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Recientemente revisaban Pros and Cons de clasificar la obesidad como enfermedad.



PROS



  1. La obesidad, como otras enfermedades, produce un funcionamiento deficiente del cuerpo. Las personas obesas presentan un exceso de tejido adiposo que causa una sobreproducción de ciertas moléculas y mediadores del cuerpo, lo cual conduce a una regulación anormal de la ingesta y el gasto de energía. [3]
  2. La obesidad disminuye la expectativa de vida o puede causar la muerte, como otras enfermedades. La obesidad puede acortar la vida tres años, y la obesidad extrema hasta  10 años, comparable a la disminución de años de vida por fumar. [4]
  3. Algunos estudios muestran que la heredabilidad de la obesidad es similar a la de la altura. De esta manera, la obesidad no es el resultado de la falta de voluntad para realizar ejercicio o para comer menos, sino que está genéticamente predeterminada. [5][6]
  4. Entidades gubernamentales incluidas la Food and Drug Administration (FDA), National Institutes of Health (NIH), y Internal Revenue Service (IRS) han afirmado que la obesidad es una enfermedad.
  5. Las enfermedades poseen signos característicos, de acuerdo con las definiciones de los diccionarios generales y médicos. [3][7] La obesidad tiene un signo característico -el exceso de grasa- que se mide por el IMC o el perímetro abdominal.
  6. La obesidad es un factor de riesgo para diabetes, hipertensión, algunos cáncer, y otras enfermedades. Otros factores de riesgo también se definen como enfermedades, e.g., la hipertensión,  porque es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. [8]
  7. La obesidad no es un fenómeno reciente resultado del medio ambiente moderno. Desde al menos el siglo XVII hay médicos e instituciones que se han referido a la obesidad como una enfermedad. [9]






CONTRAS

  1. La obesidad no produce necesariamente un funcionamiento deficiente del cuerpo, como sí hacen las enfermedades clásicas (e.g., la enfermedad cardiovascular). Muchas personas con un IMC en el rango de la obesidad no están afectadas físicamente y desarrollan una vida normal.
  2. A diferencia de otras enfermedades clásicas que siempre asocian morbimortalidad, existen individuos obesos que no siempre asocian comorbilidades ni presentan una esperanza de vida acortada.
  3. La obesidad es un asunto de responsabilidad personal. Las personas se convierten en obesas debido a que deciden alimentarse mal y no realizan suficiente ejercicio.
  4. La obesidad es el resultado de estilos de vida sedentarios y no de una alteración. Por ejemplo, comparado con hace 40 años, las personas pasan más tiempo viajando al trabajo, sentadas enfrente del ordenador, mirando la TV, jugando a videojuegos, y en general realizando menos ejercicio. [10]
  5. La obesidad no presenta síntomas y signos característicos, un requisito de la definición de enfermedad. El único signo, el exceso de grasa, es la propia definición de grasa. [7]
  6. La obesidad es un factor de riesgo prevenible para otras enfermedades, como fumar es un factor de riesgo evitable para cáncer de pulmón o beber alcohol un factor de riesgo evitable para dependencia de alcohol. 
  7. La obesidad puede, en algunos casos, tener efectos positivos sobre la salud, tales como el incremento de masa ósea y la reducción del riesgo de osteoporosis. [11]




REFLEXIONES

(1) No existe una definición de enfermedad (física o mental) universalmente aceptada. Al evaluar la variedad de definiciones de enfermedad en uso (Tabla 2), destaca la ausencia de una definición que integre todas las afecciones consideradas como enfermedad en la actualidad (e.g., algunas definiciones excluirían la tuberculosis, la migraña, el ictus, el alcoholismo o la diabetes) (Allison 2008)De hecho, las definiciones de enfermedad por parte de la comunidad médica se han visto fuertemente influenciadas por los contextos del tiempo, el lugar, y la cultura, tanto como por la comprensión científica de los procesos patológicos (Scully 2004). 

Un argumento clásico epsiquiatría (e.g., Szasz, Kendler) a la hora de afirmar/negar la "existencia" de los trastornos mentales como "enfermedades reales", es compararlos con enfermedades físicas. El problema es que cada autor utiliza criterios distintos de enfermedad (física). Lo mismo sucede con las diferentes características consideradas como esenciales por parte de los que están a favor o en contra de clasificar la obesidad como una enfermedad. 


La enfermedad como una alteración de las funciones evolutivas  ("Disease occurs when an organ is not performing the job that allowed it to evolve via natural selection") es una definición poco recomendable pues implica el concepto de diseño y de un "diseñador", i.e. Dios. Además, hace siglos que la selección natural ha dejado paso a los aspectos socioeconómicos como determinantes en el proceso de supervivencia. Tampoco es una definición integradora el deficiente funcionamiento normal del individuo, e.g. una enfermedad que cause la pérdida de la fertilidad pero que no produzca otra alteración del funcionamiento. Además existen circunstancias que producen una perdida del funcionamiento, como una baja forma física por sedentarismo, y no son enfermedades.


