"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 6 de mayo de 2016

UN DÍA TÍPICO DE TRABAJO DE UN MÉDICO EN 1950


En base a diversos estudios de la época, podemos establecer un retrato bastante preciso de cómo eran los profesionales de medicina general en los 50s.

Imagínate en 1955, eres un médico varón de 45 años que trabaja en una pequeña ciudad, a unos 40-70 km del hospital más cercano. Muy probablemente trabajas solo o en un pequeño grupo de dos o tres médicos.  Bien tengas un cupo de pacientes asignados (p.e., National Health System Británico) o cobres por servicio (EEUU), tienes que cuidar de unos 2000 pacientes, cada uno de los cuales te consultará aproximadamente 4 veces al año. Todo ello se lleva a cabo en una jornada laboral de 50-60 h a la semana. Existen semanas singulares en las que el volumen de trabajo puede incrementarse hasta un 25%. En un día tipo, puedes visitar 20 pacientes en sus casas y 20 pacientes en tu consulta.

Trasladando este volumen a un día típico, te levantas a las 6 am y empiezas a visitar media docena de domicilios a las 7 am. Inviertes menos de 15 minutos por visita y llegas a tu clínica a las 9 am.


El Dr Ernest Ceriani acude a una visita domiciliaria. De la serie
"Country Doctor"
de W. Eugene Smith publicada en LIFE en 1948


Tu clínica es una casa de madera de dos plantas, construida a finales del siglo XIX. Pagas la hipoteca. No hay aire acondicionado, oficinas privadas, o parking. No has empleado una enfermera, un recepcionista, un técnico de laboratorio para las extracciones de sangre, u otro personal sanitario. Tu socio minoritario y su esposa viven en la segunda planta de la Clínica, y su mujer trabaja como recepcionista sin cobrar.Tu y tu mujer habéis dejado esta labor sólo hace 4 años. Hay un teléfono situado en el escritorio de recepción.Los pacientes no piden citas. 

Los clínicos realizan las anotaciones en pequeñas tarjetas archivadas alfabéticamente., y se almacenan cerca del escritorio de recepción. La mayoría de las anotaciones consisten en el motivo de consulta, un diagnóstico y ocasionalmente información sobre la medicación dispensada. No mantienes un registro de las visitas a los domicilios, no existen informes de alta de los hospìtales, y es infrecuente que los especialistas te envíen anotaciones sobre sus valoraciones.


Un recibidor reconvertido y el comedor adyacente hacen las funciones de la sala de espera, que está llena de sillas de madera y bancos. Existen dos habitaciones para la exploración, amuebladas con una librería, un escritorio, dos sillas, y una mesa de exploraciones. La mesa de exploración es una tabla de madera estrecha y baja. El  médico posee un esfingomanómetro, un microscopio, y un pequeño equipo quirúrgico. No hay electrocardiograma, centrifugador, equipo para analíticas, radiología, o equipo de laboratorio.  Realizas intervenciones quirúrgicas menores sólo cuando la sala de espera no está muy llena. De otro modo, derivas a los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas al hospital


Microscopio y poco más ....



La mujer de tu socio ha comenzado a recibir pacientes a las 8 am, y ahora ya hay unos 20 pacientes esperando. Llegarán más en el transcurso de la mañana. El socio minoritario ha empezado a ver pacientes hace una hora, mientras que el mayoritario atiende un parto en un domicilio. Cuando los tres médicos están en la clínica, un pequeño estudio en la parte de atrás de la casa se utiliza como una tercera consulta, pero su tamaño impide cualquier exploración física. 


El Dr Ceriani con una paciente



En las próximas dos horas y media visitas 20 pacientes, y empleas de 5 a 10 minutos con cada uno de ellos. Sólo a cuatro pacientes realizas una exploración más completa que la del órgano específico de la queja, y no realizas ninguna anotación hasta la hora del almuerzo.  Escribes una breve nota de derivación al especialista para un paciente, que recomiendas sea visitado por un cardiólogo en el hospital de la ciudad más cercana. la mujer de tu socio realiza la comida al mediodía. también trae los registros (las tarjetas) de los pacientes que has visitado, y realizas las anotaciones mientras comes. Después de la comida visitas otros 10 pacientes durante las primeras horas de la tarde. Uno de estos pacientes requiere una incisión para el drenaje de un absceso, que realizas sin ayuda tras reunir los instrumentos y el equipo necesario.

El Dr Ceriani ha suturado la herida, pero tiene que explicar
a los padres que el ojo no puede salvarse y que deben 
remitirla a un especialista en Denver para su extracción


Otro paciente necesita que se le estabilice una fractura de muñeca. Es viudo y llamas a tu mujer para que le lleve en coche hasta el hospital. A las 2 pm dejas a tu socio minoritario para que termine de visitar a los pacientes restantes, y tu reinicias las visitas a domicilio. visitas otras cinco domicilios, donde ves a ocho pacientes. Regresas a casa sobre las 6 pm, has visitado 45 personas personalmente. Por la tarde, empleas varias horas en las facturas para los pacientes, que envías por correo tres o cuatro veces al año, con una tasa de cobro de un 70% aproximadamente. Esa noche, cuatro llamadas de teléfono interrumpen tu sueño. Ninguna requiere que salgas de casa, aunque añades a uno de los que han llamado a la lista de las visitas domiciliarias de la mañana. Este es un día típico.

