"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 14 de octubre de 2016

REDUCIR LOS TRASTORNOS MENTALES A SIMPLES CONSTRUCTOS SOCIALES ES UNA ILUSIÓN ROMÁNTICA


"No la anécdota sino la ideología es la antítesis de la ciencia" (Kramer)
"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia."  (Stone)

La medicina no es en realidad una ciencia sino una disciplina aplicada. El objetivo esencial de la medicina no ha sido nunca el conocimiento en sí mismo, ni la creación de paradigmas científicos. El objetivo principal de la medicina ha sido curar, o al menos aliviar, el sufrimiento de los pacientes. En otras palabras, en medicina la utilidad de la clínica de un tratamiento es mucho más importante que la explicación de os mecanismos de acción o de la teoría que los justifique. 

Cuando se aplica un nuevo tratamiento si funciona y cuadra con la teoría estupendo, pero si no cuadra con el modelo teórico dominante buscamos otro modelo, pero desde luego no renunciamos a dicho tratamiento. Este empirismo pragmático y a-teórico ha alcanzado su apogeo en la psiquiatría. Es la quintaesencia del marxismo (de Groucho);
"Estos son mis principios. Si no les gustan tengo otros". 



QUÉ FENÓMENOS DEBE TRATAR LA MEDICINA Y LA PSIQUIATRÍA

¿Qué problemas debe tratar la medicina? Aquellos que la sociedad decida. Es la sociedad la que decide que existen unos problemas que generan sufrimiento y que deben ser tratados y estudiados por un sanador. Este malestar de los individuos (illness), en forma de manifestaciones mentales, físicas o conductuales se construye en forma de entidades abstractas definidas en función de los métodos de conocimento de la época (disease).

De esta forma, a lo largo de toda la historia, las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos. Por este motivo, algunos sociólogos y antropólogos radicales catalogan a las enfermedades de "constructo sociales" en el sentido de "etiquetas estigmatizadoras" (p.e., Ivan Illich 1975).

Sin embargo, la sociología moderna señala que las manifestaciones de las enfermedades (mentales o físicas), sus significados, sus consecuencias, aunque están profundamente afectados por el contexto cultural y social en el que se expresan, no son entidades creadas por etiquetas sociales. En particular, reducir los trastornos mentales a simples constructos sociales se considera una ilusión romántica (Scull 2011 p3)

Sólo las manifestaciones que son valoradas por la sociedad como negativas (inteligencia baja, agresividad, obesidad, dolor, menopausia, deseo sexual bajo/alto) pasan al campo de los médicos o sanadores en general. Estos desglosan estas entidades en distintas subentidades, buscando las esencias distintas.

Así por ejemplo, no hace tanto, hemorroides, úlceras, flebitis, disentería y aleraciones de la piel se consideraban signos de melancolía. De la misma manera que fobias, alcoholismo, epilepsia, obsesiones y compulsiones, epilepsia y esquizofrenia (Against Depression, Peter Kramer, 2005 p226)

De esta forma, los investigadores separan el alcoholismo de la intoxicación hedonista, el trastorno de pánico de la angustia existencial, y la depresión el vacío existencial.



EL CONCEPTO MODERNO DE ENFERMEDAD

La noción actual de condición clínica, el concepto ontológico de enfermedad, surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer).


Sin embargo este modelo sólo ha sido capaz de explicar de manera satisfactoria unas decenas de condiciones clínicas. Así, a día de hoy no existe una definición de enfermedad (física o mental) universalmente aceptada, e incluso la aplicación de la anatomía patológica está lejos de ser un proceso automático y objetivo (Acevedo, 2016)

Al evaluar la variedad de definiciones de enfermedad en uso en los Tratados Médicos (Tabla 2), destaca la ausencia de una definición que integre todas las afecciones consideradas como enfermedad en la actualidad (e.g., algunas definiciones excluirían la tuberculosis, la migraña, el ictus, el alcoholismo o la diabetes) (Allison 2008)De hecho, las definiciones de enfermedad por parte de la comunidad médica se han visto fuertemente influenciadas por los contextos del tiempo, el lugar, y la cultura, tanto como por la comprensión científica de los procesos patológicos (Scully 2004). 