Otro aspecto clave es la definición de obesidad. A pesar de que conceptualmente se refiere a un acúmulo de adiposidad excesiva, la mayoría de los tratados definen obesidad en base a una teoría estadística, la desviación de la media del IMC. Pero el IMC presenta limitaciones conocidas. Existen personas con IMC normal que presentan las alteraciones  de la adiposidad (metabólicas, aumento de citoquinas, comorbilidades), y personas con IMC >30 metabólicamente sanas 



(2) Un factor factor de riesgo es toda circunstancia que aumenta las probabilidades de una persona de desarrollar un problema de salud, pero pueden estar presentes sin ninguna afectación. E.g.,  los rayos solares se asocia a melanoma, y fumar a cáncer de pulmón, pero existen personas expuestas al sol y al tabaco durante años  y que nunca desarrollarán patologías. 


(3 PROS) La alta Heredabilidad de la obesidad

(3.1.) Alta heredabilidad no es sinónimo de enfermedad. Ninguna definición de enfermedad diferencia los procesos resultantes de causas genéticas, ambientales, infecciosas o nutricionales. Existen numerosas enfermedades de baja heredabilidad (cáncer de pulmón), y numerosos procesos de elevada heredabilidad que nos son patológicos (altura, color de los ojos, el rizo del pelo, o la orientación sexual) *

La mayor o menor heredabilidad de TDAH, pederastia, agresividad, tamaño de la nariz o pecho, no son determinantes para catalogar o no una condición como enfermedad. Por ejemplo,  si un determinado grupo humano fuera sometido durante generaciones a hambre extrema sólo sobrevivirían aquellos genotipos que favoreciesen el ahorro de la energía más eficiente. Si este grupo, de manera repentina, pasara a convivir con otro que no ha sufrido esta carestía, con una elevada disponibilidad de alimentos con muchas calorías, este grupo probablemente desarrollaría obesidad y las enfermedades que se asocian. ¿Calificaríamos a este patrón genético, -que les ha salvado la vida durante generaciones-, como patológico? 

(3.2.) Alta heredabilidad no significa que la causa sea genética. La heredabilidad es la estimación de las diferencias en los fenotipos de un rasgo (e.g., diferente cantidad de tejido adiposo) que dependen de las diferencias en los genotipos de los individuos en un ambiente concreto. Este entorno específico, es localizado en el espacio y el tiempo, y así: 
No se pueden establecer relaciones de causalidad generalizables o extrapolables a otros entornos. La heredabilidad cambia en función de los entornos (nivel socioeconómico, país) y épocas. De esta manera, la heredabilidad del consumo de tabaco entre mujeres suecas nacidas entre 1910 y 1924 es cercana a cero. En cohortes posteriores a 1940, a medida que el consumo de tabaco entre mujeres está más aceptado, aumenta la prevalencia y la heredabilidad hasta 0.63 (Kendler 2000).
- La alta heredabilidad de una condición (obesidad, cociente intelectual, TDAH) no nos dice nada acerca de la mayor o menor eficacia de las intervenciones sobre el entorno (e.g., dieta, refuerzo escolar). Es una falacia que las enfermedades genéticas deben tratarse con fármacos y las ambientales con modificaciones del entorno. Un ejemplo típico es lfenilcetonuria, un error congénito del metabolismo causado por la carencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa que se traduce en la incapacidad de metabolizar el aminoácido tirosina a partir de fenilalanina en el hígado. Es una enfermedad congénita con un patrón de herencia recesivo y una heredabilidad del 90%. Pues bien, para este paradigma de enfermedad genética el tratamiento sería  una modificación del entorno; una dieta pobre en fenilalanina. Con el inicio precoz de esta terapéutica dietética se garantiza un desarrollo psíquico aceptable del niño.


(3.3.) La heredabilidad de un fenotipo no es la heredabilidad de un genAunque asumiéramos que la obesidad tuviera una elevada heredabilidad en todos los ambientes, y de esta manera que "la obesidad está genéticamente predeterminada", esto no excluiría que fuera "el resultado de la falta de voluntad para realizar ejercicio o para comer menos". Podría suceder que los genes que explican las diferencias en el fenotipo obesidad fueran los que determinan rasgos del temperamento (perseverancia, actividad, inhibición). Esto es así porque la afirmación de que la obesidad tiene un componente genético no quiere decir que hay un gen o grupo de genes "encargados del metabolismo de las grasas", que funcionan mal. Se estima que hay más de 30 genes distintos que aumentan la susceptibilidad a la obesidad, y además estos explican sólo una pequeña parte de la obesidad. 

