En noviembre de 2014 la publicación Psychiatric Times solicitó a varias personalidades relacionadas con la salud mental cuáles serían los puntos clave para arreglar los problemas del Sistema de Salud Mental estadounidense. Las sugerencias provienen de psiquiatras, escritores médicos, madres, y un paciente...
A pesar de que entiendo el tono informal de las sugerencias del Dr Shorter, algunas afirmaciones son "poco rigurosas" por lo que paso a señalarlas (mis reflexiones aparecerán en violeta).
A pesar de que entiendo el tono informal de las sugerencias del Dr Shorter, algunas afirmaciones son "poco rigurosas" por lo que paso a señalarlas (mis reflexiones aparecerán en violeta).
UNA RÁFAGA DE AIRE FRESCO DESDE EL PASADO, por E. Shorter
La psiquiatría tiene registros desde hace más de doscientos años. En base a esos registros, esto es lo que se necesita solucionar a día de hoy:
1- Utilizar el modelo médico, no el modelo biopsicosocial, para delimitar enfermedades en psiquiatría. Esto significa realizar una cuidadosa delimitación psicopatológica de las entidades patológicas, su verificación por pruebas biológicas, y su validación a través de una respuesta diferencial a la medicación. Este sería un primer paso, como se hizo con la melancolía y la catatonía. (Por una vez en psiquiatría, académicos y clínicos están de acuerdo en que no existen pruebas biológicas ni una respuesta diferenciada a los tratamientos en la melancolía o la catatonía. Los antidepresivos, la TEC, las benzodiacepinas, etc, son igualmente eficaces en otros trastornos. Para leer más ver Por una clasificación etiológica en psiquiatría).
2- Romper el "nudo Kraepeliniano" ("Kraepelinian grip") de los diagnósticos con la abolición del muro entre los trastornos afectivos y las psicosis crónicas que este autor erigió en 1899. Es curioso que en tiempos modernos el Dr Andreas Marneros fuera uno de los pocos que defendía la existencia de las psicosis esquiazoafectivas frente a los grupos de trabajo del DSM de la esquiazofrenia y el trastorno bipolar. Sin embargo, en estancias en unidades de referencia terciarias altamente especializadas en trastorno bipolar (Regional Affective Disorders Service (RADS), Newcastle) y de esquizofrenia (National Psychosis Unit,
Bethlem Royal Hospital, Londres) he confirmado que los superespecialistas incluían con frecuencia elementos comunes en los procesos diagnósticos y terapéuticos (p.e., litio en esquizofrenia resistente o clozapina en bipolares resistentes)
3- Restaurar la unidad Kraepeliniana de los trastornos afectivos agrupando la depresión mayor, el trastorno bipolar, y las manías en un mismo crisol, que llamaremos enfermedad de Kraepelin (este grupo tendrá elementos psicóticos pues hemos derribado el muro). (Realmente los estudios están más cerca de crear una unidad de depresión-ansiedad, que de reagrupar lo que hoy llamamos depresión mayor con el trastorno bipolar).
4- Completar la liberación de la catatonía como una entidad patológica independiente denominándola "Enfermedad de Fink" por Max Fink que luchó contra toda probabilidad para trasladarla desde un "subtipo de esquizofrenia" hasta concederle un lugar propio como tiene hoy, en parte, en el DSM-5. Aunque es cierto que la catatonía no aparece sólo en la esquizofrenia, no todos los criterios externos de validez son convergentes.
5- Retirar la clasificación de las enfermedades mentales lejos de la American Psychiatric Association y su DSM y dársela a una agencia independiente, tal como el Karolinska Institute o el National Institute of Mental Health (NIMH) para un nuevo comienzo desde cero (la OMS no sería un candidato serio pues su CIE ha sido corrompida de manera notable por el DSM). Aquí Shorter está siendo voluntariamente ingenuo o perversamente demagogo, pues sabe que se requiere un trabajo conceptual previo al análisis objetivo y neutral de los estudios. Decidir si la homosexualidad, la pedofilia o ser zurdo, son patologías no depende de si se producen hallazgos biológicos, sinó de juicios de valor previos. Si la homosexualidad es una enfermedad no depende de hallar el hipotálamo más o menos grande, o 24 amígdalas cerebrales, depende de si consideramos, por ejemplo, que no transmitir tu código genético es una enfermedad (pero entonces habría que incluir también a los célibes, religiosos o no).
