CÓMO LA MEDICINA DEL SUEÑO PUEDE ENRIQUECER AL PSIQUIATRA (3 de 3)

Existen muchas razones, académicas y clínicas, por las que conocer la Medicina del Sueño y los Trastornos del sueño (TS) pueden proporcionar muchas satisfacciones al psiquiatra. En una serie de tres entradas se explorarán 15 puntos sugerentes, si bien hay muchos más...

En esta última entrada se explorarán los puntos del 11 al 15. 

1. El abordaje multidisciplinar
2. Clasificaciones distintas y complementarias
3. Fiabilidad y validez de un trastorno: el papel de las pruebas de laboratorio
4. Fiabilidad y validez (2): el papel de los marcadores biológicos
5. El concepto de "trastorno"
6. Ontología de la enfermedad: la naturaleza de los síntomas
7. Fenomenología del sueño: síntomas psiquiátricos en personas sanas
8. Fisiopatología común: comorbilidad entre TS y TM
9. Emociones y neurobiología
10. Consideraciones sobre la edad en el diagnóstico de los trastornos
11. Los médicos no creen (tampoco) en la existencia de los TS
12. Todos/nadie tiene enfermedades del sueño
13. Los TS como enfermedades o como reacciones a la vida moderna: el modelo biopsicosocial en la Medicina del Sueño
14. Estudio de los sueños: de Freud al estudio actual en el laboratorio
15. Fármacos comunes en TS y TM

11- MUCHOS MÉDICOS NO CREEN EN LOS TS 

De tanto en tanto se publican encuestas sobre entidades que los médicos no consideraran "enfermedades reales". Entre ellas, como no, distintos TM como el TDAH o la anorexia, pero además TS como el jet lag y el síndrome de piernas inquietas ... (BMJ 2002). 

Resulta muy esclarecedor para la filosofía y la antropología de la medicina el análisis del proceso mediante el cual estas entidades se van aceptando como enfermedades "de verdad" (obesidad, hipertensión, osteoporosis, dependencia de alcohol) ... aunque no exista ninguna evidencia científica que apoye el cambio ontológico. Simplemente se produce un cambio de consenso (ver la obesidad como una enfermedad). .

En el caso de los TS, la "autenticidad" de el síndrome de piernas inquietas (SPI) ha generado mucha controversia, a pesar de que los somnólogos insisten en una presentación clínica característica y una buena respuesta terapéutica específica. La ausencia de pruebas de laboratorio concluyentes hace que sus colegas no les crean y, como en el caso del TDAH, se acusa a la Industria Farmacéutica de "inventar" una enfermedad para enriquecerse. Estas afirmaciones, como no, provocan una airada  respuesta por parte de los especialistas (BMJ 2014)

Sin embargo el aspecto más interesante es el debate acerca del grado de discapacidad que puede generar un TS como el SPI, la narcolepsia o el SAHS. La repercusión funcional de estas entidades genera mucha desconfianza. Como la depresión, los trastornos de ansiedad, y muchas otras condiciones crónicas.

12- TODOS/NADIE TIENE ENFERMEDADES DEL SUEÑO

Parafraseando a Allen Frances y su interesante libro, ¿Somos todos enfermos mentales (Saving normal), con frecuencia se critica que la descripción de los TM favorece el diagnóstico/etiquetado de gran parte de la población normal como enfermos mentales. Sin embargo, creo que todos hemos tenido alguna caries o algún problema traumatológico y eso no nos invalida como tullidos o incapacitados dentales. Como bien dicen los especialistas en psiquiatría forense :

"los impedimentos, capacidades y discapacidades pueden variar mucho dentro de cada categoría diagnóstica, [...] la atribución de un diagnóstico concreto no implica un grado específico de desequilibrio o discapacidad." 

En la misma línea, se reprocha que la descripción de centenares de distintos tipos de TM es algo físicamente improbable, y por lo tanto una demostración de la psiquiatrización de las conductas de la vida cotidiana. Sin embargo, si nos fijamos en la Medicina del Sueño, se han descrito más de 80 tipos de TS, la mayoría con un patrón neurofisiológico distinto ...

13 - BIO-PSICO-SOCIAL: ENFERMEDAD O PROBLEMA DE LA VIDA MODERNA

Según la época se modifica el foco de las explicaciones bio-psico-sociales, y en ocasiones se aduce que los TM no son "verdaderas enfermedades" dado que existen diferencias de incidencia, presentación clínica o evolución, en distintos países y culturas.