No se debe olvidar que los genes codifican proteínas, no conductas complejas. Hay que erradicar de una vez por todas el concepto "un gen, una enfemedad". Los sistemas que pueden estar alterados en la obesidad pueden ser los sistemas del metabolismo basal, pero tambien los niveles de actividad, el refuerzo por hacer ejercicio,  las apetencias por ciertos alimentos, y las características de la personalidad. Hoy sabemos que los rasgos del temperamento que caracterizan a las personas activas y a las inhibidas, así como la búsqueda de sensaciones, la perseverancia, y otras muchas,  presentan una elevada heredabilidad.  



(3.4) La heredabilidad asume que el fenotipo de la obesidad es la suma de los efectos de genotipo y el ambiente. Para la estimación de la heredabilidad se asume que en el desarrollo de un fenotipo las interacciones gen ambiente son mínimas, y que los efectos son básicamente aditivos (fenotipo= genes + ambientes). Sin embargo, incluso en rasgos simples de plantas o de la mosca de la fruta, el fenotipo depende sobretodo de la interacción entre genotipo y ambientes (GxE)




(3 CONS) La asociación entre el concepto enfermedad y responsabilidad. La dicotomía condición-genética-enfermedad-no-es-mi-culpa vs malos-hábitos-vicio-responsabilidad ha acompañado a la medicina a lo largo de la historia y persisite en la actualidad. En el caso de la psiquiatría,  las personas que sufren trastornos mentales (TM) no son consideradas personas que requieran ayuda sino débiles morales, maléficos o simuladores. En el caso de la obesidad este nuevo "tratamiento moral de las enfermedades" no es sólo frecuente entre la población general, también entre los Gobiernos y los médicos. No podemos olvidar que la Ministra de Salud británica, Anne Milton -antigua enfermera-, insta a los médicos a llamar a los pacientes "gordos" en lugar de obesos. Su teoría es que "si me miro al espejo y creo que soy obesa estaré menos preocupada que si pienso que estoy gorda". Este estilo  moralizante "sin pelos en la lengua" de algunos médicos anglosajones ha obligado a que la británica Guía NICE 2013 sobre el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos incorpore la recomendación "Los médicos deben tratar a los pacientes obesos con respeto y no les deben culpar por tener sobrepeso" *  

(4) Instituciones prestigiosas (e.g.,NIH) consideran a la obesidad como enfermedad. No parece muy coherente que organismos que enarbolan la bandera de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) utilicen el argumento de la Autoridad o el Consenso, cuando la MBE nos recuerda que es el grado más bajo de evidencia. De hecho, la razón de la creación de la MBE fue luchar contra la Autoridad que no aporta evidencia científica.



(5) La obesidad no presenta síntomas ni signos característicos. La presencia de tejido adiposo (se mida como se mida) es la definición de obesidad, y no una consecuencia de este estado.

(6) Factor de riesgo. Existen personas que fuman, beben alcohol, se exponen al sol, y no desarrollan nunca cáncer de pulmón, cirrosis o melanoma, por lo que se consideran factores de riesgo y no enfermedades por ellas mismas. El caso de la hipertensión y la obesidad parece cumplir muchas de estas características. 


Un elemento clave es que los factores de riesgo son sustitutos de factores subyacentes más próximos y relacionados con la enfermedad. Un buen ejemplo es la obesidad. El peso corporal se correlaciona con la altura, de esta manera medidas de peso ajustadas por la altura, como el índice de masa corporal (IMC), se desarrollaron para reflejar mejor la obesidad. Sin embargo, refleja la adiposidad sólo en parte. Hueso y músculo también contribuyen al peso; los atletas pueden presentar un elevado IMC sin exceso de adiposidad. Además, al envejecer, como se pierde músculo y hueso, un individuo podría mantener el mismo IMC, pero incrementar su adiposidad. Debido a que el peso es sencillo y barato de medir, se ha mantenido como factor de riesgo (ajustado por la altura), aunque otras medidas relacionadas con la adiposidad, como el perímetro abdominal, se recomiendan cada vez más (e.g., Guías APA). Incluso la misma adiposidad puede no ser el verdadero factor subyacente, debido a que los depósitos de grasa en diferentes partes del cuerpo poseen grados de actividad metabólica variables, apoyando el concepto de obesidad abdominal.





(7) Modas. La "modernidad" o no de una afección no debe confundirse con las modas.  Sea una enfermedad genética o no, las modificaciones en el ambiente modifican la prevalencia en diversas épocas (fiebre tifoidea e higiene, asbestosis, cáncer de pulmón, cirrosis hepática y tabaco). La aparición de entidades nuevas o el rápido incremento de entidades conocidas no dice nada de la validez de una entidad como enfermedad. Es patente el aumento de enfermedades respiratorias en relación al aumento de la polución en nuestras ciudades, la aparición de nuevos agentes infecciosos (HIV a partir de la mutación de virus en simios), el incremento de trastornos como el autismo (probablemente ligado al aumento de la edad de paternidad). Entidades  muy criticadas como el TDAH podrían deber su aumento, entre otras, al aumento de factores de riesgo (prematuridad, madres consumidoras de alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo, etc).


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