6- Eliminar el psicoanálisis de la formación psicoterapéutica de los residentes (es como hacer que un curso de astrología sea requisito para la formación d elos astrólogos). Aunque el tono de las sugerencias de Shorter es muy "coloquial", de hecho a veces parece un troller, creo que su rotundidad en este punto es perjudicial. El estudio de conceptos como la transferencia y los mecanismos de defensa son de gran utilidad para el clínico, y recordemos que teorías como la del apego de Bowly tienen su origen en el psicoanálisis. Además la atención a los procesos que se desarrollan durante las entrevistas clínicas son muy valorados por el psicoanálisis y claramente menospreciados en la formación actual de los residentes
7- Incrementar infinitamente la formación de los residentes en psicopatología (y "tirar a la cuneta" los criterios operativos del DSM). El DSM, por su contexto histórico, se vió obligado a focalizarse en incrementar la fiabliadad del diagnóstico entre médicos, (i.e., que dos personas llamen igual a la misma cosa) a expensas de la validez (lo que realmente es). Por ejemplo, si quisiera estudiar la condición "estar enamorado" no nos pondríamos de acuerdo que manifestaciones reflejan este "estado emocional surgido por la alegría, en el cual una persona se siente intensamente atraída por otra, que le da la satisfacción de alguien quien pueda comprender y compartir tantas cosas como trae consigo la vida". Así dos investigadores no coincidirían en el número de individuos enamorados en una población a estudio, y buscarían aspectos más objetivos. Si el proceso se lleva a un extremo de medición absurda podrían llegar a utilizar los criterios operativas de "aumento de la frecuencia cardiaca > 10% ante la persona supuestamente amada", " aumento o disminución significativa de la producción de palabras" o "aumento franco de la rubefacción facial". Utilizar 2 de 3 criterios para el dx de "estar enamorado" sería muy fiable entre investigadores, aunque poco válido.
8- Fortalecer una formación coordinada entre psiquiatría y neurología, para que las "neurociencias clínica" pare de estar dominada por la neurología, y la psiquiatría reciba otra dosis científica. Los neurólogos consideran que la antigua demencia está mejor conceptualizada como un trastorno neurocognitivo. Es decir, la enfermedad es un proceso de deterioro de los sistemas cognitivos. Aunque reconocen que el 80-90% de estos cuadros neurocognitivo, antiguas demencias, cursan con alteraciones psiquiátricas y conductuales, para los invetigadores son fruslerías, aspectos no nucleares y totalmente prescindibles del estudio científico. Al fin y al cabo, a la familia le preocupa que no recuerde el "peseta, caballo, manzana" y no tanto la depresión, las reacciones catastróficas o las ideas de perjuicio. En el DSM-5 el diagnóstico de "las demencias" se establece por perfiles neuropsicológicos; un avance para los investigadores, un fracaso para los ambientes clínicos.
9- Terminar con la histeria de no aceptar bolígrafos y similares de la industria farmacéutica bajo la premisa de que tales muestras sesgan el juicio clínico. (Estooo, ... ¿qué?)
10- Recuperar la historia de la psiquiatría el lugar prominente que le corresponde en el curriculum (y en la lecturas de ocio de los clínicos) porque es el saber histórico el que nos recuerda la fragilidad de nuestros diagnósticos y lo inadecuado de los tratamientos. Realmente este si sería un punto relevante, pues la comparaciones de las categorías diagnósticas actuales con otros diagnósticos históricos o con otras culturas deberían ser dos fuentes básicas para determinar la validez un trastorno mental. Ya sabía yo que al final iba a estar de acuerdo con el bueno de Shorter.
5- Retirar la clasificación de las enfermedades mentales lejos de la American Psychiatric Association y su DSM y dársela a una agencia independiente, tal como el Karolinska Institute o el National Institute of Mental Health (NIMH) para un nuevo comienzo desde cero (la OMS no sería un candidato serio pues su CIE ha sido corrompida de manera notable por el DSM). Aquí Shorter está siendo voluntariamente ingenuo o perversamente demagogo, pues sabe que se requiere un trabajo conceptual previo al análisis objetivo y neutral de los estudios. Decidir si la homosexualidad, la pedofilia o ser zurdo, son patologías no depende de si se producen hallazgos biológicos, sinó de juicios de valor previos. Si la homosexualidad es una enfermedad no depende de hallar el hipotálamo más o menos grande, o 24 amígdalas cerebrales, depende de si consideramos, por ejemplo, que no transmitir tu código genético es una enfermedad (pero entonces habría que incluir también a los célibes, religiosos o no).
