"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

sábado, 4 de enero de 2014

LA OBESIDAD COMO ENFERMEDAD (2 de 6): ¿QUÉ ES LA OBESIDAD?

Algo saturado de las discusiones conceptuales bizantinas  acerca de qué constituye una enfermedad mental por parte de Thomas Szasz, Kenneth Kendler, Boorse, Bill Fulford, Wakefield, John Sadler, Derek Bolton, y compañía, constituye una bocanada de aire fresco observar como resuelven problemas similares nuestros colegas de otras disciplinas médicas.

El Council Science and Public Health (CSAPH) realizó un informe en 2013 en el que repasa las definiciones de obesidad y enfermedad, las limitaciones de estas definiciones, y los argumentos a favor y en contra para clasificar a la obesidad como una enfermedad.


¿QUÉ ES LA OBESIDAD?


Aunque la American Medical Association (AMA) tiene más de veinte Directrices que se refieren específicamente a la obesidad, la mayoría no describen el término. Entre las que lo hacen, se refieren a la obesidad como "trastorno complejo" ("complex disorder")"afección crónica" ("chronical condition")"epidémica" ("epidemic"), y "preocupación de la salud prioritaria" ("major health concern") y "problema de salud público prioritario" ("major public health problem"). Sólo en un apéndice, se insta a la AMA a reunir un grupo de trabajo para "sugerir medidas para reconocer mejor y tratar la obesidad como una enfermedad crónica" ("chronic disease").

La Organización Mundial de l Salud (OMS) define obesidad y sobrepeso como "acumulación de grasa excesiva o anormal que puede causar  deficiencia (impairment)".

La OMS, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), describen el sobrepeso y la obesidad en adultos utilizando categorías de Índice de Masa Corporal (IMC) (tabla I). 

El NHLB añade la recomendación de medir el perímetro abdominal en adultos con IMC < 35 kg/m2, para una valoración más global del riesgo de enfermedad.


Un IMC > 30 kg/m2  o un IMC de 25 junto a dos comorbilidades permitía realizar el diagnóstico de obesidad en las Guías hace 15 años. En la Guía para el manejo de sobrepeso y obesidad en adultos del 2013  del NHLB se puede realizar el diagnóstico de obesidad con un IMC de 25 kg/m2 y una comorbilidad, que puede incluir el perímetro abdominal (más de 40 pulgadas en hombres y 35 pulgadas en mujeres, con variaciones para algunas etnias). 


El IMC es una medida limitada de la grasa corporal

Las Guías de OMS y NHLBI reconocen que el IMC es una medida indirecta e imperfecta de grasa corporal. Originalmente diseñado como un indicador aproximado a nivel poblacional, sencillo y barato, para valorar riesgo de enfermedad junto a otros indicadores como la presión arterial y los lípidos en sangre.

La asociación entre IMC y adiposidad varía en función de edad, género, etnicidad, estatus socioeconómico, estatura y entrenamiento deportivo. Estas variaciones reflejan diferencias en composición corporal, distribución de la grasa, causa del sobrepeso, y susceptibilidad genética. 
Por ejemplo, algunas personas con IMC < 25 pueden tener un exceso de tejido adiposo y de citoquinas inflamatorias, además de alteraciones asociadas a la obesidad, tales como resistencia insulínica, hiperinsulinemia, dislipemia, hiperensión, y enfermedad cardiovascular.  
Por otro lado, personas con IMC > 30 pueden no tener exceso de grasa; incluso si lo hacen, pueden presentar una elevada sensibilidad a la insulina, presión arterial normal y niveles lipídicos normales. Son los llamados "obesos metabólicamente sanos".

Debido a las limitaciones del IMC, algunos autores afirman que debería eliminarse el IMC de cualquier definición de obesidad antes decidir si se considera una enfermedad. Se ha esperado durante años que la nueva Guía para el manejo de sobrepeso y obesidad en adultos del 2013  del NHLBI, basada en una revisión sistemática estandarizada rigurosa sobre la mejor forma de valorar la obesidad en la práctica clínica, aportara más luces, pero se mantiene el IMC como medida principal. 


La obesidad, medida por IMC, se asocia con un aumento de la morbilidad (1) (2)
A pesar de las limitaciones del IMC, existen numerosos estudios que encuentran asociación entre un IMC elevado y una miríada de enfermedades y afecciones, incluyendo: diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión, dislipemia, diversos cáncer, patología de la vesícula biliar, artrosis, asma, dolor lumbar crónico, apnea del sueño, complicaciones durante el embarazo, incontinencia urinaria de esfuerzo, y depresión. La naturaleza de la relación entre el IMC y estos procesos es similar en los distintos grupos poblacionales, aunque el nivel de riesgo específico de un IMC determinado varía con la edad, el género, la etnicidad, y/o el estatus socioeconómico.


La obesidad, medida por IMC, y la paradoja de la mortalidad (1) (2)
Mientras que, generalmente, el IMC aumenta las comorbilidades, diversos estudios muestran ausencia de efecto, o incluso un ligero efecto de protección de la obesidad y el sobrepeso sobre la mortalidad (i.e., asociaciones en forma de J- o U). Diversos factores, además de las limitaciones inherentes al IMC, pueden explicar esta asociación, aparentemente paradójica, que incluyen un control inadecuado para factores de confusión y/o factores en el proceso causal (e.g., estado nutricional, estado cardiorespiratorio, hipertensión), y/o tratamientos y valoraciones más integrales en los individuos clasificados como obesos. Además, las causas de mortalidad en los niveles de IMC altos y bajos son diferentes.  De todas formas, la mayor parte de la investigación indica que los individuos con mayores niveles de adoiposidad presentan un riesgo incrementado de mortalidad. 




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