De los 45 pacientes, diagnosticas 20% de síndrome respiratorio de vías altas, la mayoría de los cuales consideras auto-limitados, aunque prescribes tratamiento sintomático. las quejas digestivas, las afecciones dermatológicas y los problemas psiquiátricos representan 10-15% de las visitas cada uno. Prescribes medicación a la práctica totalidad de estos pacientes,  y a la mitad lo complementas con consejos o educación. 

El Dr Ceriani se sienta en la cabecera mientras valora síntomas gripales
durante una visita a domicilio. De la serie "Country Doctor" (1948)



Los pacientes generalmente están contentos con tu atención, pero tus colegas y tú albergáis un sentimiento crónico de carencias y desmoralización. Estos sentimientos surgen de la percepción de que la rutina diaria contrasta con tu idea de práctica clínica de alta calidad y gratificante a nivel personal. No tienes tiempo para la medicina preventiva, realizar una educación sanitaria adecuada, o mantener una formación continuada. Además, tu familia y tu sentís que el tiempo para la familia, los hobbies, y las vacaciones, no es suficiente. Crees que está bien pagado por tus cuidados clínicos. Pero no por tu frustración.


El contenido del maletín del doctor



Extractos de Reinventing Depression, por Cristopher M. Callahan y German E. Berrios (2005). Fotos de la serie "Country Doctor" publicadas en LIFE en 1948 y que consolidaron a W. Eugene Smith como un maestro del ensayo fotográfico.

Dr Ceriani de camino a una visita domiciliaria



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4 comentarios:

  1. Israel,
    Es conmovedor recordar estas geniales fotos de E. Smith y la vida de Ceriani. Muchos médicos de familia de mi generación hemos desarrollado nuestra vocación con la historia del Life en el horizonte, y realmente creo que es necesario no perder de vista lo que pasaba por aquel entonces, pero hay que hacerlo con una mirada no nostálgica, por que si no podemos caer en la trampa de pensar que esto que le pasaba a Ceriani debe ser el referente de la profesión y de mi especialidad. Nada más lejos de la realidad. Una cosa es la entrega y la profesionalidad y otra el aislamiento y la esclavitud.
    Un solo dato: Ceriani estuvo ejerciendo durante 37 incansables años en el mismo lugar, y eso está genial porque sus pacientes disfrutaron de los beneficios que aporta la longitudinalidad, pero se jubiló a los 69, y tan solo 3 años después murió de un mieloma múltiple. Sinceramente, no encontraremos, por suerte, más héroes como él...
    Gracias por tus post que tanto nos hacen pensar.

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  2. Estimado Enrique, durante los años que trabajé en Sabadell tuve la oportunidad de trabajar como psiquiatra que acudía a diversos Centros de Atención Primaria para valorar casos y ofrecer soporte y formación a los médicos de familia. Allí me quedó claro que siguen existiendo héroes, pero que ya no luchan contra la enfermedad sino contra los burócratas ....
    Esta entrada era precisamente para evitar el falso romanticismo del médico clásico. Como psiquiatra me interesa mucho el enorme crecimiento del tratamiento de personas con depresión en AP, y en muchas ocasiones se "culpabiliza" a los médicos de familia pues no son como los de antes y sólo dan medicación y no consejos. En esta crónica se muestra como el 15% son dx ya eran psiquiátricos y que se medicaba a la práctica totalidad de los pacientes.
    Sin lugar a dudas pienso como tú, que el elemento más importante para el correcto cuidado de una población es una plantilla estable de médicos de familia pues, sobretodo en patología psiquiátrica, es fácil diagnosticar de depresión en 5 min a alguien cuya vida conocemos, y muy difícil si es un desconocido que valoramos en 10 min. ¿Pues sabías que en Suecia es muy raro que un médico de familia visite varias veces al mismo paciente?? (Experiencias de un médico de familia en Suecia, de Ismael Maldonado). Un disparate!!

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  3. Me ha encantado la entrada y me ha despertado mucha curiosidad por el libro. Intentaré agregarlo pronto a mi biblioteca. La medicina de familia es fundamental para el buen funcionamiento del sistema sanitario, la estabilidad de la plantilla para conocer al cupo de pacientes y un tiempo por paciente adecuado aseguran que no sólo mejoremos la salud, sino que también haya un tiempo para la prevención primaria.
    El texto evidencia un problema que aún perdura aunque de modo menos intenso, la falta de tiempo para la formación y la actualización de conocimientos, que siempre la realizamos a costa de nuestro tiempo de descanso y ocio.
    Me ha encantado. Lo comparto.

    psiquiatraca.blogspot.com

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    1. El papel del médico de familia a lo largo de la historia moderna ha sido muy variable en función de objetivos no siempre claros. Un ejemplo claro son los médicos de familia en Reino Unido donde se han convertido (los han convertido) en gestores de los recursos en salud. En países como Suecia no tienen un cupo fijo de pacientes (¡¿?!). En otros países como España todavía están decidiendo si quieren mejorar la prevención o cargar con las patologías crónicas y liberar a los especialistas .... Realmente Reinventing Depression es uno de los mejores libros (el número 12 en una revisión reciente http://serpsiquiatrahoy.blogspot.com.es/2016/03/12-libros-mas-que-todo-psiquiatra.html) y vas a disfrutar leyéndolo!!

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