6- Eliminar el psicoanálisis de la formación psicoterapéutica de los residentes (es como hacer que un curso de astrología sea requisito para la formación d elos astrólogos). Aunque el tono de las sugerencias de Shorter es muy "coloquial", de hecho a veces parece un troller, creo que su rotundidad en este punto es perjudicial. El estudio de conceptos como la transferencia y los mecanismos de defensa son de gran utilidad para el clínico, y recordemos que teorías como la del apego de Bowly tienen su origen en el psicoanálisis. Además la atención a los procesos que se desarrollan durante las entrevistas clínicas son muy valorados por el psicoanálisis y claramente menospreciados en la formación actual de los residentes
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| Institute for Analytic Psicoeducation (IPE), asociada con la New York University School of Medicine |
7- Incrementar infinitamente la formación de los residentes en psicopatología (y "tirar a la cuneta" los criterios operativos del DSM). El DSM, por su contexto histórico, se vió obligado a focalizarse en incrementar la fiabliadad del diagnóstico entre médicos, (i.e., que dos personas llamen igual a la misma cosa) a expensas de la validez (lo que realmente es). Por ejemplo, si quisiera estudiar la condición "estar enamorado" no nos pondríamos de acuerdo que manifestaciones reflejan este "estado emocional surgido por la alegría, en el cual una persona se siente intensamente atraída por otra, que le da la satisfacción de alguien quien pueda comprender y compartir tantas cosas como trae consigo la vida". Así dos investigadores no coincidirían en el número de individuos enamorados en una población a estudio, y buscarían aspectos más objetivos. Si el proceso se lleva a un extremo de medición absurda podrían llegar a utilizar los criterios operativas de "aumento de la frecuencia cardiaca > 10% ante la persona supuestamente amada", " aumento o disminución significativa de la producción de palabras" o "aumento franco de la rubefacción facial". Utilizar 2 de 3 criterios para el dx de "estar enamorado" sería muy fiable entre investigadores, aunque poco válido.
8- Fortalecer una formación coordinada entre psiquiatría y neurología, para que las "neurociencias clínica" pare de estar dominada por la neurología, y la psiquiatría reciba otra dosis científica. Los neurólogos consideran que la antigua demencia está mejor conceptualizada como un trastorno neurocognitivo. Es decir, la enfermedad es un proceso de deterioro de los sistemas cognitivos. Aunque reconocen que el 80-90% de estos cuadros neurocognitivo, antiguas demencias, cursan con alteraciones psiquiátricas y conductuales, para los invetigadores son fruslerías, aspectos no nucleares y totalmente prescindibles del estudio científico. Al fin y al cabo, a la familia le preocupa que no recuerde el "peseta, caballo, manzana" y no tanto la depresión, las reacciones catastróficas o las ideas de perjuicio. En el DSM-5 el diagnóstico de "las demencias" se establece por perfiles neuropsicológicos; un avance para los investigadores, un fracaso para los ambientes clínicos.
9- Terminar con la histeria de no aceptar bolígrafos y similares de la industria farmacéutica bajo la premisa de que tales muestras sesgan el juicio clínico. (Estooo, ... ¿qué?)
10- Recuperar la historia de la psiquiatría el lugar prominente que le corresponde en el curriculum (y en la lecturas de ocio de los clínicos) porque es el saber histórico el que nos recuerda la fragilidad de nuestros diagnósticos y lo inadecuado de los tratamientos. Realmente este si sería un punto relevante, pues la comparaciones de las categorías diagnósticas actuales con otros diagnósticos históricos o con otras culturas deberían ser dos fuentes básicas para determinar la validez un trastorno mental. Ya sabía yo que al final iba a estar de acuerdo con el bueno de Shorter.
Edward Shorter, PhD, FRSC
Dr Shorter is Jason A. Hannah Professor of the History of Medicine and Professor of Psychiatry at the University of Toronto.
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