Sin embargo, casos como los TS muestran como cambios sociales (sedentarismo y dieta inadecuada en niños) producen auténticas epidemias como la obesidad infantojuvenil que a su vez genera cambios biológicos significativos (diabetes mellitus tipo II, SAHS). Otro cambio social, la edad más tardía de los padres en las sociedades más desarrolladas, se asocia a mayor prematuridad que a su vez se vincula a trastornos como el TDAH, autismo y SAHS.

La medicina del sueño además estudia TS claramente provocados por cambios sociales o ambientales, como el jet lag o el trastorno de sueño por cambio de turnos de trabajo, con fisiopatologías bien conocidas y tratamientos específicos (p.e., melatonina). Nadie se rasga las vestiduras por ello.

Incluso la antigua (y falsa) acusación de asociación de la vacunación triple vírica y el autismo  (Wakefield 1998) se está reproduciendo en al actualidad entre la vacunación de la gripe en niños y la narcolepsia, con resultados más claros (Science 2015)

La medicina del sueño nos recuerda que los síndromes de origen ambiental (p.e. SAHS por obesidad) pueden requerir terapias biológicas, de la misma manera que alteraciones "orgánicas" (p.e. narcolepsia) pueden beneficiarse de modificaciones ambientales (p.e., siestas programadas) 

14- EL ESTUDIO DE LOS SUEÑOS

Con frecuencia se cita en medicina el influyente libro de Thomas Khun, La estructura de las revoluciones científicas (1962), para señalar que el acúmulo de la evidencia producida por los estudios acaba ocasionando de manera natural cambios en los "paradigmas" científicos, esto es en las teorías dominantes. Pero como señalan Weber & Berrios (2012), esto se produce en unas pocas ciencias "duras" como la física pero desde luego no en medicina o psiquiatría. En estos campos es necesario un proceso de consenso y construcción, que evidentemente depende de modas históricas y sociales.

En el caso de la psiquiatría, este radical entusiasmo/desprecio por las teorías de moda (antipsiquiatría, biologicismo, conductismo, psicoanálisis) también ha alcanzado al estudio de los sueños. 

Con frecuencia se utilizaron los sueños como el epítome para explicar a familiares y legos las normas con  las que funcionaba un paciente afectado de psicosis. Incluso se formuló la hipótesis que las psicosis fueran secundarias a la invasión del sueño en el estado de vigilia. Aunque la hipótesis se ha revisitado con frecuencia, ya no genera gran entusiasmo. (McCreery 2008, Scarone 2008, Llewellyn 2009)

El psiquiatra alemán Hans Berger (1873-1941) es el creador del electroencefalograma (EEG) en humanos en 1924, y aunque supuso un impacto enorme en medicina al permitir construir el concepto de epilepsia y desligarlo de otros TM, se fue desvinculando progresivamente de la psiquiatría. Aunque existen estudios sobre la utilidad de la actividad eléctrica cerebral en trastornos como el TDAH (Roh 2015), trastorno bipolar (Erquzel 2015), esquizofrenia (Kim 2015),  y otros, tampoco es una hipótesis que genere excesivo interés entre los psiquiatras, más preocupados por la vía (¿sin salida?) neuroquímica. Actualmente se utiliza sólo en forma de neurofeedback en TDAH.

Berger padre del EEG (1924) y psiquiatra

Pero el caso más conocido es el de Freud y su psicoanálisis, que creyó ver en los sueños, como otros antes de él, una forma de explorar nuestras verdaderas creencias y temores que permanecían ocultos durante la vigilia por la racionalización. El impacto en la ciencia y la sociedad fue mayúsculo. Sin embargo, la ciencia moderna parecía matar el mito, relegando el sueño a productos parásitos de una fase REM de origen en las neuronas REM-on del núcleo sublateral dorsal del puente del encéfalo y en las neuronas REM-off de la sustancia gris periacueductal ventrolateral (mecanismo flip-flop). Aunque este supuesto es cierto, hoy sabemos que no sólo existen sueños durante la fase REM (Hobson 2002, Solms 2013), y que se sigue soñando a pesar de la extirpación quirúrgica de estas zonas anatómicas. Intentos de reducir los sueños a la actividad mecánica de una región cerebral encienden todavía apasionados debates (Llevellyn 2013)

Por si fuera poco, también sabemos que distintos tipos de sueños se asocian a distintos tipos de trastornos. Sueños claustrofóbicos, en los que el durmiente debe escapar de espacios cerrados son característicos de las parasomnias NREM (sonambulismo, terror nocturno y despertar confusional) y en ocasiones al despertar, observan animales o sangre. Sueños de persecución y de agresión por lo que el soñador debe defenderse y luchar (con frecuentes agresiones a la pareja) son típicos en el trastorno de conducta REM y otras parasomnias REM. Soñar que uno se ahoga (aire o agua) es frecuente en SAHS y trastornos de ansiedad. Sueños con líquidos en niños con enuresis, etc. 