Además, cada vez con mayor frecuencia se medicalizan condiciones clínicas consideradas procesos naturales, como el embarazo, la menopausia, o la vejez. 

Ejemplos de definiciones de enfermedad en medicina


¿ENFERMEDADES BIOLÓGICAS, TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS?

En el caso de la psiquiatría, olvidar que la medicina es una disciplina aplicada ha hecho que muchos extrapolen la (¿buena?) eficacia de los psicofármacos a la fisiopatología de los trastornos que tratan. 

La consecuencia es evidente, los fracasos de las hipótesis biomédicas de las enfermedades mentales (genes candidatos, neuroimagen funcional, biomarcadores, etc) hace que muchos clamen contra la necesidad -que no la utilidad- de los psicofármacos

Un exponente de esta visión es Joanna Moncrieff: Dado que los diagnósticos psiquiátricos no tienen ninguna validez biológica, no se debería dar fcos. Sin embargo el tratamiento empírico de muchas enfermedades médicas habitualmente se realiza sin conocer el mecanismo fisiopatológico (p.e., enfermedades autoinmunes)

La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 

Bueno, lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos inducen un nuevo estado metal, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla 4.3). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor? (Julio Sanjuán, ¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)






6 comentarios:

  1. Fantástica reflexión. La ilusión de la solidez ontológica de enfermedad, desgraciadamente está extendidísima. Obviamente, cuanto más diferencia uno entre enfermedades somáticas bien conocidas y constructos sociales mentales, más desvela su desconocimiento sobre medicina (e historia de la medicina).

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Es cierto. Siempre me ha molestado la queja ñoña de muchos psiquiatras por carecer de "pruebas objetivas". Desconocen que las Sociedades de Epilepsia, Trastornos del Sueño, Enfermedades autoinmunes, etc, las tienen y se reúnen periódicamente para "construir" por consenso los distintos conceptos de enfermedad que reflejen mejor los cambios en el pronóstico. La medicina no es la aplicación directa de las investigaciones, requiere de una interpretación compleja.

      Eliminar
  2. Por cierto, el primer párrafo, la primera línea, son fundamentales. Se me grabaron a fuego en primero de carrera, pero creo que muchos son quienes lo han olvidado.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Cierto, suele ser un axioma más defendido por académicos que ven pocos pacientes que por los clínicos. Desconcertante.

      Eliminar
  3. Hola,

    Considero que eres muy simplista y que generalizas sin razones claras, no estoy de acuerdo respecto a que planteas que como se han hecho avances en algunos casos con el descubrimiento empírico de medicinas para tratar ciertos síntomas de algunos trastornos mentales, entonces esto da autorización y validez científica a lo que plantean muchos de los psiquiatras, estos hechos sólo sirven para afirmar que la psiquiatría esta en pañales, al igual a como se estaba con la medicina con el tratamiento de las infecciones antes de descubrir la penicilina. En psiquiatría se han hecho avances pero falta demasiado para que se tenga un soporte científico sólido. Para completar se busca poco por mejorar a los afectados por trastornos mentales graves y más bien se crean enfermedades o trastornos mentales de situaciones sociales para recetar con medicamentos apenas en prueba pero para condiciones graves a muchas personas sin una real necesidad.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. El principal objetivo de esta entrada ha sido exponer que tanto la medicina en general como la psiquiatría en particular son disciplinas que se basan en la interpretación por expertos de unas observaciones cotidianas y unos estudios más o menos sofisticados. Aunque en ninguno de los dos casos es posible la extracción directa de conclusiones y obtener así una validez científica similar a la de la física o las matemáticas, si que es posible y deseable dar preeminencia a la práctica y reemplazar las teorías cuando sea necesario. Por otro lado, resulta cuestionable los que menosprecian el sufrimiento de problemas sociales que entienden como sociales o creados (TDAH, anorexia, depresion) y no consideran que exista una necesidad de tratamiento. No es mi experiencia, y usaré focos, terapias, recursos sociales, para calmar su sufrimiento en lo posible.

      Eliminar