones pueden ser positivas, por ejemplo debido a una muy buena valoración de los hospitales de la provincia de Barcelona por parte de los médicos catalanes, pero pueden ser negativas como un rechazo por parte de los médicos del resto del Estado debido a diferencias lingüísticas o de identidad cultural. 

Si incluimos otras provincias que dominan el catalán como Valencia (con el nº 1 del MIR), Alicante y Baleares el porcentaje asciende al 72%. Esto unido a la baja capacidad de atracción de nuevos médicos de la Comunidad Europea, Estados Unidos, etc (COMB) frente a otras comunidades del Estado (p.e. en Madrid existe una gran comunidad de MIR italianos) podría indicar un mayor peso de los factores extra-académicos y que favorecerían el provincianismo de los hospitales catalanes.

Que la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona manifieste su adhesión al pacto por el derecho a decidir, sin consultar con sus miembros, nos orienta sobre los principios subyacentes.

Provincia de origen del médico que 
inicia la Residencia en Barcelona 

Municipios de Barcelona del MIR
que inicia la Residencia en Barcelona

PSIQUIATRÍA, ¿UNA ESPECIALIDAD PARA FRACASADOS?

Psychiatry- a specialty for failures? es la contundente pregunta que se formula Anna Mead-Robson, una estudiante de quinto de medicina del St George’s, University of London, y que publica en la sección Junior Doctors de la versión online del British Medical Journal. 

Repasa diversas experiencias durante sus años en la facultad que transmiten las opiniones de estudiantes y docentes acerca de la psiquiatría como profesión.

Una vez conocí un estudiante que suspendió los exámenes de primero. "No pasa nada", dijo mientras yo trataba de consolarle. "Sé que no soy muy brillante, pero siempre puedo ser psiquiatra al terminar la Facultad".

Dos años más tarde, cuando manifesté interés por la psiquiatría, un médico me dijo: "Sabes que eres lista, ¿verdad? No tienes porqué dedicarte a eso, si quieres puedes ser un médico de verdad"

Y sigue:

Hasta empezar la Facultad no tenía ni idea de que se consideraba la psiquiatría como una especialidad "no-médica" para fracasados. Me decepcionó descubrir que una disciplina que parecía intelectualmente apasionante se había ganado esa reputación. No soy idiota y no quiero ser considerada como tal si me dedico a la psiquiatría. Además resulta insultante para los pacientes con trastorno mentales que los estudiantes que suspenden sean animados a dedicarse a la psiquiatría como último recurso. Los psiquiatras tienen el privilegio de tratar a a algunos de los sujetos más vulnerables de la sociedad, y la profesión debería atraer a los estudiantes de medicina más humanos y brillantes, no a los que abandonan.

Sé que mis experiencias no son la excepción. Una encuesta presentada en el Congreso del Royal College of Psychiatrists (UK) mostraba que la mayoría de médicos señalaban la psiquiatría como la especialidad médica menos respetada. Además, muchos psiquiatras decían sentirse estigmatizados en su profesión: el 41% de los psiquiatras encuestados opinaban que sus recomendaciones no eran valoradas por sus colegas no psiquiatras.

La mayoría de nosotros, en mayor o menor medida, ansiamos ser respetados. Yo, como la mayoría de los estudiantes de medicina, me he quemado las pestañas durante todos estos años. ¿Realmente quiero escoger una profesión que me dará una sensación de incomprensión y menosprecio?

En la actualidad la Facultad establece una conferencia de un día para atraer a la nueva generación hacia la psiquiatría, a la que he atendido esta semana. Los ponentes de este año han resultado ciertamente inspiradores, pero temo que haya sido predicar a los conversos.

"¿Cuánta gente aquí quiere ser psiquiatra?", preguntaba el Professor Dinesh Bhugra al inicio del día. Todos levantamos nuestras manos confiados. Un estudiante gritó entusiasmado: "La Psiquiatría es lo mejor"

Al avanzar el día, la charla del Profesor Nick Craddock acerca de "Mitos acerca de la psiquiatría" fue bien recibida, pero dudo que cualquiera de los que deseábamos ser psiquiatras creyéramos con anterioridad los mitos citados. Si crees que "la salud mental no es tan importante como la salud física" y "los tratamientos psiquiátricos no funcionan" ¿vas a tirar tu tiempo y tu dinero acudiendo a una conferencia sobre la psiquiatría? El reto está en llevar el mensaje a los que quieren ser cirujanos.

La conferencia reforzó mi creencia de que la psiquiatría es una especialidad fascinante e intelectualmente exigente, pero al volver a la Facultad de Medicina sé que todavía es una opinión minoritaria. 

No estoy diciendo que los estudiantes de medicina deban ser psiquiatras, porque claramente no es una especialidad para todo el mundo. Pero, ¿no podemos hacer más para detener las actitudes antipsiquiátricas corrosivas que parecen tan prevalentes en al profesión médica?

Uno de los retos es aprender cómo responder a un colega que emite un comentario mal informado. La mayoría de los psiquiatras que conozco son gente amable y considerada. Pero a veces es difícil ser amable y asertivo. En ninguna ocasión que me han planteado que la psiquiatría era para los estudiantes menos dotados intelectualmente he contraatacado. Tan solo he sonreído, he ladeado mi cabeza empáticamente, y a través de una serie de amables preguntas he intentado comprender mejor los delirios de esta pobre gente. 

¿Se han convertido en esto debido a una experiencia traumática en la Facultad de Medicina? 

¿Están genéticamente predispuestos a menospreciar la psiquiatría? 

Tal vez innovadoras técnicas neuroimagen nos ayudarán a entender más en el futuro .... Sí. Estoy hecha para la especialidad.

Anna Mead Robson

La ironía de las reflexiones finales, no oculta una realidad que en un momento u otro todos hemos percibido independientemente de la generación y el país. Aunque un amigo mio, también psiquiatra,  dice que no tenemos ése problema en España:

 "En España no se menosprecia al psiquiatra; se menosprecia a todos los médicos por igual". 

De todas formas algo de autocrítica no iría mal, y es que los psiquiatras a lo largo de la historia han demostrado ser:

avariciosos, soberbios, envidiosos, iracundos, voraces, lujuriosos 
y perezosos