Todos los que trabajan con toxicómanos saben que muchos de estos pacientes tienen "sueños de consumo", experiencia extremadamente real y vívida de consumo durante el sueño. Es un signo de abstinencia y que sin duda predice un alto riesgo de recaída en numerosos pacientes en deshabituación. Fumadores inclusive.

Como colofón, un ejemplo moderno de las posibilidades del estudio de los sueños se puede observar en la web The Quantitative Study of Dreams de Schneider y Domhoff.

Si quieres saber más, lee el breve pero completo Dreaming: A Very Short Introduction, de Allan Hobson (2005).

15- FÁRMACOS COMUNES PARA TS Y TM

Con mucha frecuencia se describen tratamientos igualmente útiles para los TM y los TS, a partir de la actuación sobre mecanismos fisiopatológicos comunes conocidos o a través de modificaciones neurobiológicas desconocidas. Daremos algunos ejemplos, aunque existen decenas ...

El tratamiento con oxibato sódico no sólo es útil para cataplejias y sueño fragmentado de la narcolepsia (Xyrem) sino que desde hace unos años se utiliza en el tratamiento de trastorno por consumo de alcohol (Alcover) en países como Italia.

Otra relación terapéutica interesante es la de los antidepresivos y las cataplejías. El tratamiento clásico de las cataplejias son los ADT, sbt clomipramina (25-75 mg), y sin embargo los ISRS no tienen ninguna utilidad. Pero la sorpresa es que dosis muy bajas de venlafaxina (37.5 o 50 mg) han mostrado una eficacia significativa, y superior a la de reboxetina y atomoxetina. Estos hallazgos apoyan la percepción clínica de que estos antidepresivos son más diferentes entre sí de lo que nos demuestran los estudios clínicos. 

Otro caso interesante es el sde Kleine-Levin (fases de hipersomnia recurrente, hiperfagia e hipersexualidad) que se ha relacionado en algunas ocasiones con el trastorno bipolar. Aunque los estudios parecen descartar la asociación, el tratamiento que ha mostrado mayor eficacia es el litio.

La pregabalina se ha consolidado como tto de primera elección de SPI, y eso marca una esperanza para el manejo de acatisia dado que probablemente comparten fisiopatología. 

El polémico metilfenidato estaba indicado para la hipersomnia de la narcolepsia antes que para el TDAH, y las campañas de publicidad eran realmente más agresivas que las actuales.

El clonazepam, y las benzodiacepinas en general, son el tratamiento de elección del trastorno de conducta REM. Este cuadro que cursa con gritos y movimientos de agitación durante la noche en ancianos se puede confundir erróneamente con el sde confusional, más frecuente y que empeora con las benzodiacepinas.

El hierro es un cofactor de la dopamina y claramente mejora muchos casos de SPI. El SPI se asocia con mucha frecuencia al TDAH. Diversos autores hablan del papel del hierro en la mejoría de los síntomas de TDAH ... (Parisi 2012)

La quetiapina está indicado para esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno depresivo grave refractario al tratamiento con antidepresivo. Sin embargo todos los psiquiatras lo utilizan muy poco para estos TM, y sin embargo es un auténtico blockbuster debido al uso off label en el insomnio de numerosos trastornos psiquiátricos y neurológicos. 

Podríamos hablar de la melatonina básica en el tratamiento de los problemas de sueño del TDAH, la trazodona -un pésimo antidepresivo pero gran hipnótico-, la mirtazapina -buen hipnítico a dosis bajas, antidepresivo a dosis altas-, los usos "recreativos" de zolpidem -diseñado para evitar el abuso de benzodiacepinas-, la guanfacina, la clonidina, el modafinilo, e incluso de la CPAP en pacientes con trastorno mental severo ... pero es mejor que bucees por ti mismo en el apasionante área de las relaciones entre los problemas del sueño y las alteraciones mentales